裁判字號：臺北高等行政法院94年簡字第878號判決
裁判日期：民國95年07月31日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
94年度簡字第00878號原告甲○○被告勞工保險局代表人乙○○代理總經理訴訟代理人丙○○兼送達代收
謝淑芬 沈香吟 上列當事人間因勞工保險條例事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國94年6月21日勞訴字第0940010095號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要：緣原告以瑞珍小吃店為投保單位，加入勞工保險為被保險人。原告以其於民國（下同）93年3月12日工作中摔倒以致頭部、頸部、腰椎受傷等，於93年5月25日入住財團法人 亞東 紀念醫院（以下簡稱亞東紀念醫院），檢據向被告申請職業災害醫療給付及傷病給付。經被告以原告所患為退化病變，與93年3月12日之事故關係不大，與勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則（下稱傷病審查準則）第3條第1項規定不符，不得視為職業傷害，乃於93年9月
14日以保給醫字第09360657620號函（下稱原處分）核定所請職業災害醫療給付不給付，所請傷病給付應按普通傷病辦理，自住院之第4日即93年5月28日起核付至93年6月7日出院止，按其平均日投保薪資新臺幣（下同）645元之50%給付11日計3,548元在案。原告不服，向勞工保險監理委員會（以下簡稱勞保監理會）申請審議，經該會以93年12月30日93保監審字第4103號審定書駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略稱：原告於93年3月12日在工作中摔倒傷及頸椎第4至7節，至亞東紀念醫院急診，經醫師診斷為頭部外傷、左頸部及左上肢挫傷，經門診治療無效，嗣以核磁共振造影檢查有頸椎第5、6節椎間突出併有神經壓迫，於93年5月28日進行頸椎顯微手術。並非被告所稱退化性病變，亦非勞保監理會所稱腰椎側彎。且原告在此之前，亦未因上症就診過云云。聲明請求撤銷訴願決定、爭議審定及原處分不利部分，並命被告作成核付原告職業災害醫療、傷病給付計32,191元之行政處分。
三、被告答辯意旨略稱：㈠本件原處分包含職業災害醫療和傷病給付，職業災害醫療部
分不予給付，若核准職業災害醫療給付金額為8,197元；傷病給付部分住院期間為93年5月28日到93年6月7日，依照普通標準給付，日平均投保薪資645元，給付50%發給11日計3,548元。如果核准原告所申請職業傷病給付，請求期間自93年5月1日到93年6月30日計61日，扣除原給付3,548元，傷病給付金額為23,994元，加上職災醫療給付8,197元，共計32,191元。
㈡原告於93年5月19申請傷病給付期間是93年3月15日至4月
30日，被告業已核發普通傷病給付，原告沒有對該處分表示不服。原告第1次申請是投保單位先行墊付，因為有附墊付證明，所以被告給付給投保單位，沒有對於原告作成處分而是對投保單位。原告本次申請給付期間為93年5月1日至93年6月30日，本件是第2次申請，被告只有核准普通傷病給付，其餘沒有核准。
㈢原告訴稱其係摔傷而傷及頸椎，惟按常理頸椎「摔傷」與「
退化性病變」二者所呈現之情形必然不同，蓋因摔傷會有外力作用（如撞擊）之點及痕跡，與退化性病變係頸椎自體之老化或增生。本件經被告及勞保監理會醫師就相關之資料審查，均認屬退化性病變，且一般人在摔倒時，全身筋骨多少會因碰撞而造成不適，有時更會有隱藏之病變所引發之疼痛，惟此亦僅屬結果（身體不適）與某一事實（摔倒）在時間上偶然之合致，並不能依此而認定結果就是該事實所導致；否則，將導致職業傷害之範圍無限制之擴大，而破壞職業災害補償制度與勞工保險職業災害給付制度。另原告亦不能證明其所患與摔傷間是否具有相當因果關係，故其主張並不可採。
㈣本案經再調閱亞東紀念醫院病歷並檢附原案件相關資料（含
Ｘ光片）送請特約醫師提供醫理見解，其審查意見為：「根據病歷93年5月25日住院後出院診斷為5、6頸椎椎間盤突出，屬退化性病變；雖有93年3月12日摔倒事實，但並沒有明顯傷害足以造成所患頸椎間盤突出，不可屬職業傷害；又93年3月12日至93年6月30日門診，93年3月12日開始治療頸部，93年4月20日後又加上95年4月17日下背及坐骨神經病狀治療。」依據上述醫師審查意見，被告原處分以原告所患為退化病變，不得視為職業傷害，核定所請職業災害傷病醫療給付不給付，所請傷病給付應按普通傷病辦理，尚無違誤。
四、按「被保險人遭遇普通傷病或普通疾病住院診療，不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給普通傷病補助費或普通疾病補助費。」、「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。．．．。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」、「普通傷害補助費及普通疾病補助費，均按被保險人平均月投保薪資半數發給，每半個月給付1次，以6個月為限。但傷病事故前參加保險之年資合計已滿1年者，增加給付6個月。」、「職業傷害補償費及職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資70%發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」、「醫療給付分門診及住院診療。」、「本條例第2條、第31條、第32條及第39條至第52條有關生育給付分娩費及普通事故保險醫療給付部分，於全民健康保險施行後，停止適用。」勞工保險條例第33條至第36條、第39條及第76條之1分別定有明文。次按「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、「被保險人因執行職務而至傷害者，為職業傷害。」傷病審查準則第1條、第2條及第3條第1項亦分別定有明文。另「．．．診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求內容出具，至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」亦經行政院衛生署
89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋在案。核上開函釋與勞工保險條例規定意旨無違，被告辦理相關案件，自得據之適用。
五、經查：㈠本件依原告請求之訴訟標的金額為32,191元，金額在200,000元以下，應適用簡易訴訟程序，合先敘明。
㈡本件原告起訴後，被告之代表人已由史哲變更為乙○○，茲由新任代表人具狀聲明承受訴訟，核無不合，應予准許。
㈢原告以其於93年3月12日工作中摔倒致第4至7節腰椎側彎
，於93年5月25日入住亞東紀念醫院，檢據申請職業災害醫療給付。案經被告以原告所患為退化病變，與93年3月12日之事故關係不大，與傷病審查準則第3條第1項規定不符，不得視為職業傷害，乃於93年9月14日以本件原處分核定所請職業災害傷病醫療給付不給付，所請給付應按普通傷病辦理，自住院之第4日即93年5月28日起核付至93年6月7日出院止，按其平均日投保薪資645元之50%給付11日計3,548元在案。
㈣查本件原告以其於93年3月12日工作中摔倒以致頭部、頸部
、腰椎受傷等，於93年5月25日入住亞東紀念醫院，檢據向被告申請職業災害醫療給付及傷病給付。案經被告調閱原告就診醫院病歷資料，送請被告特約專科醫師審查並簽註審查意見：「林女士（指原告）93年3月14日急診是頭頸不適，主訴93年3月12日有跌倒，但其無嚴重傷害，且其主要病變是退化性之病變，非外傷症，於93年5月25日亦為頸椎手術治療，其應與93年3月12日工作關係不大（主要為退化病變），故無法認定為職傷」等語，有被告專科醫師審查意見表影本附原處分卷可稽。據此，被告遂核定原告所請職業災害醫療給付不給付，所請傷病給付應按普通傷病辦理，自住院之第4日即93年5月28日起核付至93年6月7日出院止，按其平均日投保薪資645元之50%給付11日計3,548元在案。
原告不服，向勞保監理會申請審議，經該會特約專科醫師審理簽註意見：「依亞東醫院病歷及補述病人（指原告）93年
3月14日急診就醫，主訴93年3月12日跌倒造成頭部外傷，左上肢挫傷，並未提及腰椎外傷；第4至7腰椎側彎為退化性病變，與外傷無直接相關性，勞保局不以職災核付為合理。」此復有勞保監理會專科醫師審查意見表影本附原審定卷可稽。準此，原告上揭所患既經2位專科醫師審查均認與93年3月12日之事故無直接關連，且非勞工保險職業病種類表及增列職業病種類規定範圍。是被告核定按普通傷病給付，其餘核定不予給付，揆諸前揭規定，於法並無不合。
㈤查被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害；是否屬職
業災害有疑義時，應經醫師診斷是否為職業上原因引起，再據以論斷。惟按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又按人民提起課予義務訴訟請求行政機關作成授益行政處分，係在增加自己之權利，依上開之規定，自應就權利發生實體上規定要件最低度事實負舉證責任。本件原告雖主張其所患係於93年3月12日在工作時摔倒受傷云云，惟查依原告本次申請所提出之勞工保險職業傷病住院申請書記載原告受傷部位為頸、腰，傷病名稱為第4至7節腰椎側彎，住院始期為93年5月25日等情；復依卷內所附亞東紀念醫院出院病歷摘要記載原告入院經診斷為第4、5頸椎間盤滑脫，出院經診斷為第5、6頸椎椎間盤突出等情；再依卷內所附亞東紀念醫院手術同意書記載原告疾病名稱為頸椎椎間板突出症，建議手術原因為神經壓迫等情，有勞工保險職業傷病住院申請書、亞東紀念醫院出院病歷摘要及手術同意書附原處分卷及本院卷內可參。又依亞東紀念醫院93年7月28日亞歷字第0936410326號函復意旨略以：初診：93年3月16日本院神經外科；症狀：兩手麻木；當時已無明顯外傷；事件經過：依93年3月14日急診紀錄是發生在93年3月12日，其他的則無從得知；腰椎的問題：通常是退化有關，但是跌倒會加重病情，此次主訴為兩手麻木；93年3月16日神經外科門診，主訴為兩手麻木，並無治療腰椎，應是頸椎前彎，有可能是外傷所致，何時發生，難以認定等語，有該函件附原處分卷可參。再參酌卷內所附病歷資料顯示，原告於93年3月16日至神經外科門診時，經診斷為無明顯脊椎損傷之脊髓傷害，有該病歷資料附原處分卷可參。復據亞東紀念醫院95年3月23日亞歷字第0956410141號函復意旨略以：93年3月12日至復健門診求診，於本科為初診；左頸有挫傷，頸部活動度受限，當日給予藥物及復健治療，3月16日病患再至神經外科求診；較明顯為頸部及上肢挫傷，另外，93年4月2日門診時有下背痛情形；病患其他主訴事故時間等，因太瑣碎，病歷並未特別紀錄；病患之ＭＲＩ於93年3月16日神經外科門診安排；於本科（復健科）安排頸部復健為主等語，有該函件附本院卷可稽。則由上揭資料顯示，原告固確曾於93年3月12日即至亞東紀念醫院復健科就診，然其於93年3月16日至該院神經外科就診時，經診斷為無明顯脊椎損傷之脊髓傷害，且已無明顯外傷甚明。則其於93年5月25日至亞東紀念醫院住院治療其頸椎椎間盤突出症，是否確因93年3月12日之工傷所致，乃確有疑問。而於本院審理中，經被告再調閱亞東紀念醫院病歷並檢附原案件相關資料（含Ｘ光片）送請被告特約醫師提供醫理見解，其審查意見為：「根據病歷，93年
5月25日住院後出院診斷為5、6頸椎間盤突出，屬退化性病變；雖有93年3月12日摔倒事實，但並沒有明顯傷害足以造成所患頸椎間盤突出，不可屬職業傷害；又93年3月12日至93年6月30日門診，93年3月12日開始治療頸部，93年4月20日後又加上下背及坐骨神經病狀治療。」等語，有該審查意見附本院卷可參。縱原告所稱其確於93年3月12日工作時，曾有滑倒一節屬實，亦難認本次因頸椎間盤突出症住院就診，與其所稱93年3月12日之工傷有何直接關連可言；況依原告就診之亞東紀念醫院之病歷及回函等資料，均無從判斷原告此次所患確因93年3月12日之工作傷害所致，自無從依上揭醫院病歷及函復資料為原告有利之認定。至依原告提出之亞東紀念醫院出具之診斷證明書之記載內容，亦不足為該傷病確因93年3月12日工傷所致之結論，無從為其有利之認定。且本件既經被告及勞保監理會專科醫師歷經3次審查，從醫理上作出原告所患應屬普通傷害之專業判斷，除有任何顯然違法外，自應予以尊重。至原告所稱93年3月12日因工作時滑倒受傷與其本次請求之職業傷病給付間確有關連性乙節，並未經原告就此有利主張舉證以實其說，故其此項主張尚難採信。
㈥再查行政程序法第36條及第41條第1項分別規定：「行政機
關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「行政機關得選定適當之人為鑑定。」查被保險人之傷病症狀認定常涉及醫理專業領域，非被告或勞保監理會之一般承辦人員所能逕予認定，故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情等，故法令明文規定被告或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關文件，得另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專門醫師診斷證明為依據，審查核定權仍在被告。被告係勞工保險之保險人，於當事人向其提出勞工保險各項給付申請時，被告須開始行政程序，並有上揭依職權調查證據之義務，且於遇有醫理上之諸疑義時，得以具有專業知識之第三人即專科醫師，於行政程序中陳述關於特別法規或經驗定則之意見，而以其陳述，為證據之用。是被告於行政程序中將有待進一步調查之案件，請其特約專科醫師陳述醫學上之意見，以為證據，於法尚無不合。故被告將原告相關病歷資料送請特約專科醫師審查以提供醫理見解，係借助其專業意見，作為審核給付之參考，難遽論為不法。且查被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。是否屬職業災害有疑義時，應經醫師診斷是否為職業上原因引起，再據以論斷，此參酌前開勞委會函釋自明。而本件被告於審核時，已調閱原告於亞東紀念醫院之相關病歷資料送請專科醫生審查，意見有如前述。被告經綜合審查後而為終局之核定，乃綜合上揭證據以為認定之基準，並非僅憑專科醫師之意見，置原告之請求不顧。從而，被告據以核定原告所患應屬普通疾病非職業傷害，而否准所請職業傷害傷病給付，揆諸首揭規定，依法並無不合。
六、綜上所述，本件原告以工作中摔倒致第4至7節腰椎側彎，檢據申請職業災害醫療給付，原處分以其所患為退化性病變，與勞工保險被保險人傷病審查準則第3條第1項規定不符，核定原告所患並非屬職業傷害，應按普通傷病辦理，於法並無違誤，審議審定、訴願決定予以維持，俱無不合。原告仍執前詞及個人主觀之見解，訴請如聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件為簡易事件，依卷內資料，事證已臻明確，爰不經言詞辯論為判決。至兩造其餘之主張、陳述均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併予敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第233條第1項、第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國95年7月31日
第三庭法官陳秀媖上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國95年7月31日
書記官楊子鋒