裁判字號：高雄高等行政法院96年簡字第115號判決
裁判日期：民國96年05月31日
裁判案由：返還公法上不當得利
高雄高等行政法院簡易判決
九十六年度簡字第一一五號原告中央健康保險局代表人甲○○總經理送達代收人兼訴訟代理人乙○○被告丙00000000
籍設十二現住No上列當事人間因返還公法上不當得利事件，原告提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文被告應給付原告新台幣壹拾柒萬零貳佰肆拾參元，及自民國九十六年三月十七日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、緣被告於民國（下同）九十一年三月一日與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，原告與被告原簽訂之合約期間為九十一年三月一日至九十三年二月二十九日，又依合約書第二十九條規定，被告未於合約期滿前以書面向原告為不續約之意思表示者，視為繼續特約；雙方合約嗣於九十五年六月一日因被告申請而終止。而合約存續期間（九十三年第三季至九十四年第三季）之醫療費用經西醫基層總額預算點數調整及結算後應追扣之醫療費用計為新台幣（下同）一七
０、二四三元，茲因被告終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣，從而其對上開溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事，已構成公法上不當得利，經原告函請被告繳還該溢領之醫療服務費用，然被告均置之不理，為此提起本件行政訴訟。
二、原告起訴意旨略謂︰（一）按人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起行政訴訟；因公法上契約發生之給付亦同，行政訴訟法第八條第一項定有明文。又按不當得利返還請求權通常係國家或行政主體向人民為請求，依行政程序法第一百二十七條及行政訴訟法第八條第一項規定，屬於公法上之金錢給付者，國家或行政機關自應依公法上不當得利之法理提起一般給付行政訴訟（參見 吳庚 ，行政爭訟法論，八十八年五月修訂版，一百三十頁）。經查被告已註銷原有開業執照，原告乃依全民健康保險特約醫事服務機構合約第二十七條規定自該註銷日起終止雙方之合約，又因雙方之合約終止後，被告已無醫療費用可供扣抵，原告自得依公法上不當得利之法律關係，請求返還。（二）緣被告於九十一年三月一日與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，依約被告應依照全民健康保險法、全民健康保險法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法等相關法令及雙方間之合約約定辦理全民健保醫療業務。依全民健康保險法第四十七條至第五十四條之規定，係採醫療費用總額支付制度。另依「全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法」第四條規定，被告得檢具相關文件向原告申請支付醫療服務點數；原告則應予審核並依同辦法第七條、第八條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。至申請之醫療服務點數完成審查後如發現核定金額低於暫付金額時，原告得於被告下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償，上開審查辦法第七條第四款，亦有明文。（三）查原告與被告原簽訂之合約期間為九十一年三月一日至九十三年二月二十九日，又依合約書第二十九條規定，被告未於合約期滿前以書面向原告為不續約之意思表示者，視為繼續特約；雙方合約嗣於九十五年六月一日因被告申請而終止。而合約存續期間（九十三年第三季至九十四年第三季）之醫療費用經西醫基層總額預算點數調整及結算後應追扣之醫療費用計為一七
０、二四三元整，茲因被告終止合約後已無後續醫療費用可資抵扣，從而其對上開溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事，已構成公法上不當得利。為此，原告所屬高屏分局乃於九十五年九月五日寄發催繳函及銘里律師事務所九十五年十一月八日律師函，函請被告繳還系爭之溢領醫療費用，惟被告置之不理，迄未返還，從而其對上開溢領款項即有欠缺法律上原因而受有利益情事，已構成公法上不當得利。
（四）綜上所陳，爰依行政訴訟法第八條規定提起本訴，請鈞院判決被告應給付原告一七０、二四三元，及自起訴狀繕本送達之翌日起至清償日止，按法定利率百分之五計算之利息等語。被告答辯意旨略謂︰(一)被告所簽合約並未同意原告可以用荒謬違法的所謂總額支付制隨意調降給付點值，違約者是原告而非被告。總額支付制未經立法院通過，如果是合法為何各級政府不採用而仍然舉債？為何未見任何外國醫療保險公司來台取經。診所營運期間被扣款而沒提出異議並不表示同意原告所為，全民強制性醫療保險，原告擁有專賣權，現在引用合約書中之條文興訟，強勢不對等情況，不簽就免想生存，違反公平交易法。如果退出特約就等於關門停業。以原告之財力物力及成群顧問律師，為何自九十三年三月到現在還不拿出新合約書？是有計劃的在構成法律陷阱(entrapment)，企圖營造法律優勢。政府有意的構成陷阱，圖謀人民，本身已經違法，政府之職責是服務人民和保護人民，政府與人民之間的任何契約，如果預期對人民權益會有損害時，政府有義務和責任向人民說明清楚，由人民簽切結書，證明已經得到清楚說明，願意承擔簽約或不簽約的後果。原告卻反其道而行，以這三年來之刻意營造的法律陷阱，”沒解約就等同續約”的法律。大概私下竊笑，這一招三年前就已準備齊全。其做法與商場爾虞我詐之敗德行為毫無兩樣。政府豈可從一開始就準備法律陷阱圖謀人民，政府之行政單位違法構陷(entrapment)在先，如果讓其得逞，以後會更變本加厲，違法弄權，豈是國家之福，唯有依賴司法主持正義，祈望法官不單以原告所引用法律條文為依據，拆穿其預設法律陷阱之違法不當。（二）被告已經在九十五年五月三十一日結束，之所以走上結束之路是因為原告違法瀆職，縱容投機者，而讓安分守法者吃虧。被告是高雄市七百多家診所中唯一遵守政府醫藥分業的法律，處方全部釋出，得到高雄市政府衛生局表揚為優良模範診所。被告堅持守法，惡法亦法的精神，不投機取巧，不開門前藥局，不租藥師執照，不在自家診所包藥以賺取藥品價差及調劑費。原告負有執行政策之權責，卻放任投機取巧而且給予配合，結果是優良模範診所變成高雄市唯一拿藥不方便的診所，因此病患逐漸減少，加上點值調降，雪上加霜，健保給付款已不復維持診所之基本開銷，這幾年慘淡經營，以老本貼補虧損。只因熱愛這一專業，不願輕易放棄，現在老本已花光，只好放棄。人民因守法而蒙受政府機關不當作為所害，是否已經構成國家賠償之要件？可笑的是，被告停業，高雄市已經沒有醫藥分業了，曾有病患勸我，不要堅持，守法一定吃虧，租照包藥病患才不流失。他教我國民生存兩大法則，第一、”上有良策，下有對策”，第二、”誠實守法者亡，投機取巧者活”，更荒謬的是，這兩大法則之效用，卻由國營的原告予以背書。(三)被告所有收入完全合法，正派經營，每月誠實向原告申報，由原告審核精算，按每月點值扣款後匯入診所戶頭，用以支付固定開消，剩餘才是稅前所得。所領費用並無不當，如有不當為何匯入？如有得利何必停業，原告之所謂精算毫無公信力，用自己雇用的人，經費少了就再來一次精算扣款。國稅局對醫療院所定有報稅準則，執行業務之收入百分之七十八為成本開銷，百分之二十二為利潤(須申報所得)，原告無視國稅局精算所定標準，以精算之名無限制的扣減，迫害及剝奪合法執業者之生存權，已經違反憲法所賦予的基本人權，獨家專賣，強勢予取予求，違反公平交易法。有那種法律規定醫師收入須經多次扣款打折以後才算合法？原告財務困難卻未見其員工以點值調降方式支薪。難道經營者沒有責任嗎？台北市政府所欠保險費無法收到，而其員工繼續享用健保，這些人才是貨真價實的不當得利者，卻未見原告有何行動。難道公法上之不當得利也分職業？而這些人的免費午餐也是醫界買單。（四）原告將 廖甫哲 耳鼻喉科診所與廖甫哲畫上等號是錯誤的，前者是場所，而後者是人，診所的合法收入不敷支出而停業，廖甫哲用老本支持診所，幾年下來也變成兩袖清風。（五）高雄市唯一守法實行醫藥分業的優良模範診所已經因原告私廢醫藥分業法，放縱投機者租照包藥，加上無理又無節制的扣減費用，老本賠光，診所被迫關門停業。原告已人老珠黃，無法再找僱主，只好放棄落葉歸根的夢想，黯然離開故鄉投靠子女，此種心境是很悲傷的。想不到原告還落井下石一路追殺，毫不檢討本身違法失職之過。（六）祈望法官主持公道，法理兼顧，維護正義保護善良，建立判例，以嚇止行政機關的無法無天，便宜行事，同時可換醒最高行政當局嚴肅面對問題，不以補破網的方式能拖就拖。（七）如判原告輸，因原告已無經濟能力，只有每月子女所給三００元美金零用錢，請法官裁定分期付款方式及每月應付金額云云。
三、按「人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同。」「保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。‧‧‧。」分別為行政訴訟法第八條第一項及全民健康保險法第五十五條第一項第一款所明定。次依「全民健康保險醫事服務機構服務審查辦法」第四條規定，被告得檢具相關文件向原告申請支付醫療服務點數；原告則應予審核並依同辦法第七條、第八條規定，按約定成數辦理醫療服務點數暫付事宜。又依全民健康保險法第四十七條至第四十九條及第五十四條之規定採醫療費用總額支付制度，及依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第十條規定：保險醫事服務機構送核、申復、補報之醫療服務案件，保險人應於受理申請文件之日起六十日內核定，屆期未能核定者，應先行全額暫付。實施總額預算部門之保險醫事服務機構，以最近一季結算每點支付金額計算，未有結算每點支付金額者，暫以每點一元計之。再依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第七條第一項第四款之規定：「保險醫事服務機構當月份申報之醫療服務點數，經保險人審查後，其核定金額低於暫付金額時，保險人應於下次應撥付醫療服務費用中抵扣，如醫療服務費用不足抵扣者，保險人應予追償。」末按「中央健康保險局依其組織法規係國家機關，為執行其法定之職權，就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，以達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，故此項合約具有行政契約之性質。締約雙方如對契約內容發生爭議，屬於公法上爭訟事件‧‧‧。」亦經司法院釋字第五三三號解釋明確在案。
四、經查，被告於九十一年三月一日與原告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，原告與被告原簽訂之合約期間為九十一年三月一日至九十三年二月二十九日，又依合約書第二十九條規定，被告未於合約期滿前以書面向原告為不續約之意思表示者，視為繼續特約；雙方合約嗣於九十五年六月一日因被告申請而終止。而合約存續期間（九十三年第三季至九十四年第三季）之醫療費用經西醫基層總額預算點數調整及結算後應追扣之醫療費用計為一七０、二四三元，經原告所屬高屏分局於九十五年九月五日寄發催繳函及銘里律師事務所於九十五年十一月八日以律師函代原告函請被告繳還系爭之溢領醫療費用，然被告均置之不理等情，此有兩造於九十一年三月二十二日所簽訂之合約書、原告所屬高屏分局九十五年七月十四日健保高費一字第０九五００六五五五六號、九十五年九月五日健保高費一字第０九五００六五七八二號函、銘里律師事務所九十五年十一月八日（九十五）里字第九五一０七號函等附卷可稽，應堪認定。
五、按「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守主管機關核定之本保險醫療給付費用協定及分配。」為前述兩造所簽訂之合約書第五條約定明確。且兩造自簽約後，原告依該約定給付被告醫療費用，被告亦均未有爭執，是被告主張︰被告所簽合約並未同意原告可以用荒謬違法的所謂總額支付制隨意調降給付點值，違約者是原告而非被告云云，即非可採。次按「乙方在合約期滿，符合全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第六條得續約之規定，且未於期滿前以書面向甲方為不續約之表示者，視為繼續特約。」為前述兩造所簽訂之合約書第二十九條第一項前段所明定。是被告未於原合約期滿前以書面向原告為不續約之意思表示者，原告依合約書第二十九條第一項前段之規定，視為繼續特約，並無不合。是被告另稱：政府與人民之間的任何契約，如果預期對人民權益會有損害時，政府有義務和責任向人民說明清楚，由人民簽切結書，證明已經得到清楚說明，願意承擔簽約或不簽約的後果。原告卻反其道而行，以這三年來之刻意營造的法律陷阱，”沒解約就等同續約”的法律。大概私下竊笑，這一招三年前就已準備齊全。其做法與商場爾虞我詐之敗德行為毫無兩樣乙節，仍屬無據。另查，原告與被告簽約時，被告即係以廖甫哲耳鼻喉科診所名義為之，另載明負責醫師為廖甫哲，亦即兩者係同一權利主體，並非不同之權利主體，是本件原告向被告提起本件訴訟時，載明丙000000000000，亦係表明兩者係同一權利主體，於法仍無不合。從而被告另稱：原告將廖甫哲耳鼻喉科診所與廖甫哲畫上等號是錯誤的，前者是場所，而後者是人等詞，亦無可採。
六、綜上所述，原告本於公法上不當得利之法律關係，提起一般給付之訴，請求被告返還一七０、二四三元，及自起訴狀繕本送達被告翌日即九十六年三月十七日起至清償日止，按年息百分之五計算之法定遲延利息，自屬有據，應予准許。又本件為簡易訴訟案件，爰不經言詞辯論為之，另又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，與本件判決結果不生影響，爰不再逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，爰依行政訴訟法第二百三十三條第一項、第二百三十六條、第一百九十五條第一項前段、第九十八條第三項前段，判決如主文。
中華民國九十六年五月三十一日
第一庭法官林勇奮以上正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造當事人人數附繕本）。提起上訴應預繳送達用雙掛號郵票七份（每份三十四元）。
中華民國九十六年五月三十一日
書記官黃玉幸附註:
行政訴訟法第二百三十五條（第一項、第二項）:
對於適用簡易程序之裁判提起上訴或抗告，須經最高行政法院之許可。
前項許可，以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限。