臺灣高雄地方法院99年度保險字第56號民事判決

裁判字號：臺灣高雄地方法院99年保險字第56號民事判決

裁判日期：民國100年12月30日

裁判案由：給付保險金

臺灣高雄地方法院民事判決99年度保險字第56號原告 洪珮婕 訴訟代理人 陳建忠 被告旺旺友聯產物保險股份有限公司法定代理人 洪吉雄 訴訟代理人 侯勝昌 律師
陳裕文 律師 朱淑娟 律師 柯慶華 上列當事人間請求給付保險金事件，經本院於民國100年12月22日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣壹佰貳拾萬元，及自民國九十九年八月十七日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、被告法定代理人於起訴時為 何國華 ，嗣於本院審理中變更為洪吉雄，並具狀聲明承受訴訟，業據提出聲明承受訴訟狀及被告變更登記表各1件為證（見本院卷第298至304頁），核無不合，應予准許。
二、原告主張：原告於98年5月25日向被告投保個人暨家庭型傷害保險、保單號碼1215第98IPA0000000號，保險金額3,000,
000元，保險期間自98年5月25日午夜12時起至99年5月25日午夜12時止（下稱系爭保險契約）。嗣原告於98年9月14日在高雄市○○區○○路與天興路口發生車禍（下稱系爭意外事故），造成頭部外傷併瀰漫性下腔蜘蛛膜出血，經訴外人國軍高雄總醫院神經外科開刀治療後，仍遺存左側肢體無力、平衡不良、頭痛等中樞神經系統機能後遺症，且終身不能從事工作，僅日常生活尚能自理，依系爭保險契約之殘廢程度與保險金給付表（下稱系爭給付表），原告因系爭意外事故所受傷害已達系爭給付表第1-1-3項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」之第3級殘廢，原告依約自得請求被告按保險金額80％比例給付保險金2,400,000元（計算式：3,000,000元x8
0％=2,400,000元）。詎被告於99年5月26日僅依系爭給付表第1-1-4項「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作」之第7級殘廢理賠原告1,200,000元，顯與原告之傷勢不符而有短付保險金1,200,000元之情事，被告自應再理賠前開差額之保險金予原告。為此，爰依系爭保險契約之法律關係提起本訴，並聲明：被告應給付原告1,200,
000元，及自起訴狀繕本送達翌日即99年8月17日起至清償日止，按週年利率百分之5計算之利息。
三、被告則以：原告雖以國軍高雄總醫院之診斷證明向被告申請理賠保險金，惟經被告向該院醫師詢問結果，僅表示原告係不能從事精細工作，而非終身不能從事任何工作，原告傷勢與系爭給付表第1-1-3項第3級殘廢有間，而應屬系爭給付表第1-1-4項第7級殘廢，被告已按保險金額40％比例給付原告1,200,000元，且原告於收受保險金後並無任何反對意思，原告嗣後不得再請求被告給付保險金等語，資為抗辯。
並聲明：原告之訴駁回。
四、兩造不爭執之事項：㈠原告於98年5月25日向被告投保系爭保險契約。
㈡原告於98年9月14日發生系爭意外事故，造成昏迷、四肢麻
痺及左眼瞳孔放大傷勢、頭部外傷併瀰漫性下腔蜘蛛膜出血（下稱系爭傷害）。
㈢原告發生系爭意外事故後，送至國軍高雄總醫院神經外科治療。
㈣被告於99年5月26日依系爭給付表第1-1-4項「中樞神經系
統機能遺存顯著障害，祇能從事輕便工作」之第7級殘廢理賠原告1,200,000元。
㈤兩造同意由義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）就
原告因系爭意外事故所受傷害，是否符合系爭給付表之殘廢等級進行鑑定。
五、本件爭點：㈠原告因系爭意外事故所受傷勢屬系爭給付表之何種殘廢程度
？㈡原告得否再向被告請求給付保險金？若可，原告所得請求之
金額為何？
六、本院得心證之理由：㈠原告因系爭意外事故所受傷勢屬系爭給付表之何種殘廢程度
？⒈按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死
亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。
次按意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹犯疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍，最高法院95年台上字第327號判決意旨參照。又按鑑定為一種調查證據方法，所得結果係供作法院依自由心證判斷事實真偽之證據資料。當事人就其可處分之事項，對於鑑定人之人選、鑑定結果及於事實認定之效力，本得於起訴前以證據契約之形式為約定、於證據保全程序中依民事訴訟法第376條之1第1項規定成立協議，或於訴訟進行中依同法第326條第2項前段、第270條之1第1項第3款規定達成指定合意或爭點簡化協議。倘無此證據契約、指定合意或爭點簡化協議，法院即不受鑑定結果之拘束，仍應踐行調查證據之程序而後定其取捨，最高法院98年台上字第1131號判決意旨參照。
⒉原告主張於系爭意外事故受系爭傷害，經國軍高雄總醫院
治療後，仍遺存中樞神經系統機能後遺症，且終身不能從事工作，僅日常生活尚能自理，原告之傷勢已達系爭給付表所示第1-1-3項程度之事實，則為被告執前詞否認。
⒊經查，原告於98年5月25日向被告投保系爭保險契約，於
98年9月14日發生系爭意外事故，受有系爭傷害乙節，為兩造所不爭，足認原告向被告投保傷害保險後始發生系爭意外事故，又依上開說明，除系爭保險契約另有特約不保之事項外，原告因系爭意外事故所受傷害均屬系爭保險契約承保之範圍。次查，兩造於本院審理中，已合意由義大醫院就原告先前至國軍高雄總醫院及高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）就診之病歷與相關資料及原告本人現況進行鑑定，並經義大醫院於100年12月8日函覆本院稱：洪珮婕於100年11月30日由先生陪同至該院復健科門診進行身體障礙程度醫療鑑定，依主治醫師臨床診療發現，病患左上肢近端肌力為3分（無法完全抗重力），左上肢遠端及左下肢皆為4分，可於輕度扶持下行走。其認知能力依腦傷認知功能評估應屬第五級精神障礙程度（迷惑不適當）。病患因認知功能障礙及頭暈之故，日常活動均由家屬協助執行，依本院檢附病歷資料及該院臨床醫師診療觀察與相關身體檢查資料研判，洪珮婕身體現況應屬無法從事工作，日常生活需人協助等語（見本院卷二第4頁）。本件義大醫院所為之鑑定，關於鑑定機關之選定及鑑定事項均經兩造合意，依上開說明，義大醫院所為鑑定結果原則上即生拘束兩造及本院之效力。另被告雖稱應向義大醫院調取原告鑑定報告及相關病歷云云，然義大醫院鑑定所據資料係本院先前向國軍高雄總醫院及高醫調取之原告病歷，該部分病歷資料業經兩造閱卷及表示意見（見本院卷一第272、309頁），該等資料自無重複調取必要，被告此部分聲請亦無調查必要，附此敘明。
⒋又查，依系爭給付表（見本院卷一第50頁）觀之，第1-1-
3項載明「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理」，第1-1-2項載明「中樞神經系統機能之病變，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者」，再參照系爭給付表註15規定：機能永久喪失及顯著障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經6個月治療後之結果為基準判定。但立即可判定者不在此限（見本院卷一第52頁），堪認系爭保險契約就被保險人受意外傷害事故後，其身體機能是否達永久喪失及顯著障害之判定標準係以被保險人自事發起6個月之治療為限，以避免被保險人之權利義務長期陷於不明確狀態。而原告於98年9月14日發生系爭意外事故，迄至100年11月30日由義大醫院進行前揭鑑定止，已有2年餘之久，衡諸醫療常情，原告受系爭傷害後如經持續就醫及復健治療，原告之傷勢應向穩定、好轉趨勢發展，惟原告受傷2年後之現況，仍經醫師判定達「無法從事工作，日常生活需人協助」之程度，堪認原告經長期治療及復健後，其中樞神經系統機能僅能達前述情形，又依系爭給付表註15規定，原告之中樞神經系統機能是否達永久喪失及顯著障害之判定時點，係原告自系爭意外事故發生時起經
6個月治療後之結果為基準，但立即可判定者即不受6個月之限制，本件原告至義大醫院鑑定時，距系爭意外事故發生時已逾6個月，則依系爭給付表註15規定，原告目前中樞神經系統機能自已符合永久喪失及顯著障害之程度甚明。而原告之中樞神經系統既符合「永久無法從事工作，日常生活需人協助」，故原告係符合系爭給付表第1-1-2項所示殘廢等級無疑。是被告辯稱：依義大醫院100年12月8日函文，無法證明原告身體現況一定不會再改變，自難認原告之中樞神經系統遺存顯著障害云云，即不足採，況原告已到義大醫院進行現況鑑定，就其中樞神經系統機能係符合系爭給付表第1-1-2項所示程度已盡舉證之責，倘被告認原告之現況非系爭給付表第1-1-2項所示程度，自應由被告提出其他具體證據以實其說，惟被告並無提出其他舉體證據證明原告之中樞神經系統機能有復原之虞，則本院認原告之中樞神經系統機能符合系爭給付表第1-1-
2項之殘廢程度，自無不當。另被告亦主張原告應進行電腦斷層檢查，及原告未有失智或智能降低情事，無鑑定智能狀態必要云云，然神經心理評估及診斷，含簡易智能狀態測驗（MMSE）、臨床失智評估量表（CDR）；誘發電位檢查及診斷，含運動誘發電位（MEP）、體感覺誘發電位（SEP）之檢查；腦部電腦斷層；神經傳導；肌電圖之檢查，皆可輔助臨床醫師進行臨床診療判斷，惟腦部受傷時間過久之病患，進行腦部斷層檢查對於殘廢等級判斷，臨床意義不大等節，此有義大醫院100年11月18日義大醫院字第10002006號函在卷可參（見本院卷一第366頁），故被告此部分所辯，亦不足採。
㈡原告得否再向被告請求給付保險金？若可，原告所得請求之
金額為何？⒈原告主張於99年3月17日經醫師診斷無法工作，日常生活
部分需人扶助後，即向被告請求給付系爭給付表第1-1-2項按保險金額90％比例之保險金，惟被告於99年5月26日僅給付1,200,000元，茲僅依系爭給付表第1-1-3項按保險金額80％比例，請求被告給付差額保險金之事實，然經被告執前詞置辯。
⒉經查，被告於99年5月26日依系爭給付表第1-1-4項「中
樞神經系統機能遺存顯著障害，祇能從事輕便工作」之第
7級殘廢理賠原告1,200,000元乙節，為兩造所不爭，足認被告依系爭保險契約迄今僅給付原告1,200,000元。惟原告之現況應符合系爭給付表第1-1-2項之殘廢程度乙節，已如前述，況原告於99年3月17日經國軍高雄總醫院神經外科診斷結果，係認定原告當時屬無法工作，日常生活部分需人扶助之情況，此有該院99年3月17日診斷證明書可稽（見本院卷一第8頁），顯見原告並無以系爭給付表第1-1-4項之殘廢程度向被告請求給付保險金之意，被告辯稱原告收受1,200,000元保險金並無表示反對之意，不得再請求保險金云云，洵非可採。其次，原告既符合系爭給付表第1-1-2項之殘廢程度，自得依系爭給付表第1-1-
3項之規定請求被告給付保險金，又依系爭給付表第1-1-
3項所示，記載保險金額給付比例80％，且系爭保險契約之保險金額係3,000,000元，則原告可請求被告給付2,400,000元保險金（計算式：3,000,000元x80％=2,400,000元），而被告僅給付原告1,200,000元保險金，故原告請求被告給付差額保險金1,200,000元（計算式：2,400,
000元-1,200,000元＝1,200,000元），自屬有據。
七、綜上所述，原告既符合系爭給付表第1-1-2項之殘廢程度，則原告依系爭保險契約之法律關係，請求被告給付1,200,00
0元，及自99年8月17日起至清償日止，按週年利率百分之
5計算之利息，為有理由，應予准許。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經核與判決結果，不生影響，爰不一一論述。
九、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國100年12月30日
民事第五庭法官何佩陵正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後10日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國100年12月30日
書記官陳喜苓