裁判字號：臺北高等行政法院95年訴字第3366號判決
裁判日期：民國96年04月11日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
95年度訴字第03366號原告甲00000000訴訟代理人戊○○被告中央健康保險局台北分局代表人乙○○經理）住同訴訟代理人丙○○
丁○○上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用原告負擔。
事實
壹、事實概要：原告依全民健康保險特約規定診治健保被保險人，並於期限內申請保險醫療費用，經被告核刪並放大乘以倍數核扣醫療費用，共有民國（下同）93年9月份患者（ 張庭薰 、 江兆森 、 林華蓉 、 葉芷安 、 傅紹維 ）、94年1月份患者（ 黃嘉文 、 王兆文 、 王俐婷 、 江寶玉 、 王接盛 、 楊子萩 、 劉金盛 ）、94年4月份患者（ 廖敏利 ）、94年5月份患者（ 張順榮 、 廖雅玲 、 高于晴 、 游薏蓓 ）、94年6月份患者（ 陳柏翰 、 陳厚傑 ）、94年7月份患者（ 郭木生 、 徐瑞燕 、 楊重雄 、 康義雄 、 周文蒼 、 鄭金良 、 黃正安 ）等26案。原告不服，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)請求給付申請保險對象張庭薰等26案93年9月、94年1、4、5、6、7月份門診診療費用給付。
(二)給付期間延遲給付之法定利息年利率百分之五。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)原告依全民健康保險特約規定診治健保被保險人，並於期限內申請保險醫療費用，卻遭被告核刪並放大乘以倍數核扣醫療費用，共有93年9月份患者（張庭薰、江兆森、林華蓉、葉芷安、傅紹維）、94年1月份患者（黃嘉文、王兆文、王俐婷、江寶玉、王接盛、楊子萩、劉金盛）、94年4月份患者（廖敏利）、94年5月份患者（張順榮、廖雅玲、高于晴、游薏蓓）、94年6月份患者（陳柏翰、陳厚傑）、94年7月份患者（郭木生、徐瑞燕、楊重雄、康義雄、周文蒼、鄭金良、黃正安）等26案。
(二)全民健康保險特約醫事服務機構醫療費用申請之抽審、申復與爭議審議等審查，原本分屬不同層級之醫療專業審查。審查標準應有所本，不應依個別醫師喜好不同而任意為之，相互掩護，枉顧事實。系爭之26個案件並不全然是醫療專業問題，反而是法規適用及程序合法性等問題佔絕大部分。原告依照「耳鼻喉科審查注意事項」及「家庭醫學科審查注意事項」之耳鼻喉局部治療適應症範圍之要件據實紀錄、處置及申報，病歷記載儘量以中文表達並輔以圖示，唯恐審核醫師不明白之處也於申復清單及爭議審議申請書中詳細以中、英文對照解釋。惟原告無法得到專業審核一致性及明確性的審核對待，對於原告有利之處刻意忽略，相同類型案件卻以不同標準處理。所謂的醫療專業審查只是依據審核醫師相互間從未公開之內部議定，所謂的合理性執行，並未依相關審查注意事項辦理。其結果無法為原告所預見及遵從，實有假醫學專業之名行逾越法規範之實，嚴重侵害原告的權利。
(三)對於行政機關適用不確定法律概念所為之決定，就原告提出之事件，依下列事項逐件審查：
１、法律之解釋是否正確。
２、事實之認定有無錯誤。
３、是否根據與事件無關之考量觀點。
４、是否遵守一般之評價標準。
(四)全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第22條之規定，業經行政院衛生署95年2月修正公告後刪除。
(五)原告將同樣的核刪理由及理由的個案分類整理如下：
１、核減內容均為54019C（耳鼻喉局部治療－膿或痂皮之取出或抽吸）。
２、核減內容均為類固醇鼻噴劑。
３、核減內容為抗生素。
(六)核減內容均為54019C（耳鼻喉局部治療－膿或痂皮之取出或抽吸）：
１、93年9月份申復及爭議審議駁回案件：
⑴、患者：張庭薰、江兆森、林華蓉、葉芷安、傅紹維。
⑵、依據全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項
貳、各科審查注意事項家庭醫學科審查注意事項
㈡、門診部分審查注意事項：
14、耳鼻喉局部治療（54019C、54027C、54037C、54038C）應符合「全民健康保險療費用支付標準」規定之適應症，並須有相關之設備，方得列報該等處置項目，且須於病歷上詳細記錄備查。單純局部噴灑藥物，包含於基本診療費內，不另支付。
⑶、何謂「全民健康保險療費用支付標準規定之適應症：
再依據全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項
貳、各科審查注意事項耳鼻喉科審查注意事項
㈧、申報耳鼻喉局部治療【耳鼻喉局部治療－膿或痂皮之取出或抽吸（54019C）、耳鼻喉局部治療－傷口處置及換藥（54027C）、耳鼻喉局部治療－耳部雙側膿或痂皮之取出山或抽吸（54037C）、耳鼻喉局部治療－耳部雙側傷口處置及換藥（54038C）】其適應症範圍：耳－中耳炎、外耳炎、耳科手術後、放射線治療中或後，鼻－鼻竇炎、鼻咽炎、萎縮性鼻炎、鼻前庭炎、鼻術後或放射線治療中或後，咽喉－化膿性扁桃腺炎、急性或亞急性咽喉炎、術後治療、急性喉部水腫、乾性咽喉炎、放射治療中或後，惟須在有膿汁與痂皮之取出與抽吸及局部塗藥之條件下，方得列報該等處置項目，且須於病歷上詳實紀錄finding備查。以上該等處置宜由耳鼻喉科專科醫師施行之，且僅能擇一申報，上呼吸道感染不應申報此4項目。一般案件單純局部噴灑藥物，包含於基本診療費內，不另行給付。
⑷、申復核減理由之無體溫記載及主訴未註明嚴重度等並非「全
民健康保險療費用支付標準」規定之適應症要件。至於病情評估則已詳實將finding紀錄於病歷上，顯見於各附件病歷中記載之膿汁（PUS）及痂皮（CRUST）。被告核減理由與事件之考量觀點完全無關，亦違反其所訂定之評價標準。
２、94年1月份申復及爭議審議駁回案件：
⑴、患者：王兆文、王俐婷、江寶玉、楊子萩、劉金盛。
⑵、依據全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項
貳、各科審查注意事項家庭醫學科審查注意事項㈡門診部分審查注意事項：
14、耳鼻喉局部治療（54019C、54027C、54037C、54038C）應符合「全民健康保險療費用支付標準」規定之適應症，並須有相關之設備，方得列報該等處置項目，且須於病歷上詳細記錄備查。單純局部噴灑藥物，包含於基本診療費內，不另支付。
⑶、何謂「全民健康保險療費用支付標準規定之適應症及無積極效果：
再依據全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項
貳、各科審查注意事項耳鼻喉科審查注意事項
㈧、申報耳鼻喉局部治療【耳鼻喉局部治療－膿或痂皮之取出或抽吸（54019C）、耳鼻喉局部治療－傷口處置及換藥（54027C）、耳鼻喉局部治療－耳部雙側膿或痂皮之取出山或抽吸（54037C）、耳鼻喉局部治療－耳部雙側傷口處置及換藥（54038C）】其適應症範圍：耳－中耳炎、外耳炎、耳科手術後、放射線治療中或後，鼻－鼻竇炎、鼻咽炎、萎縮性鼻炎、鼻前庭炎、鼻術後或放射線治療中或後，咽喉－化膿性扁桃腺炎、急性或亞急性咽喉炎、術後治療、急性喉部水腫、乾性咽喉炎、放射治療中或後，惟須在有膿汁與痂皮之取出與抽吸及局部塗藥之條件下，方得列報該等處置項目，且須於病歷上詳實紀錄finding備查。以上該等處置宜由耳鼻喉科專科醫師施行之，且僅能擇一申報，上呼吸道感染不應申報此4項目。一般案件單純局部噴灑藥物，包含於基本診療費內，不另行給付。
⑷、只要病人於臨床上相關部位有膿汁（PUS）及痂皮（CRUST）
之finding，並於病歷上詳實紀錄，即符合「全民健康保險療費用支付標準」規定之適應症要件。被告以無積極效果為核減理由與事件之考量觀點完全無關，亦違反其所訂定之評價標準，真正重點應以附件病歷的紀錄為標準。「核減並放大回推58倍（核減點數600點，回推後為52253點）」。
３、94年5月份申復及爭議審議駁回案件：
⑴、患者：張順榮、廖雅玲、高于晴、游薏蓓。
⑵、依據全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項
貳、各科審查注意事項家庭醫學科審查注意事項
㈡、門診部分審查注意事項：
14、耳鼻喉局部治療（54019C、54027C、54037C、54038C）應符合「全民健康保險療費用支付標準」規定之適應症，並須有相關之設備，方得列報該等處置項目，且須於病歷上詳細記錄備查。單純局部噴灑藥物，包含於基本診療費內，不另支付。
⑶、何謂「全民健康保險療費用支付標準規定之適應症：
再依據全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項
貳、各科審查注意事項耳鼻喉科審查注意事項
㈧、申報耳鼻喉局部治療【耳鼻喉局部治療－膿或痂皮之取出或抽吸（54019C）、耳鼻喉局部治療－傷口處置及換藥（54027C）、耳鼻喉局部治療－耳部雙側膿或痂皮之取出山或抽吸（54037C）、耳鼻喉局部治療－耳部雙側傷口處置及換藥（54038C）】其適應症範圍：耳－中耳炎、外耳炎、耳科手術後、放射線治療中或後，鼻－鼻竇炎、鼻咽炎、萎縮性鼻炎、鼻前庭炎、鼻術後或放射線治療中或後，咽喉－化膿性扁桃腺炎、急性或亞急性咽喉炎、術後治療、急性喉部水腫、乾性咽喉炎、放射治療中或後，惟須在有膿汁與痂皮之取出與抽吸及局部塗藥之條件下，方得列報該等處置項目，且須於病歷上詳實紀錄finding備查。以上該等處置宜由耳鼻喉科專科醫師施行之，且僅能擇一申報，上呼吸道感染不應申報此4項目。一般案件單純局部噴灑藥物，包含於基本診療費內，不另行給付。
⑷、只要病人於臨床上相關部位有膿汁（PUS）及痂皮（CRUST）
之finding，並於病歷上詳實紀錄，即符合「全民健康保險療費用支付標準」規定之適應症要件。被告以「病歷記載已經給予口服藥物治療，不必每次都局部治療。病歷記載已經給予口服藥物治療，若無效後再給予局部治療，以節省醫療資源」為核減理由與事件之考量觀點完全無關，亦違反其所訂定之評價標準，如被告真要考量節省醫療資源，則應事先修正並公告其支付標準，俾與原告得知及遵從，而不應以個人的評價核減並放大回推94倍（核減點數480點，回推後為45136點），嚴重影響原告之權益。
４、94年6月份申復及爭議審議駁回案件：
⑴、患者：陳柏翰、陳厚傑。
⑵、理由同上。結果核減並放大回推93倍（核減點數240點，回推後為22393點）。
５、94年7月份申復及爭議審議駁回案件：
⑴、患者：郭木生、徐瑞燕、楊重雄、康義雄、周文蒼、鄭金良、黃正安。
⑵、理由同上。
(七)核減內容均為類固醇鼻噴劑：
１、94年1月份申復及爭議審議駁回案件：患者：黃嘉文。
２、94年4月份申復及爭議審議駁回案件：
⑴、患者：廖敏利。
⑵、依據94年第4期西醫基層總額支付制度台北區委員會審查組
耳鼻喉科審查醫師第1次小組研討會（94年12月1日）共識要點第5點：「開鼻噴劑以1個月1瓶為原則，若有併用口服抗組織胺以一週為原則，超過此劑量加強審查」，足見原告秉持醫療專業使用上開藥物並無錯誤。
⑶、以類固醇鼻噴劑為第一線用藥治療過敏性鼻炎符合ARIA（
AllergicRhinitisAnditsImpactonAsthma)全球醫藥界標準。
⑷、被告以「已有緩解過敏性鼻炎及感冒的藥FINSKA。抗過敏處
方使用3個月無效者再用類固醇。」核減並放大回推71倍（核減點數324點，回推後為23066點），有違一般之評價標準。
(八)核減內容為抗生素：94年1月份申復及爭議審議駁回案件：
１、患者：王接盛。
２、被告初審核減理由「過量使用抗生素作為預防性投藥」，申復核減理由「看似過敏使用抗生素，非必要。」其事實之認定有錯誤。根據與事件無關之觀點考量，顯然並未遵守一般之評價標準。過量使用為預防性投藥及看似過敏為兩種完全不同的診斷及評價，個人的意志凌駕專業的規範。
二、被告主張之理由：
(一)原告為辦理全民健康保險業務，與被告簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，依本合約第1條第1項規定，原告應遵守健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法及其他相關法令辦理各項醫療服務業務。
(二)依全民健康保險法第51條第1項規定：醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。同法第52條規定：保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。另依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條規定：保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。1、治療與病情診斷不符。．．．4、治療內容與保險支付標準規定不符。．．．7、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。
．．．17、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。又全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第22條規定略以：特約醫院及診所對保險對象門診及住院診療之症狀與病情變化之診斷、醫事檢驗．．．應於病歷詳細記載。
(三)被告於初審時如有核減，均於門診醫療費用抽樣暨核減清單備註被告專業審查不予支付理由代碼及不予支付原因說明；申復時如不予補付，亦會於門診診療費用申復清單審核意見欄註明被告不予補付理由。被告對原告診所張庭薰等26案初審及申復時專業審查核減理由暨爭議審議委員會審定駁回在案。
(四)原告稱全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第22條之規定，業經行政院衛生署95年2月修正公告後刪除。惟因本案發生事實為93年9月及94年1、4、5、6、7月份費用，適用95年2月修正前之規定應無疑義。
理由
壹、兩造陳述要旨：
一、原告主張伊依全民健康保險特約規定診治健保被保險人，並於期限內申請保險醫療費用，卻遭被告核刪並放大乘以倍數核扣醫療費用，被告所謂的醫療專業審查只是依據審核醫師相互間從未公開之內部議定，其結果無法為原告所預見及遵從，其核減理由之「無體溫記載」、「主訴未註明嚴重度」、「無積極效果」、「口服藥物治療無效後再給予局部治療，以節省醫療資源」、「抗過敏處方使用3個月無效者再用類固醇」、「過量使用抗生素作為預防性投藥」等，與事件之考量觀點完全無關，亦違反其所訂定之評價標準等語。
二、被告則以保險人得審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，其中有全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第15條所規定「1、治療與病情診斷不符」、「4、治療內容與保險支付標準規定不符」、「7、病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容」、「17、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定」者，得不予給付。原告核減理由均已於審查書說明，申復時並再經專業審查及爭議審議委員會審定駁回在案，足証原告核減理由並無違誤等語置辯。
貳、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實欄所述之事實，業據提出門診醫療服務點數及醫令清單、病歷、門診診療費用申復清單為証，為兩造所不爭執，兩造爭點厥為：
一、被告核減理由是否與病情無關？
二、被告是否違反修正前全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第22條之規定？
三、被告是否違反全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項之規定？叄、本院之判斷：
一、醫事服務機關必須要舉証証明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果：
（一）按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第
136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。
反觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機關即應負嚴格之舉証責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機關不同時，醫事服務機關必須要舉証証明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬「具爭議性」或「見人見智」，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。至於被告之「審查共識」（94年第四期西醫基層總額支付制度台北區委員會審查組耳鼻喉科審查醫師第1次小組研討會(94.12.1)共識要點），雖未公開，但只要其審查未違反全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項之規定，即難謂審核錯誤。
（二）又全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第22條之規定，雖經行政院衛生署95年2月修正公告後刪除，惟本案發生事實為93年9月及94年1、4、5、6、7月份費用，仍應適用95年2月修正前之規定。
二、原告尚未能舉証証明被告醫師之審核已達「錯誤」之程度：
（一）原告雖以過去相同病例曾經通過審核，本次卻無法通過，被告並未以相同標準審查云云，惟查過去曾經通過審核之案例有可能因各案情形不同，亦可能因過去審核標準過於寬鬆，而有修正之必要，非謂過去曾通過審核之案例，本次均必須比照辦理，原告所舉過去曾通過審核之各個案例，尚不足以証明本件個案之審核錯誤。又申復見解雖與初審理由不同，但二者結果相同，對「不予支付」之結果不生影響，亦難因此而認定審核錯誤。
（二）序號09-1366 張婷薰 部分：
１、不予支付理由：鼻竇炎之診斷需注意鼻膿之出處及結痂之情況，以確認為那個鼻竇發炎，局部治療應確實執行，清除膿汁、痂皮等。僅圖示有greenrhinorrhea（綠色鼻溢），又無痂皮取出，不足以支持實施本項治療。
２、原告理由：
(1)申復不予補付理由－無體溫記載及病情評估。
（2)原告申報之傷病名稱為：其他急性鼻竇炎、細支氣管炎、淋巴腫，無體溫記載自屬當然，被告初審、申復及爭議審議醫師對事實之認知有錯誤，非常明顯。提訟後，被告送行政法院專業審查意見掩飾原申復及爭議審議之錯誤，又創造出兩種不同的標準。（見序號0-00-0000（本件）及序號0-00-0000江兆森，送行政法院專業審查意見之比較。）（言詞辯論附件編頁1.）
（3)全民健康保險醫療費用支付標準，明文規定54019C耳鼻喉局部治療-膿或痂皮之取出或抽吸。被告送行政法院專業審查意見卻以－「僅圖示有greenrhinorrhea（綠色鼻溢），又無痂皮取出，不足以支持實施本項治療」核刪，即主張膿汁與痂皮必須同時存在才支付。惟，臨床上膿汁與痂皮乃為發炎物之前後期關係，如病人無膿汁與痂皮同時存在時就不可以實施並申報該項治療，對被保險人就醫治療的權益影響很大。被告是否可另行限縮解釋為「膿+痂皮」才予支付，亦為本件爭點所在。其送行政法院專業審查意見是否有理由？
３、本院之判斷：本個案爭執點不僅在於是否「膿+痂皮」才予支付，「鼻膿之出處及結痂之情況，以確認為那個鼻竇發炎（方屬有效執行局部治療）」，亦為爭點。被告醫師認為原告病歷並未載明「鼻膿之出處」及「結痂之情況」，並未確認那個鼻竇發炎，因認被保險人病歷記載及病況不足以支持本項治療，其就「病歷記載之詳細程度」及「是否為有效之醫療」之點，雖與原告見解不同，但僅屬見人見智，原告並未証明被告醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤及違反全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項之規定。
（三）序號0-00-0000江寶玉部分：
１、不予支付理由：患者年齡＞70歲扁桃腺已萎縮，幾不復見，何來扁桃腺腫大灌膿？
２、原告主張：
(1)被告初審、申復、爭議審議不予補付裡由以及送行政法
院專業審查意見，4個不同層級的專業審查，竟然會有
4種完全不一樣的核刪理由，事實的認定及標準究竟在哪裡實在看不出來，唯一一致的結果就是為核刪找盡理由。
(2)被告送行政法院專業審查意見稱謂「患者年齡＞70歲扁桃腺已萎縮，幾不復見，何來扁桃腺腫大灌膿？」，立論基礎為何？究竟是個人的經驗，還是另有科學上的依據，應有提出證明的必要，不能信口隨便說說。
３、本院之判斷：原告並未舉証証明被告醫師所謂「被保險人（已70歲以上）扁桃腺已萎縮，幾不復見」之情形並不存在，難認被告審核錯誤。
（四）序號09-1466江兆森部分（林華蓉、葉芷安、傅紹維、 楊子荻 、劉金盛、張順榮、廖雅玲、高于晴、徐瑞燕、康義雄、周文蒼、鄭金良、黃正安部分亦同）：
１、不予支付理由：
(1)病歷記載為咽喉紅腫帶膿，診斷為急性咽喉炎，然手繪圖示為扁桃腺化膿。
(2)鼻竇炎之診斷並非鼻膿及痂皮即可診斷，需端視鼻膿出自何處，應以鼻鏡窺視詳細紀錄。
(3)申復以無體溫紀錄為由不予補付，實因化膿性扁桃腺炎鮮無發燒之情況，因此顯示本例不足以實施本項之治療。
２、原告主張：
(1)相同類型之病歷病情記載亦發生於原告提起訴訟時所附之94年1月－ 黃惠佳 、94年5月－ 洪俊榮 、94年7月－ 張斌賢 通過初審之病歷，足見病歷記載為咽喉紅腫帶膿，診斷為急性咽喉炎，手繪圖示為扁桃腺化膿並不衝突。
(2)扁桃腺炎化膿與發燒無必然之關係。因此，沒有發燒病歷內容自然就沒有體溫的記載。－反證：原告提起訴訟時所附之94年1月－黃惠佳、94年5月－洪俊榮、94年
7月－張斌賢通過初審之病歷，以及經申復後同意補付94年6月－ 郭陳鳳娥 病歷。
(3)就算合乎要求有扁桃腺炎化膿以及發燒的病歷內容記載，也是照樣被核刪。－反證：原告提起訴訟時所附之94年5月－高于晴之病歷明顯記載咽喉紅腫帶膿，診斷為急性咽喉炎，手繪圖示為扁桃腺化膿以及發燒39C，還是被核刪。可見被告核刪理由前後不一致、充滿矛盾。
３、本院之判斷：
(1)過去通過審核之病例，不足以認定本件審核錯誤，已如前述。病歷記載為咽喉紅腫帶膿，診斷為急性咽喉炎，然手繪圖示為扁桃腺化膿，病歷記載與圖示不同，構成予給付之原因，被告因認被保險人病歷記載及病況不足以支持本項治療，並無錯誤。
(2)本件爭點尚包含有無「以鼻鏡窺視鼻膿出自何處，並詳細紀錄，以診斷是否為鼻竇炎」之必要？此部分被告醫師見解雖與原告不同，但僅屬見人見智，原告並未証明被告醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤。
（五）序號09-323 平兆文 （另楊子荻部分亦同）：
１、不予支付理由：鼻膿痂、膿鼻涕、鼻粘膜腫大，圖示有pus（膿）及crust（痂），然病歷中記載sinuslavage+suction(鼻竇灌洗＋抽吸)，顯有誇大之嫌，因sinuslavage（鼻竇灌洗）需有特殊器械及操作技巧等。
２、原告主張：
（1）被告送行政法院專業審查醫師指責原告病歷記載，有誇大之嫌云云，惟，原告就該個案僅申請支付點數
120點的「耳鼻喉局部治療－膿或痂皮取出或抽吸（54019C）」，並非被告送行政法院專業審查醫師所指需有特殊器械及操作技巧之170點的「鼻腔沖洗（54024C）」或600點的「上額竇穿刺沖洗（54028C）」。同樣的病情描述及操作方式，可見於同年同月通過
初審的（證據8）94年1月－黃惠佳病歷及醫令清單上的記載，該案例（黃惠佳）在初審時，初審審核醫師對相關病歷記載並無特別異議。準此，相同的事情應以相同的標準處理，送行政法院專業審查醫師亦應針對該申請項目之要件，即「膿或痂皮之取出或抽吸」為審查範圍，不應以其他未申請給付項目所需有特殊器械及操作技巧等問題節外生枝。「全民健康保險醫療費用支付標準－第二部第二章第六節－18」（新證據4）
(2)相同病歷上記載sinuslavage+suction(鼻竇灌洗＋抽吸)，但無引起爭議的情況可見於原告提起訴訟時所附之94年1月－ 許慈泯 的病歷。
３、本院之判斷：
(1)過去通過審核之病例，不足以認定本件審核錯誤，已如前述。
(2)原告並非申請170點的「鼻腔沖洗（54024C）」或600點的「上額竇穿刺沖洗（54028C）」，則原告是否有特殊器械及操作技巧從事「鼻竇灌洗」，固與申請無關，但原告既未為「鼻竇灌洗」之醫療行為，其是否確有從事所申請「膿或痂皮取出或抽吸（54019C、120點）」之醫療行為？亦非無疑，被告因認被保險人病歷記載及病況不足以支持本項治療，並無錯誤。
（六）序號09-1907王俐婷（另楊子荻、張順榮、廖雅玲、陳柏翰、陳厚傑、郭木生、楊重雄、康義雄、周文蒼、鄭金良部分亦同）：
１、不予支付理由：由病歷圖示看來鼻腔有膿鼻涕，咽喉有腫脹及post-nas
aldischarge(後鼻腔分泌物)及pus(膿)，然而後鼻腔之圖示竟無任何發現，不符醫學之所見，顯示記載不實。
２、原告主張：後鼻腔圖示之發現及紀錄需要：
（1）病人必須要能夠相當的配合，否則徒增病人的不舒服的感覺，臨床上意義不大。
(2)一般只要能從咽部看到sticky,post-nasaldischarg
e,pus(+)，即可反推是由後鼻腔流出。（譬如本件病歷之圖示）
(3)鼻咽部不一定有finding，同時也非共同必要的病歷紀錄事項。－反證：可見於原告提起訴訟時所附之93年9月－ 林子婷 、93年9月－ 王麗君 、94年1月－林承緯、94年1月－黃惠佳、94年1月－許慈泯等通過審查並給付之申請案件。上述病歷內容皆無於後鼻腔圖示上做紀錄，也從沒被要求做該項紀錄。
３、本院之判斷：
(1)過去通過審核之病例，不足以認定本件審核錯誤，已如前述。
(2)後鼻腔圖示有無必要？臨床上意義是大不大？是否「只要能從咽部看到sticky,post-nasaldischarge,pus
(+)，即可反推是由後鼻腔流出」？均屬見人見智之看法，被告醫師見解雖與原告不同，但原告並未証明被告醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤。
（七）序號04-106黃嘉文、序號13-04-97廖敏利部分：
１、不予支付理由：
(1)使用類固醇時抗組織胺以一週為原則。
(2)本案除給予類固醇，又給抗組織胺１顆／１天二次、１個月60顆，違反一般給藥原則。
(3)且亦未按常理先一般抗組織胺治療３個月無效後，再用類固醇之通則。
２、原告主張：
(1)「一般抗組織胺治療３個月無效後，再用類固醇」之通則，該通則出於何處，被告應提出證明。又，抗組織胺治療無效再採用類固醇，究竟是指口服藥還是包括鼻噴劑，被告應有說明及提出證據之必要。被告於96年3月28日言詞辯論庭提出之「全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項」（一）門診部分審查原則：3.僅記載「類固醇藥物之使用應確認為治療病症之所需」，並無被告送行政法院專業審查意見所稱之「一般抗組織胺治療３個月無效後，再用類固醇」之通則，莫非這又是未曾公告之審查醫師小組研討會共識要點，僅為審查醫師相互間之通則？
(2)以類固醇鼻噴劑為第一線用藥（首選藥物）治療過敏性鼻炎完全符合ARIA(AllergicRhinitisAnditsImpac
tonAsthma)全球醫藥界標準，惟，類固醇鼻噴劑作用緩慢，該病人又合併全身性濕疹（skinitching&utricaria），所以才會有口服抗組織胺合併使用的情形。
(3)依據94年第四期西醫基層總額支付制度台北區委員會審查組耳鼻喉科審查醫師第1次小組研討會(94.12.1)共識要點第5點：「開鼻噴劑以一個月一瓶為原則，若有併用口服抗組織胺以一週為原則，超過此劑量加強審查」，足見原告秉持醫療專業使用上開鼻噴劑為第一線用藥並無錯誤。據此，被告如對該病人用藥有異議時，應針對是否超過合理用藥天數的口服抗組織胺部分為審查，不應只對藥費單價較高的鼻噴劑核刪。被告之認事用法，有明顯錯誤。
３、本院之判斷：
(1)被告醫師所採「一般抗組織胺治療３個月無效後，再用類固醇」、「無使用類固醇必要」、「抗組織胺過度給藥」之見解固與原告不同，但僅屬見人見智之看法，原告並未証明被告醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，尚難認審核錯誤。
(2)94年第四期西醫基層總額支付制度台北區委員會審查組耳鼻喉科審查醫師第1次小組研討會(94.12.1)共識要點第5點所謂：「開鼻噴劑以一個月一瓶為原則，若有併用口服抗組織胺以一週為原則，超過此劑量加強審查」，係指「有使用類固醇必要」之情形，本件被告醫師既認「並無使用類固醇之必要」，自難依前揭共識要點第5點認定被告審核錯誤。
（八）序號09-2204王接盛部分：
１、不予支付理由：依病歷記載及圖示為上呼吸道感染之表徵，圖示中之後鼻腔未有任何發現，更可確認上呼吸道感染之診斷，故使用抗生素宜慎重，有過度使用抗生素之嫌。
２、原告主張：
(1)針對初審核減理由：「過量使用抗生素作為預防性投藥」－初審醫師看似認同病人已經感染、發炎（localinf
ection）的事實，但是爭執的是「過量使用」抗生素作為預防性的治療。事實上，原告於診察該病人有感染、發炎（localinfection）的情事後，僅開立B.B.cap150mgClindamycin每日3次，3天共9顆，完全符合於言詞辯論庭中被告所提出之陳報狀－「全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項」第7頁（一）門診部分審查原則：2.△（4）抗生素之預防使用以三天為原則之要件，以及原告提起訴訟時所附第4頁95年版常用藥品手冊第56節抗生素（中）有關Clindamycin－用法－成人：一般感染，每6小時150mg－即每日服用四次－的劑量。據此，原告無論於預防性治療或感染性治療上，全無初審核減理由所謂之「過量使用」的情形。
(2)針對申復核減理由以及被告送行政法院專業審查意見－依據醫師法第11條：「醫師非親自診察，不得施行治療、開給方劑或交付診斷書」，因此，醫師親自診療病人才是下診斷、開藥的核心。被告申復及送行政法院專業審查以不是必要紀錄事項的後鼻腔圖示為理由，屢次變更原告的臨床判斷。被告審查醫師在沒有親自診察病人的情況下，其標準又與原告提出作為證據的審畢病歷相違背。被告審核醫師完全無視病人已經感染、發炎（lo
calinfection），單方面認定原病人診斷為上呼吸道感染（一般感冒），已嚴重違反一般醫療法則及證據法則。其偏離事實之作為，嚴重侵害原告專業範疇及正當利益，並有危害病人健康之虞。
３、本院之判斷：本件依被保險人病歷記載及圖示，是否僅証明為「上呼吸道感染」？「圖示中後鼻腔未有任何發現」，是否「更可確認係上呼吸道感染」？及「被保險人有無發炎情形」、「有無使用抗生素必要」之認定，固屬見人見智，但原告並未証明被告醫師之見解於目前醫學科學上係屬錯誤，亦未能証明被保險人確有發炎，被告醫師認原告「過度使用抗生素」，及被保險人病歷記載及病況不足以支持本項治療，尚難認審核錯誤。
三、綜上所述，原告尚未能証明保險人醫師之審核錯誤或違反全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項之規定，其請求給付保險對象張庭薰等26案93年9月、94年1、4、5、6、7月份門診診療費用給付及法定遲延利息，均無理由，應予駁回。
肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第3項前段，判決如主文。
中華民國96年4月11日
第二庭審判長法官徐瑞晃
法官蕭惠芳法官畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國96年4月11日
書記官簡信滇