裁判字號：臺灣高雄地方法院102年保險字第14號民事判決
裁判日期：民國103年01月23日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決102年度保險字第14號原告 蔡文吉 法定代理人 蔡明宏 訴訟代理人 林岡輝 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 蔡宏圖 訴訟代理人 李明益 律師
許崑寶 上列當事人間給付保險金事件，本院民國103年1月2日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
甲、兩造爭執要旨：
一、原告主張：
（一）原告於民國89年1月28日以自己為被保險人向被告投保保單號碼0000000000號，保額為新台幣（下同）1,000,000元之國泰富貴年年終身壽險契約（下稱系爭保險契約），並附加保額為6,000,000元之國泰平安保險附約（下合稱系爭保險附約）。嗣原告於92年6月間至台東縣關山鄉遊玩，於騎乘腳踏車期間，意外受有頭部外傷合併嚴重腦損傷、右側顱骨骨折、大量急性硬膜外血腫、硬膜下及多處腦出血、右肩及膝部挫傷之傷害，且原告因之陷於深度昏迷之狀態，無法表達任何意思表示，原告之傷勢業已達系爭保險契約附表所稱「四肢機能永久完全喪失」或「中樞神經系統或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助」之第一級殘廢程度，且此殘疾並非疾病所造成，而係意外傷害所造成，依系爭保險契約第13條、第14條，系爭保險附約第15條、第16條之約定，被告應給付原告殘廢保險金及殘廢關懷保險金計6,000,000元，且縱原告傷勢未達第一級之程度者，亦達第二級以下之程度，被告自仍應依約給付上開金額。另因原告於101年7月13日即以理賠申請書及一切文件發函請求被告給付保險金，惟遭被告拒絕，故原告得請求自101年7月28日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
（二）被告雖抗辯原告造成精神障礙而不能為意思表示或受意思表示，係因腦傷、中風及其他生理因素，而中風係因被保險人疾病引起，不屬系爭保險事故所約定之意外傷害事故云云。惟參酌保險法第131條之立法理由，乃明確將因自身原因且非屬疾病所造成傷害之情形納入意外之範圍，足徵保險法第131條所稱之意外傷害，並未排除因被保險人個人身體內在因素與外在事故，競合造成之傷殘或死亡事故，從而系爭保險契約條款所稱意外傷害事故，所指「非由疾病引起之外來突發事故」，亦應認未排除因被保險人個人身體內在因素與外在事故，競合造成之傷殘或死亡事故。本件原告受傷害於財團法人佛教慈濟綜合醫院關山分院（下稱慈濟關山分院）住院期間，已因外傷事故導致一級殘廢之程度，縱原告造成精神障礙而不能為意思表示或受意思表示，係因腦傷、中風及其他生理因素競合造成者，因原告之腦傷屬外來突發事故造成，則原告之精神障礙，自仍屬意外傷害事故。本件原告於意外傷害後即陷於昏迷，並不知道保險金請求權存在，尚難謂其請求權時效期間業已起算。為此，爰依系爭保險契約之法律關係提起本訴，聲明：被告應給付原告6,000,000元，暨自101年7月28日起至清償日止按週年利率10%計算之利息。
二、被告則辯稱：
（一）依原告所提原證3慈濟關山分院診斷證明書雖記載：「病患（即原告）於92年6月28日被送至急診室，呈深度昏迷，兩側瞳孔散大對光無反射反應，經檢查後當日緊急施行開顱取血塊止血及引流手術，術後轉加護病房治療，於92年7月18日由加護病房轉入病房續照顧，於92年8月18日出院轉回高雄續治療」等語，然並不足以證明原告已達第一級殘廢程度，又縱已達第一級殘廢程度，亦不足以證明系爭事故係突發意外所致。況原告自93年6月29日曾因右側腦梗塞，於高雄榮民總醫院住院至93年7月8日，後續因腦中風、高血壓、糖尿病等陸續住院迄今，且依高雄榮民總醫院鑑定人 江允志 醫師之鑑定意見，原告造成精神障礙而不能為意思表示或受意思表示，係因腦傷、中風及其他生理因素，而中風係因原告疾病所引起，不屬系爭保險契約所約定之意外傷害事故。是原告目前病情雖已達到系爭保險契約所約定全殘程度，然此並非外來突發意外事故所導致，即不符系爭保險契約所約定意外殘廢保險金之請領要件，自不得依系爭保險附約第15條之約定請求被告給付意外殘廢保險金。
（二）縱認原告可請領意外殘廢保險金，惟查高雄榮民總醫院93年7月14日開立診斷證明書記載「原告於93年6月29日入院治療時，其病狀為口齒欠清、吞嚥困難」，並無意識不清，以及101年8月10日開立診斷證明書記載「據病歷記錄93年6月28日仍有失語症，記憶力受損、肌力減低、運動功能受損等症狀」，故原告於93年6月28日雖仍患有失語症等殘廢狀態，但無意識不清之情形，然斯時原告應已達第一級殘廢程度，是原告遲至101年12月21日方向被告請求給付意外殘廢保險金，顯已罹於2年之時效。此外，原告一面主張其自92年起即陷於深度昏迷狀態，另又主張其於101年7月13日以理賠申請書及一切文件發函請求被告給付意外殘廢保險金，顯有前後矛盾，故原告請求自10
1年7月28日起至清償日止之法定遲延利息，容有錯誤。為此，爰聲明求為判令：㈠原告之訴駁回；㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
乙、兩造不爭執事項如下：
一、原告於89年1月28日以自己為被保險人向被告投保保單號碼0000000000號，保額為1,000,000元之系爭保險契約，並附加保額為6,000,000元之系爭保險附約。
二、原告在92年6月28日發生頭部外傷等傷害，送往慈濟關山分院治療，所受傷勢如原證三診斷書所示。
三、原告目前病情已經達到系爭保險契約所約定之第一級殘廢程度（即全殘），被告並已經支付原告主約保險金1,000,000元。
四、高雄少年家事法院於101年11月30日以101年度監宣字第50
2號裁定，宣告原告為受監護人，而甲○○為其監護人。
丙、得心證之理由
一、按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條本文定有明文。查系爭保險附約第2條、第15條、第16條分別約定：「本附約所稱『傷害』，係指被保險人於本附約有效的保險期間內，因遭受意外傷害事故（指非由疾病引起之外來突發事故），致其身體蒙受傷害」、「被保險人於本附約有效的保險期間內遭受第二條之意外傷害事故，並於意外傷害日起一百八十日內致成附表所列第一級殘廢程度之一者，本公司按本附約所載該被保險人的保險金額為準，依附表所列比例給付『殘廢保險金』」、「被保險人於本附約有效的保險期間內遭受第二條之意外傷害事故，並於意外傷害日起一百八十日內致成附表所列第二級以下殘廢程度之一者，本公司按本附約所載該被保險人的保險金額為準，依附表所列比例給付『殘廢保險金』」。又依系爭保險契約附表所載，第一級殘廢須達「四肢機能永久完全喪失者；或中樞神經系統機能或胸、腹部臟器機能極度障害，終身不能從事任何工作，為維持生命必要的日常生活活動，全須他人扶助者」，第二級殘廢則指「兩上肢或兩下肢，或一上肢及一下肢，各有三大關節中兩關節以上機能永久完全喪失者；或十手指缺失者」。本件原告係以其92年6月28日遭受意外傷害造成全殘而向被告請求意外殘廢保險金，揆諸前開規定，自須就所受傷勢係因意外事故所造成，並因而在傷害日起180天內致成全殘等情，負舉證責任。經查：
（一）原告主張其於92年6月28日因騎自行車跌倒，導致頭部外傷併顱內出血一情，業經本院向慈濟關山分院調取原告病歷資料核閱無誤，並經該院函覆明確，有該院病歷資料及
102年9月26日(102) 關慈 醫字第241號函暨所附病情說明在卷可佐（本院卷一第80-264頁；本院卷二第181-182頁），原告主張該日所受傷勢確係因意外事故所造成，殊堪採信。
（二）根據慈濟關山分院所出具之診斷書（本院卷一第17頁）以及上述函文所示，原告到院治療時意識昏迷，兩側瞳孔散大對光無反射反應，經檢查後當日緊急施行開顱取血塊止血及引流手術，術後轉加護病房治療，於92年7月18日由加護病房轉入病房續照顧，於92年8月18日出院轉回高雄續治療，原告出院時意識清楚、四肢輕癱、輕度語言障礙。又根據高雄榮民總醫院（下稱高雄榮總）所出具之診斷書（本院卷一第68頁）以及該院針對原告病情所出具之回函暨所附之鑑定意見（本院卷二第184頁）所示，原告於92年8月18日自慈濟關山分院出院後，隨即轉往高雄榮總入院治療，入院時的狀況為「心智功能障礙，左側肢體無力，肌力約4分，右側肢體輕度無力，肌力約4-5分（正常肌力滿分為5分，最差為0分）」，92年8月28日出院，出院後持續於門診追蹤，直至93年6月29日因右側腦中風合併左側肢體無力，口齒欠清，吞嚥困難至神經內科住院治療，並於93年7月8日出院，出院後於神經內科門診追蹤，期間96年4月9日曾因脫水於本院感染科住院3天，98年10月27日因再度右側腦中風併左側無力，吞嚥更困難而至神經內科住院治療共13天。依據97年8月8日門診紀錄，病患已呈現四肢癱瘓（兩側肌力約2至3分），吞嚥困難，只能藉輪椅活動，日常生活完全須人照顧狀態。於101年9月20日入院時昏迷指數E4VTM2，昏迷指數6分，10月24日會診RCC醫師時昏迷指數E4VTM2，昏迷指數6分，已達到中樞神經極度障害。依以上原告病程顯示，原告遭受意外受傷並接受治療後，意識已然清醒，四肢亦屬輕癱狀態，尚未達到系爭保險契約所約定之第一級或第二級殘廢，直至93年6月中風後，連續數度中風始導致後來之全殘狀態，故原告目前全殘之病情實難認為係92年6月28日之意外事故所造成，況原告並非在意外發生後之180天內成為全殘之狀態，亦與系爭保險附約之約定不合。
二、次按由保險契約所生之權利，自得為請求之日起，經過二年不行使而消滅；危險發生後，利害關係人能證明其非因疏忽而不知情者，自其知情之日起算，保險法第65條本文及第2款定有明文。次按消滅時效自請求權可行使時起算，民法第
128條亦有明文。所謂請求權可行使時，係指行使請求權在法律上無障礙時而言，請求權人因疾病或其他事實上障礙，不能行使請求權者，時效之進行不因此而受影響，而權利人主觀上不知已可行使權利，為事實上之障礙，非屬法律障礙，與請求權人主觀上何時知悉其可行使無關（最高法院63年度台上字第1885號判例、96年度台上字第2326號判決、99年度台上字第1335號判決參照）。本件原告於92年6月28日即發生意外事故，雖然當時原告到院時意識昏迷，然揆諸前開說明，此種因疾病而不能行使請求權之情形，並不影響時效之進行，況原告接受治療後，意識已然清醒，四肢亦屬輕癱狀態，並無其所主張遭受意外傷害後即陷於昏迷而無法行使保險金請求權之情況。依據系爭保險附約第15、16條規定，於意外傷害發生後180日內致成殘廢者，即可向被告請求給付殘廢保險金，故縱認原告於意外事故發生後180日內已成為全殘之狀態，其保險金請求權自斯時即處於可行使之狀態，惟原告遲至101年12月22日始提起本件訴訟，早已罹於兩年之消滅時效，原告提起本訴請求被告給付保險金，亦難認為有理。
三、綜上所述，原告目前全殘狀況病情，難認係因92年6月28日所受傷勢所導致，且原告之保險金請求權亦罹於2年之消滅時效，故原告依據系爭保險契約之法律關係，請求被告給付意外殘廢保險金6,000,000元及遲延利息，於法難認有據，其訴應予駁回。
四、結論：原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如
主文。中華民國103年1月23日
民事第一庭法官管安露以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國103年1月23日
書記官顏妙芳