裁判字號：臺北高等行政法院102年訴字第967號判決
裁判日期：民國103年08月06日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
102年度訴字第967號103年7月16日辯論終結原告 陳烱鳴 即陳烱鳴精神科診所訴訟代理人 黃清濱 律師複代理人 謝文明 律師被告衛生福利部中央健康保險署代表人 黃三桂 訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告不服行政院衛生署中華民國102年5月8日衛署訴字第1020002838號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被告同意或行政法院認為適當者，不在此限。」「被告於訴之變更或追加無異議，而為本案之言詞辯論者，視為同意變更或追加。」「有下列情形之一者，訴之變更或追加，應予准許：……三、因情事變更而以他項聲明代最初之聲明。」行政訴訟法第111條第1、2項及第3項第3款分別定有明文。原告起訴時，原係聲明求為判決撤銷被告民國
101年5月10日健保查字第1010083406號函（下稱原核定）、101年6月29日健保查字第1010083445號函所為複核決定（下稱原處分）、全民健康保險爭議審議委員會（102年1月1日已改制為衛生署全民健康保險爭議審議會，下稱爭審會）101年12月28日健爭審字第1010018902號（101權字第24586號）審定書，及訴願決定。惟因原處分對被告所處終止特約之處分，業於102年7月1日起開始執行，而無回復原狀之可能，原告遂於103年7月16日言詞辯論期日，當庭變更聲明為確認原處分違法，且被告對原告聲明之變更無異議而為本案言詞辯論，是原告所為訴之變更，與前揭規定並無不合，應予准許。
二、事實概要：緣被告於兩造所訂全民健康保險特約期間內，於99年8月16日至101年3月21日派員訪查原告、臺北縣私立○○老人養護中心（下稱○○養護中心）、臺北縣私立○○老人養護中心（下稱○○養護中心），發現原告為規避藥事服務費合理量之核算，未依實際調劑藥師申報藥事服務費用；未實際為上述2家養護中心之住民提供醫療服務，卻分別以E2（支援長期照護機構提供一般門診案件）、非E2（門診案件）向被告虛報醫療費用等情事，合計虛報金額為1,024,
816點（藥事服務費計444,541點、E2案件診療費及診察費計391,809點、非E2案件診療費及診察費計188,466點），依100年1月26日修正、102年1月1日施行前之全民健康保險法（下稱裁處時全民健康保險法）第72條、101年12月
28日修正前全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱裁處時特管辦法）第38條第1項第2款、第2項、第40條第4款等規定，於101年5月10日核定原告自101年8月
1日起終止特約，並自終止特約之日起1年內不得申請特約；負責醫師即原告自終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。原告不服，向被告申請複核，經被告重行審核後，於101年6月29日作成原處分，除將原核定為虛報醫療費用之保險對象 林文卿 4筆非E2案件醫療費用（2,304點），不以虛報論處外，其餘仍維持原核定；原告嗣向爭審會申請審議及提起訴願，分別經審定及決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、原告主張：㈠被告之訪查員不具犯罪偵查職務，且採誘導式問案，故訪查
報告內容之真實性顯有疑義，應不具證據能力，原處分據以認定伊不實申報醫療費用，顯違證據法則。
㈡伊所有調劑事項均由合法藥師執行，並無非藥師調劑而虛報
情事，本質上非屬「虛報」藥事服務費。伊平日平均門診量僅在110人次上下，但已聘足2位藥師，且係將星期一至五分為上午、下午、晚上各3個時段，加計星期六上午之看診時段，合計16個時段，排定2位藥師一週各上班8個時段，且星期一至五均有2位藥師上班（上、下午由一名藥師上班，晚上則為另一人），故如2位藥師依伊排定之班表上班，絕對符合被告規定之合理門診調劑量即每位藥師每日80件，乃該2位藥師為求個人方便，自行改為由一人上完一日3個時段，隔日休息之上班方式，方導致被告誤認伊故意虛報藥事服務費。而被告未考量基層診所醫師每日看診時間不定，倘當日看診時間已晚，看診人數已接近80人，要求另名藥師到場執行業務，顯無期待可能性，僅因伊申報之藥事服務費超出藥事服務合理量，即揣測伊係故意規避藥事服務費之合理量，自屬裁量濫用。縱認伊就藥事服務合理量核算申報有瑕疵，亦僅係單純之申報行政作業程序違反規定，並非虛報，且申報藥事服務費之程序繁瑣複雜，被告未先對特約醫療院所進行教育訓練，於伊申報錯誤時卻隨即推定伊係故意虛報，自屬行政怠惰。又被告將伊98年12月至101年1月期間申報之全部藥事服務費均認定為不實申報，而核減伊虛報藥事服務費金額為444,541點，顯有錯誤，尚應扣除無不實申報之點數290,040點（99年度：134,385點+100年度：129,
945點+101年度：25,710點=290,040點），實際應為154,50
1點。㈢伊於被告訪查期間，確曾前往○○及○○養護中心提供醫療
服務，或在伊之診所提供診療服務，雖偶有於其他時間巡診及一次巡診2家養護中心之情形，亦僅係違反應於報備時間看診之規定，與詐領或溢領醫療費用之情形無涉。又上述2家養護中心之住民，多屬行動不便或臥床之長期慢性病患，無法親自就醫，而由伊前往養護中心巡診，伊於偶爾無法準時前往巡診時，因住民必須長期服用相同藥物，故依101年11月6日修正前全民健康保險醫療辦法（下稱修正前醫療辦法）第10條規定，委請養護中心人員向伊陳述病情，由伊依專業知識判斷，確信可掌握病情，再開給相同方劑，接續於補巡診時，再詢問病患有無服藥不適或併發症，類此情形所申領之健保費，依同辦法第7條規定，不應計入溢領金額。
是伊確為養護中心住民進行醫療服務，原處分認伊就E2案件不實申報之診療費及診察費點數為391,809點，即有錯誤，應為347,820點。另伊確曾前往上述2養護中心巡診，並針對長期服藥之慢性病人，開立相同處方箋，且該2養護中心之住民曾於伊報備巡診之日期以外，至原告診所就醫，被告卻將住民親至原告診所就醫之醫療費用均予核刪，亦非合法，故原核定認伊就非E2案件不實申報之診療費及診察費點數為188,466點，尚應扣除57,487點，而為130,979點。
㈣並聲明：確認原處分違法。
四、被告抗辯：㈠被告所為之訪查紀錄，係屬公文書之性質，可以推定為真正，而有證據能力。
㈡原告明知藥事人員合理調劑量之規定，然為獲取最高之藥事
服務費，長期故意以其他未實際調劑之藥師名義向被告申報調劑費用，意圖虛報藥事服務費合理量之違規行為明確（如 王叡慶 於100年10月11日調劑195件，但原告卻以王叡慶、 周姵萱 名義分別申報100件及95件），並非行政作業瑕疵，原告不能以藥師自行排班為由，藉故免除其監督管理之責。又原告聘用2位合格藥師，係因應診所本身調劑業務量之考量，與有無虛報意圖實無關聯。
㈢上述2家養護中心之大部分住民，行動不便，未曾於報備時
間以外親自至原告診所看診，亦未由養護中心之護理人員或住民家屬送至原告診所就醫或開慢性處方箋用藥，原告卻任由其妻 邱富蘭 固定於每2週之星期二、四，分別刷取養護中心住民之健保IC卡，申報住民門診醫療服務（非E2）醫療費用，自係虛報診察費及藥事服務費，非僅行政作業瑕疵。又原告未依報備時段實際至養護中心看診，而由邱富蘭、看護或護士主訴住民病症，再由原告開藥，然養護中心住民均非須長期服藥之慢性病人，所患疾病多屬應由醫師親自診察之病症，故原告不僅違反醫師法第11條第1項前段有關醫師應親自到場診療之強制規定，其給藥行為亦非適當之醫療服務，不符修正前醫療辦法第10條所定得委請他人向醫師陳述病情代為領藥之條件。
㈣原處分核定原告總虛報金額高達1,022,512點，原告自行計
算之點數，依據不明，被告無法承認其正確性；退步言之，縱原告所述屬實，其自行計算之虛報點數亦達633,300點（154,501＋347,820＋130,979=633,300），屬裁處時特管辦法第38條第1項第2款及第40條第4款所定違約虛報醫療費用點數超過25萬點之情節重大案件，被告依法終止特約，即無違誤。
㈤並聲明：駁回原告之訴。
五、如事實概要欄所載之事實，有原核定書、原處分書、原審定書及訴願決定書，附本院卷第22至24、29至38、39至49、50至63頁可稽，且為兩造所不爭執，堪信為真實。
六、經核本件爭點為：被告以原處分核定對原告終止特約，自終止特約之日起1年內不得申請特約；負責醫師即原告自終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，有無違誤？經查：
㈠按裁處時全民健康保險法第1條規定：「為增進全體國民健
康，辦理全民健康保險（以下簡稱本保險），以提供醫療保健服務，特制定本法；本法未規定者，適用其他有關法律。
」第3條規定：「本保險之主管機關為中央衛生主管機關。
」第6條第1項規定：「本保險由主管機關設中央健康保險局為保險人，辦理保險業務。」第55條規定：「（第1項）保險醫事服務機構如下：一、特約醫院及診所。二、特約藥局。三、特約醫事檢驗機構。四、其他經主管機關指定之特約醫事服務機構。（第2項）前項保險醫事服務機構之特約及管理辦法，由主管機關定之。」第72條規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付或申報醫療費用者，按其領取之保險給付或醫療費用處以2倍罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因此領取之醫療費用，得在其申報應領費用內扣除。」是政府實施全民健康保險，以提供全民醫療保健服務為目的，並由與保險人即被告訂定特約之保險醫事服務機構對於被保險人提供之；而因醫事服務機構所提供醫療服務品質之管控，攸關全民健康保險目的之達成，為健全保險醫事服務機構對於被保險人提供完善之醫療保健服務，該法第55條第2項授權主管機關訂定特管辦法以為規範；特管辦法之性質為法規命令，其位階與所授權之法律相同，且未逾越母法授權範圍或違反法律保留原則，被告自得適用。
㈡次按「服務機構有下列情事之一者，保險人應予終止特約。
……⒉以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大者。……」「依前項規定終止特約者，自終止之日起1年內，不得再申請特約。」「第38條第l項第
2款所稱情節重大，指下列情事之一：……⒋違約虛報點數超過25萬點。」「服務機構受停止或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起一年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付……。」裁處時特管辦法第38條第1項第2款、第2項、第40條第4款及第44條第1項前段分別定有明文。經核前述以終止特約、不予支付醫療費用等經濟利益上制裁而無涉於基本權侵害之手段，監督並促使保險醫事服務機構忠實履行特約，符合母法即全民健康保險法「增進全體國民健康」之立法本旨，其手段之選擇與所擬達成之目的相當，亦未逾越授權範疇，而對人民自由權利增加母法所無之限制。另依兩造於99年6月6日所訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（本院卷第64至71頁，下稱健保合約）第1條第1項約定：「甲乙雙方（即被告及原告）應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約醫事機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」第20條約定：「乙方（即原告）有全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第65條、第66條及第67條（即99年9月15日修正之裁處時特管辦法第36條、第37條及第38條）所列情事之一者，甲方（即被告）應分別予以扣減醫療費用、停止特約或終止特約。」無非將前揭裁處時特管辦法之規定約明於健保合約內，藉此將法規命令轉換為兩造意定合約，使生契約上效力。原告既同意與被告訂定健保合約，成為全民健康保險制度下實現「增進全體國民健康」之特約醫療院所，於兩造所訂健保合約有效期間（96年5月4日至101年5月3日，參見健保合約第29條，及本院卷第110頁之特約醫事服務機構查詢作業表），自應受前揭契約條款之拘束。
㈢經查：
⒈被告於99年8月16日起至101年3月21日派員訪查原告診所
、○○、○○養護中心暨保險對象，依據以下受訪者之陳述，認定原告有虛報藥事服務費、虛報E2（至安養院巡診）診察費、醫療費用，及虛報非E2（住民前往診所就診）診察費、醫療費用情事：
⑴虛報藥事服務費部分：被告根據原告診所聘任之藥師王叡慶
陳稱：伊於98年10月初任職原告診所，依被告規定調劑100人次不能申報藥事服務費；伊與另名藥師周姵萱因舟車勞頓，所以商量互相上一天班，休一天班，但處方箋上的藥事人員姓名都是由實際看診醫師自行設定，實際調劑係按藥師交班表為準，每日超過80人次就設定不同藥師名義申報費用（參見原處分卷㈠第56頁），及原告陳稱：原告診所之藥師於任職初期為2人一起上班，自98年12月起才由單一藥師值整天班，且有時調劑較忙會請另一位藥師支援等語（參見原處分卷㈠第22頁），認定原告診所為規避藥事服務費合理量之核算，於98年12月至101年1月期間，由單一藥師值整天班，卻偽以另一位藥師之名義向被告不實申報藥事服務費合理量費用，虛報點數為444,541點。
⑵虛報E2（至安養院巡診）診察費、醫療費用部分：被告另根
據○○養護中心住民 林寶貴 陳稱：伊自99年1月入住○○養護中心後，雖看過原告至該養護中心，惟未曾由原告在該養護中心為其看病，僅以關心方式詢問伊過得好不好（參見原處分卷㈢第583頁）；曾任職○○、○○養護中心護理長之 林曉霜 陳稱：伊於97年10月至98年6月同時擔任上述2家養護中心護理長，自伊任職以來，從未見過原告至中心為住民親自診療，每次都是原告之妻將住民之健保IC卡持往原告診所刷卡拿藥，此醫療模式據說已維持數年不變（參見原處分卷㈠第38、39頁）；○○養護中心護士 吳紀萍 陳稱：伊自96年7、8月任職○○養護中心至100年2月止，期間原告來養護中心之次數少於10次，即使來亦非為住民看病，僅至3、6、7樓繞一下，向意識清楚之住民自我介紹其為陳醫師，若身體不舒服向護士小姐說一下，每次來至每層樓（3、
6、7）均不超過10分鐘（參見原處分卷㈠第64頁）；及○○養護中心護理長 梁雅玲 陳稱：伊自100年3月中旬起任職○○養護中心，其後2至3個月，原告曾固定於每2週之星期二、四至○○及○○養護中心巡診，直至101年1月之前均固定每月來4次，惟101年1月後之巡診次數，又減少為每月至○○及○○養護中心1至2次。原告雖未來巡診，但原告之妻邱富蘭會固定於每2週之星期二、四分開刷取○○及○○老人養護中心之住民健保IC卡，故住民仍有藥品可服用，因住民之用藥都是常規長期用藥；原告未來巡診之日期，邱富蘭也會刷取住民之健保IC卡等語（參見原處分卷㈠第
69、70頁），認定原告於98年3月至100年2月、100年
12月及101年1月，僅有一半時間至○○、○○2家養護中心巡診，卻向被告多申報該段期間至2家養護中心巡診之診察費，虛報點數為391,809點。
⑶虛報非E2（住民前往診所就診）診察費、醫療費用部分：被
告復根據林寶貴陳稱：伊自99年1月入住○○養護中心後，未曾至原告診所看病（參見原處分卷㈢第584頁）；梁雅玲陳稱：○○及○○養護中心住民均由伊與吳紀萍護理長親自送至醫療院所就醫，其2人不曾送住民至原告診所門診就醫，另家屬帶住民去開慢箋用藥，也都是到各大醫院，不曾有家屬帶住民至原告診所就醫看診（參見原處分卷㈠第71頁）；吳紀萍陳稱：○○養護中心住民中，僅林文卿曾至原告診所看診過3次，其他住民未曾被帶往原告診所就診，但住民有感冒或尿道感染時，邱富蘭會將住民健保卡帶走，如何刷卡伊不清楚（參見原處分卷㈠第66頁）；王叡慶與原告診所另名藥師周姵萱陳稱：未曾見過○○與○○養護中心之住民至原告診所看診（參見原處分卷㈠第56、60頁）；及原告自承：因○○及○○老人養護中心住民行動不便，難至原告診所就診，都是由伊妻邱富蘭及看護或護士主訴病症，以便宜行事，同意被告逕予核扣伊不當申報該2養護中心住民於97年7月至101年1月之診察費等語（參見原處分卷㈠第25頁），認定○○、○○養護中心之住民於98年3月至101年1月期間未曾至原告診所就診，惟原告卻向被告不實申報該2家養護中心住民之診察費及診療費用，虛報點數為188,466點。
⒉被告審酌上述業務訪查結果，認原告以不正當行為及以虛偽
之證明，申報醫療費用，且違規虛報點數超過25萬點，情節重大，依裁處時特管辦法第38條第1項第2款、第2項、第40條第1項第4款及第44條第1項等規定，以原核定對原告終止特約，於終止之日起1年內，不得再申請特約；負責醫師即原告自終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付；原告嗣就原核定申請複核，惟經被告重新審查結果，除保險對象林文卿4筆非E2案件醫療費用（2,304點），因提出證明經被告查證屬實，不予虛報論處外，餘違規事證具體明確，故以原處分將原核定予以維持，經核於法尚無不合。
㈣原告雖主張：被告之訪查員不具犯罪偵查職務，且採誘導式
問案，故訪查報告內容之真實性顯有疑義，應不具證據能力，原處分據以認定伊不實申報醫療費用，顯違證據法則云云。惟查，被告訪查員對王叡慶、周姵萱2人，係詢問渠等於何時任職於原告診所，擔任何職務？每月薪資若干？該診所聘有幾位藥事人員，調劑時間及調劑流程為何？○○、○○養護中心病患之調劑用藥情形如何？該2養護中心之住民有無由養護中心人員陪同，親自至原告診所看診？另因王叡慶陳稱：原告診所聘有伊與周姵萱共2名藥師，2人輪流上一天班，休一天班等語，訪查員因而再詢問：「台端與周姵萱藥師輪值調劑？何以貴診所每日均有2位人員名義向本局申報藥事服務費？」（參見原處分卷㈠第55至61頁）；另詢問吳紀萍自何時起任職○○及○○養護中心，擔任何職務？該
2家養護中心之關係？○○養護中心住民目前之身體狀況及醫療照護方式？該養護中心有無為住民保管健保卡？原告自何時起至該養護中心巡診，其巡診之實際情形如何？其是否知悉住民健保卡及原告刷卡狀況？原告刷取住民健保卡有無開給藥品，所開藥品是否給住民服用？除口服藥外，有無開給其他藥品？原告有無在未報備支援該養護中心之日期刷取住民健保卡？（參見原處分卷㈠第62至67頁）對梁雅玲則詢問其自何時起在上述2養護中心任職，擔任何職務，是否瞭解該2養護中心住民醫療情形？該2養護中心由哪些醫療機構提供門診醫療服務，住民就醫時需要何種協助？曾否送住民至原告診所就診？原告診所有無為該養護中心住民提供診療？（參見原處分卷㈠第68至72頁）又先詢問林曉霜於97年
10月至98年6月在○○、○○養護中心擔任護理長期間，該中心住民之醫療情形，經其回答該2養護中心於其任職期間係以原告為特約診所後，再對其詢問原告診所如何提供醫療服務（參見原處分卷㈠第38頁）；對林寶貴則詢問其何時住進○○養護中心；自入住後，原告有無前往為其看診，或其曾否親至原告診所看診（參見原處分卷㈠第42、43頁）。
觀諸被告訪查員對上述受訪對象提問之方式，並無預設立場，或於題目中隱含原告診所可能不實申報醫療費用之資訊，要無原告所指誘導詢問之不當情形；又被告訪查員提出之問題均屬明確，且無難以理解之情形，復皆與被告判斷原告有無裁處時特管辦法第38條第1項第2款所定應予終止特約之情事，至為相關。而前揭㈢所載被告之業務訪查內容，業據上述受訪對象於接受查訪時陳述明確，且於查訪完畢後，親自於訪問紀錄上簽名；被告嗣將以上訪查結果告知原告，經原告表示如㈢之意見後，亦於訪問紀錄上親簽其名（參見原處分卷㈠第22至28頁），足見上述訪問紀錄內容，確係出於受訪對象之自由意識所為陳述，原告空言主張上開訪查報告內容之真實性顯有疑義，不具證據能力，被告據以認定伊虛報醫療費用，係屬錯誤，並非可採。
㈤原告復主張：伊所有調劑事項均由合法藥師執行，縱於藥事
服務合理量核算申報部分有瑕疵，亦係單純之申報行政作業程序違反規定，而非虛報；況伊聘請2位藥師，依伊所排定之班表，2位藥師於星期一至五均應上班，乃2位藥師擅自協商改為一人上完一日早上、下午、晚上3個時段，隔日即休息之上班方式，方導致被告誤認伊故意虛報藥事服務費。被告未考量基層診所如看診時間接近80件時，時間已晚，要求另名藥師到場執行業務，顯無期待可能性，復怠於指導基層診所應如何正確申報藥事服務費，於伊申報錯誤時卻隨即推定係故意虛報，顯屬行政怠惰，並有裁量濫用情事云云。
惟查：
⒈按「特約藥局及基層院所藥事人員合理調劑量（以每日實際
調劑量計算）每人每日100件，山地離島地區每人每日120件，超過不予給付藥事服務費，特約藥局調劑件數不分處方來源一併計算」，另基層院所由藥事人員調劑，每人每日在80件以內者，支付藥事服務費30點，81至100件以內者，藥事服務費之點數則降為15點，有全民健康保險醫療服務給付項目及支付標準（下稱支付標準）附本院卷第107、108頁可稽，依兩造所訂健保合約第5條約定：「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用……支付標準……辦理。」則被告於基層院所申報藥事服務費時，應依上述支付標準，審核藥事人員每人每日之調劑量有無超過80件或100件之合理調劑量；是若基層院所為免同一藥事人員一日調劑件數逾80件，將遭被告折半支付藥事服務費甚或不予支付，就該名藥事人員於同日超過80件以上之調劑件數，改以另名非實際調劑之藥事人員名義申報者，自屬以不正當行為及以虛偽之證明申報醫療費用，而違反裁處時特管辦法第38條第1項第2款之規定。
⒉原告主張其診所排定之藥師排班表，於星期一至五係由所聘
2位藥師中之一人，負責上午、下午、晚上等3個時段中之
2個時段，其餘時段由另位藥師上班，故星期一至五均有2位藥師工作等情，固有其自行製作之排班表附本院卷第219頁可稽。惟依原告診所聘請之藥師王叡慶於原告所涉詐欺罪嫌之臺灣新北地方法院102年度易字第1451號刑事案件審理中證稱：伊與周姵萱兩個人一同上班，是在忙不過來的時候，大約在160人以上時，因為很難預估人數，故沒有辦法常態；有2位藥師同時上班都是突發狀況（參見原證13審判筆錄第9頁），及另名藥師周姵萱於該刑案中證稱：伊與王叡慶係在98年10月至原告診所任職，一開始因業務不太熟悉，故2人同時上班，大約2星期後就開始輪班，基本上其2人是作一休一，比較忙的時候，例如年節等假日、原告看診時病人會較多，另外要包安養院的藥時也會較忙，就2人一起上班等語（參見原證12準備程序筆錄第5、6頁）。其2人所述上情，核與原告診所98年12月至101年1月之班表顯示，除100年2月、101年1月及99年2月24日、7月19日、
11月1日、100年1月21日、6月2日等少數日期係2位藥師同時上班外，其餘看診日均僅有1位藥師上班（參見原處分卷㈢第515至525頁）者相符。由此可知，原告診所自約
98年10、11月間起，每日原則上只有1位藥師上班，僅在年節等較為忙碌之時期及其他極少數日期，始例外有2位藥師於同日上班，此與原告所提排班表顯示原告診所於星期一至五均有2位藥師工作之情形，並非符合。又依王叡慶於被告訪查時及上開刑案審理時另證稱：「（檢察官問：）你們如果超過80人以上，藥師才1個人的話，健保局的申報如何處理？答：我們只管理藥品的處方及數量，名字是否正確，其餘的藥師是誰我們都不管。」「（檢察官問：）如果超過80人以上的病人，藥師的更換操作的人是何人？那是電腦操作的，電腦會自己操作，因那有設定好。」「（審判長問：）是不是藥袋上是你的名字的時候，才會由你調劑？不會，只要那一節是我的班，不管藥袋上寫誰的名字，我就要負責調劑。」（參見原證13審判筆錄第9、10、13、19頁）及周姵萱於該刑案中證稱：「（檢察官問：）電腦如果有2個藥師，到80號開立藥方就已經滿了，到了81號就會跳出第2位藥師的名字，來開立第2藥師的處方嗎？應該是吧。」「（檢察官問：）如果這樣的情形，第2位藥師（即81號開始）有來上班嗎？不一定。」等語（參見原證12準備程序筆錄第
5、6頁），可知原告診所使用之電腦軟體，對於調劑藥師姓名之設定，為同一藥師於一日調劑逾80件者，超過之件數即自動改由另位調劑藥師具名，則原告診所就上述排班表中只有一位藥師上班，而調劑件數超過80件之日期，均有以未實際上班之藥師名義，不實申報藥事服務費之違規情形，原告主張該等不實申報之調劑件數，均係由合法藥師執行，故不構成虛報云云，自非可採。
⒊再者，依前述㈢⒈所載原告於接受被告訪查時之陳述，足見
原告對其所聘上述2位藥師於98年12月後，原則上由單一藥師值整天班，較忙碌時方請另一位藥師支援一事，業已知悉，然觀諸王叡慶於上開刑案中證陳：「【被告（按即本件原告）問：】當你們比較忙二人上班請領加班費時，我有說以後不能這樣做嗎？不會。」等語（參見原證13審判筆錄第19頁）觀之，原告對其所聘2位藥師不依排班表上班一事，非但未予制止，對於在較為忙碌之少數日期前來支援之藥師請領加班費，亦未拒絕；又原告雖主張：基層診所如看診時間接近80件時，時間已晚，要求另名藥師到場執行業務，顯無期待可能性云云，惟若其確實要求所聘2位藥師於每星期一至五，根據排班表之記載上班，因晚上時段係由與上下午時段不同之藥師輪班，當無可能出現在該日先上班之藥師調劑件數接近80件時，因時間太晚，無法期待另位藥師到場之情形，由此益見原告乃容任該2位藥師自行決定輪班方式，其所稱係2位藥師擅自協商改為一人上完一日3個時段，隔日即可休息，方導致伊遭被告誤認虛報藥事服務費云云，難以採憑。而上述支付標準所訂藥事人員合理調劑量及減半支付藥事服務費之調劑件數，均明確規定以每人每日為計算單位，原告縱就其計算方式存有疑問，向被告查詢亦無任何困難，然其明知所聘請2位藥師以不同日上班為常態，向被告申報藥事服務費時，於超過80件調劑件數之日期，就第1至80件及第81件以後之調劑件數，竟分以不同藥師之名義申報，就此虛報藥事服務費之違規行為，即便非出於故意，亦難辭過失之咎，其復指稱被告怠於指導基層診所應如何正確申報藥事服務費，於伊申報錯誤時卻隨即推定係故意虛報，係屬行政怠惰，且有裁量濫用情事云云，亦無足取。
㈥原告再主張：伊於被告訪查期間，確曾前往○○及○○老人
養護中心提供醫療服務，雖偶有於非報備時間巡診及一次巡診2家養護中心之情形，亦僅係違反報備時間，與詐領或溢領醫療費用之情形無涉云云。惟按被告100年5月10日修正之「特約醫療院所支援照護機構醫療服務作業規範」第一項第㈠點規定：「服務機構之醫師提供一般門診及復健診療服務，每週合計以3個時段為限，1位醫師於1時段內（以早、中、晚各為1個時段為原則），限支援1家照護機構；……。」（參見本院卷第100頁）是醫師不得於同一時段同時支援2家以上照護機構。經查，原告於98年1月2日至同年
5月14日，係於每隔一週之週三、週五，分別報備支援○○及○○養護中心，嗣於98年6月11日之後，改於每隔一週之週二、週四，報備支援該2養護中心，有被告所屬臺北業務組特約醫療院所支援養護機構切結書，及上述2養護中心受支援情形電腦查詢畫面，附原處分卷㈠第82、83、86、87、
93及95頁可稽；然依原告於101年3月20日接受訪查時，自承：「本人行政作業上為方便行事，會有每2週去一次，同時幫○○及○○養護中心之住民看病，以致看診天數與報備時間不符……，另本人自100年12月至101年1月因忙於公會選舉，以致有疏失，未依照報備日期巡診，本人同意對於97年7月至100年2月及100年12月及101年1月僅有一半時間至養護機構巡診，應扣除不當申報之二分之一診察費」等語（參見原處分卷㈠第24頁），可見原告於98年3月至
100年2月，係每隔一星期，於同一日至○○及○○養護中心巡診，於100年12月及101年1月，則未依報備時間至養護機構巡診，均與前揭特約醫療院所支援照護機構醫療服務作業規範之規定有違；參諸原告於被告查訪時，已表示其於前述期間僅以向被告報備之一半時間巡診，故所申報該段期間診察費中之半數應屬不當申報，另於本院審理時，亦不否認因前揭未依報備時間至養護機構巡診，而有不實申報診察費之情事，僅爭執被告所計算虛報之點數並非正確（參見原告102年9月24日所具行政訴訟準備狀，附本院卷第129頁），足見其於98年3月至100年2月、100年12月及101年
1月，確實僅以報備巡診時間之半數，前往上述2家養護中心巡診，卻向被告申報全部報備巡診時間之診察費，就超過實際巡診時間之診察費用，均係以不正當之行為而為不實申報，原告稱其僅違反報備時間，並無溢領或虛報醫療費用之違規情事，委不足採。至吳紀萍於上開刑案103年3月25日審理時證稱：原告至○○養護中心巡診時，伊不會陪同原告巡診，亦無法確認原告巡診之次數及時間，及梁雅玲於同一刑案審理期日證述：原告至○○養護中心巡診時，伊不會陪同原告巡診，亦不清楚原告巡診之實際情形；其實原告曾來過○○養護中心幾趟，但確實時間伊不清楚等語（參見原證17審判筆錄第23、28、30頁），對於原告巡診次數之陳述，固不如其2人於101年3月13日接受被告訪查時分別陳稱：
原告在96年7、8月至100年2月至該2養護中心巡診次數未逾10次，及原告於101年1月後，僅每月至○○及○○養護中心1至2次等語般肯定，惟其2人於刑案中作證及接受被告訪查之時間已相隔2年，則於刑案中所為證言，因距離事發當時已久，記憶漸趨模糊，致無法為明確證述，殆不無可能，然其2人前後之陳述與證詞內容既無顯然矛盾之處，尚不得僅因其等於上述刑案中未能證述原告巡診之確實次數，即遽認其等於被告訪查時之陳述為不實。又依另名證人 李明瑾 於上開刑案中證稱：伊自100年5月起至原告診所任職櫃檯人員，未曾陪同原告前往上述2家養護中心巡診等語（參見原證17審判筆錄第13、14、18、19頁），足見其對原告至該2家養護中心巡診之頻率與次數，並未親身見聞，則其證言亦無從證明原告曾依報備之時間至上述2家養護中心巡診，原告主張吳紀萍、梁雅玲與李明瑾於上開刑案中之前揭證詞，足以證明其並無虛報至養護中心巡診之醫療費用情事，自非可採。
㈦原告又主張：因○○及○○2家養護中心住民，多為行動不
便、無法親自就醫之慢性病人，基於長期服藥之必要性，且為相同方劑，故依修正前醫療辦法第10條規定，委請養護中心人員向伊陳述病情，由伊依專業知識判斷，確信可掌握病情，再開給相同方劑，接續於補巡診時，再詢問病患有無服藥不適或併發症，類此情形所申領之健保費，依同辦法第7條規定，不應計入溢領金額；又上述2養護中心之住民曾於伊報備巡診之日期以外，至原告診所就醫，被告卻將住民親至原告診所就醫之醫療費用均予核刪，亦非合法云云。惟查：
⒈按修正前醫療辦法第10條規定：「保險醫事服務機構接受保
險對象就醫時，應查核其本人依第3條第1項應繳驗之文件；如有不符時，應拒絕其以保險對象身分就醫。但須長期服藥之慢性病人，有下列特殊情況之一而無法親自就醫者，以繼續領取相同方劑為限，得委請他人向醫師陳述病情，醫師依其專業知識之判斷，確信可以掌握病情，再開給相同方劑：一、行動不便，經醫師認定或經受託人提供切結文件。二、已出海，為遠洋漁業作業或在國際航線航行之船舶上服務，經受託人提供切結文件。」第35條規定：「本保險處方用藥，每次以不超過3日份用量為原則，外用藥一次得給予5日份用量；偏遠地區，得視病情需要，給予最高7日份用量；對於慢性病人，按病情需要，一次得給予30日以內之用藥量。」至前揭條文所稱之慢性病，係指同辦法第18條附表所列慢性疾病（詳見本院卷第111至115頁）。準此而論，僅罹患慢性疾病而須長期服藥之病人，且有前揭修正前醫療辦法第10條但書所列2款特殊情形者，得委請他人向醫師陳述病情，由醫師依專業知識判斷，確信可掌握病情時，開給相同方劑。經查，原告診所於96年7月至101年1月申報○○及○○養護中心住民之醫療費用共計5,676件，其中給藥日份在1至3天內者為423件，申報ICD-code4659（即急性上呼吸道感染，未明示部位）者共161件，申報ICD-code5990（即泌尿道感染，未明示部位）者共122件等情，有「原告診所申報○○及○○養護中心7天內藥物之診斷名稱」表格及申報紀錄，附爭審卷六第284至362頁可稽；而急性上呼吸道感染及泌尿道感染，並非修正前醫療辦法第18條附表所列慢性疾病，至於上述給藥日數在3日以內者，亦非對於慢性病人給藥，故均不符修正前醫療辦法10條所定得委請他人向醫師陳述病情代領藥物之要件，原告就以上案件未親自看診而給藥，並向被告申報醫療費用，自屬申報不實，原告稱其係基於上述養護中心住民長期服藥之必要性且為相同方劑，由養護中心人員陳述病情，經其依專業知識判斷確信可以掌握病情，再開給相同方劑，並無違法云云，尚無足取。
⒉次查，原告於接受被告訪查時，業已自承：○○及○○養護
中心之住民因行動不便，至原告診所就診有困難，均由伊妻邱富蘭及看護或護士主訴病症，以便宜行事，同意被告逕予核扣伊不當申報該2養護中心住民於97年7月至101年1月之診察費，核與梁雅玲與吳紀萍於被告訪查時陳稱：其2人未曾送○○及○○養護中心住民至原告診所門診就醫，該2養護中心住民中，僅林文卿曾至原告診所看診；林寶貴於被告訪查及上開刑案審理時均證陳：伊未曾至原告診所看診（參見原證13之審判筆錄第5頁）；及林曉霜在上開刑案審理時證陳：「（檢察官問：○○及○○養護中心的住民，都沒有到陳醫師的診所來診療過嗎？）答：嗯，我們每個月都會有固定巡診拿藥，但都只有拿藥而已。（檢察官問：請你說明一下，該兩家中心住民如果生病都到哪邊去就診？答：會在樓下的○○診所，會馬上推下去門診，也有去○○醫院住院的。」等語（參見原證12之準備程序筆錄第17頁）相符，可見上述2養護中心之住民中，僅林文卿1人曾親至原告診所就醫，其他住民在原告報備巡診以外之時段，如有就醫需求，並非至原告診所就診，原告卻向被告申報該2養護中心住民之診察費，自與事實不符，則被告以原處分將原核定認係不實申報之林文卿診察費剔除，其餘仍維持原核定以虛報論處，即無違誤；原告另稱該2養護中心住民曾親至原告診所就醫，被告將該等診察費用均予核刪為違法云云，無可採憑。至原告所提林寶貴在○○紀念醫院98年6月14日至同年
7月3日之出院病歷摘要，雖記載林寶貴之出院診斷病名中，包括○○○（○○○○）、○○○○（○○）（參見原證
14），惟此僅能證明林寶貴曾經該醫院診斷患有上述病症，無從據此推論原告曾為林寶貴治療該等疾病，原告執林寶貴於其他醫院之病歷資料，主張其並無未實際為病患看診而開藥，再向被告不實申報醫療費用之違規情形，實屬無憑。㈧原告再主張：被告認定伊不實申報藥事服務費之點數444,54
1點，未排除伊未不實申報之部分，經伊依排班表之記載重新審視後，被告乃超額核扣290,040點（即99年度134,385點＋100年度129,945點＋101年度25,710點＝290,040點），即其未正確申報之藥事服務費點數應為154,501點（444,541點－290,040點＝154,501點）。另根據伊依被告檢附之病患姓名，查詢伊就各病患向被告實際申報之點數結果，係如本院卷第147至194頁之附表二所示，故伊就E2案件未正確申報之點數應為347,820點，被告未查明其於101年
1月未申報醫療費用，而核算該部分不實申報之診療費及診察費點數391,809點，亦有錯誤。又被告就非E2案件部分，未將如本院卷第195至198頁之附表三所列○○及○○養護中心之住民中，確屬慢性病人，且經伊開立相同處方箋部分扣除，認伊不實申報該部分診療費及診察費點數為188,466點，亦有錯誤，實際應為130,979點云云（188,466點－57,487點＝130,979點）。惟查，原告所提藥師之排班表，與其診所聘任之藥師實際工作情形根本不符，已如前揭㈤所述，原告稱其可根據該排班表，核算被告超額核扣之藥事服務費，自難採信。至本院卷第147至194頁之附表二，係原告自行製作，其上所列原告就各病患向被告申報之診察費點數，未據原告提出其記載所依據資料，無法輕信；又原告曾於
101年2月14日，申報101年1月之醫療費用，此有被告門診受理作業表附本院卷第242頁足憑，至其所稱根據被告查房申報規定，必須完成醫令上傳及安養院住民名單上傳，始完成申報程序，與101年12月24日修正前全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法第5條規定：「保險醫事服務機構當月份醫療服務案件，應於次月20日以前檢附前條第1項所列文件，向保險人申報醫療服務點數。採電子資料申報者，得分1日至15日及16日至月底兩段以連線或媒體申報，並於次月5日及20日前檢送醫療服務點數申報總表。
」保險醫事服務機構於以電子資料申報及檢送同辦法第4條第1項所定醫療費用申報表單時，即已完成申報程序者，並不相符，原告主張其因未於101年1月20日前上傳該月巡診安養中心之住民名單資料，故未完成申報程序，被告認其於該月份有虛報醫療費用之情事，係屬錯誤，亦無足取。另本院卷第195至198頁之附表三，亦為原告自行製作，其內容之真實性如何，尚值存疑；縱認附表三所列診察費申報紀錄均屬實在，其中亦僅病患 江游阿美 所患○○，給藥日數14日部分，符合修正前醫療辦法第18條附表及第35條規定之慢性病給藥情形（參見本院卷第195頁），然將該筆僅318點之診察費扣除結果，仍與原告主張被告就非E2案件超額核扣之診察費點數為57,487點者，相去甚遠，是原告執前述排班表、附表二、三之內容，指稱被告核算其不實申報之藥事服務費、E2及非E2案件之診察費與醫療費用有誤，難謂有據。退步言之，即便將原告認為經被告超額核扣之上述藥事服務費、E2及非E2案件診療費及診察費點數均予扣除，原告自承申報不實之藥事服務費點數154,501點、E2案件診察費及診療費點數347,820點，及非E2案件診察費及診療費點數130,979點，三者相加之總和為633,300點，亦遠逾25萬點，已達裁處時特管辦法第38條第1項第2款及第40條第4款所定以不正當方式及虛偽之證明申報醫療費用，情節重大之程度，揆諸前揭規定，被告即應對原告終止特約，並無裁量空間，是以原處分維持原核定對原告終止特約，自終止之日起
1年內，不得再申請特約，自無違誤，原告主張被告就其不實申報之醫療費用點數計算有誤，故原處分無可維持云云，亦無足取。
七、綜上所述，原處分核定原告終止特約，自終止特約之日起1年內不得申請特約；負責醫師即原告自終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付，並無違法，原告訴請確認原處分違法，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與舉證，經核均與判決結果無影響，爰不分別斟酌論述，附此敘明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第
1項前段，判決如主文。中華民國103年8月6日
臺北高等行政法院第六庭
審判長法官蕭惠芳
法官陳姿岑法官鍾啟煒
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
三、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
四、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│所需要件││代理人之情形││├─────────┼────────────────┤│㈠符合右列情形之一│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││者，得不委任律師│格或為教育部審定合格之大學或獨││為訴訟代理人│立學院公法學教授、副教授者。│││2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備會計師資格者。│││3.專利行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備專利師資格或依法得為專│││利代理人者。│├─────────┼────────────────┤│㈡非律師具有右列情│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││形之一，經最高行│二親等內之姻親具備律師資格者。││政法院認為適當者│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││，亦得為上訴審訴│。││訟代理人│3.專利行政事件，具備專利師資格或│││依法得為專利代理人者。│││4.上訴人為公法人、中央或地方機關│││、公法上之非法人團體時，其所屬│││專任人員辦理法制、法務、訴願業│││務或與訴訟事件相關業務者。│├─────────┴────────────────┤│是否符合㈠、㈡之情形，而得為強制律師代理之例外，上訴││人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出㈡所示關係之釋明││文書影本及委任書。│└──────────────────────────┘中華民國103年8月6日
書記官李建德