裁判字號：高雄高等行政法院92年簡字第229號判決
裁判日期：民國92年11月28日
裁判案由：全民健康保險
高雄高等行政法院簡易判決九十二年度簡字第二二九號
原告甲○○被告中央健康保險局南區分局代表人乙○經理訴訟代理人丙○○
鄭渼蓁 律師 劉豐州 律師右當事人間因全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國九十一年十二月二日衛署訴字第○九一○○六六六八八號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、緣本件原告之眷屬 翁勝田 因冠狀動脈疾病，於民國（下同）九十年五月十七日至同年月二十八日入住財團法人佛教慈濟綜合醫院大林分院（下稱慈濟大林醫院），手術前獲其家屬瞭解同意下填具「自願繳費同意書」，於同年五月二十一日及二十六日先後二次施行冠狀動脈氣球擴張術及置放血管支架手術，而自付三個血管支架費用新台幣（下同）一八六、○○○元，惟於同年五月二十八日死亡。嗣原告分別於同年七月二十三日、三十一日以電子郵件及於同年八月十四日以申訴函向被告陳述：（一）慈濟大林醫院申報健保醫療費用三十五萬元，但實際上應是三二一、九五九元，該醫院多報近三萬元之費用。（二）自費血管支架竟有二種價錢，且向病患多收一個費用高達六三、○○○元，另耳套亦須自費，是否合理，請詳查等情。經被告於九十年十月三十日以健保南醫字第○九○二○○一二七九號函核復原告略以：（一）查慈濟大林醫院申報原告眷屬九十年五月十七日至同年月二十八日期間之住院醫療費用共計三三三、一五九元，扣除部分負擔二
三、○○○元，被告共支付三一○、一五九元，非三二一、九五九元。（二）經被告審查醫師審查相關病歷資料，認為翁勝田接受二次裝置血管支架手術治療，不符合本保險使用血管支架之適應症範圍，且經慈濟大林醫院於九十年九月六日以（九十）慈醫大林事字第○四八五號函表示手術前已向原告家屬解釋，並獲同意自費在案，並檢附該醫院九十年八月二十九日說明函。（三）至所自付血管支架之特殊材料費用，是否符合醫療機構收費標準疑義乙節，因屬自費項目，按醫療法規定，應屬衛生主管機關權責，建請逕向當地衛生局查明。（四）有關原告自付口表、蓄尿瓶、塑膠尿壺、耳溫槍耳套、抽吸袋及潮濕球等費用，依規定已內含於該醫院向該分局申報之檢查費或處置費用中，自不應再向病患收取，已請該醫院將上開費用退還原告，並請確實改善等語。原告不服被告上開有關血管支架不予健保給付之核定，乃向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請審議，主張：（一）原核定函並未載明不支付血管支架之理由及審查醫師之專業審查意見，違反行政程序法之規定。（二）慈濟大林醫院在病情說明書表示「於五月二十六日再度放置第二及第三個血管支架，在手術後第五天才發生瀕臨性阻塞狀況，與健保規定不符」等語，與事實不符，事實上翁勝田於當天早上放置二個血管支架後，即已陷於昏迷彌留狀態，該醫院早已趕病患回家，且病患於五月二十八日即已往生，何來五天之久，指責該醫院之說明係屬虛構，無醫德。（三）翁勝田僅裝置三個血管支架，該醫院卻虛報為四個，請嚴格審查該醫院申報之醫療費用，以免浪費健保醫療資源。（四）依司法院釋字第五二四號解釋意旨，健保局片面以行政命令訂定血管支架適應症範圍，已逾母法授權之範圍，剝奪翁勝田應有之保障，有違憲法保障人民權益之意旨等語。案經爭審會審議結果，認原告眷屬翁勝田於九十年五月二十一日施行左前降枝冠狀動脈氣球擴張術，並置放血管支架一個後，於九十年五月二十六日該血管再度狹窄，再施行氣球擴張併置放血管支架二個，即符合「全民健康保險醫療費用支付標準」（下稱「支付標準」）所定「（三）經皮冠狀動脈擴張術後六個月內，原病灶再發狹窄大於百分之五十之病灶。」之健保給付條件，則本件原核定認為其裝置三個血管支架，均不符合前開適應症，而未准核退者，亦有未妥，爰以九十一年四月十一日（九○）權字第一二一三九號審定書將原核定撤銷，由原核定機關查明後另為適法之核定。嗣被告依該審議結果，以九十一年五月二十七日健保南醫字第○九一二○○○六三二號核定函通知慈濟大林醫院依「支付標準」血管支架之適應症規定範圍，給付二個血管支架費用與原告，核算釐清應返還金額，並儘速通知當事人辦理退費事宜。慈濟大林醫院乃於九十一年六月二十八日以（九十一）慈醫大林事字第○五○四號函檢還原告一二六、○○○元。原告猶未甘服，復向行政院衛生署提起訴願，經訴願決定以原告之主張於法無據為由，駁回原告之訴願等情，有被告九十年十月三十日健保南醫字第○九○二○○一二七九號核定函、原告審議申請書、爭審會九十一年四月十一日（九○）權字第一二一三九號審定書、被告九十一年五月二十七日健保南醫字第○九一二○○○六三二號核定函、原告訴願書、行政院衛生署九十一年十二月二日衛署訴字第○九一○○六六六八八號訴願決定等附於訴願卷內可稽，堪予認定。而原告提起本件訴訟，係主張：各項行政程序及訴願程序太複雜，對於憲法保障人民訴願及訴訟程序不利，本件係就爭審會及被告不給付自墊醫療費用六萬元提起訴願，既經訴願程序，應可逕行提起行政訴訟，無須踐行再審議程序；再依司法院釋字第五二四號解釋意旨，全民健康保險法第五十一條所謂之醫療費用支付標準及藥價基準，僅係授權主管機關對醫療費用及藥價之支出擬定合理審核基準，尚不得以上開基準作為不保險給付之項目依據，故請求撤銷原處分及訴願決定等語，資為爭議。
二、經查，原告於九十一年七月十五日向行政院衛生署提起訴願，核其訴願書案由及事實理由項下記載意旨，原告係不服爭審會九十一年四月十一日（九○）權字第一二一三九號審定書對於中央健康保險局片面以行政命令訂定「支付標準」血管支架適應症範圍是否逾越母法授權範圍乙節未予論述，致被告承審定書意旨，僅以九十一年五月二十七日健保南醫字第○九一二○○○六三二號函核定退還原告自墊醫療費用十二萬六千元，而未予退還另六萬元部分，故請求被告另為適法之核定。足見原告係對爭審會九十一年四月十一日（九○）權字第一二一三九號審定書及被告九十一年五月二十七日健保南醫字第○九一二○○○六三二號函不服，而提起行政爭訟。關於原告不服被告九十一年五月二十七日核定函部分，業經本院另以裁定駁回之，本件僅就原告不服爭審會審議部分論述如下：
（一）按被保險人對全民健康保險爭議案件之審議不服時，得依法提起訴願及行政訴訟，固為全民健康保險法第五條第三項所明定。惟提起行政爭訟，請求訴願機關作成決定或請求法院裁判者，均應以有權利保護必要為前提，具備權利保護必要者，其請求救濟始有值得權利保護之利益存在。倘原告所受之損害已不存在者，可認為值得權利保護之利益欠缺，原無發動行政爭訟程序予以救濟之必要。
（二）查本件原告因不服被告以九十年十月三十日健保南醫字第○九○二○○一二七九號函核定其眷屬翁勝田裝置之三支血管支架不符健保給付條件，向爭審會申請審議，業經爭審會以九十一年四月十一日（九○）權字第一二一三九號審定書將前開被告原核定撤銷，由被告查明後另為適法之核定。則原告因被告九十年十月三十日健保南醫字第○九○二○○一二七九號核定函所受之損害，業因該審議決定予以撤銷而不存在，換言之，原告所受之損害既經該審議程序而獲得救濟，依前開說明，自無許其再提起訴願及行政訴訟尋求救濟之必要。訴願決定就此雖未論及，惟其駁回之結論則無二致，仍應予維持。原告復對之提起行政訴訟，顯屬無理，應予駁回。並不經言詞辯論為之。
據上論結，本件原告之訴顯無理由，依行政訴訟法第一百零七條第三項、第二百三十六條、第一百九十五條第一項後段、第九十八條第三項前段，判決如主文。
中華民國九十二年十一月二十八日
高雄高等行政法院第二庭
法官呂佳徵右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造當事人人數附繕本）。
提起上訴應預繳送達用雙掛號郵票七份（每份三十四元）。
中華民國九十二年十一月二十八日
法院書記官謝文輝附註：
行政訴訟法第二百三十五條（第一項、第二項）：
對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經最高行政法院之許可。
前項許可，以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限。