臺灣高雄地方法院108年度保險字第14號民事判決

裁判字號：臺灣高雄地方法院108年保險字第14號民事判決

裁判日期：民國109年03月27日

裁判案由：給付保險金

臺灣高雄地方法院民事判決108年度保險字第14號原告 黃李玉秀 訴訟代理人 黃忠護 被告新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進 訴訟代理人 林財生 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國109年3月9日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告自民國86年6月2日起投保被告之保險產品，為被告之長期保戶，緣原告於108年1月31日中午洗澡後，自浴室出來時不慎跌倒致大腿股關節骨折，經送長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）急診並開刀固定治療迄今，期間曾於同年2月間向被告申請理賠，被告竟在未通知之情況下，以原告有疾病且已超過65歲不能續保為由不予理賠。嗣經原告於同年4月9日向消費者保護會申訴，被告高雄分公司經理始於同年月30日以電話向原告說明L（意外傷害醫療）賠新臺幣（下同）3萬元，K（平安意外傷害）賠50萬元，被告台北總公司亦於同年5月2日發函通知原告事件業已處理完畢；詎被告於同年5月中理賠時竟改為實支實付，連同住院僅理賠22,741元，原告乃再向消費者保護會申訴，兩造遂於同年6月27日調解，但卻又要求醫生開立現狀證明，原告於同年8月2日前去高雄長庚醫院請醫生開立證明，醫生稱原告已開刀固定治療，不可能達到保險公司之永久喪失機能，因此不願開立。然而，原告於86年6月2日投保之保險產品因當時無健保，並非實支實付，且被告亦有交付保險單，即應依保險條款規定理賠，被告以內規為由不適用保險條款，且原告為續保，並非新產品拒絕依約理賠，原告自得請求被告給付保險金53萬元。為此，爰依原告向被告投保之平安意外傷害保險附約（下稱傷害保險附約）及意外傷害醫療保險附約（下稱醫療保險附約）之法律關係提起本件訴訟等語。並聲明：㈠被告應給付原告53萬元；㈡願供擔保，准宣告假執行。
二、被告則以：㈠緣訴外人即原告配偶黃忠護以00年生之原告為被保險人，投
保長安終身壽險（保單號碼A6C0000000，下稱系爭壽險），投保始期為86年6月2日，繳費期滿日為106年6月2日，附加傷害保險附約保額56萬元、醫療保險附約保額3萬元，依傷害保險附約條款、醫療附約條款第6條保險期間及續保約定，附約至多承保至被保險人65歲，而原告於108年時已逾65歲，已不在傷害保險附約、醫療保險附約保險期間內。
㈡又原告係因右股骨幹非典型骨折，於108年1月31日急診治
療，於同年2月1日急診住院並接受右股骨幹骨折固定手術，於同年2月4日出院，上開事故並非發生於原告之傷害保險附約、醫療保險附約保險期間內，非屬保險期間發生之保險事故，被告本無須理賠，僅係因原告於同年4月24日投訴消費者保護會，為免雙方持續大量耗費勞費，被告特別網開僅就傷害保險附約、醫療保險附約承保被保險人年齡至75歲，申訴人黃忠護乃於同年5月8日填寫聲明書結案；嗣原告復分別於同年6月20日及同年月21日至金融消費評議中心及消費者保護會再提出申訴，兩造遂於同年月27日在高雄市政府四維行政中心消費者服務中心，經由高雄市消費爭議調解委員會以高市秘消調字第0000000號成立調解，雙方同意被告就醫療保險部分，於3萬元以下實支實付，協助原告申請理賠，傷害保險部分，則於檢具實際單據事證資料下協助原告申請理賠，原告並於同日填寫撤回評議申請書。依此，原無理賠義務之被告已依上開調解方案特別融通理賠，並就原告於108年2月27日、108年5月23日及108年7月10日醫療費用支出部分，依序依新光人壽住院醫療日額（甲型）、醫療保險附約、醫療保險附約給付意外傷害保險金5,500元、意外傷害住院保險金3,000元、意外傷害住院保險金14,241元，共計給付22,741元（計算式：5,500元＋3,000元＋14,241元＝22,741元）。
㈢至原告本件請求給付保險金53萬元，推測應係依據傷害保險
附約第10條申請意外殘廢保險金，且殘廢程度需符合傷害保險附約附表殘廢等級二以上方可能達此請求金額，然依上開調解方案，原告仍須備齊理賠申請文件提出申請，而目前原告尚未提出申請，亦未提出符合殘廢等級之病歷資料，故被告無法判定是否符合失能殘廢等級，遑論給付保險金。另保單號碼A6C0000000保單明細表為原告投保之保單明細表，非理賠審核通知，是原告請求為無理由等語資為抗辯。並聲明：⒈原告之訴及假執行之聲請均駁回；⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：㈠黃忠護於86年6月2日以00年0月生之原告為被保險人，投
保系爭壽險，投保始期為86年6月2日，繳費期滿日為106年6月1日，並附加傷害保險附約保額56萬元、醫療保險附約保額3萬元。
㈡原告於108年1月31日有因骨折就醫。
㈢被告就原告於108年2月27日、108年5月23日及108年7
月10日醫療費用支出部分，依序依新光人壽住院醫療日額（甲型）、醫療保險附約、醫療保險附約給付意外傷害保險金5,500元、意外傷害住院保險金3,000元、意外傷害住院保險金14,241元，共計給付22,741元。
㈣兩造曾於108年6月27日經由高雄市消費爭議調解委員會以
高市秘消調字第0000000號成立調解，雙方同意被告就醫療保險部分，於3萬元以下實支實付，協助原告申請理賠；傷害保險部分，於檢具實際單據事證資料下協助原告申請理賠。
四、本院得心證之理由：㈠按關於消費爭議之調解，調解成立者應作成調解書，且調解
書之作成及效力，準用鄉鎮市調解條例第25條至第29條之規定，消費者保護法第46條定有明文。次按鄉、鎮、市公所應於調解成立之日起10日內，將調解書及卷證送請移付或管轄之法院審核；調解經法院核定後，當事人就該事件不得再行起訴、告訴或自訴；經法院核定之民事調解，與民事確定判決有同一之效力，鄉鎮市調解條例第26條第1項、第27條第
1項及第2項前段亦有明文。是以，關於消費爭議之調解經調解成立，並送請管轄之法院核定後，即與民事確定判決有同一之效力，然未經未經法院核定之調解書，因仍係當事人約定互相讓步以終止爭執或防止爭執發生之契約，自具有一般和解契約之效力，當事人仍應依約定履行。又民法第738條規定「和解不得以錯誤為理由撤銷之。但有左列事項之一者，不在此限：一、和解所依據之文件，事後發見為偽造或變造，而和解當事人若知其為偽造或變造，即不為和解者。
二、和解事件，經法院確定判決，而為當事人雙方或一方於和解當時所不知者。三、當事人之一方，對於他方當事人之資格或對於重要之爭點有錯誤，而為和解者。」，因此當事人如欲撤銷和解契約，應以上開事由為限。
㈡經查，本件原告係以其向原告投保之系爭壽險所附加之傷害
保險附約、醫療保險附約為據，請求被告給付保險金53萬元，惟觀之被告所提出之傷害保險附約第6條第1、2項及醫療保險附約第6條第1、2項之記載（見本院審保險卷第88、98頁）「本附約之保險期間為一年，保險期間屆滿時，要保人得繼續交付續保保險費，以逐年更新本附約使其繼續有效至主契約之繳費終期止。主契約投保終身壽險者，如依前項續保至主契約繳費終期日時，被保險人之保險年齡未達六十五歲，則要保人得繼續交付續保保險費，以逐年更新本附約使其繼續有效至被保險人年齡屆滿六十五歲後之第一個主契約週年日止。」，而系爭壽險既為終身壽險，依前揭約定，縱要保人繼續交付續保保險費以逐年更新傷害保險附約、醫療保險附約效力，其效力亦僅得至被保險人年齡屆滿65歲後之第一個主契約週年日止，參諸原告為00年0月生，至10
8年1月間業已顯逾傷害保險附約、醫療保險附約有效期間，是被告抗辯原告於108年1月31日因骨折就醫之事故，非屬保險期間發生之保險事故，被告本無須理賠等語，洵屬有據。然而，被告自承因原告申訴後，其已特別延長原告就傷害保險附約、醫療保險附約之效力至其屆滿75歲（見本院保險字卷第49頁），此與原告主張其申訴後被告始續保等語相符（見本院審保險卷第11頁），是若原告至其75歲前，有發生傷害保險附約、醫療保險附約約定之保險事故，自得依上開附約約定請求被告理賠。
㈢又原告分別於108年6月20日及同年月21日至金融消費評議
中心及消費者保護會再提出申訴，兩造於同年月27日在高雄市政府四維行政中心消費者服務中心，經由高雄市消費爭議調解委員會以高市秘消調字第0000000號成立調解，雙方同意「新光人壽保公司就意外傷害醫療部分，於新臺幣3萬以下實支實付協助 黃李君 （即原告）申請理賠；另外平安意外部分，於檢具實際單據事證資料下協助黃李君申請理賠。」，此有高雄市消費爭議調解委員會開會通知單、高雄市消費爭議調解委員會調解成立證明書附卷可稽（見本院審保險卷第101、103頁），雖經本院查詢並無受理上開調解核定之事件，然揆諸前述說明，上開調解仍具有一般和解契約之效力，兩造仍應受此契約之拘束，亦即原告如欲申請理賠或請求被告給付保險金，仍應依調解內容為之。至原告雖於108年11月18日書狀中主張上開調解無效云云（見本院保險字卷第18頁），惟原告並未舉證說明上開調解有何無效或前揭所引民法第738條規定得撤銷之事由，自難認此部分主張為可採，上開調解仍具有效力。
㈣觀之傷害保險附約之契約內容（見本院審保險卷第87至96頁
），其中第3條第1款約定該附約所稱之意外傷害事故，係指被保險人於附約有效期間內，因遭受非由疾病引起之外來突發意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡，復參以該附約第9至11條關於保險給付之約定，保險給付亦限於被保險人有殘廢或死亡之結果，且第20條第1項第4款亦載明申請意外殘廢保險金者，另應檢具醫院出具之殘廢診斷書，再佐以上開調解內容就傷害保險附約亦約定原告應檢具實際單據事證資料；從而，原告如欲依傷害保險附約之約定請求被告給付保險金，應舉證證明其有該附約所稱之殘廢情形，且應檢具醫院出具之診斷書為憑，惟依原告所提出之高雄長庚醫院診斷證明書所載（見本院保險字卷第21頁），僅可見原告於108年1月31日急診，經醫師診斷為右股骨幹非典型骨折，難認已達傷害保險附約所稱之殘廢情形，況原告亦自承其前去高雄長庚醫院請醫生開立證明時，醫生稱其已開刀固定治療，不可能達到永久喪失機能等語（見本院保險字卷第18頁），是原告依傷害保險附約之約定請求被告給付保險金，洵屬無據。又關於醫療保險附約部分，除上開不爭執事項㈢之醫療費用給付外，原告於本件並未再行提出其他醫療費用支出之單據，審酌上開調解內容就醫療保險附約部分係約定實支實付理賠，原告既未舉證有其他支出，則其依醫療保險附約請求被告給付保險金，亦屬無據。
五、綜上所述，原告並未舉證其所受傷害已達傷害保險附約所稱之殘廢情形，亦未提出單據事證申請理賠，且就醫療費用部分除上開不爭事項㈢之醫療費用給付外，並無再行檢具單據證明有其他支出，是其請求自不符兩造於108年6月27日成立之調解內容要件，故原告依傷害保險附約及醫療保險附約之法律關係，請求被告給付53萬元，為無理由，應予駁回。
又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經本院審酌後認均不足以影響判決之結果，爰不另贅論，附此敘明。
七、據上論結，本件原告之訴為無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國109年3月27日
民事第二庭法官王宗羿以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國109年3月27日
書記官劉容辰