裁判字號：臺北高等行政法院97年簡字第107號判決
裁判日期：民國97年10月31日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
97年度簡字第00107號原告甲○○即壢新醫院被告中央健康保險局北區分局代表人乙○○經理）住同上列當事人間因全民健康保險事件，原告提起行政訴訟。本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
壹、事實概要：原告請求被告給付其民國（下同）95年8月份門診送核費用案（流水號：000103、000113、015294、015690、000013、005472號等6案）相關部分醫療費用應作成同意給付之行政處分乙案，經被告以95年11月22日 健保桃 醫院字第0955003342號函予以核減。原告不服，向被告申請復審，經被告以96年6月7日健保桃醫院字第0965001531號函駁回，原告向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）提起爭議審議，亦遭該會以96年12月17日健爭審字第0960018991號審定駁回後，原告遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)爭議審議及原處分有關95年8月論病例計酬、術後換藥及內科用藥案件（流水號：000103、000113、015294、015690、000013、005472）遭核刪醫療費用部分均撤銷（此部分另裁定駁回）。
(二)被告對於原告95年9月11日申報95年8月份全民健康保險門診送核費用案前述相關部分，應作成同意給付之行政處分。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)流水號000103「 周梁 屘妹白內障手術」部分：
１、原告申報95年8月眼科論病例計酬案件醫療費用，經被告核定「水晶體囊內（外）摘除術及人工水晶體置入術」一案之醫療費用總額新台幣（下同）20,908元，以未檢附眼科初診病歷及術前檢查記錄為由，予以全件核刪。
２、個案為一75歲老人，因視力模糊就醫，經理學檢查，罹患白內障，且視網膜除輕微黃斑部退化之外並無重大異常，就眼科學而言，並無不能手術的原因存在，且病患年邁，施予白內障手術並無抵觸健保規定，96年7月27日的眼科初診病歷，Biometrycornealtopography等功能佐證病患術前檢查記錄。術前驗光數字亦顯示病患視力模糊至0.2，且白內障確實是NS+Psco(+2)，並不表示沒有術前檢查，亦不表示病患不能手術，病患確實有術前記錄也有手術需求及必要性。
３、依全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項第9、眼科審查注意事項：㈣白內障手術第12：白內障手術申報需附手術同意書，且手術項目應全部以中文書寫，手術紀錄應有植入人工水晶體之標籤。該個案於95年8月9日施行白內障手術，並已檢附手術同意書等相關病歷資料備查，符合規定。又眼科審查注意事項：㈣白內障手術第14：施行白內障手術前應先驗光．．．等規定，該個案驗光結果於95年眼科初診病歷亦有記載，顯示病患視力極為模糊，只有0.2。本件個案執行白內障手術，均依規定完成術前檢查，被告以原告術前檢查不詳實為由，予以全件核刪，亦屬不合。
(二)流水號000113「丁吳螺白內障手術」部分：
１、原告申報95年8月眼科論病例計酬案件醫療費用，經被告核定「水晶體囊內（外）摘除術及人工水晶體置入術」一案之醫療費用總額20,908元，以未檢附眼科初診病歷及術前檢查記錄為由，予以全件核刪。
２、個案為一74歲老人，因視力模糊就醫，經理學檢查，罹患白內障，且視網膜除輕微黃斑部退化之外並無重大異常，就眼科學而言，並無不能手術的原因存在，且病患年邁，施予白內障手術並無抵觸健保規定，95年5月1日的眼科看診記錄及相關病歷資料Biometrycornealtopography等功能佐證病患術前檢查記錄。術前驗光顯示病患視力極為模糊，只看到CF，並不表示沒有術前檢查，亦不表示病患不能手術，病患確實有術前記錄也有手術需求及必要性。
３、依全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項第9、眼科審查注意事項：㈣白內障手術第12：白內障手術申報需附手術同意書，且手術項目應全部以中文書寫，手術紀錄應有植入人工水晶體之標籤。該個案於95年8月30日施行白內障手術，並已檢附手術同意書等相關病歷資料備查，符合規定。又眼科審查注意事項：㈣白內障手術第第14：施行白內障手術前應先驗光．．．等規定，該個案驗光結果於95年眼科初診病歷亦有記載，顯示病患視力極為模糊，只看到CF。本件個案執行白內障手術，均依規定完成術前檢查，被告以原告術前檢查不詳實為由，予以全件核刪，亦屬不合。
(三)流水號015294「 林楊阿白 白內障術後門診換藥」部分：
１、原告申報95年8月眼科白內障術後換藥案件醫療費用，經被告核定「白內障術後換藥」一案之醫療費用總額為47元，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條：保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如第16條附表2，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。本件參與回推後之醫療費用總額為5,277元，被告以無醫學上理由，術後8天仍需換藥為由，予以核刪。
２、個案為一73歲老人，經診斷罹患白內障，必需實施手術治療，95年8月8日於本院執行白內障手術。白內障術後1天及
1星期屬感染危險期，且病人因年紀大，又曾大腦手術，行動不便，必需嚴密注意監控術後狀況，預防術後眼內炎感染的嚴重後遺症。另病人在白內障術後，帶有眼罩兩星期，術後1天及1星期之換藥，在醫學感控上實屬必然且需要。
３、依全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項第9、眼科審查注意事項：⒈門診手術（如白內障、眼瞼、麥粒腫、霰粒腫．．．）至多可申報術後換藥2次．．．等規定，該個案於95年8月8日施行白內障手術，術後帶有眼罩，95年8月
9日予以白內障術後換藥第1次，95年8月16日予以術後1星期換藥第2次，換藥2次在醫學感控上有其必要性，亦符合上開規定，被告以無醫學上理由，術後8天仍需換為藥為由，予以核刪，亦屬不合。
(四)流水號015690「 林陳淑玉 白內障術後門診換藥」部分：
１、原告申報95年8月眼科白內障術後換藥案件醫療費用，經被告核定「白內障術後換藥」一案之醫療費用總額為47元，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條：保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如第16條附表2，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。本件參與回推後之醫療費用總額為5,277元，被告以依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項為由，予以核刪。
２、個案為一72歲老人，經診斷罹患白內障，必需實施手術治療，95年8月30日於本院執行白內障手術。白內障術後1星期內屬感染危險期，且病人有呼吸急促、胸悶、嚴重咳嗽、又有濃痰等症狀，需嚴密注意監控，預防術後眼內炎感染以致失明的嚴重後遺症。另病人在白內障術後，帶有眼罩兩星期，術後1天及1星期換藥，在醫學感控上實屬必然且需要。
３、依全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項第9、眼科審查注意事項：⒈門診手術（如白內障、眼瞼、麥粒腫、霰粒腫．．．）至多可申報術後換藥2次．．．等規定，該個案於95年8月30日施行白內障手術，95年8月31日予以白內障術後換藥第1次，符合上開規定。被告以原告依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項及病歷記載不詳實為由，予以核刪，亦屬不合。
(五)流水號000013「 何孟杰 尿路結石體外震波碎石（門診單側）手術」部分：
１、原告申報95年8月泌尿科論病例計酬案件醫療費用，經被告核定「尿路結石體外震波碎石術（門診單側）」一案之醫療費用總額29,022元，以Smallleftrenalstone為由，予以全件核刪。
２、個案為一36歲病人，因左腰痛已有很長一段時間，故至門診就醫，安排腎臟超音波（RenalSona）及腎臟輸尿管膀胱攝影術（KUB）檢查，結果均顯示：Leftrenalstone，結石大小為0.6*0.6公分，已符合施行體外震波碎石之適應症，而審核委員以小結石、並無特殊疼痛或血尿為由，予以核刪，實屬不合理，何況並非每位結石患者都會有血尿症狀，再加上此次就診時病人已有左腰痛的主訴，檢查報告亦顯示病人有左腎結石，的確有施行體外震波碎石之需求及必要性。
３、依全民健康保險醫院醫療費用審查注意事項第7、泌尿科審查注意事項：㈢尿路結石第3：施行尿路結石體外震波碎石術（ESWL）．．．，申報費用時應檢附詳細之病歷記錄及影像學檢查報告，此個案之碎石記錄單已有呈現，該個案為左腎結石，大小為0.6*0.6公分，病歷內之主訴為左腰痛，亦有檢附KUB及Sona報告備查，符合上開規定。又泌尿科審查注意事項㈢尿路結石第⑶：腎臟或輸尿管個別結石最大徑大於0.5cm．．．等規定，該個案之結石大小已超過規定之最大徑0.5cm，本件個案執行尿路結石體外震波碎石術（ESWL），均依全民健康保險醫院醫療費用泌尿科審查注意事項之規定，被告以石頭不大為由，予以全件核刪，亦屬不合。
(六)流水號005472「 游鍾森妹 內科門診使用Urso藥物」部分：
１、原告申報95年8月內科使用Urso藥物案件醫療費用，經被告核定關於使用Urso藥物一案之醫療費用總額為218元，依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條：保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如第16條附表2，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。本件參與回推後之醫療費用總額為24,475元，被告以適應症不符給付規定為由，予以核刪。
２、個案為一64歲病人，有慢性C型肝炎，根據被告健保桃署字第88001153號函，Urso是可用於治療肝機能異常之B、C型肝炎，故予以開立Urso治療，實為合理且為病人病情所需。
３、依被告88年1月13日健保桃審字第88001153號函，有關使用Urso治療肝機能異常之B、C型肝炎病患疑義說明，部分文獻及臨床報告顯示，Urso治療B、C型肝炎所致之肝功能異常有一定程度的療效。且95年8月住診醫療費用送核案件中，亦有開立Urso藥物案件遭核刪，但於第1次向被告申請複查時，即同意補付該項費用，此案使用Urso，實有其必要性，亦符合上開規定，被告以用藥之適應症並未有慢性肝炎一項為由，予以核刪，亦屬不合。
二、被告主張之理由：
(一)按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法由主管機關定之。」「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。．．．17、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定。」「醫師執行業務時，應製作病歷，並簽名或蓋章及加註執行年、月、日。」「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方進行專業審查。抽樣以隨機抽樣為原則，其抽樣及回推方式詳如附表2，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」分別為全民健康保險法第51條第1項、第52條、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱醫療服務審查辦法）第15條、醫師法第12條前段及醫療服務審查辦法第16條第1、2項所明定。
(二)原告所提訴訟標的均以新台幣「元」進行行政訴訟，惟醫療費用之申請與給付係依全民健康保險法第50條規定「保險醫事服務機構應依據醫療費用支付標準及藥價基準，向保險人申報其所提供醫療服務之點數及藥品費用。保險人應依前條分配後之醫療給付費用總額經其審查後之醫療服務總點數，核算每點費用；並按各保險醫事服務機構經審查後之點數，核付其費用。」暨醫療服務審查辦法第10條、第10條之1規定「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，前項醫療服務案件之核付、再議、爭議及行政爭訟之每點金額，以最近一季結算每點支付金額計算，或依受理當月之浮動及非浮動預估點值分別計算。惟若受理當月之預估點值未產出前，以最近三個月浮動及非浮動預估點值之平均值計算。」「實施總額預算部門之保險醫事服務機構，申報之醫療服務點數其每點支付金額之計算，以當季結束後第3個月月底前核定之當季及前未核定季別之醫療服務點數計算為原則。」，計算每點支付金額後核付。故原告訴訟標的應改以「醫療服務點數」進行行政訴訟。
(三)查被告對原告申請之醫療費用於初審與申復時，如有核減意見，均於特約醫事服務機構門診醫療服務點數清單及醫令清單上列出被告專業審查不予支付理由。
(四)本件6案醫療費用案件，均經被告初核、申復專業審查醫師審查核定，並經爭審會以「查所附病歷資料，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定予以維持」而駁回。每案至少經過3位或3位以上專業審查醫師審查，彙整被告與爭審會專業審查醫師不予給付之理由。
理由
甲、程序方面：
壹、被告聲明第二項雖請求「對於原告95年9月11日申報95年8月份全民健康保險門診送核費用案前述相關部分，應作成同意給付之行政處分」，但其真意是提起「請求給付送核費用」之給付訴訟，爰依給付訴訟判決之。
貳、本件訴訟標的之價額在新臺幣（下同）20萬元以下，依行政訴訟法第229條第2項、第1項第2款規定及司法院92年9月17日院台廳行一字第23681號令，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實欄所述之事實，業據提出門診醫療服務點數及醫令清單、病歷、門診診療費用申復清單為証，為兩造所不爭執，兩造爭點厥為：被告核減有無理由？
貳、本院之判斷：
一、醫事服務機關必須要舉証証明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果：
按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀全民健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此在健保制度設計上，必須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機關即應負嚴格之舉証責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機關不同時，醫事服務機關必須要舉証証明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬「具爭議性」或「見人見智」，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。
二、原告尚未能舉証証明被告醫師之審核已達「錯誤」之程度：
（一）序號000103周 梁屘妹 部分：
１、不予支付理由：
Ⅰ、全刪，申復時請附初診及術前檢查記錄。
Ⅱ、申復不補付理由：術前檢查不詳實。
２、原告理由：個案為一75歲老人，因視力模糊就醫，經理學檢查，罹患白內障，且視網膜除輕微黃斑部退化之外並無重大異常，就眼科學而言，並無不能手術的原因存在，且病患年邁，施予白內障手術並無抵觸健保規定，96年7月27日的眼科初診病歷，Biometrycornealtopography等功能佐證病患術前檢查記錄。術前驗光數字亦顯示病患視力模糊至
0.2，且白內障確實是NS+Psco(+2)，並不表示沒有術前檢查，亦不表示病患不能手術，病患確實有術前記錄也有手術需求及必要性。
３、本院之判斷：病歷之記載95-7-27有電腦驗光紀錄及自覺驗光紀錄，但另一張「眼科門診病歷」則未有紀錄，由於病歷次序混亂，且其Biometry檢查之AXL(眼軸長)為22.83mm，而其驗光卻高達+6.00D(600度)遠視，與一般常理不符，似有造假之嫌，又依所附文獻提供參考資料，東方人女性平均值為23.08mm，每差1mm度數會相差1.4D(140度)，而病患僅與平均值相差0.25mm，度數卻高達600度，與常理不符。本件原告尚未能舉証証明被告醫師之審核已達「錯誤」之程度。
（二）序號000113丁吳螺部分：
１、不予支付理由：
Ⅰ、全刪，申復時請補初診及術前檢查記錄。
Ⅱ、申復不補付：術前檢查不詳實。
２、原告理由：個案為一74歲老人，因視力模糊就醫，經理學檢查，罹患白內障，且視網膜除輕微黃斑部退化之外並無重大異常，就眼科學而言，並無不能手術的原因存在，且病患年邁，施予白內障手術並無抵觸健保規定，95年5月1日的眼科看診記錄及相關病歷資料Biometrycornealtopography等功能佐證病患術前檢查記錄。術前驗光顯示病患視力極為模糊，只看到CF，並不表示沒有術前檢查，亦不表示病患不能手術，病患確實有術前記錄也有手術需求及必要性。
３、本院之判斷：依病歷記載，95年5月3日即接受右眼白內障手術，當時記載為右眼白內障嚴重性大於左眼，但自95年5月至95年
8月底之間，竟未見任何一次檢查有左眼電腦驗光資料及執行自覺式驗光矯正之結果，可見術前檢查之不詳實，不符合眼科審查注意事項(四)白內障手術第14，施行白內障手術前應先驗光等規定，本件原告尚未能舉証証明被告醫師之審核已達「錯誤」之程度。
（三）序號015294林楊阿白部分：
１、不予支付理由：
Ⅰ、無證據術後8日仍需換藥。
Ⅱ、申復維持原議不補付：無醫學上理由術後8日仍換藥。
２、原告理由：個案為一73歲老人，經診斷罹患白內障，必需實施手術治療，95年8月8日於本院執行白內障手術。白內障術後1天及1星期屬感染危險期，且病人因年紀大，又曾大腦手術，行動不便，必需嚴密注意監控術後狀況，預防術後眼內炎感染的嚴重後遺症。另病人在白內障術後，帶有眼罩兩星期，術後1天及1星期之換藥，在醫學感控上實屬必然且需要。
３、本院之判斷：針對原告訴訟理由「白內障術後一天及一星期屬感染危險期」為由需執行術後換藥，感染危險期確需要觀察有無感染情形，原告於同日已申報細隙燈檢查，實無必要再申報術後換藥，且若依其理由，為何術後第二天至第七天不需換藥？一般換藥即為除去分泌物及教導家屬照護措施，除非嚴重之感染，否則應無必要。本件原告尚未能舉証証明被告醫師之審核已達「錯誤」之程度。
（四）序號015690林陳淑玉部分：
１、不予支付理由：
Ⅰ、202A（依據病歷記載及病況，不足以支持實施本項(門、急、住診療/手術/麻醉/處置/治療/檢驗/檢查/藥品/特材)）
Ⅱ、申復維持原議不補付理由：病歷記載不詳實。
２、原告理由：個案為一72歲老人，經診斷罹患白內障，必需實施手術治療，95年8月30日於本院執行白內障手術。白內障術後1星期內屬感染危險期，且病人有呼吸急促、胸悶、嚴重咳嗽、又有濃痰等症狀，需嚴密注意監控，預防術後眼內炎感染以致失明的嚴重後遺症。另病人在白內障術後，帶有眼罩兩星期，術後1天及1星期換藥，在醫學感控上實屬必然且需要。
３、本院之判斷：感染危險期之觀察部份已申報細隙燈檢查，實無必要再申報術後換藥，依病歷之病況，未見嚴重之感染，換藥之申報在此淪為浮濫。本件原告尚未能舉証証明被告醫師之審核已達「錯誤」之程度。
（五）序號000013何孟杰部分：
１、不予支付理由：
Ⅰ、601A（不符論病例計酬案件適應症(含該疾病診斷不確實/錯誤)）Smallcalycealstone
Ⅱ、申復不補付理由：病人本來就有renalstonehistory，此次（95年8月3日）就診應只為追蹤，並無特殊疼痛或血尿之主訴，就KUB所見石頭不大，可先施行IVP確認有無Hydrocephrosis再議。
２、原告理由：個案為一36歲病人，因左腰痛已有很長一段時間，故至門診就醫，安排腎臟超音波（RenalSona）及腎臟輸尿管膀胱攝影術（KUB）檢查，結果均顯示：Leftrenalstone，結石大小為0.6*0.6公分，已符合施行體外震波碎石之適應症，而審核委員以小結石、並無特殊疼痛或血尿為由，予以核刪，實屬不合理，何況並非每位結石患者都會有血尿症狀，再加上此次就診時病人已有左腰痛的主訴，檢查報告亦顯示病人有左腎結石，的確有施行體外震波碎石之需求及必要性。
３、本院之判斷：依所附的標準X光片上丈量結果，「結石」為位於左腎上部邊緣之一約0.4*0.5公分之白點，依經驗法則及解剖學理判斷，應為位於邊緣腎盞末端內之結石。依學界及實務上判治療原則，此案結石並不符合本局及學會所訂之0.5公分標準。退而言，即因丈量誤差，爭議該「結石」可能已達0.5*0.5公分，此等位置之「結石」，學界及實務上均認為祇於病人出現疼痛，血尿或重複感染等症狀時，方有進行體外碎石之必要。抑且實務之經驗此等結石(用邊腎盞結石)，行體外碎石之效果，多為不彰，已為醫學界之共識，故所謂0.5公分之標準，實為進行體外震波碎石之必要條件，而非充分條件。查本件病患依原告醫院所提病歷之記載，為固定之追蹤(95.8.3)其結石自94.12.9始即見於門診病歷之記載，經96.4.5同為 吳政哲 醫師診察，並未建議病患行碎石治療，而於95.8.3由 高銘新 醫師診察，即當天進行碎石治療，顯為因不同醫師之主觀差異，而造成不必要之治療，本件原告尚未能舉証証明被告醫師之審核已達「錯誤」之程度。
（六）序號005472游鍾森妹部分：
１、不予支付理由：
Ⅰ、310A（適應症/種類/用量(劑量/天數等)不符該品項藥品/特材給付規定）。
Ⅱ、申復不補付理由：96年12月17日依原廠本藥之適應症，並未有慢性肝炎一項。實際上，應為原發性膽道性肝硬化才適用。
２、原告理由：個案為一64歲病人，有慢性C型肝炎，根據被告健保桃署字第88001153號函，Urso是可用於治療肝機能異常之B、C型肝炎，故予以開立Urso治療，實為合理且為病人病情所需。又依被告88年1月13日健保桃審字第8800115
3號函，有關使用Urso治療肝機能異常之B、C型肝炎病患疑義說明，部分文獻及臨床報告顯示，Urso治療B、C型肝炎所致之肝功能異常有一定程度的療效。且95年8月住診醫療費用送核案件中，亦有開立Urso藥物案件遭核刪，但於第1次向被告申請複查時，即同意補付該項費用，此案使用Urso，實有其必要性，亦符合上開規定，被告以用藥之適應症並未有慢性肝炎一項為由，予以核刪，亦屬不合。
３、本院之判斷：
Ⅰ、原告雖以過去相同病例曾經通過審核，本次卻無法通過，被告並未以相同標準審查云云，惟查過去曾經通過審核之案例有可能因各案情形不同，亦可能因過去審核標準過於寬鬆，而有修正之必要，非謂過去曾通過審核之案例，本次均必須比照辦理，原告所舉過去曾通過審核之各個案例，尚不足以証明本件個案之審核錯誤。
Ⅱ、Urso主治膽石症，膽汁鬱積可改善PSC、PBC（依被告所附之文獻）該病患只有測GOT、GPT，並未測T.Bil，並未註明黃疸且8月25日之生化報告已註明hemolysi
s本會引起GOT、GPT之不正常，故依（1）文獻報告（2）生化報告之可信度（3）本藥物之適應症均不合。本件原告尚未能舉証証明被告醫師之審核已達「錯誤」之程度。
三、綜上所述，原告尚未能証明保險人醫師之審核錯誤或違反全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項之規定，其請求給付保險對象流水號：000103、000113、015294、015690、000013、005472遭核刪醫療費用，均無理由，應予駁回。
伍、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第236條、第195第1項後段、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國97年10月31日
臺北高等行政法院第二庭
法官畢乃俊上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國97年10月31日
書記官陳圓圓