裁判字號：最高行政法院103年判字第658號判決
裁判日期：民國103年12月11日
裁判案由：醫療法
最高行政法院判決
103年度判字第658號上訴人臺北榮民總醫院代表人 林芳郁 訴訟代理人 張家琦 律師
林鳳秋 律師被上訴人臺北市政府衛生局代表人 林奇宏 上列當事人間醫療法事件，上訴人對於中華民國103年7月31日臺北高等行政法院103年度訴字第482號判決，提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、被上訴人接獲民眾陳情上訴人【原名行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院，民國102年11月1日更名為臺北榮民總醫院】於病患即陳情人之父梁００（姓名年籍詳卷）住院期間之醫療紀錄記載白蛋白使用日期及數量有疑，案經被上訴人函請上訴人說明並查察陳情人之父病程醫療紀錄記載之白蛋白使用日期及數量，與用藥記錄單、靜脈溶液點滴記錄單、藥局發藥紀錄、全民健康保險（下稱健保）病患自付費用同意書及健保病患出院專案用藥報表等紀錄確有不符，爰認上訴人違反醫療法第67條第1項規定，依同法第102條第1項第1款規定，以102年11月19日北市衛醫護字第10239482200號裁處書（下稱原處分）處上訴人新臺幣（下同）1萬元罰鍰，並限於病歷正本回歸7日內改善完竣。上訴人不服，循序提起行政訴訟。
二、上訴人起訴主張：病程醫療紀錄所記載白蛋白數量係為記綠病患營養狀態，因此須記錄病患前一天所使用之白蛋白總和數量以作臨床參考，故病患自費購買之白蛋白Albumin25％ml共計13瓶，乃記錄於使用日期隔日之病程醫療紀錄上；而102年1月4日所申請之健保給付白蛋白4瓶係為治療病患敗血性休克之用藥，乃記錄於當日之病程醫療紀錄上，僅濃度25％部分有誤載之情形。且按醫療法第68條第2項規定病歷得為事後之增刪，僅需於增刪處簽名或蓋章及註明日期，亦證病歷之誤載並無違法，不該當醫療法第67條及第102條規定之處罰等語，求為判決訴願決定及原處分均撤銷。
三、被上訴人則以：本案白蛋白使用數量並無加註「前1天」文字說明，倘如上訴人所陳，該院102年1月4日病程醫療紀錄卻以當日之使用量為記載方式，且依上訴人102年10月22日函復說明，102年1月3日記載「Albumin25％：50ml」及同年月4日所記載「Albumin25％：1000ml」為誤載，故上訴人訴稱該記載方式係為因應醫師臨床需求並無違誤云云，顯為推諉之詞。又本案上訴人所屬醫師於101年12月27日（郭柏仲醫師）、102年1月2日（ 陳儀芳 醫師）、同年1月3日及同年1月4日（ 王馨苡 醫師）執行業務所製作之病程醫療紀錄有誤載、缺漏情形，上訴人未督導所屬人員建立清晰、詳實、完整之病歷，自屬違反醫療法第67條第1項規定，不因事後再行依醫療法第68條第2項規定補正病歷而得免除行政處罰責任等語，資為抗辯。
四、原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：
(一)上訴人之病患梁００因不符健保付標準而由家屬自費購買白蛋白「Albumin"Talecris"*inj25％50ml」共計13瓶（每瓶50ml）施打，惟依該病患101年12月27日至102年1月4日病程醫療紀錄所載，上開期間白蛋白使用數量共33瓶，除101年12月27日無使用白蛋白之治療處置記載外，101年12月28日至102年1月2日均記載「Albuminuse:Albumin25％:100ml」，102年1月3日記載「Albuminuse:Albumin25％:50ml」，102年1月4日記載「Albuminuse:Albumin25％:1000ml」，此與病患家屬自費購買之數量已有不符，且與卷附該病患用藥記錄單記載自101年12月27日起至102年1月2日止「Albumin"Talecris"*inj25％50mlBOTIVDQD&QPM」，以及靜脈溶液點滴記錄單所載101年12月27日起至102年1月2日止共計施打13瓶「Albumin"Talecris"*inj25％50ml」之紀錄，亦有未合。另觀諸靜脈溶液點滴記錄單、健保病患出院專案用藥報表及用藥記錄單所載，可知病患梁００於102年1月4日係使用「Plasmanate*inj5％250ml4BOT」，上訴人該日之病程醫療紀錄記載「Albuminuse:Album-
in25％:1000ml」，顯與實際情形有異，是被上訴人認上訴人上開病程醫療紀錄所載，難謂清晰、詳實、完整，自屬有據。
(二)前揭病程醫療紀錄之記載均係由上訴人所屬醫師為之，並簽名記載日期於其上，審酌病患是否營養不足而需處方使用白蛋白，實乃醫師診斷後所為之治療處置，故上開病程醫療紀錄之記載自屬醫師依醫師法執行業務所製作之病歷，其記載既有如前所述未詳實完整之情事，則被上訴人以上訴人違反醫療法第67條第1項規定，未建立清晰、詳實、完整之病歷，容有過失，依同法第102條第1項第1款及被上訴人處理違反醫療法事件統一裁罰基準第3點項次27之規定，以原處分裁處上訴人1萬元罰鍰，並限於病歷正本回歸7日內改善完竣，於法並無違誤。又倘依上訴人所言，101年12月28日病程醫療紀錄所載「Albuminuse:Albumin25％:100ml」，應當係記載、彙整前1日亦即101年12月27日白蛋白使用情形與數量，然如前所述，病患梁００之101年12月27日病程醫療紀錄並無任何關於使用白蛋白之治療處置記載，則前揭101年12月28日病程醫療記錄自不可能係記載先前使用之情形，上訴人所言顯有矛盾，況參酌該病患101年12月24日病程醫療紀錄「前1天24hrIntake:2150ml,Outp-ut:780ml……」之記載，其就病患於該日之前的情形尤特別標明「前1天」，可見每日病程醫療紀錄係以記載當日情形為原則，如係記載先前情形即特予標明，以資區別，由此益徵上訴人上開主張乃事後辯詞，不足為採。至於上訴人所引醫療法第68條第2項係就病歷增刪方式而為規範，依其規定醫療機構發現病歷記載有誤固可增刪以為更正，惟此與上訴人有無違反同法第67條第1項所定應建立清晰、詳實、完整病歷義務之認定，核屬二事等由，駁回上訴人原審之訴。
五、上訴意旨略謂；
(一)由病患用藥記錄單及靜脈溶液點滴記錄單可知，病患101年12月30日至102年1月2日總共施用13瓶白蛋白，足證病人自費購買之白蛋白(Albumin)數量與靜脈溶液點滴記錄單相符。
(二)Plasmanate即為白蛋白(Albumin)，僅為藥品名及學名不同，病患於102年1月4日使用「Plasmanate*inj5％250ml4BOT」，與102年1月4日病程醫療紀錄記載「Albuminuse:
Albumin25％:l000ml」亦屬相符，是原判決對102年1月4日病程醫療紀錄單所載「Albumin:1000ml」有錯解之情。
(三)醫師係據101年12月27日病患用藥紀錄單及靜脈溶液點滴記錄單所載病患使用白蛋白之情形，記載於101年12月28日病程醫療紀錄中，是原判決對病程醫療紀錄中「前一天」之營養狀態，有錯解之情。
(四)本件病歷並無記載錯誤之情形，縱認應加註前一天，始符醫療法第67條第1項規定，被上訴人應先採取行政指導方式，令上訴人依據同法第68條規定為增刪修正，然被上訴人逕行對上訴人作成罰鍰處分，顯有裁量怠惰之情，亦與比例原則有違。
六、本院查：
(一)按醫療法之制定目的在於促進醫療事業的健全發展，合理分布醫療資源，提高醫療品質，保障病人權益，增進國民健康，為醫療法第1條前段所明揭。同法第67條第1項規定：「醫療機構應建立清晰、詳實、完整之病歷。」且因醫療科技進步，國民知識水準提升，各項醫療作業日趨精細複雜，醫療作業紀錄應有明確規範，以利診療參考，並提升醫療品質，針對病歷涵蓋的資料範圍，同條第2項並規定：「前項所稱病歷，應包括下列各款之資料：一、醫師依醫師法執行業務所製作之病歷。二、各項檢查、檢驗報告資料。三、其他各類醫事人員執行業務所製作之紀錄。」第102條第1項第1款規定：「有下列情形之一者，處新臺幣1萬元以上5萬元以下罰鍰，並令限期改善；屆期未改善者，按次連續處罰：一、違反……第67條第1項……規定。」可知，病歷除為醫師依醫師法執行業務所製作之紀錄，亦包含其他各類醫事人員製作之紀錄，透過病歷紀錄，病人可得到連續性的照護，醫師也因而能於短短時間內知悉病人所有重要訊息，使其診療工作得以繼續進行，並供為醫療機構保險給付重要依據，因此，醫療機構自須監督其所屬醫師及各類醫事人員建立清晰、詳實、完整之病歷，以符合醫療法之立法目的。
(二)原判決依卷附靜脈溶液點滴記錄單、病患用藥記錄單、健保病患自付費用同意書等紀錄記載病患梁○○白蛋白使用情形為自101年12月27日至102年1月1日每日各使用Albumin25％：50mlx2瓶、102年1月2日使用Albumin25％：50mlxl瓶及102年1月4日使用Plasmanate5％：250mlx4瓶；惟病程醫療紀錄記載為自101年12月28日至102年1月2日每日各使用Alb-umin25％：50ml、102年1月3日使用Albumin25％：50mlxl瓶及102年1月4日使用Albumin25％：1000ml等事實，認定該病患病歷有關白蛋白使用日期、數量、藥名種類等記載確有不符情事。縱如上訴人主張須記錄病患前一天所使用之白蛋白總和數量以作臨床參考，自應於病程醫療紀錄加註「前一天」始符詳實、完整之規定。依上開說明，此項認定並無違誤，且原判決已詳述其認定之依據及得心證之理由，核與卷證資料相符，亦與證據法則無違。縱上訴人不認同其證據之取捨與事實認定，亦不得謂原判決有違背法令之情形。
(三)按醫療法第68條第2項係規定病歷或紀錄如有增刪，醫療機構應督導其所屬醫事人員於增刪處簽章並註明執行年、月、日之義務，與同法第67條第1項規定醫療機構應建立清晰、詳實、完整病歷，係分別課予醫療機構不同之義務。準此，上訴人就病患梁○○病歷記載不符部分，並無依醫療法第68條第2項規定予以增刪後而得免除醫療法第67條第1項規定之義務。且查上訴人前於101年11月5日已因護理記錄誤植，違反醫療法第67條第1項規定，經被上訴人予以行政指導在案，上訴人未加強督導其所屬醫師建立清晰、詳實、完整之病歷，再次違規，被上訴人審酌前已給予行政指導，且本案事實發生日距指導日期僅約2個月，認應依醫療法第67條第1項及第102條規定予以裁處，並未有怠惰及裁處過當。上訴意旨以被上訴人未先採取行政指導，逕行對上訴人作成罰鍰處分，顯有裁量怠惰之情，核與比例原則有違云云，指摘原判決適用法規顯有錯誤，無足憑採。
七、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國103年12月11日
最高行政法院第四庭
審判長法官侯東昇
法官沈應南法官闕銘富法官楊得君法官江幸垠以上正本證明與原本無異中華民國103年12月11日
書記官邱彰德