裁判字號：臺灣嘉義地方法院104年保險字第5號民事判決
裁判日期：民國105年04月28日
裁判案由：給付保險金
臺灣嘉義地方法院民事判決104年度保險字第5號原告 王承瑋 訴訟代理人 林幸如 被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 蔡淑文 律師
陳禹安 許崑寶 上列當事人間給付保險金事件，本院於民國105年4月19日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告經合法通知，未於最後言詞辯論期日到場，核無民事訴訟法第386條各款所列情形，爰依被告之聲請，由其一造辯論而為判決。
二、原告起訴主張：㈠原告王承瑋（原名 王宗威 ），分別於民國88年3月19日、88
年11月26日及89年2月3日與被告簽立3份保險契約，一份為國泰住院醫療終身健康保險（保單號碼0000000000，下稱住院醫療終身健康保險A）；另一份為國泰鍾愛終身壽險及新 溫心 住院日額醫療保險附約（保單號碼0000000000，下稱溫心附約)；最後一份為國泰住院醫療終身健康保險（保單號碼0000000000，下稱住院醫療終身健康保險B）。原告依約繳交首期及續期保險費，被告同意承保，收受保費並交付保險單。按溫心附約第2條第11項、住院醫療終身健康保險
A、B第4條第5項明訂「住院」之定義，即被保險人是否有住院之必要，契約中明定係經醫師診斷後，判斷被保險人有無住院之必要。次按「本公司應於收齊前項文件後15日內給付之，逾期本公司按年利一分加計利息給付。」，溫心附約第18條第2項、住院醫療終身健康保險第18條第2項亦分別訂有明文。本件原告於97年12月6日、98年10月1日及10
1年11月9日併發腦中風，且造成左側肢體偏癱、糖尿病及高血壓之病症，分別至國防醫學院三軍總醫院、臺北市立聯合醫院陽明院區、臺北市立關渡醫院、康寧醫院、汐止國泰綜合醫院、中國醫藥大學附設醫院台北分院、衛生福利部基隆醫院住院治療，原告備妥保險契約條款所載之必要文件，向被告請求給付保險金，詎料遭被告拒絕理賠。惟原告住院係由醫師診斷認為原告必須住院治療，且辦妥住院相關程序，並確實於醫院接受治療，核與契約規定之住院定義相符，被告實有給付住院保險金之義務。且原告同一次住院治療已超過30日，住院日額保險金分別依溫心附約第11條第1項、住院醫療終身健康保險A、B第11條第1項加倍計算。
㈡依住院醫療終身健康保險A、B第11條、溫心附約第11條及
第12條之規定，住院醫療終身健康保險A之住院日額保險金為每日新台幣（下同）2,000元，住院醫療終身健康保險之住院日額保險金為每日3,000元，溫心附約之住院日額保險金為每日2,000元、出院療養金每日1,000元；而原告分別於國防醫學院三軍總醫院住院29日（102年7月16日至102年8月13日）、於臺北市立聯合醫院陽明院區住院29日（10
2年8月15日至102年9月12日）、於臺北市立關渡醫院住院26日（102年9月16日至102年10月11日）、於康寧醫院住院14日（102年10月17日至102年10月30日）、於汐止國泰綜合醫院住院31日（102年10月31日至102年11月30日）、於中國醫藥大學附設醫院臺北分院住院6日（102年12月11日至102年12月16日)、於衛生福利部基隆醫院住院29日（102年12月16日至103年1月14日)，合計被告應給付原告前揭住院日額型保險金及出院療養保險金共計246萬元（計算式：435,000元＋435,000元＋390,000元＋210,000元＋465,000元＋90,000元＋435,000元＝2,460,000元）。
㈢原告先於97年12月6日腦中風而住院治療，嗣分別於98年10
月1日及101年11月9日再次併發腦中風住院，原告自97年12月6日至102年2月18日期間前往各大醫院住院接受治療，前揭住院期間之保險金及出院療養保險金被告均同意給付，然此後原告於國防醫學院三軍總醫院、臺北市立聯合醫院陽明院區、臺北市立關渡醫院、康寧醫院、汐止國泰綜合醫院、中國醫藥大學附設醫院臺北分院及衛生福利部基隆醫院住院治療，被告卻一反前態拒絕給付住院保險金及出院療養保險金，實有違民法誠信原則，為此，爰依保險契約之規定，請求被告給付上揭保險金。
㈣對被告抗辯所為之陳述：
⒈關於被告抗辯國防醫學院三軍總醫院住院部分，其護理記
錄記載原告可下床使用單拐拐杖活動，此部分係記載錯誤，實際上原告從來沒有使用單拐拐杖，只有使用四腳拐杖。
⒉原告本來就在各醫院排床位，原告在102年12月16日從中
國醫藥大學附設醫院臺北分院出院，而隨即入住衛生福利部基隆醫院，是因為衛生福利部基隆醫院通知原告如果不去住院的話，就沒有病床了，所以就轉院到衛生福利部基隆醫院，此點與原告入住汐止國泰綜合醫院之情形相同。
⒊本件大部分是原告配偶拿病歷摘要給醫師看，醫生評估原
告是否需要住院，若需住院醫生會開住院單，等到有病床時就會通知住院，因原告已在住院，其行動不方便，不可能刻意帶去給醫生看。又因原告在住院中，在不同醫院不能再用健保，所以才會用自費，之所以會捨近求遠是因為哪家醫院對病人比較好才會去排。
㈤並聲明：⒈被告應給付原告246萬元，及自起訴狀繕本送達
翌日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。⒉訴訟費用由被告負擔。
三、被告則抗辯略以：㈠原告於98年12月起迄102年7月11日止3年半，接續以中風
需復健為由，輾轉各醫院住院治療。因住院浮濫，於102年
2月19日起之住院經被告拒絕給付而訟爭（台灣高等法院台南分院104年度保險上字第4號，下稱前案），該案之鑑定醫師主要係採信病人說法，認為病人於101年11月9日再度中風（註：此點尚有爭議），故為把握黃金治療期，而需住院復健。不論前案再度中風之認定缺乏依據，黃金治療期亦至多半年，則若101年11月第三度中風迄102年7月11日早已逾半年，之後陸續住院之醫療必要何在（即本件訟爭範圍）？實有重大疑義。
㈡102年7月11日出院時，桃園長庚醫院於前案函覆內容略以
：「出院時病患 王君 可使用四腳拐杖扶助緩慢行走，本院安排其於7月15日回診，惟病患未依約回診。」，可見病況穩定，而應回桃園長庚醫院門診追蹤，惟原告旋即於7月16日又改往台北之國防醫學院三軍總醫院住院（即本件訟爭範圍），未以門診治療之原因顯與醫療原因無涉，恐係病人主觀意願及人為操控所致。
㈢原告於前案臺北市立聯合醫院陽明院區住院期間，即同時預
先向國防醫學院三軍總醫院、中國醫藥大學附設醫院台北分院、衛生福利部基隆醫院安排住院，顯見原告自費門診之目的均在請求該醫師讓其住院，門診時大都未面診（病人門診時間均於其他醫院住院中），甚至出現102年5月22日許可其住院，12月11日（7個月後）才正式住院之情況，醫師之收治病人，顯非以入院時之病情為診斷依據，則病人之住院是否確實不能以門診代替，而必需以住院方式進行，實有重大疑義。而且本件保險未逾30日的住院每天給付8,000元，超過30日以後一天以15,000元給付，所以原告有刻意捨近求遠，遠赴外地門診以住院為目的，且所有住院都沒有再門診追蹤，故原告並沒有住院之必要，不符合給付之要件。
㈣被告依函調病歷赫然發現，102年10月31日原告由汐止國泰
醫院收治住院，惟於102年9月2日於台北市立聯合醫院陽明院區住院中即由其配偶林幸如至汐止國泰綜合醫院簽立住院診療計劃。亦即102年9月2日原告正於台北市立聯合醫院陽明院區住院中，即已由家屬預排2個月後要改住汐止國泰綜合醫院，顯然不是順應病情之發展，而是有計劃以住院為目標。且汐止國泰綜合醫院之收治住院非經醫師面診病人，係憑家屬之一面之詞，僅為書面作業，與醫療慣例有間。另經被告將相關病歷送請專科醫師審查，咸認為病人病況穩定，可以門診治療（例：國防醫學院三軍總醫院之護理記錄：可下床使用單拐拐杖活動，行走穩）。且穩定之慢性疾病，若無商業保險因素，實難以想像病人單側肢體較無力，不以門診復健治療，反遠赴他地，需以醫院為家，持續住院4年尋求復健。
㈤經閱覽病歷，原告於102年12月16日上午10時自中國醫藥大
學附設醫院台北分院出院（住院天數：6天），當日下午3時50分隨即又入住衛生福利部基隆醫院（住院天數29天），原告短時間往返奔波住院，由此可知轉院絕與醫療原因無關。
㈥原告於102年2月19日至7月11日住院進行復健治療，業經
前案台南高分院送請「台大醫院」鑑定。雖與本次住院時間（102年7月16日起）不同，但僅隔5天，且病情有同一性，可為判決之依據：
⒈101年11月10日依中國醫藥大學附設醫院北港分院之MRI影像，沒有急性腦中風之證據。
⒉急性腦中風若無併發症，1至2週即可轉至復健科病房從
事復健治療，通常1個月即可出院，半年內接受門診復健即可。
⒊各次住院之記錄，於同一時間或短時間之內，肢體力量變化大，需考慮「肌力檢測配合度」有問題。
⒋101年7月11日出院，在可用四腳拐杖或用四腳拐杖下床行走的情況下，無長期復健住院之必要。
⒌依上開鑑定，則原告於101年11月10日若無再度中風，10
2年2月19日至7月11日無需住院，此後即無再住院之必要。退萬步而言，若有於101年11月10日再度中風，至多也僅需於101年11月10日後住院1個月。本件住院階段已距101年11月達半年以上，自無住院之必要。況102年7月11日出院時已經鑑定者評估無長期復健住院之必要，5日後即102年7月16日病情同一，故7月16日起之住院（即本件訴訟標的）均為浮濫住院。
㈦又本件經送國立成功大學醫學院附設醫院鑑定後，該鑑定報
告書認為此七次住院無住院之必要，故被告認為不符保險契約的給付條件。
㈧原告之出住院模式為住院365天要出院14天，若另行住院才
重新計算，99年原告住院模式都是快滿365天時，都會間隔14天才會重新住院，若原告病情真的那麼嚴重，為何還可以間隔14天出院在家，且原告曾在住院期間請假出院吃宵夜發生車禍。此外，被告先前已經給付2千多萬元住院給付予原告，一直到102年發現住院浮濫才拒絕給付，經應訊後才知道新光人壽及全球保險也有此情況而拒絕給付，是原告行使權利顯違反誠信原則，造成不公平現象，保險契約乃集眾人之力，分擔風險，為公平之見，礙難給付理賠金。
㈨並聲明：⒈原告之訴駁回。⒉訴訟費用由原告負擔。⒊若受
不利益判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准免假執行之宣告。
四、本院之判斷：㈠原告主張：伊分別於88年3月19日、88年11月26日及89年2
月3日與被告簽立系爭住院醫療終身健康保險A、B、溫心附約，並已依約繳交首期及續期保險費，被告亦已收受保費、交付保險單而同意承保。伊於97年12月6日、98年10月1日及101年11月9日併發腦中風，且造成左側肢體偏癱、糖尿病及高血壓之病症，嗣伊分別至國防醫學院三軍總醫院（住院29日，102年7月16日至102年8月13日）、臺北市立聯合醫院陽明院區（住院29日，102年8月15日至102年9月12日）、臺北市立關渡醫院（住院26日，102年9月16日至102年10月11日）、康寧醫院（住院14日，102年10月17日至102年10月30日）、汐止國泰綜合醫院（住院31日，10
2年10月31日至102年11月30日）、中國醫藥大學附設醫院臺北分院（住院6日，102年12月11日至102年12月16日)、衛生福利部基隆醫院（住院29日，102年12月16日至103年1月14日)住院等情，有保險契約、診斷證明書、病歷資料等件為證，且為兩造所不爭，應堪信為真實。至於原告主張：依據溫心附約第11條、第12條及住院醫療終身健康保險
A、B第11條之約定，被告應給付伊前揭住院日額型保險金及出院療養保險金共計246萬元，並加給自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息等情，既為被告所否認，並以本件原告並無住院治療之必要等情置辯，則本件自應審究：原告於上開時間至國防醫學院三軍總醫院、臺北市立聯合醫院陽明院區、臺北市立關渡醫院、康寧醫院、汐止國泰綜合醫院、中國醫藥大學附設醫院台北分院、衛生福利部基隆醫院住院，是否符合系爭保險契約所約定「必須入住醫院診療」之要件？本件原告請求被告給付246萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息，有無理由？㈡依據兩造不爭執真正之系爭溫心附約第2條第11項、住院醫
療終身健康保險A、B第4條第5項之約定，「住院」係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，「必須入住醫院診療」時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者而言（見本院卷一第14、22頁）。是依上開約定，被保險人苟無「必須入住醫院診療」之情事，縱經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，仍不符合請領本件保險給付之要件。
㈢原告先後於國防醫學院三軍總醫院、臺北市立聯合醫院陽明
院區、臺北市立關渡醫院、康寧醫院、汐止國泰綜合醫院、中國醫藥大學附設醫院台北分院、衛生福利部基隆醫院住院治療，經本院函詢各該醫院關於原告係何日之門診許可住院？該次門診係健保或自費？原告有無親自面診？原告於出院時有無安排門診追蹤？若有，原告有無回門診？若無安排門診，未安排之理由為何等項，據答覆稱如下：
⒈依台北市立關渡醫院104年7月29日關行字第0000000000
0號函及所附病情查詢回覆單記載：此患者乃糖尿病、高血壓與高血脂患者，於2008年12月6日發生第一次腦中風併左側肢體無力，於2009年10月1日發生第二次腦中風併語言障礙，2012年11月9日發生第三次腦中風併左側全癱與語言及吞嚥障礙，於入本院之前本於台北市立陽明醫院復健。依照本院門診記錄，患者家屬覺得自2013年9月起患者功能再度出現明顯退步，因此於2013年9月16日至本院神經科門診求診並安排住院檢查，入院後理學檢查排除新中風，但發現患者有明顯血糖過高以及上消化道出血，經內視鏡檢查發現有胃以及十二指腸潰瘍，其血糖以及上消化道潰瘍經藥物調整後改善，患者的肢體活動力在內科狀況穩定後亦顯著進步，因此於1013年10月11日出院。患者出院後，於2013年10月17日有照出院時安排回診領取藥物（長期處方），之後再無神經科回診紀錄等語（見本院三第33、34頁）。
⒉依康寧醫院104年7月31日（104）康醫事字第451號函
及所附病歷摘要表記載：住院許可證填發日期101年3月14日，101年3月14日為純自費門診，病歷無記載病人無親自面診。病人出院時無安排門診追蹤，因為病人居住於嘉義縣，宜於住所附近醫療院所追蹤等語（見本院三第43、44頁）。
⒊依臺北市立聯合醫院104年7月31日北市醫陽字第000000
00000號函及所附病情說明表單記載：本患者於102年7月10日來本院復健門診自費就診安排住院治療，於102年
9月12日出院時開立7天出院帶藥並囑咐在他院持續復健治療，並可視需求回本院追蹤治療等語（見本院三第48、49頁）。
⒋依衛生福利部基隆醫院104年7月31日基醫醫行字第0000
000000號函記載：依主治醫師表示，原告係102年5月27日之門診許可住院，該次門診係以自費身分收費計價，因時日久遠，未明確記得原告有無親自面診。另原告無回門診診治紀錄，一般出院皆會安排門診回診，但若未就診，則預掛門診之記錄會消除，無可考據等語（見本院三第50頁）。
⒌依國防醫學院三軍總醫院104年8月5日院三醫勤字第00
00000000號函記載：原告102年7月16日至102年8月13日之住院，係102年6月3日門診安排，該次門診係自費，因年代久遠，不復記憶是否病人親自到診。出院時有安排102年8月20日回診，但病人當日未前來等語（見本院三第52頁）。
⒍依汐止國泰綜合醫院104年8月17日（104）汐管歷字第
2005號函記載：原告於102年9月2日於復健科門診看診安排住院治療，因時間久遠，無法確認原告當時有無親自面診，該次門診以自費方式收費，住院以健保方式收費，看診目的是希望能繼續接受住院復健治療。出院時原告表示要回南部醫院接受後續門診追蹤，故無安排本院之回診等語（見本院三第53頁）。
⒎依中國醫藥大學附設醫院台北分院104年8月26日104附
醫北院行字第0000000000號函記載：本院神經外科 李文源 醫師回復，原告於102年5月22日為自費門診許可住院。
根據病歷住院同意書由原告之妻簽名，但一般都應有面診，出院應有安排門診追蹤並但病人無回診等語（見本院三第55頁）。
⒏原告自承：原告本來就在各醫院排床位，本件大部分是原
告配偶拿病歷摘要給醫師看等語（見本院卷三第16、70頁），則原告大部分均未親自面診即經許可住院，且開立住院許可證時間離正式住院相隔甚久，顯與一般確有住院必要病患之住院情形有異，是否確有「必須入住醫院診療」之情事，顯非無疑。
㈣經本院檢送原告之住院明細表、國防醫學院三軍總醫院、臺
北市立聯合醫院陽明院區、臺北市立關渡醫院、康寧醫院、汐止國泰綜合醫院、中國醫藥大學附設醫院台北分院、衛生福利部基隆醫院等醫院上開函文、病歷及其他卷內等資料，函請國立成功大學醫學院附設醫院鑑定（函請鑑定事項詳如本院卷四第67至73頁所載）。據該醫院函覆鑑定意見認為：
⒈國防醫學院三軍總醫院住院部分：⑴依桃園長庚醫院病歷
記載，病人曾於101年11月19日經中國醫藥大學附設醫院北港分院診斷為腦中風，但於102年6月10日前往桃園長庚醫院住院距101年11月19日已超過6個月，應無繼續住院治療之必要，可以用門診方式治療。⑵開立住院許可證時間離正式住院相隔43天，不符醫療常規。⑶102年7月16日國防醫學院三軍總醫院住院之病歷與桃園長庚病歷比對，肌力未有惡化。⑷無住院治療之必要，可以門診方式治療。⑸出院時身體狀況以肌力評估無變化。
⒉台北市立聯合醫院陽明院區住院部分：⑴開立住院許可證
時間離正式住院相隔35天，不符醫療常規。⑵依兩院之病歷，肌力未有惡化。⑶無住院治療之必要，可以門診方式治療。⑷出院時身體狀況以肌力評估無變化。
⒊台北市立關渡醫院住院部分：經查，台北市立聯合醫院陽
明院區在102年8月15日至102年9月12日住出院期間，與台北市立關渡醫院在102年9月16日至102年10月11日住出院期間之結果為：⑴比較 布朗斯壯 階段四肢功能評量，在台北市立聯合醫院出院日（2013年9月12日）上肢近端Ⅱ-Ⅲ，遠端Ⅱ，下肢Ⅲ，而台北市立關渡醫院住院後2013年9月18日開始復健治療前，上肢3（應為Ⅲ之誤），下肢4-5（應為Ⅳ-Ⅴ之誤），顯示沒有惡化（無力加重），甚至有好些，此差異可能與不同評估者之關係。⑵此兩次住院都是陳舊性中風（2012年11月9日）所殘留神經學功能缺失之主觀性變化，並沒有再度急性中風，因此沒有持續性住院接受治療之必要，可以門診或在復健機構持續進行復健治療。
⒋康寧醫院住院部分：⑴依兩院之病歷，肌力狀況無不同。
⑵無住院之必要，可門診治療。⑶出院時身體狀況以肌力評估無變化。
⒌汐止國泰綜合醫院住院部分：⑴開立住院許可證時間離正
式住院相隔59天，不符醫療常規。⑵無住院治療之必要，可以門診治療。⑶出院時身體狀況以肌力評估無變化。⒍-2中國醫藥大學附設醫院台北分院住院部分：102年12月
11日入院及102年11月30日離院之間並沒有新發生的問題或症狀記錄在病歷上，也沒有提及原有症狀惡化或難以控制，而原有中風的續發問題在病歷上記錄無明顯不同。⒎-3衛生福利部基隆醫院住院部分：根據102年12月16日基
隆醫院記錄，沒有新發生的症狀，仍同11月9日後情況無明顯不同，僅持續復健，因時間距離長，應無住院觀察之必要，可門診治療各等語，有該醫院105年3月22日成附醫醫事字第0000000000號書函及所附病情鑑定報告書在卷可稽（見本院卷四第237頁至第243頁）。
㈤本院參酌上情，認原告分別至國防醫學院三軍總醫院（住院
29日，102年7月16日至102年8月13日）、臺北市立聯合醫院陽明院區（住院29日，102年8月15日至102年9月12日）、臺北市立關渡醫院（住院26日，102年9月16日至10
2年10月11日）、康寧醫院（住院14日，102年10月17日至
102年10月30日）、汐止國泰綜合醫院（住院31日，102年10月31日至102年11月30日）、中國醫藥大學附設醫院臺北分院（住院6日，102年12月11日至102年12月16日)、衛生福利部基隆醫院（住院29日，102年12月16日至103年1月14日)住院，並不符合系爭保險契約所約定「必須入住醫院診療」之要件。從而，依據首開說明，原告既無「必須入住醫院診療」之情事，縱經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療，仍不符合請領本件保險給付之要件。
㈥綜上所述，原告並不符合本件請領保險給付之要件，是其本
於保險契約之法律關係，依據溫心附約第11條、第12條及住院醫療終身健康保險A、B第11條之約定，請求被告給付住院日額型保險金及出院療養保險金共計246萬元，並加給自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經審核結果，均不足以影響判決結果，爰不一一論述，併此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第385條第1項前段、第78條，判決如主文。
中華民國105年4月28日
民一庭法官黃茂宏以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國105年4月28日
書記官林秀惠