裁判字號：臺灣新北地方法院100年保險字第38號民事判決
裁判日期：民國101年06月26日
裁判案由：給付保險金
臺灣板橋地方法院民事判決100年度保險字第38號原告 李輝雄 訴訟代理人張靜律師複代理人 楊智全 律師
江健彰 被告三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 劉中興 訴訟代理人 郭宏義 律師複代理人 黃齡巧 律師上列當事人間給付保險金事件，經本院於民國101年5月31日言詞辯論終結，本院判決如下：
主文被告應給付原告新台幣陸拾玖萬元及自民國一百年九月二十二日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決第一項於原告以新台幣貳拾參萬元為被告供擔保後，得假執行；但被告如以新台幣陸拾玖萬元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告起訴主張：
（一）原告李輝雄與被告三商美邦人壽保險股份有限公司於民國89年2月24日簽訂有二十年繳費祥安終身壽險契約，並同時附加有二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約，並於92年7月26日再附加有另一份二十年繳費日額型住院醫療終身健康保險附約，保單號碼為000000000000，自簽約日起迄今仍在有效期間內，並曾於92年8月6日變更契約內容。依系爭保險契約二份附約第9條均載明，原告李輝雄（即被保險人）因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，被告依二份附約第10條及第11條之約定給付保險金，系爭保險契約二份附約作為理賠計算基數之「每日住院保險金額」各為新台幣（下同）1000元，合計即為2000元。
（二）原告嗣因患有情感性精神病，經雙和醫院醫師診斷其雖可勉於執行日常生活功能，但仍無法負擔規則工作，且生活越趨渙散，故須自99年9月13日進入日間病房復健治療，迄於100年6月28日出院，共住院188日，又依原告之雙和醫院出席簽到單，原告於100年6月20日上午及22日上午均缺席未到，意即此2日僅有日間病房下午之半日療程，則縱以半日計算住院日數，或根本不予計算日數，總住院日數仍可認有187日或186日，此不論如何，均不影響原告依系爭保險契約就同一次住院之總給付日數最高180日之請求。至原告所患上揭疾病，依系爭保險契約二份附約第2條第2款、第9條、第10條第1款及第11條，核屬被保險人即原告自上開附約生效日起所發生之疾病，經醫師診斷必須住院治療者，且被保險人同一次住院期間，實際住院日數在30日（含）以內者，被告按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」給付住院保險金，倘逾30日者，則按超過30日之住院日數乘以「每日住院保險金額」的1.5倍給付住院保險金，而同一次住院之總給付日數最高以180日為限，出院療養保險金則按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」的50％給付，最高亦以180日為限，故保險人即被告應依約給付原告以「每日住院保險金額」1000元為計算基數，上限180日，共69萬元之住院及出院療養保險金【即（2000元×30日）＋（3000元×150日）＋（1000元×180日）＝690,000元】。
（三）然原告李輝雄嗣向被告申請理賠上開保險金，卻屢遭被告拒絕：
1.查被告拒絕理賠原因，係持原告李輝雄前於98年11月19日至99年8月27日因相同病症住院治療，其已給付住院日數上限之180日相關醫療保險金在案，而經被告查證結果，原告李輝雄係因故（家中事務）無法配合療程而於99年8月27日辦理出院而暫時離院，並非療程已終結而出院，而99年9月13日（相隔16日）再次入院則係接續前開期間之治療，參照台灣高等法院98年度保險上易字第21號民事判決理由要旨：「…雖然被上訴人有第一次住院與第二次住院之期間相隔14日以上之情形，惟因係可歸諸於被上訴人之原因，因而造成二次住院相隔14日以上之情形，自應將被上訴人上開二次住院，視為一次住院，始符誠信原則…」，進而主張係因可歸諸於原告李輝雄之原因（即因母親需人照顧，故暫時辦理出院），因而造成二次住院相隔14天以上，應將原告李輝雄上開二次住院，視為一次住院，始符誠信原則云云。
2.惟查，系爭保險契約二份附約第2條第8款固均約定：「同一次住院：係指被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害及其引起之併發症，必須住院二次以上時，其每次出院日期與再入院日期間隔未逾14日者。」全然未見如被告所據以拒絕理賠之要件（按：若因可歸責原告之事由而出院，則二次住院間隔縱逾14日亦可視為同一次住院），該條文僅明文於符合「附約有效期間」、「同一疾病或傷害」、「必須住院二次以上」、「每次出院日期與再入院日期間隔未逾14日」者，始得擬制為「同一次住院」，則被告片面增加原保險附約所未約定之不理賠要件，顯屬違約。
3.再者，依原告99年8月27日出院病歷摘要，並無所謂「因母親需人照顧，故暫時辦理出院」之可歸責於原告之事由，且被告完全忽略雙和醫院100年5月9日原告診斷證明書之醫師囑言第一段所載，即針對99年8月27日之出院是否可歸責原告乙情，醫師認為：「個案（即原告）之社會功能於治療下逐漸改善，在與個案及家屬討論下，於民國99年8月27日辦理出院」，則原告當時所以可以出院，完全繫於主治醫師專業的判斷後，認定原告之病情已達可以出院，而僅需續由門診追蹤治療之程度，毫無任何可歸諸原告之事宜。且在一般醫院實務上，縱原告之母親有被人照顧的需求，然若原告之病情未達可出院之狀況，亦不可能僅以有照顧母親需求為由即可辦理出院，此參雙和醫院於101年2月6日雙院歷字第1010000682號函(參鈞院卷第221頁)益可證之，該函說明二、載明原告出院原因係「皆屬之」，換言之，原告既係因病情穩定而經診斷得以出院，亦因其有照顧母親之需求而需出院，然依因果關係及經驗法則判斷，若非原告經診斷病情穩定得以出院，要求其自理已恐有困難，又如何能夠出院照顧母親？故被告持以拒絕原告之理賠請求，顯無理由。
4.被告主張原告第二次住院是因為可歸責於原告的原因就是要照料母親才辦理出院這種家裡事務，但依被證四最後一頁即99年9月27日護理紀錄，被告攫取第一段文字說病人因係照顧母親而辦理出院，但第二段文字寫病人現病情穩定，生活作息正常，且可遵從醫囑服藥，這是原告出院的原因，所以原告第二次再住院，不是因為第一次家中事務為離院的原因，而是病情穩定的原因，原告也不知道也無法預測16天後會再住院，當時醫生以病情穩定讓原告出院的時候，有問原告說你出院後要到哪裡，原告答說我要去看我母親，結果紀錄就寫成要去照顧母親。
5.另參台灣高等法院98年度保險上字第11號判決，就何謂「同一次住院」之認定，不僅謹守契約之明文，而無如前四、所述之不理賠要件（參該判決事實及理由之五），其於個案事實認定（參該判決事實及理由之六），雖被保險人病情不適於出院，然僅因被保險人父母有居家照護經驗，再配合有精良之儀器設備，則其為節省醫療費用自負額之負擔而出院，亦無任何不正當，因而判決保險人應給付保險金，而該案經保險人國泰人壽保險股份有限公司提起上訴後，最高法院業以98年度台上字第1555號判決駁回其上訴(附件8)，維持一、二審法院之見解確定；則舉重以明輕，原告係已達可以出院之程度而辦理出院，更不應認有可歸責於原告之原因而拒絕原告理賠之請求。
（四）被告於100年10月13日答辯暨調查證據聲請狀辯稱所謂日間住院，性質特殊，不符合系爭保險契約二份附約「住院」之定義云云，惟查：
1.按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」保險法第54條第2項定有明文。
2.查原告李輝雄與被告三商美邦人壽保險股份有限公司簽訂二份日額型住院醫療終身健康保險附約第2條第6款，均載明「住院」係指「被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，分析其要件，「住院」必須符合：
1.被保險人因疾病或傷害。2.經醫師診斷必須入住醫院診療。3.正式辦理住院手續。4.確實在醫院接受診療。又依系爭保險契約2份附約第9條均載明，原告李輝雄（即被保險人）因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，被告依二份附約第10條及第11條之約定給付保險金，系爭保險契約二份附約作為理賠計算基數之「每日住院保險金額」各為1,000元，合計即為2,000元。
3.又查原告李輝雄嗣因患有情感性精神病，經行政院衛生署雙和醫院（下稱雙和醫院）醫師診斷其雖可勉於執行日常生活功能，但仍無法負擔規則工作，且生活越趨渙散，故復於99年9月13日進入日間病房復健治療，迄於100年6月28日出院（分別自99年9月13日至100年1月18日住院91日，自100年1月19日至同年6月28日住院159日，其間偶有出院業已扣除）共住院250日。而原告李輝雄所患上揭疾病，依系爭保險契約二份附約第2條第2款、第9條、第10條第1款及第11條，核屬被保險人即原告李輝雄自上開附約生效日起所發生之疾病，經醫師診斷必須住院治療，且已遵循醫囑正式辦理住院手續，以日間住院之方式確實在醫院治療其所患之情感性精神病者，符合系爭保險契約二份附約第2條第6款「住院」之要件。
4.被告辯稱「日間留院」之長期診療照護方式，患者無需入住醫院，亦無需使用個人病床，僅於約定之日間時間內，至指定診療室或到戶外進行踏青等積極或非積極之醫療行為，晚上則返家休息，型態類似於上下班，與「住院」有別等語，惟遍查兩造間所簽訂之保險契約與附約等保險定型化契約，並未細分「住院」尚有「日間住院」、「夜間住院」或「全日住院」之區別，亦未明定「住院」須以全日住院為限，更未見「住院」有「必須使用個人病床」之要件，故被告所辯，顯係藉故增加契約所未約定之要件，剝奪被保險人即原告之權益，企圖將其漏未評估之風險轉嫁予消費者，於法自屬未合，且台灣南投地方法院95年度簡上字第85號判決及台灣高等法院台南分院99年度保險上易字第2號判決，均同此旨。
（五）又被告以中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0920013126號函：「精神科日間住院治療，性質相當於定時之門診治療」，及中華民國人壽保險商業公會100年7月5日壽會博字第100073387號函：「若僅以契約條款就住院定義並未區分全日住院及日間住院，即謂保險公司對日間住院應一概負理賠責任，似待斟酌」為由置辯，惟查：
1.中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0920013126號函，僅明示「精神科日間住院治療，性質相當於定時之門診治療」，其係以「相當於定時之門診治療」來比擬解釋日間住院治療之性質，惟此與上開保險契約二份附約第2條第6款「住院」之要件顯然無涉。
2.至中華民國人壽保險商業公會100年7月5日壽會博字第100
073387號函謂：「若僅以契約條款就住院定義並未區分全日住院及日間住院，即謂保險公司對日間住院應一概負理賠責任，似待斟酌」，核其上下文之文意，係指保險公司對於日間住院應否一概負理賠責任乙事，應就被保險人之實際治療內容綜合加以判斷，是否僅因保險契約條款就住院之定義並未區分全日住院及日間住院即需理賠，有其得斟酌之空間，並於函末建請行政院金融監督管理委員會保險局洽衛生署協助釐清此疑義，未明文表示日間住院不屬「住院」之範圍。此與日間住院是否屬傳統醫療保險中「住院給付」所承保範圍，及是否在系爭二份保險附約所精算考量保險費之範圍內而無保險對價關係，實屬二事，顯不足為證。
（六）再者，被告辯稱系爭二份附約約定之「住院日額保險金」之給付，均以「日」為給付條件。而所謂「一日」，按民法第121條第1項規定，指由0時起至24時屆滿止之「全日」始為一日。而原告「日間住院」就診時間並未滿一日，故就「日間住院」以外之時間，即無請求保險金之權利，自不得請求「全日」住院保險金云云，惟查：
1.所謂「住院日額保險金」，僅係以「日」為給付之計算單位，意指在一日之24時之內只要發生醫療費用，都以契約約定之日額保險金為其理賠上限。至民法第121條第1項僅規定：「以日…定期間者，以期間末日為之終止，為期間之終止。」故此之「日」，一定多於1日，如上訴期間10日或20日、抗告期間5日或10日，如僅有1日即無期間之問題，而與民法第121條第1項之規定無涉。
2.且觀諸系爭二份附約全文，亦未見限制被保險人「住院日數」之核定，必須以每日住滿24小時為要件，或不滿24小時，應以比例計算保險金，而就「日間住院」以外之時間，即無請求保險金權利之約定。
3.是依前揭保險法第54條第2項之規定，應採有利於被保險人即原告之解釋，亦即以日曆天計算得請領保險金之日數，被告所辯並無理由，而台灣南投地方法院95年度簡上字第85號判決（附件3）及台灣高等法院台南分院99年度保險上易字第2號判決（附件4），亦同此旨。
（七）被告辯稱依主管機關行政院金融監督管理委員會保險局(下稱金管會保險局)之函釋，原告「日間住院」並無請求保險金之權利等語，顯無理由：
1.被告於101年3月20日答辯(四)狀辯稱，另案台灣高等法院100年保險上易字第25號給付保險金事件，曾函詢金管會保險局，依該函覆，住院醫療保險金之計算係「以日為計算基礎」，原告「日間住院」不符「以日為計算基礎」之要件，因此無依系爭保險契約請求保險金之權利云云。惟查，詳譯上開函釋，其與本案有關之詢問事項為「保險事業銷售之住院醫療保險商品，其住院日數之計算方式為何？是否以住院全日(即零時至24時)始計算1日？」然函覆內容僅曰「各保險公司住院醫療日額型保險商品契約條款對於住院日數，係以日為計算基礎，且經醫師診斷必須入住醫院接受診療者。」並未真正答覆法院所函詢之問題。
2.詳言之，金管會保險局之函覆，雖確實闡明住院日數係以日為計算基礎，惟除此之外，其對於本案甚至前揭另案兩造所爭執之關鍵即「住院醫療日額型保險商品契約條款對於住院日數之認定，除須經醫師診斷必須入住醫院接受診療外，是否以住院全日(即零時至24時)始計算1日？」則未有任何進一步之闡釋。而被告卻以上開金管會保險局之函覆，持以證明該函覆根本隻字未提之爭點，即系爭保險契約之住院日數是否係以住院全日(即零時至24時)始計算1日？甚至逕依此辯稱原告「日間住院」每日僅數小時並未滿一日，並無請求保險金之權利云云，乃被告所辯顯係無中生有，其逕自增加系爭保險契約所無之限制拒絕原告理賠之請求，亦無理由。
3.金管會保險局之回函是針對健保回覆，而非針對商業保險，且該回函內容僅回覆日間住院性質，而非排除日間住院之給付，故於本案保險契約給付無涉。
4.甚者，原告兒子即訴外人 李衍翰 於96年12月26日與被告簽訂「愛健康終身醫療健康保險契約」，其主要給付項目亦包含住院醫療保險金，而參其「住院」之定義，與系爭保險契約同義，即指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者，惟二契約在除外責任規定上，卻有明顯不同，前者於第25條第2項第6款特別將「日間住院」列於除外責任規定內而排除於保險金理賠之範圍外，由此可知，同樣以住院醫療保險金為主要給付項目的二保險契約，一則將日間住院列於除外責任規定，而另一即系爭保險契約則無，顯見保險人在製作系爭保險契約時，確係已將日間住院考量在對價衡平範圍內，否則豈有需在同種類的保險契約作出不同除外責任規定之理？故被告所辯顯無理由。
（八）被告抗辯原告在雙和醫院所受診療處置性質上應屬「療養」，依系爭保險契約第15條第6款核為除外不理賠事由，企圖以此置辯原告並無保險金請求權，惟查:
1.參系爭保險契約第15條除外責任之規定，目的在於將本應於保險理賠範圍內之疾病或傷害，當該疾病或傷害係因保險契約所列舉之特殊除外原因而造成時，排除在系爭保險契約理賠之範圍外，亦即該除外規定所排除者，係造成疾病或傷害之原因，其第6款謂(參鈞院卷第25頁):「被保險人因下列原因，所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任:六、健康檢查、療養或靜養。」則文義上，應解讀為被保險人事前因健康檢查、療養或靜養，所致之疾病或傷害而住院診療者，保險人即被告始可不負給付保險金之責任，換言之，即被保險人住院診療之疾病或傷害(結果)，須因事前之健康檢查、療養或靜養(原因)所致者，始構成除外事由而不需理賠。
2.然參雙和醫院診斷證明可清楚得知，原告係因患有情感性精神病而至雙和醫院日間病房住院接受復健治療，造成原告住院治療之疾病，並非因健康檢查、療養或靜養所致，申言之，原告所患系爭保險契約應理賠之疾病而住院治療之原因，並不合於被告所辯稱除外責任規定所列舉之事由；退步言之，縱依被告所倒果為因之主張來解讀上揭除外責任規定，而認被保險人因疾病或傷害而至醫院接受健康檢查、療養或靜養時，即屬保險人除外不理賠之事由，然上開雙和醫院診斷證明均已清楚載明，原告係住院接受復健治療，並非療養或靜養，核與被告所主張者亦不相符，被告所辯實屬無理由。
3.再者，被告雖辯稱原告至雙和醫院住院接受之診療處置係屬療養性質，合於系爭保險契約第15條第6款之除外責任事由，故原告並無保險金請求權云云，然被告針對原告本於同一情感性精神病在不同期間至雙和醫院接受相同之日間病房住院復健治療，而基於同一系爭保險契約所請求之住院保險金理賠，前於99年6月30日及99年9月24日，分別就同一次住院自98年11月19日起迄99年4月15日止共94日理賠住院保險金255,245元，及自99年4月16日起迄99年8月27日共86日理賠住院保險金439,320元，均匯入原告設於中和連城路郵局之帳戶(均含遲延利息)，而後於101年1月3日亦就自100年8月9日起迄100年12月13日止共85日理賠住院保險金225,000元，亦匯入原告設於合作金庫銀行中和分行之帳戶，由此可證，被告就原告先後於本案系爭保險金請求期間，本於同一疾病至同一醫院接受相同治療方式，而基於同一系爭保險契約所為之住院保險金請求，過去並不爭執且嗣後亦從未爭執是否屬於系爭保險契約第15條第6款之除外責任事由，也未爭執日間住院，即逕予理賠，然於本案中卻一再以各種理由置辯，除已違約，更顯無誠信可言。
（九）被告再辯稱，依雙和醫院之病歷資料其護理紀錄單僅記載有102日，意在爭執原告於雙和醫院所受住院診療之日數，並認有調閱原告「出席次簽到記錄」之必要，原告為加速訴訟之進行，減少訴訟資源之浪費，已先行向雙和醫院申請出席簽到單並特此陳報。參此出席簽到單可明，原告係分別於99年9月(自13日起)出席12日、99年10月出席22日、99年11月出席22日、99年12月出席23日、100年1月出席19日、100年2月出席15日、100年3月出席22日、100年4月出席17日、100年5月出席21日、100年6月(至28日止)出席15日，合計共188日，故原告向保險人申請系爭保險契約約定理賠日數上限之180日保險金理賠，誠無可議，被告所辯實無理由。
（十）被告於101年4月17日答辯(五)狀主張原告係因故意不按時吃藥，而再次於99年9月13日至100年6月28日辦理日間住院，故被告依系爭保險契約第15條第1款即因被保險人故意行為所致疾病或傷害之除外責任規定，不負給付保險金責任等語。惟查，細繹被告所指原告於99年9月13日至100年6月28日之日間住院護理資料中關於99年9月13日16時50分之部分紀錄，謂:「此次為第2次住院，妻子訴因葯物無法規律服葯，且焦慮，但病人自訴出院期間，可自行服葯，情緒合宜，生活作息正常，睡眠佳，無不適切行為，經醫生評估仍需觀察，故入本院…」而同年月日17時20分之紀錄謂:「D1#不遵從S:我都有吃葯，只是有一顆葯沒有了，其他的葯還有剩，只開那一顆1天就好了…」，絲毫無法證明原告係因故意不按時吃藥而再次住院；且按一般生活經驗判斷，偶未按時服藥係人之常情，乃日常生活中難免會發生之事，何來故意之有？而若僅因未按時吃藥而住院，何以不再加叮嚀告誡原告須按時服藥，或請原告配偶多加配合注意即可，反而需讓原告自99年9月13日入院迄至100年6月28日始得出院？進一步言，原告配偶僅謂「(原告)無法規律服葯」，原告本人卻謂「我都有吃葯，只是有一顆葯沒有了」，不僅無法證明原告故意未服用任何藥物，且縱認原告偶有漏未規律服用部分藥物之情形，亦無法以此證明原告係故意不按時服藥，而未按時服藥是否必然導致須再次入院之結果，亦未見被告提出任何之說明，故被告所辯顯係斷章取義，實無理由。
（十一）被告尚辯以全民健保就「日間住院」與「全日住院」為不同之給付，足證二者損害程度不同，故原告本件請求，除與契約不符外，更屬不當得利云云。然查，中央健康保險局(下稱健保局)就辦理全民健康保險醫療服務有關事項，與各醫事服務機構締結全民健康保險特約醫事服務機構合約，約定由特約醫事服務機構提供被保險人醫療保健服務，此合約具有行政契約之性質，其係為達促進國民健康、增進公共利益之行政目的，核與商業保險之制度、目的及各項架構原則迥異，二者根本無法相互比附援引，故被告持健保局依「全民健康保險醫療費用支付標準」，就一般急性精神病床(全日)、日間全天住院與日間半天住院分別給付各醫事服務機構不同支付點數之規定，欲證明原告因疾病辦理日間住院，而依與行政契約性質迥異之系爭商業保險契約，向被告請領住院醫療日額保險金，係違反保險制度「損害填補原則」且有失公平等語，顯屬牽強，實無理由。
（十二）本件兩造爭執事項：
1.原告因情感性精神病經雙和醫院診斷必須住院治療，前後二次住院，即自98年11月19日起迄99年8月27日出院，及自99年9月13日起迄100年6月28日出院，此二次住院是否屬系爭保險契約第2條第8款「同一次住院」？
2.原告因患情感性精神病，經雙和醫院醫師診斷必須辦理日間住院接受治療，該日間住院治療是否符合系爭保險契約「住院」之定義？
3.原告因患情感性精神病至雙和醫院日間病房所受醫療照護是否屬系爭保險契約第15條第6款「療養或靜養」之除外責任事由？
（十三）末查，原告為免徒增訟累，曾多次以電話、存證信函向被告申請保險理賠，惟均為被告所拒絕，乃原告曾於100年6月28日向 張慶忠 立法委員陳情，而由張委員於100年8月2日召開協調會議，被告在此協調會議上原也同意理賠，但嗣後不僅反悔不賠，更仗其財大勢大，於訴訟中遍尋前述種種無理之理由，甚至任意增加契約所無之要件，希冀免除保險金理賠責任，玩弄原告即被保險人與法律於股掌之間，其不僅有失誠信於原告，亦失誠信於其他保戶及社會大眾，實不可取也。又原告已因該精神疾病有住院多次，被告公司也已多次給付原告保險金額，僅針對本次住院不願給付顯有不公。
（十四）原告為此聲明：1.被告應給付原告新台幣陸拾玖萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止按週年利率百分之五計算之利息。2.原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告方面則抗辯：
（一）依「行政院衛生署」答覆「行政院金融監督管理委員會保險局」函可證，保險業並未將「日間住院」納入住院承保風險收取保險費，原告「日間住院」自不發生保險金請求權：
1.精神衛生法第35條：「病人之精神醫療照護應視其病情輕重，有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一.門診、
二.急診、三.全日住院、四.日間留院、五.社區精神復健、六.居家治療、七.其他照護方式。」法條採取「全日住院」及「日間留院」不同之用語，故一般所謂精神病患之「日間住院」在法律上係指「留院」而言，故「留院」與「住院」之概念應屬不同，否則在法律用語上應無必要區別。
2.近幾年來「日間住院（精神衛生法稱為日間留院）」履有爭訟，困擾保險業，被保險人及法院，早期法院之判決，大都以保險契約就「住院」並未區分日間或全日，亦未載明一天應住幾個小時，而判決保險人敗訴（目前已有相反判決），而在保險公司則認契約既以日為給付單位，依法律之解釋「日」應為24小時，故日間住院並不符合契約之約定而拒絕理賠，至目前最高法院就此未曾表示見解可供遵循，故爭議仍在。
3.保險業之主管機關「行政院金融監督管理委員會保險局」（下稱保險局）亦以此項爭議具有嚴重性，為釐清事實，曾以100年12月1日保局（品）字第10002530110號函向行政院衛生署詢問：「『全民健康保險醫療統計年報』報表內容是否涵蓋精神衛生法所稱『日間留院』？」經衛生署100年12月5日衛署統字第1001461226號函回覆：「本署『全民健康保險醫療統計年報』報表內容僅門診部分含『日間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』。」等語，是衛生主管機關係將「日間留院」歸類於「門診」，而非「住院」。
4.按保險費率之訂定（即應收多少保費）係保險業參考同類事故之發生率，以大數法則計算而得，但保險業本身並非醫療機構，無法自行統計事故發生率，而衛生署乃醫療業之主管機關，就各種疾病之發生，且疾病須住院之醫療情形，每年均統計於該機關之年報中，保險業即據此資料以訂定保險費率，上開衛生署函文中既明白表示全民健保之「統計年報」係將日間留院歸類於「門診」中，「住院及出院」部分不含日間留院。則保險業於訂定「住院」之保險費率時，並未將「日間留院」之風險包括在內，亦即保險業既未就「日間住院」之風險收取保險費，基於保險「對價平衡」之原則，原告「日間住院」自不發生保險金請求權。
（二）「日間留院」係門診而非住院，不符契約給付保險金之條件，原告之請求無理由：
1.按「日額型住院醫療終身健康保險附約」第2條第6款對「住院」之定義，皆以「被保險人確實在院接受治療」為請求給付保險金之要件。由是即知，苟被保險人申請上開保險金理賠給付，自須經醫師診斷患者有住院之必要，且正式辦理住院並確實在醫院接受診療，始符系爭保險契約之約定。
2.本件原告每日住院數小時。而所謂「日間留院」之長期診療照護方式，多用於復健及輕度精神疾病患者，患者無需入住醫院，亦無須使用個人病床，僅於約定一段時間內(日間)至指定診療室進行約4至8小時相關活動，甚至到戶外進行踏青、郊遊等有益身心健康等非積極之醫療行為，多半為促進患者之精神狀態獲得控制及自我恢復之團康活動，類似特殊學校之矯治教育，療程長達數月或數年，而專業醫療人員僅扮演協助、觀察或記錄之角色。抑且，日間留院之輕度精神疾病患者，平日即可自行決定是否到院，且尚與一般人同樣具有周休二日及例假日，如無法前往亦可向醫院請假，型態上更類似於上下班制，晚上則返家休息，顯與系爭附約約定之「住院」有別。
3.上開住院之模式，依衛生署100年12月5日函示及中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0920013126號函:「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，…」，亦即，一般醫療機構在以日間留院方式處置精神病患時，多以班級室授課或團康活動等方式為之，非如住院般提供病房、病床，故其性質應屬「門診」而非住院。
4.又查，中華民國人壽保險商業公會100年7月5日壽會博字第100073387號函說明二即載明：「…若僅以契約條款就住院定義並未區分全日住院及日間住院，即謂保險公司對日間住院應一概負理賠責任，似待斟酌」，更足證「日間住院」與傳統醫療保險中「住院」之性質並非相同，應不在「日間住院」所精算考量保險費之範圍內，而無保險對價關係。
5.又台灣高等法院高雄分院100年度保險上易字第6號確定判決，亦認日間住院，非屬保險契約關於「住院」之約定，其理由：「所謂『住院』，依文義解釋，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故於醫院短暫停留未過夜者，應非屬『住院』之定義，且精神科病患『日間留院』之文義，應僅為白天滯留醫院接受療程，而非如一般住院者，係居住於醫院，並以醫院為生活起居場所有別。其性質，係日間留院接受職能復健訓練評估及社交互動的技巧訓練，以類似上下課方式接受團體治療，……。復參以全民醫療保險辦法第17條規定，即『保險對象住院後，不得擅自離院。因特殊事故必須離院者，經徵得診治醫師同意，並於病歷上載明原因及離院時間後，始得請假外出。晚間不得外宿。』……，益徵所謂「住院」應僅指入住過夜者，而不包括僅日間於醫院範圍。」，亦即「日間住院」並非保險契約所指之「住院」。
6.是原告於99年9月13日至100年6月28日期間至雙和醫院辦理日間住院，既無入住過夜，亦無以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之情形。顯見其「日間住院」之情形非屬保險契約之「住院」，而其據以向被告請求給付保險金，應無理由。
（三）依主管機關「金管會保險局」之函釋，住院醫療保險金之計算係「以日為計算基礎」，原告「日間住院」不符「以日為計算基礎」之要件：
1.按系爭保險附約第10條【住院保險金、加護病房保險金之給付】約定：「按實際住院日數乘以『每日住院保險金額』…」等內容，其約定之「住院日額保險金」之給付，均以「日」為給付條件。而所謂「一日」，按民法第121條第1項規定：「以日定期間者，以期間末日之終止，為期間之終止。」，意即「一日」指由0時起至24時屆滿止（即全日）為一日。是原告「日間留院」就診並未滿一日，就「日間留院」以外之時間，本無請求保險金之權利，自不得請求「全日」住院保險金。
2.次按，系爭保險契約就住院保險金之給付係以「日」為計算單位，與主管機關所頒示範條款相同。
3.另案臺灣高等法院100年保險上易字第25號給付保險金事件，曾函詢行政院金融監督管理委員會保險局：「保險事業銷售之住院醫療保險商品，其住院日數之計算方式為何？是否以住院全日（即零時至24時）始計算1日？」行政院金融監督管理委員會於101年2月21日以金管保理字第10102020640號函回覆：「各保險公司住院醫療日額型保險商品契約條款對於住院日數，係以日為計算基礎，且經醫師診斷必須入住醫院接受診療者」。原告認為上開函詢沒有回答到底日是幾個小時算一天，但是主管機關的函既然以日為基礎，所以日應該依契約或法律規定，契約沒有規定，所以應該依民法第119條以24小時作為一日。
4.甚者，原告以臺灣高等法院臺南分院99年度保險上易字第2號判決比附援引本件之情形，不足為採。蓋上述臺灣高等法院臺南分院實務見解係以該案之被保險人每日日間住院三小時，惟保險契約並未約定一日住院幾小時始得請領保險金，故依保險法第54條第2項規定，以有利於被保險人之解釋，判認保險人應給付被保險人住院保險金。惟保險法第54條第2項後段規定，如保險契約有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，係以契約有疑義為前提要件。迺上開實務見解未適用民法第119條以下關於期日期間計算之規定，而逕行適用保險法第54條第2項後段之規定，有消極不適用法規之判決違背法令，是原告以上開實務見解比附援引本件之情形，不足為採。
5.又原告以其子李衍翰與被告簽訂之「愛健康終身醫療保險契約」第25條第2項第6款，係特別將「日間住院」列為除外責任規定，而原告與被告簽訂之系爭保險契約，卻未將「日間住院」列為除外責任規定，主張本件被告應給付其日間住院保險金云云。惟契約之解釋，應本諸契約之本質及機能為探求，並參照法律之規定為之，原告不得以「愛健康終身醫療保險契約」第25條第2項第6款，將「日間住院」列為除外責任，而系爭保險契約第15條未將「日間住院」列為除外責任，由此反面推論，認本件「日間住院」包括在保險契約所指之「住院」範圍內。
6.是以，本件原告「日間住院」每日僅數小時並未滿一日，與前函「以日為計算基礎」之要件不符並無請求保險金之權利。
（四）抑且，原告於「98年11月19日至99年8月27日」，及「99年9月13日至100年6月28日」二次至行政院衛生署雙和醫院（下稱雙和醫院）日間病房復健治療，應視為一次住院：
1.按原被告雙方所簽訂之二份日額型住院醫療終身健康保險附約（下稱系爭保險契約附約）第2條第8款規定：「『同次住院』：係指被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害及其引起之併發症，必須住院二次以上時，其每次出院日期與再入院日期間隔未逾十四日者」。
2.次按，臺灣高等法院98年度保險上易字第21號民事判決謂：「被上訴人於96年11月15日再至桃園療養院住院治療時，與其前次出院之時間即96年10月11日確間隔超過14日，惟能否依被上訴人之主張屬二次住院，分別請領保險金，或如上訴人之抗辯，應視為系爭保險附約所指之『同一次住院』，只能請求一次保險金，應由被上訴人前一次離院原因與第二次住院之必要性加以考量。…若被上訴人可以配合桃園療養院之療育時間，縱然被上訴人有住院長達第一次住院與第二次住院之合計時間，亦僅為一次住院，僅能請領一次保險給付。從而，雖然被上訴人有第一次住院與第二次住院之期間相隔14日以上之情形，惟因係可歸諸於被上訴人之原因，因而造成二次住院相隔14日以上之情形，自應將被上訴人上開二次住院，視為一次住院，始符誠信原則，故上訴人此部分之抗辯，尚屬可採」。顯見，判斷被保險人是否為同次住院，仍應視其前一次離院原因與第二次住院之必要性加以考量，否則如被保險人係因可歸責於其之私人原因無法配合醫院治療療程而辦理出院，縱第一次住院與第二次住院期間相隔超過保險契約所訂視為同一次住院期間之規定，被保險人仍得請求給付保險金，實有違誠實及信用原則。
3.查，依雙和醫院所檢送鈞院原告之病歷資料觀之，原告98年11月19日至99年8月27日住院之護理資料，其中99年8月27日護理記錄為：「病人因需照顧母親，而辦理出院，Dr. 李信謙 知，囑予同意出院，並開立診斷書二份」。
4.次查，雙和醫院就原告於99年9月13日至100年6月28日日間住院復健治療之護理記錄（被證5號），其中99年9月13日之部分亦再次說明：「99.8.27因需照顧母親，經李信謙醫師診視後，辦理出院」。
5.再查，原告於99年8月31日至雙和醫院精神科就診之門診記錄單，醫師囑言：「個案因上述疾病（情感性精神病），於民國九十八年十一月十九日，至本院精神科日間病房住院治療。病情於復健治療下略有進步。今因家中事務，於民國九十九年八月二十七日辦理出院，轉門診治療」。
6.是以，縱然原告二次住院之時間間隔16日，揆諸上開說明，原告確係因可歸責於其之私人原因無法配合療程，於99年8月27日辦理出院，並非療程已終結，其於99年9月13日再次入院，應係接續前次之治療，故應可將原告98年11月19日至99年8月27日，及99年9月13日至100年6月28日二次至雙和醫院日間病房復健治療，視為「同一次住院」。
（五）原告既於「98年11月19日至99年8月27日」至雙和醫院日間病房復健治療並已請領保險金在案，則其請求被告給付99年9月13日至100年6月28日至雙和醫院日間病房復健治療之保險金，顯無理由：
1.按系爭保險契約二份附約第10條第1款第3目規定：「被保險人同一次住院期間申請前二目之總給付日數最高以一百八十日為限」。
2.查原告於98年11月19日至99年8月27日至雙和醫院日間病房復健治療，被告已確實給付依上開規定住院日數上限之180日相關醫療保險金新台幣439320元在案。
3.承前所述，原告於99年9月13日至100年6月28日至雙和醫院日間病房復健治療，既與98年11月19日至99年8月27日住院視為「同一次住院」；且被告已給付原告98年11月19日至99年8月27日達住院180日上限之相關醫療保險金，其再起訴請求被告給付99年9月13日至100年6月28日日間住院復健治療之保險金，顯無理由。
（六）原告係因故意不按時服藥，而再次於99年9月13日至100年6月28日辦理日間住院，被告依系爭保險契約第15條規定，不負給付保險金責任：
1.按系爭保險契約第15條【除外責任】規定：「被保險人因下列原因，所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）」。
2.經查，依雙和醫院之病歷，原告於99年9月13日至100年6月28日之日間住院之護理資料（被證5號），其中99年9月13日16：50之部分記錄：「此為第2次住院，妻子訴因藥物無法規律服藥」；同日17：20之部分記錄：「D1#不遵從」。
3.由此可知，本件原告於99年9月13日至100年6月28日第二次辦理「日間住院」，係因前次出院後之期間故意不按時服藥，而在短短16日有再次「日間住院」，若原告於前次出院後均能按規律服藥，自無隨即再住院之必要，是被告依系爭保險契約第15條規定，不負給付保險金責任。
（七）又全民健保就「日間住院」與「全日住院」為不同之給付，足證二者損害程度不同，依保險制度損害填補原則，原告本件請求，除與契約不符外，更屬不當得利：
1.按住院保險金之給付具財產性，有損害填補之性質，是醫院對於「全日住院」以及「日間住院」所得向健保局請領之費用並不相同，此雖屬全民健保制度之設計，但可證明被保險人就二者之支出及花費之勞費，亦異，若僅「日間住院」而請求全日住院之保險金，則顯然不當得利。
2.參照「全民健康保險醫療費用支付標準」以醫學中心為例，一般急性精神病床每日「支付點數」共為1180點（病房費537點+護理費643=1180）、而成人於精神科「日間全天住院」治療費僅為714點，成人於精神科「日間半天住院治療費」為357點，足證健保局亦認全日住院與日間住院具不同之財產損害範圍，日間住院者請領全日住院之保險金，自違反保險制度「損害填補原則」，且顯失公平。
（八）被告於101年5月31日言詞辯論時所述針對金管會保管局之回函云云，應是行政院衛生署之回函，衛生署係針對全民健康保險醫療統計年報當中，將日間留院歸類為門診之性質，保險業者係參照上開統計資料訂定保障，故未將日間留院之風險包括在內。
（九）被告為此聲明：1.原告之訴及假執行聲請均駁回。2.如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、本院之判斷：
（一）查原告主張其於89年2月24日與被告簽訂祥安終身壽險契約，附加日額型住院醫療終身健康保險附約（下稱系爭保險契約附約），並於92年7月26日再附加另一份日額型住院醫療終身健康保險附約，二份附約之每日住院保險金額各為1000元，合計即為2000元，且上開保險契約及附約迄今仍在有效期間內，而原告嗣因患有情感性精神病，經醫師診斷而有前後二次住院，即自98年11月19日起迄99年8月27日出院，與99年9月13日入院治療迄100年6月28日出院之事實，業據原告提出89年2月24日保險要保書暨附約、92年7月26日契約內容變更暨補發保單申請書暨附約、雙和醫院診斷證明書、被告公司發函、原告99年8月27日出院病歷摘要、原告於雙和醫院自99年9月起迄100年6月止病房出席簽到簿影本（即原證1至原證8、原證20，見本院卷一第12頁至41頁反面、卷二第47頁至第56頁）等件為證，並為被告所不爭執，核堪信為真實。
（二）次查原告主張：原告自99年9月13日入院治療迄100年6月28日出院，共住院188日，為此保險人即被告應依約給付原告共69萬元，然原告嗣向被告申請理賠，卻屢遭被告拒絕等語。然被告抗辯以：「日間留院」係門診而非住院，不符契約給付保險金之條件，且原告前於98年11月19日至99年8月27日至雙和醫院日間病房復健治療，並已請領保險金在案，則其本件請求被告給付99年9月13日至100年6月28日至雙和醫院日間病房復健治療之保險金，顯無理由，又原告上開二次至雙和醫院日間病房復健治療，應視為一次住院，另外原告係因故意不按時服藥，而於99年9月13日至100年6月28日辦理日間住院，依保險契約第15條規定，被告不負給付保險金責任，原告本件請求，除與契約不符外，更屬不當得利等語置辯。從而，本件爭點，即再於兩造間就：
１、本件兩造間就系爭保險契約關於「住院」之約定，是否包括日間住院？：
(1)按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第五十四條第二項定有明文；定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第十一條第二項亦有明定。於定型化之保險契約，衡酌契約約款係由保險人單方擬定，且保險人具有經濟上強勢地位及保險專業知識，一般要保人或被保險人多無法與之抗衡，不具對等之談判能力；參以保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥囿於約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決可資參照）。本件系爭三商人壽祥安終身壽險保險契約基本條款第1條第2項、三商人壽日額型住院醫療終身健康保險附約第1條第3項均亦明定：本契約或附約的解釋，應探求契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑義時，以作有利於被保險的解釋為準。」等語，核先敘明。
(2)經查，依原告所提系爭保險契約之「日額型住院醫療終身健康保險附約」（即原證一，見本院卷一第23頁及第28頁），其中第2條第6款載明如下：「本附約所稱之『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，又依原告所提行政院衛生署雙和醫院所出具之100年5月9日診斷證明書（即原證4，見本院卷一第34頁），其中醫師囑言所載略以：「....於門診追蹤下，個案雖可勉於執行日常生活功能，但仍無法負擔規則工作，且生活執趨渙散，故復於民國99年9月13日再度進入日間病房持續復健治療中。」，而本院就上開開兩造間所爭執，並向行政院衛生署雙和醫院為函詢該有關事項，該院則以101年4月26日雙院歷字第1010002740號函以向本院回覆略以：日間住院，係針對慢性化之精神疾病病患，其治療目的在藉由藥物治療，症狀護理，職能復健，及心理社會介入等診療處置，以改善病患心理社會功能，全日住院與日間住院俱為全民健保所涵蓋之精神醫療項目，且依相關規範，日間住院仍有固定之床數，須核備並經主管機關審核通過，故收治之病患仍有固定之病床號（見本院卷二第60頁）等語。而被告雖舉精神衛生法第35條之規定內容謂該法條採取「全日住院」及「日間留院」不同之用語，故所謂精神病患之「日間住院」在法律上係指「留院」而言，並認該保險契約既以日為給付單位，依民法第121條第1項規定，以日定期間者，以期間末日之終止，為期間之終止，故解釋「日」應為24小時，本件日間住院並不符合契約之約定而拒絕理賠等語為辯。然查：①依上開系爭保險契約附約就「住院」之文義觀之，該附約條款關於住院之定義，並無「日間留院」或「全日住院」之區別，依其文義觀之只須「經正式辦理住院手續」並「確實在醫院接受診療者」，即符合上開住院之定義。②另就被告所辯「住院」之意義是否指全日24小時為計，雖於民法及系爭契約中並未明確約定，惟參酌上開說明，保險契約乃為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨之下，於保險契約文字之解釋，如有疑義時，應作有利於被保險人之解釋為原則，此觀保險法第54條第2項規定自明，是被告逕將系爭保險契約附約中第2條第6款之「住院」之意義解釋為以全日24小時為計，尚難謂無不利於被告之解釋，被告所辯作此區分，顯係強加系爭保險契約所未明文約定之限制，有違契約解釋契約原則，且與上開保險法、保險契約所指保險契約之解釋原則有違。此復有臺灣高等法院96年度保險上易字第
4號、臺灣高等法院臺南分院100年度保險上易字2號、臺灣高等法院臺中分院100年度保險上易字第22號判決亦同此旨，可資參照。依上開說明，被告此部分所辯「住院」之意義解釋為以全日24小時為計，尚屬無據，難加憑採。
(3)至於被告援引之健保局92年8月20日健保醫字第0920013126號函：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療，其於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1月11日健保醫字第0910013519號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第85014956號函釋之西醫住院可否會診中醫規定辦理」（見本院卷一第109頁），依其全文文義所示，係說明精神科日間留院「性質」相當於定時門診治療，使日間住院病患可會診中醫，就該部分申報請領健保給付，而非解釋界定日間住院即為門診治療。又被告另併援引中華民國人壽保險商業公會100年7月5日壽會博字第100073387號函：「若僅以契約條款就住院定義並未區分全日住院及日間住院，即謂保險公司對日間住院應一概負理賠責任，似待斟酌」等語為辯，惟該函內容亦未明確指明就該契約條款未明文區分全日住院及日間住院時，應為如何之解釋之疑問，則如前所述，併參諸系爭契約條款內容暨前引保險法第54條第2項規定意旨，上開函文於本件仍難為有利於被告方面之斟酌。
(4)又查，被告另援引保險業之主管機關行政院金融監督管理委員會保險局之以100年12月1日保局（品）字第10002530110號函向行政院衛生署詢問：「『全民健康保險醫療統計年報』報表內容是否涵蓋精神衛生法所稱『日間留院』？」，衛生署於100年12月5日以衛署統字第1001461226號函回覆：「本署『全民健康保險醫療統計年報』報表內容僅門診部分含『日間留院』，住院及出院部分不含『日間留院』。」（即被證10，見本院卷二第110頁至第114頁），惟查，上開行政院衛生署之回函，乃係針對「全民健康保險」所為之回覆，於本件系爭乃為商業保險，是否得援引而予一體適用，本有可疑，且該函乃僅對於「全民健康保險醫療統計年報」之統計報表內容而言，於商業保險有關於日間留院之疑義，仍未得以憑採，本院因認如前所述，併參諸系爭契約條款內容暨前引保險法第54條第2項規定意旨，上開函文於本件仍難為有利於被告方面之斟酌。
(5)末查，本件所謂之「日間住院」之治療方式因有其必要性，而於醫院收治之病患並有固定病床，以及日間住院皆須辦理住院手續，而依前開原告所提事證，原告確有因患情感性精神病，經雙和醫院診斷後，復於99年9月13日入住病房復健治療，以及迄於100年6月28日出院，該疾病且屬依系爭保險契約附約第2條第2款、第9條所定經醫師診斷必須住院治療，且有辦理住院手續在案，醫院並以日間住院方式，加以治療該精神病症等情，已據原告所舉前開事證為憑，本院認自得採認原告此部分主張其確有於前揭時日經診斷入院住院並經治療精神病症之情為真，且合於系爭保險契約附約第2條第6款約定，而有「住院」之事實存在，是原告此部分之主張，為有理由，應堪採信。
２、原告98年11月19日至99年8月27日，以及99年9月13日迄100年6月28日二次入院治療期間，是否應視為一次住院？被告拒絕給付該第二次治療期間之保險金，有無理由？
(1)查本件原告前於98年11月19日至99年8月27日進入雙和醫院日間病房治療，並於99年8月27日出院，復於99年9月13日再入院日間病房治療，有原告所提診斷證明書（即原證4及5，見本院卷一第34頁、第35頁）為憑，此為被告所不爭執，已如前述。然被告抗辯：被告已給付原告前開98年11月19日至99年8月27日達住院180日上限之相關醫療保險金，而原告於系爭99年9月13日至100年6月28日至雙和醫院所為日間病房復健治療，應視為「同一次住院」，原告該前後二次住院之時間間隔16日，且原告確係因可歸責於其之私人原因無法配合療程，故於99年8月27日辦理出院，並非療程已終結等語，並提出護理紀錄及門診記錄單（即被證4、被證5及被證6，見本院卷一第201頁至第208頁）為憑。原告則以：原告係片面增加系爭保險附約所未約定之不理賠要件，且原告於99年8月27日之出院乃係主治醫師專業判斷後，乃認為原告已達可以出院，且原告病情若未達可出院狀況，不可能僅以原告有照顧母親需求為由即可辦出院等語。
(2)經查，兩造間系爭保險契約附約第2條第8款明定：「同一次住院：係指被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害及其引起之併發症，必須住院二次以上時，其每次出院日期與再入院日期間隔未逾14日者。」。是依前所述，原告於99年8月27日出院，迄至99年9月13日再次入院治療，原告該前後二次住院之時間間隔已達16日，其與上開條款所定其每次出院日期與再入院日期間隔未逾14日者，方屬同一住院之情形，已有未同。且依該條款意旨，乃須以因同一疾病或傷害及其引起之併發症，必須住院二次以上時，方有其適用。而查，本院觀原告所提診斷證明書（即原證4，見本院卷一第34頁）其中記載乃以「...個案之社會功能於治療下逐漸改善，在與個案及家屬討論下，於民國99年8月27日辦理出院。」，並參以本院依職權向雙和醫院為函詢原告該出院時是否係因原告需照顧母親而辦理出院，或因其病情穩定，生活作息正常，且可遵從醫囑正確服藥，故診斷可出院。該院則於101年2月6日以雙院歷字第0000000000該函向本院回復以原告出院原因乃上開所述皆屬之（見本院卷一第221頁）等語，可知原告於99年8月27日出院時乃為經醫師依其專業之判斷，認為依該原告之治療情況已有逐減改善之情，其家屬乃有辦理出院之舉，並非該。又就被告所辯雖以原告係因其向醫師陳述需照顧母親或家中事務而有出院之情云云，然上開原告出院所向醫師告知之理由，與原告嗣後再因同一精神病症，於16日之後即99年9月13日再度住院，其間難謂有何因果關係存在，且其二次住院之期間相距乃為16日，是與上開保險契約附約第2條第8款所明定：「同一次住院：係指被保險人於本附約有效期間，因同一疾病或傷害及其引起之併發症，必須住院二次以上時，其每次出院日期與再入院日期間隔未逾14日者。」之同一次住院情形未盡相符，是綜上所述，被告所辯原告乃因可歸責於其個人之原因而無法配合療程云云，並未有據，亦未可採。
３、就被告抗辯原告在雙和醫院所受診療處置性質上，有無應屬「療養或靜養」，而依系爭保險契約第15條第6款核為除外不理賠事由？
(1)依系爭保險契約第15條除外責任之規定，就其目的乃在於將本應於保險理賠範圍內之疾病或傷害，當該疾病或傷害係因保險契約所列舉之特殊除外原因而造成時，排除在系爭保險契約理賠之範圍外，亦即該除外規定所排除者，係造成疾病或傷害之原因，其第6款謂:「被保險人因下列原因，所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任:六、健康檢查、療養或靜養。」則文義上，自應解讀為被保險人事前因健康檢查、療養或靜養，所致之疾病或傷害而住院診療者，保險人即被告始可不負給付保險金之責任，換言之，即被保險人住院診療之疾病或傷害(結果)，須因事前之健康檢查、療養或靜養(原因)所致者，始構成除外事由而不需理賠。
(2)然本件參雙和醫院診斷證明可知原告係因患有情感性精神病而至雙和醫院日間病房住院接受復健治療，造成原告住院治療之疾病，並非因健康檢查、療養或靜養所致。亦即，原告所患系爭保險契約應理賠之疾病而住院治療之原因，並非被告所辯稱除外責任規定所列舉之事由，此有上開原告雙和醫院診斷證明清楚載明，原告係住院接受復健治療，並非療養或靜養，核與被告所主張者未不相符，被告所辯即屬無理。
(3)至於被告雖再辯以原告至雙和醫院住院接受之診療處置係屬療養性質，合於系爭保險契約第15條第6款之除外責任事由，原告並無保險金請求權云云，然此亦據原告主張被告針對原告本於同一情感性精神病在不同期間至雙和醫院接受相同之日間病房住院復健治療，而基於同一系爭保險契約所請求之住院保險金理賠，前於99年6月30日及99年9月24日，分別就同一次住院自98年11月19日起迄99年4月
15日止共94日理賠住院保險金255,245元，及自99年4月16日起迄99年8月27日共86日理賠住院保險金439,320元，均匯入原告設於中和連城路郵局之帳戶，而後於101年1月3日亦就自100年8月9日起迄100年12月13日止共85日理賠住院保險金225,000元，亦匯入原告設於合作金庫銀行中和分行之帳戶，此經查為被告所不爭，從而以該被告就原告先後於本案系爭保險金請求期間，本於同一疾病至同一醫院接受相同治療方式，而基於同一系爭保險契約所為之住院保險金請求，過去並不爭執且嗣後亦從未爭執是否屬於系爭保險契約第15條第6款之除外責任事由，被告事後空言據為主張係屬療養或靜養之除外保險，復未能舉證以實其辯，自難為被告有利斟酌。
４、就被告抗辯原告有無因故意不按時服藥，致再次於99年9月13日住院，依系爭保險契約第15條規定，被告可不負給付保險金責任？
(1)按系爭保險契約第15條規定：「被保險人因下列原因，所致之疾病或傷害而住院診療者，本公司不負給付各項保險金的責任。一、被保險人之故意行為（包括自殺及自殺未遂）」。又按「保險人或受益人僅須證明保險事故之損害，業已發生即可，保險人如主張其有免責事由，應由保險人負舉證之責」（參照最高法院74年度台上字第848號判決意旨）。本件被告抗辯主張：依原告之日間住院之護理資料，其中99年9月13日16：50之部分記錄：「此為第2次住院，妻子訴因藥物沒有了」，無」；同日17：20之部分記錄：「D1#不遵從」，本件原告係因前次出院後之期間故意不按時服藥，而在短短16日有再次「日間住院」等情，雖據被告提出護理記錄表（即被證5，見本院卷一第273頁至第275頁）為證。然原告則以：原告配偶僅謂「原告無法規律服葯」，原告本人卻謂「我都有吃葯，只是有一顆葯無法規律服藥法證明原告故意未服用藥物，且縱認原告有漏未服用部分藥物，亦無法證明原告未按時服藥是否必然導致須再次入院結果等語為辯。
(2)而查，本件如前所述，原告本已提出前開診斷證明書等件，用以舉證證明保險事故之損害，被告既主張其有免責事由，揆諸前揭說明，自應由被告就該除外保險事由負舉證責任。查被告就其所辯本件原告有不按時服藥致再次日間住院之情，雖據被告提出前述護理記錄為證，然就該護理資料是否即足以判斷被保險人即原告之再次入院治療結果係因（故意）不服藥行為所致，本有疑義。蓋被保險人即原告之所以有上述護理紀錄，充其量亦僅能證明原告之妻曾向醫師陳述有原告無法規律服藥之情，且本院參諸該護理記錄上亦記載「S：我都有吃藥，只是有一顆藥沒有了，其他的藥還有剩，只開那一顆1天就好了」等語為觀，因認被告縱據以該原告有部分藥物未按時服藥之情，而逕認原告因此須第二次住院之情，事證尚有未足。從而被告逕依此為由，主張依系爭保險契約第15條規定認其可不負給付保險金責任，即屬率斷，被告上開所辯，於法即有未合，難加採信。
四、從而，本院綜上事證為認，本件原告主張其自99年9月13日進入日間病房復健治療，迄於100年6月28日出院共住院188日，原告依系爭保險契約得就同一次住院之總給付日數最高180日，且原告所患上揭疾病，依系爭保險契約附約第2條第2款、第9條、第10條第1款及第11條，核屬被保險人即原告自上開附約生效日起所發生之疾病，經醫師診斷必須住院治療者，並依系爭保險契約附款第10條第1款約定，被保險人同一次住院期間，實際住院日數在30日（含）以內者，被告按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」給付住院保險金，倘逾30日者，則按超過30日之住院日數乘以「每日住院保險金額」的1.5倍給付住院保險金，而同一次住院之總給付日數最高以180日為限。又「出院療養保險金」則按實際住院日數乘以「每日住院保險金額」的50％給付，最高亦以180日為限，故保險人即被告應依約給付原告以「每日住院保險金額」1000元為計算基數，原告投保二份附約，合計每日2000元，共計69萬元之住院及出院療養保險金【計算式：
（2000元×30日）＋（3000元×150日）＋（1000元×180日）＝690,000元】，已據原告提出前揭保險契約暨附約、診斷證明書及病房出席簽到簿等件為證，而被告上開所辯及拒絕給付之事由，既難加採認，原告為此訴請被告69萬元及自起訴狀繕本送達翌日即100年9月22日（此有本院送達回證在卷可稽，見本院卷一第94頁）起至清償日止，按年利率百分之5計算之利息，為有理由，應予准許
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及所提之證據，均核與本案判決結果不生影響，爰無庸一一再加論述，附此敘明。
六、兩造均陳明願供擔保，請准宣告假執行及免為假執行，核均無不合，茲分別酌定相當之擔保金額，予以准許之。
七、據上論結：本件原告之訴為有理由，並依民事訴訟法第78條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。
中華民國101年6月26日
民事第二庭法官楊志勇以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費，否則本院得無庸命補正繳納，逕為裁定駁回上訴。
中華民國101年6月26日
書記官連思斐