裁判字號：臺灣臺東地方法院94年保險字第9號民事判決
裁判日期：民國95年08月22日
裁判案由：給付保險費
臺灣臺東地方法院民事判決94年度保險字第9號原告丙○○被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人 李明益 律師上列當事人間請求給付保險費事件，本院於民國95年8月14日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣參拾貳萬壹仟元，及自民國九十四年十二月三日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。
被告應給付原告新臺幣壹佰萬元，及自民國九十四年十二月三日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
壹、原告主張：原告為臺灣鐵路工會臺東分會之會員，於民國93年1月1日以第3人 羅曾淑惠 （即原告之母）為被保險人，向被告投保等級為第8級，即⑴意外傷害死亡保險金額為新臺幣（下同）100萬元之「傷害保險」；併⑵意外傷害之住院部分：每日定額給付1,500元（以60日為上限）、意外傷害之醫療部分：
每次實付最高保險金額為4萬元之「傷害醫療險」，保險期間自93年1月1日零時起至94年12月31日24時止，均以原告為受益人，並簽立保險單號碼為Z000000000號之臺灣鐵路工會臺東分會團體保險契約（下稱系爭保險）。而㈠羅曾淑惠於93年8月19日在住處（即臺東縣臺東市○○路○○巷○○號），因跌倒致右膝人工關節破裂、流血之意外傷害，經臺東縣消防局以救護車送至行政院衛生署臺東醫院（下稱署東醫院）急診，嗣因有治療之必要，即自該日起住院至同年10月29日始出院，合計住院72日，共支出醫療費用為345,766元，而被告依系爭保險之約定，應理賠之金額應為130,000元｛計算方式（下同）為：住院給付90,000元（即以住院60日之上限×每日定額給付1,500元計算）＋醫療給付40,000元（即以該次實付醫療費用之上限計算）｝。但經原告於93年11月1日向被告申請理賠後，卻遭被告以：羅曾淑惠非係因意外治療之住院，而拒絕給付。事後被告因懼羅曾淑惠若因93年8月19日跌倒之意外傷害，而發生死亡。遂通知原告在其所出具已打好內容為：「立同意書人羅曾淑惠茲因投保公司保單號碼為Z000000000號保險，傷害住院醫療日額一千五百元正及傷害醫療實支實付四萬元正，本次因人工膝關節術後跌倒，致傷口感染及併發急性腎衰竭洗腎疾病，申請醫療保險金，本人同意由貴公司給付醫療慰問金計新臺幣四萬元正後，對於本次事故及其併發症，本人願放棄一切保險上之權利，爾後此事故之延續治療，不再向貴公司提出申請，恐口說無憑，特立此書為據，」之同意書上簽名（原證8）。但原告經同事勸諭：保險理賠應三思，不可貿然簽名等語後。被告始未能遂行其願。惟觀上開同意書內容，已昭被告明知羅曾淑惠乃因93年8月19日之跌倒，致傷口感染而急診住院之事實為真。卻仍違反保險業應依保險法之規定，在保險事故發生時，應給付保險理賠之義務，及應負最基本之社會及道德責任。在羅曾淑惠發生上開跌倒之保險事故時，不但未主動告知原告應享理賠請求之權利，卻在原告請求理賠時，卻意圖僅藉區區之4萬元打發原告，且欲誘使原告簽下對於羅曾淑惠若因該次跌倒事故及其併發症時，願放棄一切保險法上應享權利之同意書。職是，原告認為在民主法治之時代，被告此種行為，無異係設陷使原告簽下賣身契約，實有違誠信原則。而原告之同事因見上情，亦同感憤然不平，遂告知原告：此後若羅曾淑惠再跌倒，被告亦可能再藉故不予理賠，縱因跌倒致生死亡之結果，勢必見諸訴訟，始可解決，並至原告勝訴確定後，被告始為給付理賠等語。此後，原告始發覺，被告在處理本件理賠時，果屬如此。㈡另羅曾淑惠因於上開住院期間，再次跌倒，造成右膝傷口持續無法痊癒，經署東醫院門診追蹤後，發現因該次跌倒造成疑似內側韌帶及後十字韌帶鬆脫，致其右膝人工關節不穩定，有繼續住院治療之必要，故自93年12月7日住院至同月31日始出院，計住院25日，合計支出醫療費用為224,835元。被告應理賠之金額，同上示計算方式應為77,500元。㈢又曾羅淑惠於94年1月中旬在家中休養時，復因跌倒致生右膝人工關節襯墊脫臼之意外傷害，雖曾送署東醫院接受復位手術，但約於同月20日復因右膝再度紅腫熱痛、發冷發熱，於同月26日再至署東醫院急診後，即自同日住院至94年3月15日始出院，計住院49日，合計支出之醫療費用為509,183元，被告應理賠之金額，同上示計算方式應為113,500元。故加計被告因曾羅淑惠上開3次期間之住院，應給付原告有關羅曾淑惠因意外住院日額及意外醫療之理賠合計為321,000元（計算方式為：130,000元＋77,500元＋113,500元）。㈣羅曾淑惠因前開
㈠、㈡、㈢所述跌倒致生意外傷害，造成右膝傷口無法痊癒，而使右膝感染併膿瘍及敗血症，而於94年3月15日死亡。
故羅曾淑惠前揭意外傷害與其死亡，2者間具有相當因果關係。據此，被告自應依系爭保險契約之約定，給付原告有關羅曾淑惠因意外傷害死亡之理賠100萬元。 爰依 系爭保險契約之法律關係起訴，並聲明求為判決：被告應給付原告有關羅曾淑惠㈠意外醫療及意外住院日額之保險理賠合計為321,000元；㈡意外傷害死亡之保險理賠1,000,000元，及均依被告國泰福利團體傷害保險保單條款第24條第2項之約定｛見本院卷（下同）第297頁｝，自原告起訴狀繕本送達被告起15日之翌日（即94年12月3日）起至清償日止，按週年利率百分之5計算之法定遲延利息（第351頁）。
貳、被告則以：依照被告國泰福利團體傷害保險保單條款第4條約定：「..意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故」（第292頁）。故原告欲請領有關被保險人羅曾淑惠系爭保險契約之意外傷害住院日額、意外醫療暨意外傷害死亡之保險金，均須就羅曾淑惠係因意外傷害，致生前揭住院、死亡間，有相當因果關係乙節，舉證證明之。而㈠依據羅曾淑惠於93年10月29日出院病歷中文摘要病史欄內記載：「..於8月19日在家中跌倒，以致右膝人工關節傷口破裂及流血，病人由119救護車送回本院，急診接受傷口縫合..」等語（第11頁），由上開病歷所載「在家中跌倒」等情，應僅係根據羅曾淑惠之主訴而記載。況該次出院病歷英文摘要有：「2週前右膝全關節置換接受手術，術後傷口癒合不良」之記載（第12頁），則羅曾淑惠究為外傷破裂或傷口癒合不良，實屬難辨。另羅曾淑惠曾於93年8月2日為右膝人工膝關節之置換手術，惟於同月19日急診時，該手術之縫合處已否拆線？若尚未拆線，則應不致因外傷而造成前揭手術逢合處之破裂，由此可見，原告主張羅曾淑惠在家中跌倒致右膝人工關節傷口破裂及流血乙節，顯有可疑之處。況羅曾淑惠前揭手術後，即有約百分之5之併發症，其傷口之無法癒合或感染，均為併發症之原因之一，故即使羅曾淑惠未曾於93年8月19日跌倒，則其右膝之傷口，亦將有發生自行裂開之可能。至羅曾淑惠於93年8月19日之血液檢查，其血紅素為7.8，足顯其因貧血而需輸血，亦係該次住院適應症之一。又羅曾淑惠在自93年8月19日至同年10月29日之住院期間，雖經培養出「葡萄球菌」，惟該菌種可能來自皮膚之感染，故尚難據以判定其究係跌倒所致傷口破裂後之感染，或係因其他原因而感染。
據此，羅曾淑惠之急性腎衰竭，應可能來自其泌尿道之受感染，而與其右膝傷口之關係甚微。且羅曾淑惠有嚴重貧血及精神病，若控制不良，亦將影響其右膝傷口之癒合併將延長其住院之期間。故羅曾淑惠之前揭住院，應非意外傷害所致。㈡依傳統人工膝關節置換手術後，即會導致側韌帶之鬆弛，致人工膝關節鬆脫、脫位等情。雖跌倒亦可能造成人工關節變形、脫位之現象，但從羅曾淑惠右膝傷口未癒合、感染之整體判斷，其於93年12月7日至同月31日之住院，應與其右膝人工膝關節置換手術後，必然造成韌帶鬆弛之原因有關，並非因跌倒所致。㈢由署東醫院94年3月15日出院病歷摘要病史欄內記載：「..於94年元月26日送至急診，診斷為右膝感染並膿瘍及敗血症，入院再度接受治療」、由前揭病歷入院診斷欄記載：羅曾淑惠有肝硬化合併腹水、糖尿病、慢性腎衰竭等情（第32頁），可見羅曾淑惠於94年1月26日係因敗血症及前揭疾病而住院。㈣署東醫院94年3月15日出院病歷摘要記載羅曾淑惠入、出院時，均診斷患有：①右膝人工關節手術後脫臼，併感染膿瘍形成、②敗血症、③肝硬化併腹水、④糖尿病、⑤高血壓性心臟病、⑥腎衰竭。而關於死因併記載「難控腹水致呼吸衰竭」。而在其死亡證明書內死亡種類則記載為「病死」，死因亦記載為：心肺衰竭、肝硬化併腹水、腎衰竭（第41頁）。足證羅曾淑惠之死亡，並非意外傷害所致，實係因疾病所造成等語置辯，並聲明求為判決：駁回原告之訴（第351頁）。
參、下列事實為兩造所不爭執（第351頁至第353頁），自應堪信為真實，本院爰逕採為辯論及判決之基礎。
一、兩造同意：以94年12月3日為原告請求法定遲延利息之起算日，並且均不為假執行及免為假執行之聲請。
二、原告為臺灣鐵路工會臺東分會之會員，於民國93年1月1日以第3人羅曾淑惠（即原告之母）為被保險人，向被告投保等級為第8級，即⑴意外傷害死亡保險金額為新臺幣（下同）100萬元之「傷害保險」；併⑵意外傷害之住院部分：每日定額給付1,500元（以60日為上限）、意外傷害之醫療部分：每次實付最高保險金額為4萬元之「傷害醫療險」，保險期間自93年1月1日零時起至94年12月31日24時止，均以原告為受益人，並簽立保險單號碼為Z000000000號之臺灣鐵路工會臺東分會團體保險契約（即系爭保險，第8頁：臺灣鐵路工會團體保險－會員自費專案申請表影本）。
三、被告所提卷附被告團體保險要保書（第280頁）、臺灣鐵路工會經辦會員自費團體意外險合約書及批單（第284頁至第287頁）、被告國泰福利團體傷害保險保單條款（第
284頁至第287頁）影本之內容，均為系爭保險內容之一部分。
四、羅曾淑惠係在系爭保險契約有效之期間內，發生①自93年8月19日至同年10月29日計72日之住院；②自93年12月7日至同月31日計25日之住院；③自94年1月26日至同年3月15日計49日之住院；④於94年3月15日之死亡（第11頁、第
27頁、第32頁、第41頁：羅曾淑惠之署東醫院出院病歷摘要、死亡證明書影本）。
五、依卷附保險批單（第287頁）所示，系爭保險「意外醫療」保險，開放收據副本（影本）或費用明細（含健保給付及自付額），於保險額度內全部給付。故兩造就卷附第63頁至第66頁署東醫院全民健保身份就醫醫療費用證明書（下稱醫療費用證明書）影本所示，依據前揭批單，對羅曾淑惠於下列住院期間所花費醫療費用之金額，並不爭執。①自93年8月19日至同年10月29日住院期間之醫療費用（
第63頁：醫療費用證明書）為：250,910元（即總費用345,766元減病房費94,856元）。
②自93年12月7日至同月31日住院期間之醫療費用（第64
頁：醫療費用證明書）為：207,171元（即總費用224,835元減病房費17,664元）。
③自94年1月26日至同年3月15日住院期間之醫療費用（第
65頁至第66頁：：醫療費用證明書）為：460,429元（即總費用509,483元減病房費49,054元）。
六、對署東醫院95年1月27日95東醫歷字0000000000號函所示之內容：即「羅曾淑惠自93年8月19日至94年3月15日止皆以健保住院，皆有住院之必要..。」等情（第322頁：署東醫院前揭函），兩造不爭執。故兩造對原告請求卷附第64頁至第66頁醫療費用證明書影本所示，有關羅曾淑惠住院之日數，及上開住院期間皆有住院之必要乙情，均不爭執。
七、被保險人羅曾淑惠若「非」因意外跌倒之傷害事故，及「非」因前揭意外跌倒所致傷害之未痊癒，而致成住院或死亡，則被告毋庸理賠羅曾淑惠①自93年8月19日至同年10月29日；②自93年12月7日至同月31日；③自94年1月26日至同年3月15日之住院、醫療，及意外死亡之保險理賠給付。
八、若本院認定羅曾淑惠確因意外跌倒之傷害事故，或因前揭意外跌倒所致傷害之未痊癒，而造成住院時，則被告依系爭保險契約之約定，應理賠原告有關羅曾淑惠意外住院日額及意外醫療之金額為：
㈠自93年8月19日至同年10月29日之住院期間（日數為72日
）為：130,000元｛計算方式為：住院給付90,000元（即以住院60日之上限×每日定額給付1,500元計算）＋醫療給付40,000元（即以該次實付醫療費用之上限計算）｝（第63頁：醫療費用證明書影本）。
㈡自93年12月7日至同月31日之住院期間（日數為25日）為
：77,500元｛計算方式為：住院部分37,500元（即以住院25日×每日定額給付1,500元計算）＋醫療給付40,000元（即以該次實付醫療費用之上限計算）｝（第64頁：醫療費用證明書影本）。
㈢自94年1月26日至同年3月15日之住院期間（日數為49日）
為：113,500元｛計算方式為：住院部分73,500元（即以住院49日×每日定額給付1,500元計算）＋醫療部分40,000元（即以該次實付醫療費用之上限計算）｝（第65頁至第66頁：醫療費用證明書影本）。
九、若本院認定羅曾淑惠確因意外跌倒之傷害事故，或因前揭意外跌倒所致傷害之未痊癒，而造成於94年3月15日之死亡時，則被告依系爭保險契約，應理賠原告有關羅曾淑惠意外傷害死亡之金額為：100萬元。
肆、本件經兩造同意行集中審理，並協議、整理限縮爭點為（第354頁）：
一、被保險人羅曾淑惠是否因意外跌倒之傷害事故，而造成自93年8月19日至同年10月29日之住院？
二、被保險人羅曾淑惠是否因意外跌倒之傷害事故，或因前揭意外跌倒所致傷害之未痊癒，而造成自93年12月7日至同月31日之住院？
三、被保險人羅曾淑惠是否因意外跌倒之傷害事故，或因前揭意外跌倒所致傷害之未痊癒，而造成自94年1月26日至同年3月15日之住院？
四、被保險人羅曾淑惠是否因意外跌倒之傷害事故，或因前揭意外跌倒所致傷害之未痊癒，而造成94年3月15日之死亡？
伍、得心證之理由：
一、被保險人羅曾淑惠是否因意外跌倒之傷害事故，而造成自93年8月19日至同年10月29日之住院？經查：
㈠羅曾淑惠在署東醫院93年10月29日出院病歷中文摘要內入
院診斷內記載：「右膝人工關節手術後傷口破裂。」、病史欄記載：「病人（係指羅曾淑惠）於93年8月2日行右膝人工關節置換手術，出院後，於8月19日在『家中跌倒』，以致右膝人工關節傷口破裂及流血，病人由119救護車送回本院急診接受傷口縫合，然後住院繼續接受治療。」、體檢發現欄記載：「右膝人工關節傷口中段約3×1×1公分撕裂傷及溢血」、手術日期及方法欄記載：「93年8月31日傷口清創及縫合。」等情。在該院同日診斷證明書亦有：「右膝人工關節手術後，『意外跌倒』致傷口破裂及傷口感染..」之記載。而臺東縣消防局以93年12月29日0000000000號所出具救護證明書內亦記載：「被救護人：羅曾淑惠，救護時間：93年8月19時9時26分，救護地點：臺東市○○路○○巷○○○號1樓」等語，分別有該病歷摘要、診斷證明書、救護證明書影本各1紙在卷可稽（第10頁至第11頁、第18頁）。據此，應堪認定羅曾淑惠確係於93年8月19日因跌倒，致右膝關節傷口破裂及流血之意外傷害，而於該日即為住院之事實為真。
㈡另參諸證人 謝繼賢 （即羅曾淑惠在署東醫院之主治醫生）
結證：「（羅曾淑惠是否因跌倒之傷害事故，而造成自93年8月19日至93年10月29日之住院？當日住院之情形為何？）羅曾淑惠於93年8月2日在本院為右膝人工關節置換手術，..因右膝關節傷口已經痊癒，經拆線後，在93年8月
19日早上辦理出院。約在93年8月19日早上，原告撥打我的手機，跟我說：他媽媽（即羅曾淑惠）在出院回家，下車後，進入家門前跌倒，目前傷口有裂開、流血，不能站立，問我要如何處理等語。當時我剛好在附近，我就跟原告說：我馬上過去看一下等語。當我到達現場的時候，我看到羅曾淑惠右膝關節約有三乘一乘一公分之裂開傷口，並且流血。我判斷的結果：是因為羅曾淑惠當場跌倒，造成右膝張力過大，而造成上開右膝關節之裂開及流血，因此我就囑咐原告必要馬上將羅曾淑惠送回署東醫院急診室進行傷口之縫合治療。羅曾淑惠在93年8月19日急診之後，我們因為怕右膝關節如果不小心，可能會再度引起破裂及感染，所以有必要住院觀察。但是在羅曾淑惠住院的期間，因為傷口一直無法癒合，也無法下病床行走，因此造成長期臥床..。因此羅曾淑惠是自93年8月19日之跌倒而住院，至93年10月29日始出院，上開住院期間，有其住院之必要。」、「羅曾淑惠在93年8月2日右膝關節置換手術後，事後經拆線後，在93年8月19日才出院。」、「傷口已經拆線，已經癒合。」、「（羅曾淑惠於93年8月19日血液檢查時，血紅素為7.8，上開數據，得否據為羅曾淑惠因貧血而需輸血，而造成該日急診住院之原因？）羅曾淑惠並不是因為貧血，而造成93年8月19日住院之原因。
」、「（..羅曾淑惠傷口感染，是否係跌倒致傷口破裂後感染，或是有其他源頭或原因之感染，始造成關節感染？）第18頁之診斷證明書，雖有記載「傷口感染」，但這是因為對羅曾淑惠注射預防性之抗生素，以預防其傷口感染。但是在93年8月19日送急診室時，羅曾淑惠的傷口並沒有很明顯之感染。」、「（羅曾淑惠在本次住院期間有無為細菌培養？）93年8月19日羅曾淑惠之急診，為一般跌倒後之一般縫合，所以沒有細菌之培養。但是在93年8月30日或31日，羅曾淑惠因住院期間再次跌倒（第11頁之出院病歷摘要誤植於「9月8日」跌倒），經我在93年8月31日為傷口清創及縫合手術，這次有為細菌之培養，後來雖有培養出葡萄菌。但是該次清創手術時，並沒有發現傷口有腐爛或受污染之情形，也無一般因感染而產生紅腫之情形。因此依據我的專業判斷，雖然該次有培養出葡萄菌，但是與93年10月29日出院病歷摘要所載之：羅曾淑惠出院期間病發腎衰竭之原因無關。」、「（對被告答辯：羅曾淑惠於93年8月19日至93年10月29日住院，其人工膝關節的置換，原本就有約5%的併發症，其中傷口無法癒合、感染，均為其併發症之一，依該次病歷雖有術後二星期跌倒的主訴，但原記載就有傷口癒合不良，故即使未跌倒，傷口亦可能自行裂開等語。有何意見？）羅曾淑惠於93年8月19日出院時，其右膝關節之傷口，已經拆線，並且已經癒合，如果沒有其他特殊意外的情形，則她的右膝關節之傷口應該不會裂開。而其傷口的裂開，是因為在93年8月19日跌倒所致。」、「（羅曾淑惠於93年8月19日至93年10月29日住院，與93年8月19日跌倒所致之傷害，有無相當因果關係？而有上開期間住院之必要？）羅曾淑惠於93年8月19日至93年10月29日住院，與93年8月19日之跌倒所致之傷害，有相當因果關係。且上開期間之住院，是為有住院之必要。」等語（第355頁至第359頁、第361頁第3列）。
㈢故由前揭證據資料所示，顯見羅曾淑惠確係因於93年8月1
9日跌倒所造成之意外傷害事故，致生自該日至同年10月29日必要住院之事實，應無疑義。
二、被保險人羅曾淑惠是否因意外跌倒之傷害事故，或因前揭意外跌倒所致傷害之未痊癒，而造成自93年12月7日至同月31日之住院？經查：
㈠羅曾淑惠在署東醫院93年12月31日出院病歷中文摘要內主
訴欄記載：「右膝疼痛及行走不穩定，活動受限約1個月」、病史欄記載：「病人於人工關節手術後併發傷口破裂，於上次住院（係指93年8月19日至同年10月29日之住院）接受傷口縫合及併發症治療，於門診追蹤時，發現疑似內側韌帶及後十字韌帶鬆脫，以致人工關節不穩定，這次主要是接受人工關節重新置換手術。」、手術日期及方法欄記載：「93年12月8日右膝加長型人工關節重新置換術」等情，有前揭病歷影本在卷可按（第27頁）。
㈡參諸證人謝繼賢結證：「（羅曾淑惠是否因意外跌倒之傷
害事故，或前揭意外跌倒所致傷害之未痊癒，而造成自93年12月7日至同月31之住院？其情形如何？）羅曾淑惠在93年10月29日出院時，必須持拐杖、慢慢行走，右膝的復原情況慢慢穩定。事後經過門診追蹤，羅曾淑惠說：她的右膝疼痛、不太能彎等語。經過我們檢查的結果，認為他的臏骨鬆弛，右膝關節有些角度已經發生改變，在機械的結構上不很穩定，經過我們醫師群專業之判斷，及家屬之同意後，在93年12月8日為右膝加長型人工關節，重新置換手術。至於羅曾淑惠曾在93年8月19日及8月31日兩次跌倒後，造成韌帶之鬆弛，致人工關節有逐漸鬆脫現象。如果沒有前揭兩次的跌倒，則羅曾淑惠右膝人工關節手術之部分，其關節功能會慢慢的復原。以我的專業判斷，羅曾淑惠因前開兩次之跌倒，造成韌帶之鬆弛，以致於造成人工關節之鬆脫、角度之改變、結構之不穩定，與造成需重新為人工關節之置換手術間，應該有關係。」、「（對被告答辯：保險人於93年12月7日至同31日住院，依傳統人工膝關節置換手術，即會導致側韌帶之鬆弛，而導致人工膝關節鬆脫、脫位，雖然跌倒，亦可能有人工關節變形、脫位之現象，但依其整體判斷，其傷口未癒合、感染，與韌帶鬆弛有關，而「非跌倒直接造成」等語。有何意見？）一般的人工關節經置換手術後，在一般之使用情形下，必須使用十幾年之後，才有可能重新再置換。而羅曾淑惠在93年8月2日曾經為人工關節之置換手術，在此後約4個月之93年12月8日，即為人工關節之重新置換手術，若非有外力之加諸，則不可能在短時間之內又為重新再置換手術。在我的病患中，羅曾淑惠是我唯一做過人工關節重新置換手術之病人。也是因為跌倒之後，唯一為人工關節重新置換手術之病人。所以羅曾淑惠人工關節置換手術後約4個月，即為人工關節之重新置換手術，上開情形，在一般正常使用情形下，並非人工關節置換手術之必然結果」、「（羅曾淑惠於93年12月7日至同月31日之住院，與羅曾淑惠在93年8月19日及8月31日跌倒所致之傷害，或因前揭意外跌倒所致傷害之未痊癒間，有無相當因果關係？而有上開期間住院之必要？）依我的專業判斷，我認為有相當因果關係。且有上開期間住院之必要。」等語（第359頁至第360頁）。
㈢職是，羅曾淑惠因於93年8月19日、31日跌倒所致之意外
傷害，雖經治療，卻未能痊癒，以至需有自93年12月7日至同月31日必要住院之事實，已昭灼然。
三、被保險人羅曾淑惠是否因意外跌倒之傷害事故，或因前揭意外跌倒所致傷害之未痊癒，而造成自94年1月26日至同年3月15日之住院？經查：
㈠羅曾淑惠在署東醫院94年3月15日出院病歷中文摘要內主
訴欄記載：「2週前跌倒致人工關節脫臼、復位後於5天前右膝逐漸紅腫熱痛，發燒畏寒」、病史欄記載：「病人於二週前於家中再度跌倒，致人工關節之襯墊脫臼，於門診接受徒手復位，但於5天前，右膝逐漸紅腫熱痛，發冷發熱，於94年1月26日送至急診，診斷為右膝感染併膿瘍及敗血症，入院再度接受治療。」、體檢發現欄記載：「右膝前方紅腫熱痛，膿瘍腫脹幾乎破裂。」、手術日期及方法欄記載：「94年2月2日，右膝關節切開及清洗，引流膿瘍」等情，有前揭病歷影本在卷可按（第32頁）。
㈡參諸證人謝繼賢結證：「（被保險人羅曾淑惠是否因意外
跌倒之傷害事故，或前揭意外跌倒所致傷害之未痊癒，而造成自94年1月26日至同年3月15日之住院？其情形如何？）羅曾淑惠在93年12月31日出院之後，有1次原告就打電話問我說：他媽媽（即原告之母）之前在看護的家裡，託人看護，目前情況比較穩定，是否可以讓她回家裡來復原。事後原告帶羅曾淑惠來門診的時候（約在羅曾淑惠下開所陳述跌倒之當日或次日），羅曾淑惠說：約在94年1月中旬的時候，曾經在家中跌倒，右膝關節有疼痛的現象。經過我檢查後，發現她的右膝人工關節脫臼，我就以徒手復位之方式，幫她治療。94年1月26日羅曾淑惠送本院急診，經診斷的況狀為：右膝感染，併膿瘍及敗血症而住院。94年1月底我回國之後，發現羅曾淑惠右膝紅腫，有發冷發熱之現象，膿瘍快要跑出來了，右膝很明顯已經受感染，因此我在94年2月2日為她進行右膝關節切開及清洗，引流膿瘍手術。一般如果受到感染，就需要住院觀察。如果加計細菌培養及使用抗生素治療期間，大約須住院二星期至一個月之間。而羅曾淑惠在上開住院期間因病情的關係，而曾陸續進住加護病房。依我專業判斷，羅曾淑惠在本次之住院，是因為在94年1月中旬之跌倒，造成右膝關節之脫臼，而在脫臼之後產生血塊，並且造成深度之細菌感染，因此才來住院。」、「（被告辯稱：由94年3月15日出院病歷摘要有：被保險人「於94年1月26日送至急診，診斷為右膝感染，併膿瘍及敗血症，入院再度接受治療」之記載。由此可見，被保險人於94年1月26日住院原因與原告所指跌倒之意外事故無關等語。有無意見？）羅曾淑惠是因為94年1月中旬之跌倒，而造成右膝關節脫臼，因而產生血塊，嗣造成右膝深度之細菌感染併膿瘍，且因為細菌感染，而造成敗血症。」、「（羅曾淑惠於94年1月26日至94年3月15日住院，與94年1月中旬之跌倒所致之傷害，或因前揭意外跌倒所致傷害之未痊癒，有無相當因果關係？而有上開期間住院之必要？）有相當因果關係。有為上開期間住院之必要。」、「（羅曾淑惠在本次住院期間，除了跌倒之外，尚有何其他疾病？）羅曾淑惠在本次住院之前，就有輕微之糖尿病。在本次住院之後，因為發現有腹部積水，所以才有明顯肝硬化之狀況出現。臥床期間，慢慢產生慢性腎衰竭的狀況。本次住院是因為羅曾淑惠右膝傷口感染之原因。至於其他腹部積水、肝硬化、慢性腎衰竭之狀況，是因為臥床過久，所產生的。」等語（第361頁至第364頁）。
㈢據此，羅曾淑惠因於94年1月中旬之跌倒所致意外傷害，
以致需有自94年1月26日至94年3月15日必要住院之事實，應屬當然。
四、被保險人羅曾淑惠是否因意外跌倒之傷害事故，或因前揭意外跌倒所致傷害之未痊癒，而造成94年3月15日之死亡？㈠按意外傷害保險乃相對於健康保險。健康保險係承保疾病
所致之損失；而意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，即被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致；另一則為外在意外事故即內在原因以外，其事故之發生為外來性、偶然性、不可預見性之一切事故而言，故除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院93年度臺上字第2468號判決意旨參照，第371頁）。此觀，被告國泰福利團體傷害保險保單條款第4條第2項亦有：「..意外傷害事故，指非因疾病引起之外來突發事故。」等語之記載甚明（第292頁）。據上，則所謂「非由疾病引起之外來突發事故」，其目的係在「排除內發病症直接所致成之死亡或殘廢結果」。換言之，「只要非因被保險人本身疾病所引起之外來突發事故，無論係直接或間接，若造成身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，均屬意外傷害保險之範圍」，至為灼然。另依財政部保險司所頒之個人傷害保險單示範條款87年8月7日修正前第2條原條文為：「被保險人於本契約有效期間內，因遭外來突發的意外傷害事故，並以此意外傷害事故為『直接且單獨原因』，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。」。嗣於87年8月7日該示範條款（下稱系爭示範條款）業將該條修正為：「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，依照本契約的約定，給付保險金。前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」。故上開示範條款已將「意外」之定義修正為「非由疾病引起之外來突發事故」，並將「直接且單獨」等文字刪除，有該示範條款在卷可稽（第373頁）。據此，意外傷害之保險範圍，已揚棄所謂意外傷害事故須為直接且單獨造成被保險人身體受傷害或死亡之原因，方得請領保險金；亦即不再嚴格限制死亡需純粹因意外原因引起之傷害所致，祇須被保險人因意外傷害事故，致身體受有傷害或致殘廢或致死亡時，被保險人即得依契約關係請求給付保險金，並無疑義。況系爭示範條款，係主管機關邀保險同業商議後擬定，交由業者參考，故保險業者宜受該示範條款之規範自明。惟被告系爭保險契約93年1月1日之批單，卻有：「一、被保險人蒙受國泰福利團體傷害保險保單條款第4條約定之傷害，並以此意外傷害事故為直接且單獨原因，..」之記載（第286頁）。職是，揆諸前揭說明，上開批單之註記，自應與系爭示範條款作同一解釋，而不生其效力，應無疑義。
㈡參諸證人乙○○○○證述：「（被保險人羅曾淑惠是否因
前開意外跌倒之傷害事故，或前揭意外跌倒所致傷害之未痊癒，與造成94年3月15日之死亡？其情形如何？）我認為羅曾淑惠在94年3月15日之死亡，是起因於：羅曾淑惠在94年1月中旬在家中跌倒後，致右膝有血塊，引起右膝感染，而造成長期臥床。因為長期臥床，而引發出一些併發症，譬如：腹水、呼吸衰竭、腎衰竭、肝硬化等狀況。」、「（如你上開所述，羅曾淑惠因94年1月中旬之跌倒，造成意外傷害事故，經手術，且因臥床而併發其他疾病後，事後在94年3月15日發生死亡之結果，是前揭跌倒所致傷害事故至死亡之期間，是否具有相當之接續性？）羅曾淑惠於94年1月中旬跌倒，產生血塊，造成細菌感染，因為細菌感染，需要手術治療，而造成須長期臥床，因為長期臥床，造成其他的併發症（譬如：腹水、腎衰竭、肝硬化、呼吸衰竭），以致造成94年3月15日死亡之結果。
」、「（對被告辯稱：臺東醫院死亡證明書記載被保險人死亡種類為「病死」，死因：直接引起死亡之疾病，為心肺衰竭。先行原因（甲之原因）為肝硬化併腹水、腎衰竭。（乙之原因）為肝硬化。另臺東醫院94年3月15日出院病歷摘要並記載被保險人入、出院時經診斷患有①右膝人工關節手術後脫臼，併感染膿瘍形成、②敗血症、③肝硬化併腹水、④糖尿病、⑤高血壓性心臟病、⑥腎衰竭。至於因死亡而出院的原因記載：（同上）及死亡（難控腹水致呼吸衰竭）等情。足證被保險人死亡係其疾病所致，而非跌倒之意外傷害事故所造成等語置辯。有無意見？）跌倒非疾病。在本件羅曾淑惠之跌倒，並非馬上造成意外死亡（譬如：車禍之當場死亡，才是意外死亡的案例）。Ｐ41頁死亡證明書所記載：羅曾淑惠於94年3月15日死亡之原因，為心肺衰竭。然而造成心肺衰竭之原因為：肝硬化、腹水、腎衰竭。而造成本次肝硬化、腹水、腎衰竭之原因，應該是94年1月中旬之跌倒後，需要長期臥床所造成的。」、「（被保險人羅曾淑惠是否因94年1月中旬，意外跌倒之傷害事故，或前揭意外跌倒所致傷害之未痊癒，與造成94年3月15日之死亡間，有無相當因果關係？）羅曾淑惠在94年1月中旬之跌倒，與事後於94年3月15日之死亡間，有相當因果關係。」等語（第363頁至第365頁）。
職是，本院依據羅曾淑惠之死亡證明書所載，及參諸證人謝繼賢之前揭證述，已足認定羅曾淑惠雖曾罹患其他疾病，惟若無94年1月中旬之跌倒，致生人工關節襯墊脫臼之傷害事故，並產生血塊，而造成細菌感染。復因細菌感染，自94年1月26日住院，隨即於94年2月2日進行右膝關節切開、清洗、引流膿瘍之手術治療後之長期臥床，致為其他腹水、腎衰竭、肝硬化、呼吸衰竭等併發症，以致造成94年3月15日死亡之結果等情，應堪認定。據此，羅曾淑惠若非有前揭跌倒，而造成關節襯墊脫臼之意外傷害事故，及有進行開刀手術等之外力介入，應尚難當然發生本件所併發之其他疾病，進而導致死亡之結果，應昭灼然。且參酌羅曾淑惠自上開住院至同年3月15日即發生死亡之結果時，其期間僅49日，有94年3月15日出院病歷摘要、死亡證明書影本在卷可按（第32頁、第41頁）。故其因該次之跌倒造成意外傷害事故，經手術而併發其他疾病後，緊接即發生死亡之結果，是前揭跌倒所致意外傷害事故至死亡之期間，顯具相當之接續性，故兩者間應有相當因果關係， 已臻 明確。
㈣又保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥
於所用之文字，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文規定。故本件究因意外或疾病，被告認有疑義時，應作有利原告之解釋。參諸而被告國泰福利團體傷害保險保單條款第11條有：「被保險人於本契約有效期間內遭受第4條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內死亡者，本公司按保險金額給付身故保險金」之約定。故依上開規定及約定，若發生意外傷害事故之日起180日內死亡者，即應推定其死亡與該意外事故間，有相當因果關係。而羅曾淑惠因前揭意外傷害事故至死亡止僅49日，尚未逾180日，且亦非有前開保單條款第21條至第22條（第296頁）所約定除外責任所排除之範圍，故自應推定羅曾淑惠上開意外傷害事故與其死亡，2者間具有相當因果關係甚明。
㈤又當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任
，民事訴訟法第277條定有明文。若原告對於自己主張之事實已盡證明之責後，被告對其主張，如抗辯其不實並提出反對之主張者，則被告對其反對之主張，亦應負證明之責，此為舉證責任分擔之原則，最高法院著有18年上字第2855號判例意旨參照。而羅曾淑惠因前揭跌倒造成意外傷害事故，併致生死亡之事實，應堪認定為真實，已如前述。則 羅增淑惠 既已符合前開保單條款第4條所記載「意外傷害事故」之約定，自應認原告就羅曾淑惠係遭受意外傷害事故致生死亡之事實，已盡舉證之責。至於被告抗辯羅曾淑惠之死亡，係因自身疾病所致，揆之前揭說明，被告當負舉證之責甚明，惟被告並未盡其舉證之責任，故其所辯應不足採。
㈥至於被告在最後言詞辯論期日（即95年8月14日），始提
出聲請①調閱羅曾淑惠自93年8月2日至8月18日（即93年8月19日跌倒前）之病歷資料，及②送鑑定之事項。本院認為依原告請求之範圍，已有羅曾淑惠自93年8月19日跌倒起，至94年3月15日死亡止之病歷資料全卷、相關出院病歷中文摘要、醫療費用證明書、死亡證明書等證據資料內載詳實附卷可按，復有證人謝繼賢（即羅曾淑惠主治醫生）到庭結證綦詳在卷。職是，已臻認定本件爭點之事實。故被告上開聲請調查之事項，核無必要，附此敘明。
陸、綜上所述，羅曾淑惠因前開事實及理由欄：得心證之理由中所述因跌倒所致之意外傷害，應認係出於意外或因不可預期之事故所致，自屬偶然之事，已符被告國泰福利團體傷害保險保單條款第4條所約定遭受「意外傷害」之本質。且因前揭跌倒所致意外傷害，而有自①93年8月19日至同年10月29日、②93年12月7日至同月31日、③94年1月26日至同年3月15日間住院之必要，及發生94年3月15日之死亡之結果。揆諸前揭規定及說明，被告（即保險人）自應負給付意外傷害保險金之義務。從而，原告本於系爭保險契約受益人之地位，向被告請求給付如其聲明所示之：意外醫療、意外住院日額、意外傷害死亡之保險理賠金額，及均自94年12月3日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之法定遲延利息，為有理由，應予准許，
柒、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條之規定，判決如主文。
中華民國95年8月22日
民事庭法官陳兆翔以上正本，係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀。
中華民國95年8月22日
書記官林建成