裁判字號：臺北高等行政法院91年訴字第148號判決
裁判日期：民國92年01月09日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決九十一年度訴字第一四八號
原告甲○○○訴訟代理人丁○○被告勞工保險局代表人 廖碧英 總經理訴訟代理人乙○○
丙○○右當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國九十年十二月五日台九十勞訴字第○○○○六一一號訴願決定，提起行政訴訟。本院判決如左：
主文訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事實緣原告係由雲林縣洗染業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，因左大腦出血性腦中風致殘，於民國（下同）八十九年三月二十二日檢附秀傳紀念醫院於同年三月二十日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。經被告於八十九年五月五日以八九保給字第六○一七八一一號函，核定其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第六項第二等級，依勞工保險條例第五十五條第一款規定，應領普通傷病殘廢給付一、○○○日計新台幣（下同）七六○、○○○元，並以原告殘廢後不能繼續從事工作，依勞工保險條例第五十七條規定，自八十九年四月二十五日起逕予退保，其保險效力即行終止。原告對核定殘廢給付部分不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以八十九年十一月十六日保監審字第三三八九號審議駁回。原告仍未甘服，提起訴願，遭決定駁回後，遂向本院提起行政訴訟。茲摘敘兩造訴辯意旨如次：
甲、原告方面：
一、聲明：求為判決
１、訴願決定、審議審定及原處分均撤銷。
２、命被告依勞工保險殘廢給付標準表第五障害項目第一殘廢等級給付原告殘廢給付。
二、陳述：
１、按被保險人罹患普通傷病經治療終止或治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢或永不能復原者，得一次請領殘廢給付，勞工保險條例第五十三條定有明文。另按勞工保險殘廢給付標準表「精神神經」障害系列第五障害項目：中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者，為第一等級，給付標準一、二○○日。又參照上開障害系列附註一規定「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第一級。㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二等級。㈢為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者，適用第三級。
２、原告因左大腦出血性腦中風致意識不清、終日臥床，以鼻胃管進食，大小便及一切日常生活完全仰賴他人料理，無工作能力，四肢肌力為零，感覺無法偵測，左側因失用而萎縮無力，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護。秀傳紀念醫院原先於八十九年三月二十日出具之勞工保險殘廢診斷書雖未載明原告終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護，惟其上載有原告意識不清，以鼻胃管進食，大小便及一切日常生活完全仰賴他人料理，且四肢肌力為零，依一般之生活經驗及論理法則，可知原告終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護。被告及監理會囿於上開診斷書之字句，逕認原告生命徵兆穩定，所患未達經常需醫療護理或專人周密照護之程度，難令原告甘服。
３、原告上開症狀係自秀傳紀念醫院開立殘廢診斷書前二年即已發生，症狀趨於固定，始開立殘廢診斷書，符合勞工保險殘廢給付標準表精神神經障害系列第五障害項目：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者」之規定，其殘廢等級應屬第一級。亦即，原告既需以鼻胃管進食，大小便及一切日常生活完全仰賴他人料理，如何稱作生命徵兆穩定？如何於無人周密照護情形下或無經常性之醫療護理情況下維持生命？依上開障害系列附註一規定「精神、神經障害等級」第一級與第二級之審定基本原則，復參照秀傳紀念醫院出具之勞工保險殘廢診斷書所載：「以鼻胃管進食，大小便及一切日常生活『完全』仰賴他人料理」等語，明確表示並非日常生活活動之一部須他人扶助，乃完全須他人扶助，是被告之認定顯有違誤。
４、原告自八十九年至九十年二年間先後因中風數次進出醫院，其中於宏仁醫院二年間住院次數即高達十八次，此有診斷證明書十八紙可稽，另有被保險人自八十八年三月起陸續住院醫療費用收據、診斷證明書、聘請看護費用收據及收款人活期儲蓄存款存摺等相關資料影本供參。而目前原告仍住院治療中，症狀同前所述，並無改善，已聘請專人二十四小時照護，是一位需經常不定時住院治療之人，如何得認其生命徵兆穩定？另原告收受監理會所為之審議審定書後，重新委請秀傳紀念醫院診斷，該醫院特於原上開診斷書加註：「終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」之說明，以符合勞工保險殘廢給付標準表精神神經障害系列五障害項目之規定，原告並將之附於訴願書中，冀訴願決定明察，詎不知訴願決定係有意忽略或業務繁忙不及注意，對該診斷書加註部分未加斟酌，亦未說明未予採納之理由，難謂所為決定毫無缺失。
５、綜上所述，被告、監理會及訴願決定機關認事用法顯違一般人之生活經驗及論理法則，並有重要證據漏未斟酌，均屬違法。
乙、被告方面：
一、聲明：求為判決駁回原告之訴，訴訟費用由原告負擔。
二、陳述：
１、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。次按勞工保險殘廢給付標準表「精神神經」障害系列第五障害項目：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第一等級殘廢，給付標準一、二○○日。同表第六障害項目：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第二等級殘廢，給付標準一、○○○日。又參照該障害系列附註一規定「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第一級。㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者：適用第二等級。㈢為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第三級。
２、本案被保險人即原告因左大腦出血性腦中風致殘，向被告申請殘廢給付，參照其檢附之秀傳紀念醫院於八十九年三月二十日出具之勞工保險殘廢診斷書：「其意識不清，終日臥床，以鼻胃管進食，大小便及一切日常生活完全仰賴他人料理，無工作能力，四肢肌力零，左側因失用而萎縮無力，感覺無法偵測。」之記載，經被告之特約專業醫師就原告全案資料審查意見略以：「綜合被保險人之殘廢程度已符合機能遺存高度障害，致不能從事任何工作，日常生活需人扶助之情狀，其給付標準係符合第六項第二等級。」，被告乃於八十九年五月五日以八九保給字第六○一七八一一號函，核定其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第六項第二等級，按該等級發給一、○○○日殘廢給付，揆諸上開規定並無不合，並經審議審定及訴願決定維持在案。
３、按勞工保險條例第五十三條規定之附表即勞工保險給付標準表，其立法結構原係以「身體障害之狀態」即所遺障害之程度為評價且為殘廢等級區分之基準，並於精神、神經障害之審定基本原則為綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況綜合審定其等級。有關勞工保險殘廢給付標準表精神神經障害系列第五障害項目第一殘廢等級及第六障害項目第二殘廢等級區別之標準，參照被告特約專業醫師之意見，兩者區別應以能否經常自主性呼吸作為判斷依據，如屬需長期使用呼吸器輔助呼吸者，應屬第五障害項目第一殘廢等級。另法令明文規定保險人或監理會為審核保險給付或爭議事項，得調查有關之文件、另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，以為審核之依據。本件被告除以原告檢附秀傳紀念醫院出具之診斷書等書面資料予以審核外，並徵詢專科醫師之意見。且參照原告所提上開殘廢診斷書「治療經過情形」欄之記載，其審定成殘日之生命狀況尚屬穩定。原告不服上開核定，向監理會申請審議，亦經監理會認原告生命徵兆穩定，所患未達經常須醫療護理或專人周密照顧之程度，而認被告所為處分並無不當。
４、原告稱其收受審議審定書後，重新委請秀傳紀念醫院診斷，該醫院特於原診斷書加註：「終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護」之說明，惟訴願決定未為詳查云云。查被告係依原告審定殘廢當時所遺障害之程度為評價，並依精神、神經障害之審定基本原則，綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況綜合審定其等級。被告核定原告所患之殘廢程度符合殘廢給付標準表第六項第二等級，係依原告審定成殘時之殘廢診斷書以為審核依據，故原告於收受上開審定書後復請秀傳紀念醫院所為之加註說明，不能影響原審定之殘廢等級。至於嗣後所提宏仁醫院診斷證明書，核屬審定成殘日後之症狀，尚難作為原處分判斷之依據。
理由
一、按「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，一次請領殘廢補助費，殘廢給付標準表如附表二。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療一年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第五十三條定有明文。次按勞工保險殘廢給付標準表「精神神經」障害系列第五障害項目：「中樞神經系統機能遺存極度障害，終身不能從事任何工作，經常需醫療護理或專人周密照護者。」為第一等級殘廢，給付標準一、二○○日；同表第六障害項目：「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，致終身不能從事任何工作，日常生活需人扶助者。」為第二等級殘廢，給付標準一、○○○日；又該「精神、神經障害」系列附註一規定「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：「綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。㈠因重度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動，全須他人扶助者：適用第一等級。㈡因高度精神、神經障害，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者，適用第二等級。㈢為維持生命必要之日常生活活動尚可自理，但因精神、神經障害高度，終身不能從事工作者：適用第三等級。」。
二、經查本件原告係由雲林縣洗染業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，因左大腦出血性腦中風致殘，於八十九年三月二十二日檢附秀傳紀念醫院於同年三月二十日出具之勞工保險殘廢診斷書，向被告申請殘廢給付。據秀傳紀念醫院八十九年三月二十日出具之勞工保險殘廢診斷書記載：「本次傷病初診日期：七十八年一月一日。住院診療：自七十八年一月一日至七十八年一月二十四日止住院二十四日。門診診療：自八十七年一月十二日至八十九年三月二十日止門診十六次。傷病名稱：左大腦出血性腦中風。既往症：不明。治療經過情形：住院治療後病情穩定而出院。本次殘廢部位：右側上下肢體及軀幹。殘廢近因：腦中風。殘廢遠因：不明。治療終止或治療一年以上審定為永久不能復原日期：八十九年三月二十日。殘廢部位與程度之詳細圖解說明：意識不清，終日臥床，以鼻胃管進食，大小便及一切日常生活完全仰賴他人料理。無工作能力。四肢肌力零，左側因失用而萎縮無力，感覺無法偵測。」，有該院殘廢診斷書影本附原處分卷可稽。而原告於本院審理中，另提出：㈠秀傳紀念醫院於上開八十九年三月二十日所出具勞工保險殘廢診斷書之「殘廢部位與程度之詳細圖解說明」欄中加註：「終身不能從事任何工作，經常須醫療護理或專人周密照護」字句之殘廢診斷書影本；㈡宏仁醫院九十年十二月三十一日出具之彰衛院字第一一八號診斷證明書十八份影本；㈢全祥養護中心 鄭玉珠 八十八年一月至八十九年十月、九十年六月至九十一年十一月看護費收據影本；㈣鄭玉珠於彰化縣彰化市農會東區分部之活期儲蓄存款存摺影本五本、於合作金庫銀行大竹辦事處之活期儲蓄存款存摺影本乙本；㈤原告於八十八年二月三日、同年四月二十六日、七月五日、七月二十九日、八月十三日、九月十一日、十二月十一日在秀傳紀念醫院之醫療費用收據影本；㈥原告於八十八年七月二十九日至同年八月六日在秀傳紀念醫院之住院醫療費用收據影本；㈦宏仁醫院九十一年十二月二十四日開具之診斷證明書影本等證據資料，資為其主張被告應依勞工保險殘廢給付標準表第五障害項目第一殘廢等級給付原告殘廢給付之論據。被告則主張係其特約專業醫師就原告所提醫院殘廢診斷書為審酌，認原告中風後全癱，須人照顧日常生活，但生命徵兆穩定，不須醫療護理或專人周密照顧，是其殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第六項第二等級云云置辯。
三、惟揆之勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」系列附註一規定「精神、神經障害等級」之審定基本原則，其應歸類為第一、二、三等級殘廢之最主要考量依據，係以被保險人為維持生命必要之日常生活活動，是否全須或一部或毋須他人扶助者為判斷標準，至於「生命徵兆穩定」與否，則尚非前揭附註規定之判斷標準。本件依秀傳紀念醫院八十九年三月二十日出具之勞工保險殘廢診斷書記載原告之殘廢詳況為：「意識不清，終日臥床，以鼻胃管進食，大小便及一切日常生活完全仰賴他人料理。無工作能力。四肢肌力零，左側因失用而萎縮無力，感覺無法偵測。」，衡諸日常生活經驗法則，為維持原告生命必要之日常生活活動是否僅有一部須他人扶助，頗值斟酌；況被告自承其未調閱原告相關病歷資料送請專業醫師判斷，亦未對原告實施實地複檢，則被告究依何認定「原告生命徵兆穩定，不須醫療護理或專人周密照顧」，亦值商榷；從而，本件被告認定原告之殘廢程度符合勞工保險殘廢給付標準表第六項第二等級，據而給予原告一、○○○日殘廢給付，其認事用法尚嫌疏略，審議審定及訴願決定未予糾正，俱有可議，原告訴請撤銷原處分、審議審定及訴願決定，為有理由，應予准許，著由被告查明後，另為適法之處分。
四、有關原告另訴請被告應依勞工保險殘廢給付標準表第五障害項目第一殘廢等級給付其殘廢給付部分，茲因原告為維持生命必要之日常生活活動，是否全須或一部須他人扶助者，尚待查證，已如前述，是原告此部分之請求，本院無法逕為准許，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為部分有理由，部分無理由，爰依行政訴訟法第一百零四條、民事訴訟法第七十九條但書，判決如主文。
中華民國九十二年一月九日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法官林樹埔
法官闕銘富法官曹瑞卿右為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後二十日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後二十日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國九十二年一月九日
書記官方偉皓