臺灣高等法院臺中分院106年度醫上訴字第1224號刑事判決

裁判字號：臺灣高等法院臺中分院106年醫上訴字第1224號刑事判決

裁判日期：民國107年10月30日

裁判案由：業務過失致死

臺灣高等法院臺中分院刑事判決106年度醫上訴字第1221號
106年度醫上訴字第1223號106年度醫上訴字第1224號上訴人即自訴人 張傳遠
張傳美 張傳旺 上三人共同自訴代理人 陳華明 律師被告 蔡夆杰
林尚華 邱韋欽 曹連誠 雷維元 周志中 上六人共同選任辯護人 洪良凡 律師上列上訴人因被告業務過失致死案件，不服臺灣彰化地方法院103年度自字第12、105年度自字第15、16號中華民國106年6月1日第一審判決，提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
理由
一、自訴意旨略以：被害人 張繼鈞 前於民國103年7月23日，因跌倒撞擊頭部，至財團法人彰化基督教醫院（下稱彰基醫院）急診，經入院診斷為頭部外傷合併右額顳葉區腦硬膜下出血，經住院治療6日後，於同年月28日接近中午時出院，出院時意識清醒，生命徵象穩定。嗣於同日下午2時53分許，因腹部急遽疼痛、嘔吐腹瀉，經送往彰基醫院急診，值班醫師即被告雷維元竟遲於同日下午4時10分許才開始進行病史之詢問，且亦未注意被害人有心房顫動、心律不整、小腦梗塞之病史，且年事已高，應為急性腸繫膜缺血症之高危險群患者，僅針對被害人嘔吐腹瀉等做症狀開藥，並要被害人自行批價、領藥即可。惟因被害人之子即自訴人張傳遠表示被害人腹部仍疼痛不堪，被告雷維元方將被害人轉往觀察室觀察。於同日下午5時許，被害人之嚴重腹痛症狀並未緩解，被害人之女即自訴人張傳美向當時巡診之急診部主任即被告周志中要求自費做斷層掃描等檢測，但被告周志中僅簡單按壓被害人肚皮後，表示暫無必要，旋即離去。嗣被害人於觀察室接受醫師即被告蔡夆杰之照顧診治時，被告蔡夆杰僅將被害人當作急性腸胃炎，亦未臨床觀察做觸診及聽診或其他任何積極檢測治療。及至同日深夜，被害人之嚴重腹痛症狀始終未好轉或緩解，被告蔡夆杰始於同日晚間10時57分許，為被害人安排腹部電腦斷層掃描，並於同日晚間11時50分許，方發現被害人實為上腸繫膜動脈血栓。被告蔡夆杰並建議應使用血栓溶解劑療法，經被害人家屬詢問被害人甫受有腦出血傷害、可否做此療法等語後，被告蔡夆杰仍進行血栓溶解劑療法，並為此於翌（29）日凌晨0時41分許，安排被害人進行「上腸繫膜動脈血管攝影」。之後，被告蔡夆杰將被害人轉往外科部重症醫學科，於同日凌晨2時25分許，由被告曹連誠醫師下醫囑，給予血栓溶解藥物Urokinase，並由值班醫師即被告邱韋欽於同日凌晨3時05分許給予Urokinase60000國際單位500ml，以連續24小時之方式連續注射。其後，外科部重症醫學科醫師即被告林尚華於同日上午10時10分許，接手照顧被害人，並要求被害人家屬簽立血栓溶解劑注射同意書，惟當時被告林尚華並未向被害人家屬解釋及說明血栓溶解劑之風險。被害人經血栓溶解藥物治療後情況並未改善，然被告林尚華疏未監控被害人施打血栓溶解藥物後之反應，直至同日下午5時，被告林尚華方懷疑被害人顱內出血，安排做電腦斷層掃描攝影檢查，發現被害人果然因血栓溶解藥物而腦硬膜下出血及腦出血，經進行相關搶求治療後，被害人家屬認為彰基醫院之醫師醫療行為顯有疏誤，故於同日晚間7時許安排被害人轉診至秀傳醫療社團法人秀傳紀念醫院（下稱秀傳醫院）。其後，被害人於同年8月14日，在秀傳醫院因上腸繫膜動脈阻塞併顱內出血，引發敗血性休克，進而引起多重器官衰竭而死亡。因認被告6人所為，均係犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌等語。
二、按有罪之判決書應於理由內記載認定犯罪事實所憑之證據及其認定之理由，刑事訴訟法第310條第1款分別定有明文。而犯罪事實之認定，係據以確定具體的刑罰權之基礎，自須經嚴格之證明，故其所憑之證據不僅應具有證據能力，且須經合法之調查程序，否則即不得作為有罪認定之依據。倘法院審理之結果，認為不能證明被告犯罪，而為無罪之諭知，即無刑事訴訟法第154條第2項所謂「應依證據認定」之犯罪事實之存在。因此，同法第343條準用第308條前段規定，無罪之判決書只須記載主文及理由。而其理由之論敘，僅須與卷存證據資料相符，且與經驗法則、論理法則無違即可，所使用之證據亦不以具有證據能力者為限，即使不具證據能力之傳聞證據，亦非不得資為彈劾證據使用。故無罪之判決書，就傳聞證據是否例外具有證據能力，本無須於理由內論敘說明（最高法院100年度台上字第2980號判決要旨參照）。是依上開最高法院判決意旨所示，本案既為無罪之判決，自無庸就判決內所引各項證據是否均具證據能力逐一論述，合先敘明。
三、次按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、同法第343條準用第301條第1項分別定有明文。
又認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定；再事實之認定應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎；另認定犯罪事實所憑之證據，雖不以直接證據為限，間接證據亦包括在內，然無論直接或間接證據，其為訴訟上之證明，須於通常一般之人均不致於有所懷疑，而得確信其為真實之程度者，始得據之為有罪之認定，倘其證明尚未達到此一程度，而有合理性懷疑之存在時，即無從為有罪之認定（最高法院30年上字第816號、30年上字第1831號、40年台上字第86號及76年台上字第4986號判例意旨參照）。另按刑事被告依法並無自證無罪之義務，關於犯罪構成要件之證明，就具體之自訴案件，依據刑事訴訟法第343條、第161條第1項之規定，應由自訴人負舉證責任，所指明之證明方法，並須達於足可積極證明被告確係犯罪之嚴格證明程度。倘自訴人所提出之證據不足證明被告有罪，或自訴人所指證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，而認為被告犯罪嫌疑不足者，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知。
四、自訴人認被告等涉有上開過失致死罪嫌，無非係以：㈠被害人有心房顫動、心律不整、小腦梗塞之病史，且年事已高，為急性腸繫膜缺血症之高危險群患者，然被告雷維元、周志中、蔡夆杰均疏未考慮到此疾病而做出相應之檢查及採取妥適有效之治療方式，遲至103年7月28日晚間10時57分許，被告蔡夆杰始安排腹部電腦斷層掃瞄，是被告3人自有延誤發現病情、延誤治療之情事。㈡被害人所罹患之上腸繫膜動脈血栓症，一般醫療可選用之治療方式有血管內導管取栓術、施打罌粟鹼、手術取栓、物理性血栓抽吸術等等，而施打血栓溶解劑固為治療方式之一，惟先前任何時候發生過出血性中風或過去一年內發生過其他中風或腦血管事件者，為血栓溶解治療的絕對禁忌，又有心房纖維顫動病史者屬於原則禁忌投與患者，另年長病人屬應慎重給藥之患者，而被害人於2個月內曾顱內受傷、有心房纖維顫動病史，且為年長病人，符合上開禁忌給藥、應謹慎給藥等情況，被告曹連誠、邱韋欽竟仍施打血栓溶解劑，顯有過失。且被告並未詳盡告知被害人家屬施打血栓溶解之風險，而未給予被害人家屬選擇其他療法之機會，甚至在施打血栓溶解劑之前，亦未由被害人或家屬簽具同意書。㈢被害人經施打血栓溶解劑後，長時間昏迷指數嚴重惡化且無改善，被告林尚華卻未嚴密監視其內出血狀況，遲至7月29日下午5時許，始安排電腦斷層掃描確認其腦內出血狀況，又同意任由被害人繼續施打血栓溶解劑之處置，顯有過失等語，為其主要論據。
五、訊據被告6人對被害人於103年7月23日因頭部外傷合併右額顳葉區腦硬膜下出血，經治療後，於同年月28日接近中午出院，復於同日下午2時53分許，因腹痛再度至彰基醫院急診，先由被告雷維元診視被害人，並轉至急診觀察室，再由被告周志中診視被害人而安排留院觀察，其後由值班之被告蔡夆杰接手，於同日晚間10時許，安排腹部電腦斷層掃瞄，檢查結果顯示被害人有急性上腸繫膜動脈阻塞，被告蔡夆杰遂安排被害人進入外科加護病房，由被告曹連誠開立醫囑注射血栓溶解劑，並由被告邱韋欽負責照護被害人，被告邱韋欽於29日上午8時交班後，由被告林尚華接手，於同日下午6時許，安排腦部電腦斷層掃描，結果顯示被害人右側腦硬膜出血，嗣被害人家屬於同日晚間9時許，安排轉院至秀傳醫院，被害人於同年8月14日死亡之事實固不爭執，惟被告6人均堅詞否認有何業務過失致死之犯行。被告雷維元辯稱：經腹部觸診，被害人腹部柔軟，須進一步觀察，遂安排抽血檢查，反之，如病患腹部僵硬，便會擔心有急症，會安排更積極迅速的處置等語。被告周志中辯稱：經腹部觸診，被害人腹部柔軟，乃安排超音波檢查、留院觀察，但超音波檢查因排程問題，實際上並未施行等語。被告蔡夆杰辯稱：我有安排腹部X光檢查，結果沒有腸穿孔、腸阻塞等急性問題，所以繼續觀察，當日晚間9時，建議家屬作腹部電腦斷層掃瞄，但家屬拒絕，後來到同日晚上10時，因被害人持續腹痛，再次建議作腹部電腦斷層掃瞄，家屬同意，結果顯示急性上腸繫膜動脈阻塞，遂照會當晚外科值班總醫師 何蕙如 醫師，並討論病情，其後安排被害人作血管攝影檢查，及進入外科加護病房作後續治療等語。被告邱韋欽辯稱：被害人進入外科加護病房後由我接手，我瞭解被害人的病史及之前治療檢查過程後，經詢問外科醫師曹連誠後，進行動脈溶栓治療，首次注射血栓溶解劑後，再持續注射之，並持續觀察被害人的生命徵象等語。被告曹連誠則辯稱：於29日凌晨0時30分許，經何蕙如醫師聯繫被害人的病情，考慮被害人才剛因顱內出血出院，以及被害人高齡，為避免全身麻醉及從靜脈注射抗血栓藥物之風險，故選擇從動脈注射血栓溶解劑，並由何蕙如醫師向家屬解釋治療方法等語。被告林尚華則辯稱：我於29日上午9時許診視被害人時，生命跡象都在正常範圍，並持續執行注射血栓溶解劑，再經過血管攝影發現腸繫膜動脈阻塞情形仍然存在後，與曹連誠討論，計畫會診心臟科醫師作心導管協助取栓；之後於下午4時40分許，被害人昏迷指數雖然維持6分，但是表現比較遲緩，我認為這在神經學上表現是有意義的，而且作心導管需排除有再次顱內出血之情形，所以我安排腦部電腦斷層掃瞄，結果顯示被害人右側硬腦膜出血，我立即聯絡曹連誠及神經外科醫師討論治療計畫，而停用血栓溶解劑，並置入人工氣管；另若選擇開刀或放支架，施打抗凝血劑一樣會造成出血問題等語。辯護人則為被告6人辯護略以：被告接手病患，均有立即診視、安排檢查，並無自訴人所述延遲診療之情形；在施打血栓溶解劑前，何蕙如醫師已向被害人家屬說明風險，而取得其等之同意，本件施打血栓溶解劑，是最符合被害人利益的療法等語。
六、經查：㈠被害人張繼鈞於103年7月23日因頭部外傷合併右額顳葉區腦
硬膜下出血，至彰基醫院急診經治療後，於同年月28日接近中午出院，復於同日下午2時53分許，因腹痛再度至彰基醫院急診，先由被告雷維元診視被害人，並轉至急診觀察室，再由被告周志中診視被害人而安排留院觀察，其後由值班之被告蔡夆杰接手，於同日晚間10時許，安排腹部電腦斷層掃瞄，檢查結果顯示被害人有急性上腸繫膜動脈阻塞，被告蔡夆杰遂安排被害人進入外科加護病房，由被告曹連誠開立醫囑注射血栓溶解劑，並由被告邱韋欽負責照護被害人，被告邱韋欽於29日上午8時交班後，由被告林尚華接手，於同日下午6時許，安排腦部電腦斷層掃描，結果顯示被害人右側腦硬膜出血，嗣被害人家屬於同日晚間9時許，安排轉院至秀傳醫院，被害人於同年8月14日死亡之事實，為被告等人所不爭執，並有彰基醫院被害人之病歷資料、住院紀錄、急診護理紀錄、加護病房護理紀錄、秀傳醫院出具之死亡證明書等附卷可參，該部分事實堪信為真實。
㈡依上開自訴意旨及被告辯解，本件可分為3個部分：⒈從被
害人於103年7月28日經送往彰基醫院急診，至被害人經檢查有上腸繫膜動脈血栓之症狀，被告雷維元、周志中、蔡夆杰有無延誤發現上腸繫膜動脈血栓之過失；⒉被害人經醫囑施打血栓溶解劑，被告邱韋欽、曹連誠有無不應施打血栓溶解劑卻仍施打之過失；⒊被害人經施打血栓溶解劑後，至經檢查發現有右側腦硬膜出血，被告邱韋欽、曹連誠、林尚華有無延誤發現右側腦硬膜出血之過失。經查：
⒈被告雷維元、周志中、蔡夆杰有無延誤發現上腸繫膜動脈血栓：
⑴本件經送衛生福利部醫事審議委員會鑑定，結果認為：「
依醫療常規，老年人之急性腹痛，臨床首先應注意是否有腹膜炎現象，而後積極尋找腹痛之可能原因。若經判斷需影像檢查輔助（如電腦斷層掃描檢查），應先給予病人充足水分，注意其腎臟功能，減少急性腎衰竭之發生」、「如病人有腹膜炎之現象時，依醫療常規，會進行腹部電腦斷層掃描檢查；反之，若臨床上並無腹膜炎表現，惟有嚴重持續腹痛現象，配合高風險評估（如心律不整），亦會安排檢查。然本案醫師於病人腹部柔軟及生命徵象穩定之情形下，已考量其有腎功能不佳及高齡等風險，腹部電腦斷層掃描檢查確實有造成急性腎衰竭之風險。故於此情形及風險評估之考量下，常規應先予輸液治療，並觀察腹痛情形，必要時再施行進一步之處置，對腎臟之損害會較低。且依臨床研究及文獻，如本案之急性腸繫膜動脈栓塞，於疾病病史、身體診察及檢驗均無特異性，況當時心電圖檢查結果顯示正常竇性心律，並無任何特殊檢驗數據或檢查項目可早期診斷此疾病」，有衛生福利部105年4月14日衛部醫字第1051662831號書函所附醫事審議會鑑定書可參（見原審卷三第124頁背面、125頁）。依上可知，考量被害人之年歲及身體狀況，貿然安排電腦斷層掃描，對被害人身體健康危害之風險甚高。反之，被害人當時並無腹膜炎跡象，持續給予輸液治療及充足水分補充，並繼續觀察，係對被害人較為有利之診療方式。
⑵又依卷附彰基醫院被害人之病歷資料可知：①被害人於10
3年7月28日經送往彰基醫院急診，主訴有腹痛、嘔吐、腹瀉4至5次，於同日下午2時53分許經被告雷維元進行身體檢查，被害人腹部柔軟、平坦，並測量被害人體溫、脈搏、呼吸、血壓及評估昏迷指數，被告雷維元告知禁食（見原審卷四第203、204頁）；②急診醫學部 林晏任 醫師並於同日下午3時2分許，開立醫囑認為被害人疑似急性腸胃炎，而給予輸液及止痛針，以及進行膽紅素、血糖、肌酐酸、肝功能檢查（見原審卷四第207頁）；③被告雷維元經檢視上開檢查結果後，於同日下午3時54分許，建議被害人轉至急診觀察室繼續觀察（見原審卷四第204頁背面），並於同日下午4時1分許，開立藥物緩解脹氣、腹痛、止瀉，及消炎止痛（見原審卷四第208頁），再於同日下午4時28分許，開立止痛藥物予被害人（見原審卷四第210頁）；④被害人於同日下午4時52分許轉至急診觀察室，被告周志中於同日下午5時30分診視被害人，被害人表示疼痛有改善，並有測量被害人血壓等生命徵象（見原審卷四第204頁反面至第205頁）；⑤再於同日、時57分開立腹部超音波檢查（見原審卷四第210頁），惟因檢查排程問題，實際上並未施行腹部超音波檢查；⑥被害人於同日晚間8時0分許表示又感腹部疼痛，經被告蔡夆杰診視，開立止痛藥及腹部X光檢查（見原審卷四第205、211頁）；⑦被害人於同日、時30分許，表示仍腹痛不適、嘔吐少量，此時被害人腹部柔軟，並有測量血壓、心跳、體溫、呼吸等，被告蔡夆杰檢視腹部X光檢查結果後向家屬解釋（見原審卷四第204、205頁）；⑧被害人於同日晚間9時0分表示仍有腹痛、嘔吐，於同日、時2分經測量血壓、心跳等，被告蔡夆杰建議作腹部電腦斷層掃瞄，但家屬表示再觀察看看（見原審卷四第204、205頁背面）；⑨被害人於同日晚間10時0分許表示腹痛不適，被告蔡夆杰建議作腹部電腦斷層掃瞄，經家屬同意，被告蔡夆杰開立腹部電腦斷層掃瞄（見原審卷四第205頁背面、213頁），嗣於同日、時20分，被害人躁動不安，經被告蔡夆杰診視後建議作腦部電腦斷層掃瞄，家屬同意（見原審卷四第205頁反面），電腦斷層掃瞄結果顯示被害人腦部有陳舊性硬腦膜下出血及急性腸繫膜動脈拴塞情形（見原審卷四第214頁）。⑶依上病歷資料可知，自被害人因腹痛、嘔吐、腹瀉，於10
3年7月28日下午2時53分許經送往彰基醫院急診室急診，至同日晚間10時許接受電腦斷層掃瞄之期間，被告雷維元、周志中、蔡夆杰均有診視被害人，除有數次觸診及測量脈搏、體溫等生命徵象之外，並分別安排膽紅素等血液及生化檢查、腹部X光檢查、以及電腦斷層掃瞄，足見被告雷維元、周志中、蔡夆杰均有以各項檢查方法，尋找被害人之病因，而有逐步安排生化檢查、腹部X光檢查、電腦斷層掃瞄，作進一步之檢查。至於自訴人雖主張被告雷維元、周志中、蔡夆杰從未臨床診視被害人云云，惟被告雷維元曾實施如上述①、③所示，被告周志中有進行如上述
④、⑤所示，被告蔡夆杰則有施以如上述⑥至⑨所示醫療作為等情，已如前述，是自訴人此部分主張顯與卷附病歷資料不符。
⑷又依上開衛生福利部醫事審議委員會之鑑定結果，認：「
本案依病歷紀錄，103年7月28日14：58病人到院時主訴為腹痛、嘔吐及腹瀉4至5次，當時意識清楚，昏迷指數15分（E4M6V5），生命徵象穩定（脈搏59次/分、呼吸20次/分、血壓165/75mmHg）。經身體檢查為腹部柔軟，無腹膜炎跡象。惟因病人年事已高，有急性腹痛，又有不易表達溝通（重聽、雙眼白內障、陳舊性中風）等情形，蔡夆杰醫師醫囑給予輸液及止痛針劑藥物治療，並針對病人可能之腹部急症，進行血液檢查及生化檢查，檢驗報告為總膽紅素值略高，肌酸酐略高，其他均正常。然病人仍有腹痛之現象，考量病人腎功能不佳，加上年事已高，醫學上，若逕安排腹部電腦斷層掃描檢查，則造成急性腎衰竭之風險高，而當時病人生命徵象穩定，急診蔡夆杰醫師、雷維元醫師及周志中醫師建議病人暫時留院觀察，建議禁食空腹，並持續給予輸液治療及充足水分補充，持續觀察其生命徵象，安排腹部超音波檢查。臨床上，上開醫師之看診、檢驗處置、給予適當輸液及止痛藥物治療，並持續臨床觀察評估，其醫療作為皆符合醫療常規」、「本案病人於急診室及觀察之腹痛狀況為時好時壞，生命徵象穩定，無腹膜炎之表徵，期間蔡夆杰醫師、雷維元醫師及周志中醫師亦多次予以診治評估及追蹤，並無延誤發現病人病情之情」（見原審卷三第124頁背面、125頁）；且經本院函請上開衛生福利部醫事審議委員會補充鑑定，亦認：「㈠⒈Tramadol藥物為一種強效止痛劑，用在治療中度至強度之疼痛。⒉本案病人有反覆腹痛，因為先前已給予止痛針劑（Hyoscine及Ketorolac）藥物治療皆無效，蔡夆杰醫師評估後給予Tramadol止痛，符合臨床實務」，有衛生福利部107年6月11日衛部醫字第1071663774號書函所附醫事審議會鑑定書可參（見本院卷一第147頁背面）。是上開鑑定意見亦採同一意見，認為當時被害人生命徵象穩定，並無腹膜炎跡象，被告雷維元、周志中、蔡夆杰因此各有進行不同之檢查方式，持續觀察評估被害人之身體狀況，被告3人並無延遲施行腹部電腦斷層掃瞄檢查之時間，而延誤上腸繫膜動脈阻塞診斷之情形。
⑸自訴人雖主張本案實際上並未對被害人施行腹部超音波檢
查，上開鑑定意見之事實整理卻誤以為有進行，可見上開鑑定意見並無參考性云云。惟上開鑑定意見指出之醫療常規，亦即被害人當時並無腹膜炎跡象，又考量被害人之年齡與身體狀況，應於輸液治療之同時持續觀察其腹痛情形，此一醫療常規係抽象地一般概論，仍有參考價值。而經具體涵攝被告雷維元、周志中、蔡夆杰之醫療作為，其等各有進行觸診、生化檢查、腹部X光檢查，仍有逐步實施各種檢查方式以尋找病因，未見有怠惰遲延之情形。另自訴人主張被告周志中拒絕自訴人要求電腦斷層掃描等語，惟除自訴人單一指述外，並無其他證據證明自訴人曾要求進行電腦斷層掃描；且依卷附病歷資料記載，被告蔡夆杰於103年7月28日晚間9時許向家屬建議作電腦斷層掃瞄，家屬卻表示想再觀察看看為由拒絕，已如前述（見原審卷四第205頁背面），則被害人家屬既於當日晚間9時尚會拒絕進行電腦斷層掃瞄，衡情於更早期之當日下午4、5時許，被害人家屬豈會主動要求進行電腦斷層掃瞄？是自訴人此部分所述，顯然不合常情。況本案經送衛生福利部醫事審議委員會鑑定結果如前，足見依被害人之年齡及身體狀況，逕行實施電腦斷層掃描之風險甚高，是自訴人此部分主張亦無理由。
⑹從而，綜合被害人當時並無腹膜炎跡象，及其高齡與腎功
能不佳之身體狀況，被告雷維元、周志中、蔡夆杰未立即實施電腦斷層掃描，而分別先以觸診、生化檢查、給予輸液、止痛針劑藥物治療、腹部X光檢查等方式，持續觀察被害人之腹痛情形，再於被害人仍持續有腹痛、嘔吐狀況後，兩度建議對被害人進行腹部電腦斷層掃瞄，待被害人家屬同意後即安排進行檢查，核係基於對被害人之身體負擔較小、傷害較輕之考量下，所採行之合理治療方式，亦未見有何延誤診治之處；而自訴人雖稱被告3人延誤發現被害人上腸繫膜動脈血栓，惟未曾具體指明被告3人究竟於何一時點、針對何種檢查結果，有應發現病情而未發現、或有應進行何種具體醫療作為而未進行之過失，自難認被告3人有何延誤治療之過失。
⒉本件就施打血栓溶解劑之醫療行為是否符合醫療常規：
⑴依卷附上開被害人之病歷資料可知：①被告蔡夆杰於103
年7月28日晚間11時50分許檢視電腦斷層掃瞄結果後，聯繫何蕙如醫師（見原審卷四第205頁背面）；②於29日凌晨0時30分許，何蕙如醫師檢視病患，並聯絡X光科醫師（見原審卷四第205頁背面）。於同日、時55分許，被告蔡夆杰向家屬解釋施打鎮定劑之重要性及風險性，家屬表示要考慮是否再做檢查（見原審卷四第206頁）。於同日凌晨1時15分許，被告蔡夆杰開立鎮定劑（見原審卷四第218頁），護理人員則於同日時40分許給予被害人鎮定劑（見原審卷四第206頁），於同日、時45許起，執行血管攝影（見原審卷四第219頁）；③於同日凌晨2時25分許，被害人經轉至外科加護病房，被告曹連誠醫囑給予血栓溶解劑，交班表示何蕙如醫師於急診室已向家屬解釋用藥之相關出血風險及後遺症，家屬表示可瞭解並接受（見原審卷四第215頁）；④於同日、時42分許，被告邱韋欽醫囑每小時觀察生命徵象（見原審卷四第220頁）；⑤於同日、時42分許，被告曹連誠及醫師何蕙如醫囑給予血栓溶解劑，從動脈注射，預計連續滴注24小時（見原審卷四第223頁）。而自訴人及被告雖均不爭執有對被害人施打血栓溶解劑之行為，惟各爭執如前，是以爭點在於本件施打血栓溶解劑之醫療行為是否符合醫療常規？⑵依上開衛生福利部醫事審議委員會鑑定意見認為：「腸系
膜動脈栓塞之治療處置，過去雖以外科腸切除手術為主，惟腸切除術後病人需長時間靜脈營養供給及復健，且死亡率高，目前常規處置為如病人有合併腹膜炎（亦即腸缺血壞死）情形，始需接受外科手術；如病人僅有急性腸系膜動脈栓塞，而無腹膜炎現象，則常規上應考慮施打血栓溶解劑，可避免或減少病人腸切除及術後長期復健，並減少病人死亡率」，有上開鑑定書可參（見原審卷三第125頁背面）；且經本院函請上開衛生福利部醫事審議委員會補充鑑定，亦認：「㈣⒈腸系膜動脈栓塞之治療處置，如病人有合併腹膜炎（亦即腸缺血壞死）情形，始需接受外科手術；如病人僅有急性腸系膜動脈栓塞，而無腹膜炎現象，則常規上應考慮施打血栓溶解劑，可避免或減少病人腸切除及術後長期復健，並減少病人死亡率。⒉腸系膜動脈血管阻塞，係指體內主幹（trunk）有血栓（thrombosis），與周邊（periphery）有栓塞（embo1ism），二者於治療方式不同。主幹有血栓治療為施打血栓溶解劑，周邊有栓塞則大多安排導管作血栓移除手術。⒊承上，本案病人經腹部電腦斷層掃描及血管攝影等檢查，結果顯示其上腸系膜動脈主幹有血栓，應以施打血栓溶解劑之方式治療病人」，有上開鑑定書可參（見本院卷一第148頁）。足見本件對被害人採取血栓溶解劑之治療方式，可避免以手術方式切除之風險。
⑶證人即彰基醫院醫師何蕙如於原審審理中證稱：我是彰化
基督教醫院胸腔外科住院醫師，我是當天值外科的總醫師，我接到急診室會診的電話，說有一個年紀很大的男性患者，電腦斷層看起來有SMA上腸繫膜動脈阻塞的問題，比較特別的地方是他才剛因外傷造成之腦內出血出院；電話後，我先看腹部電腦斷層掃描，確認確實是上腸繫膜動脈阻塞的表現，接著到急診室診視病人，病人當時肚子摸起來是廣泛性的腹痛，沒有特別哪一點痛，但是肚子的肌肉是軟的，也就是說沒有明顯因為腸子壞死造成腹膜炎的症狀，所以綜合病人的臨床表現以及電腦斷層的結果，顯示病人有缺血性腸炎的問題，但是不到壞死的階段；看完病人之後，我就先電話聯絡當天值班的主治醫師曹連誠，告訴他病患臨床的表現、病史、電腦斷層的發現，我問 曹連城 要怎麼處理，曹連城告訴我好幾種可以選擇的方式，也有分析可行性；一般SMA栓塞的病人，除非腸子有明顯壞死的表現，不然是不用直接開刀切腸子；移除血管內血塊的方式，可以經由手術的方式將血塊掏掉，或是以心導管的方式，但是這些方式有可能會需要全身麻醉，或是施打全身性溶血的藥劑，對這個患者來說是不適合的，因為會增加患者顱內再出血的風險，所以我們就決定在局部動脈栓塞的地方置放動脈導管，針對這個局部，施打血栓溶解的藥物；決定治療方向之後，我先跟家屬解釋，家屬是患者的一個兒子，我告訴家屬病人現在不論臨床或是影像的證據看起來都有SMA阻塞的情形，這個腸子的血管塞住的話，如果不治療他有可能持續阻塞造成腸子壞死，到時候就可能需要切腸子，目前病人的狀況看起來還不需要切腸子，所以我們要先用藥物把血管打通，會安排他去放射科，放一個動脈導管直接把藥打到栓塞的地方，希望可以避免他使用全身性溶血的藥物，造成腦部再度出血，但是即使是使用局部注射的方式，也是有一定的風險，會造成他腦部再出血，因為年紀很大，再來他才剛經歷過外傷性的腦部出血，所以他的風險絕對比一般人大；家屬雖然也會擔心，但是他還是有同意我們做這個治療等語（見原審卷四第288頁背面至295頁）。
⑷又依上開衛生福利部醫事審議委員會之鑑定意見認為：「
而本案所使用之血栓溶解劑Urokinase為常規局部血栓溶解注射治療方式，以動脈導管延伸至病人栓塞之腸系膜動脈附近，再注射血栓溶解劑，可以最低劑量，達到最佳療效，同時可能減少病人全身性注射血栓溶解劑造成出血等併發症之可能。雖病人有頭部外傷之病史，惟依當時腦部電腦斷層掃描檢查結果僅顯示其腦部有陳舊的硬腦膜下出血，並無新發生之顱內出血」、「臨床上，因考量不治療病人腸系膜動脈栓塞或勉強進行外科手術之死亡率可接近90%，而血栓溶解劑之治療處置有可能降低死亡率至50%」、「病人當時並無腹膜炎徵象…，並綜合評估病人之電腦斷層掃描檢查結果、身體狀況、病史（含頭部外傷史），且已與家屬解釋可能併發症（包含出血），並取得同意及簽署同意書，勘認林尚華醫師、邱韋欽醫師及曹連誠醫師所採取之治療方式，已採取符合病人最大利益之方式，符合醫療常規」、「依醫療常規，使用低劑量血栓溶解劑Urokinase00000IU，其適應症為末稍動靜脈閉塞症，初期每日量為60,000～240,000IU動脈導管注射，以後漸減，約給予7日。本案血栓溶解劑Urokinase之使用，依病歷紀錄，記載為60000IUINJStfollowedbyaconstantinfusionof600KIUIApumpkeep24hrs（10vials
inin500mLrun21mL/dL)，即上開Urokinase之施打方式為局部性施打(動脈導管注射），其劑量及部位與上開藥物使用仿單及醫學文獻之使用原則相同。本案血栓溶解劑Urokinase之施打方式（局部性動脈導管注射），符合醫療常規」，有上開鑑定書可參（見原審卷三第126頁）。另經本院函請上開衛生福利部醫事審議委員會補充鑑定，亦認：「㈤使用血栓溶解劑Urokinase進行上腸系膜動脈阻塞治療，並未規範病人症狀開始後多久以內，必須施打血栓溶解劑，僅需病人病情未合併腹膜炎即可使用。㈥本案103年7月22日病人因跌倒致頭部外傷，經檢查後並非急性腦內出血，仍住院觀察數日後出院，故有頭部外傷之病史，惟依103年7月28日22：57腦部電腦斷層掃描檢查結果僅顯示其腦部有陳舊硬腦膜下出血，並無新發生之顱內出血，故非屬典型近期內出血。臨床上，因考量不治療病人腸系膜動脈栓塞或勉強進行外科手術之死亡率可接近90%，而血栓溶解劑之治療處置有可能降低死亡率至50%（參考資料3）。本案病人經外科醫師專業評估後，建議施打血栓溶解劑，經家屬了解可能之併發症，並簽署血栓溶解劑注射同意書後，始會診放射治療科為病人置放動脈導管。而本案所使用之血栓溶解劑Urokinase為常規局部血栓溶解注射治療方式，以動脈導管延伸至病人栓塞之腸系膜動脈附近，再注射血栓溶解劑，可以最低劑量，達到最佳療效，同時可能減少病人全身性注射血栓溶解劑造成出血等併發症之可能。綜上，所採取之治療方式，已採取符合病人最大利益之方式，符合醫療常規」，亦有上開鑑定書可參（見本院卷一第148頁背面）。
⑸綜合上開證人何蕙如醫師之證述及醫事審議會鑑定意見可
知，被害人年歲已高，且甫因顱內出血出院，如以全身麻醉進行外科手術，或是施打全身性溶血的藥劑之方式，對被害人造成之風險極大；反之，從動脈注射血栓溶解劑，係針對特定部位局部性施打，對被害人風險較小。是被告曹連誠辯稱：被害人當時雖有上腸繫膜動脈阻塞，但尚未有腸壞死的現象，因此不需要進行腸切除，治療的重點是要盡快將上腸繫膜動脈阻塞打通；因被害人有顱內出血的病史，傳統掏除血塊的方式，無論是採用心導管或是外科手術切開血管取出血塊之方式，都會對血管造成損傷，且治療後需要輸注靜脈性抗血栓藥物，以避免對血管內血栓再次生成，而靜脈輸注抗血栓藥物無選擇性，藥物將流動至全身所有器官，被害人再次顱內出血的機會極高，是以此類作法對於被害人都是極不適合；所以我們選擇高選擇性的血栓前動脈內輸注溶血栓藥物，將藥物作用範圍作用在血栓前，避免全身性給藥可能出血的副作用等語（見原審卷五第26頁、本院卷三第16頁背面），與上開證人何蕙如醫師之證述及醫事審議委員會鑑定意見相同，並非無據。
⑹自訴人雖主張血栓溶解劑不能使用在高齡、甫曾顱內出血
、有心房纖維顫動病史之患者，對之不能施打血栓溶解劑，並提出血栓溶解劑"藥之鄉"佑樂克栓注射劑6萬國際單位、"綠十字"血栓溶素注射劑60,000國際單位資料各1件在卷可稽（見原審卷一第69頁、卷五第44頁）。而該等藥劑資料上在「禁忌」一欄均有列出2個月頭蓋內受到損傷之患者為禁忌使用，惟經查詢衛生福利部食品藥物管理署網站之「西藥、醫療器材、化粧品許可證查詢」頁面，搜尋自訴人提出上開二種藥劑之仿單資料，仿單上警語欄均記載：「曾有報告指出投與本劑的病人可能發生嚴重的出血性腦梗塞，病人要完全確認經腦血栓診斷，以避免本劑使用於一些易於發生出血性腦梗塞的腦栓塞病人的血栓治療」、「⑵禁忌2)接受顱內禍及髓手術或有顱內、脊髓受傷的病人（二個月內）」、「⑶禁忌的一般規則：（一般規則，本劑是禁用於下列病人，但是，如有需要亦可以小心投與）。1)有心房性纖維顫動的病人（尤其是二尖瓣狹窄），感染性心內膜炎病人，長久性的心肌梗塞及裝設人工瓣膜的病人」、「(4)需小心投與的：2)可能出血的病人：消化道潰瘍，消化道憩室炎，結腸炎，嚴重高血壓，活動性肺結核，有顱內出血病史等。6)年長的病人（參考年長病人之給藥）」、「⑹年長病人之治療：對年長病人須小心給予本劑，因為有可能增加出血的危險性」，有該等仿單在卷可稽（見原審卷四第305頁、卷五第46頁），可知高齡、甫曾顱內出血、有心房纖維顫動病史之患者，施打血栓溶解劑有風險而需小心使用，但並非絕對不能使用，是自訴人此部分主張與仿單之記載不符。況且上開仿單所記載之用法均是自靜脈注射，此與本案被告係從動脈注射之方式不同，揆諸上開證人何蕙如醫師之證述、醫事審議委員會鑑定意見，以及被告曹連誠之辯解，二者風險自亦有別，是自訴人此部分主張自無足採。至自訴人於本院審理中雖主張被告當時係注射施打在被害人之靜脈等語（見本院卷三第17頁背面），惟依上開病歷資料，本件血栓溶解劑之施打方式係局部性動脈導管注射，已如前述，自訴人並未提出證據證明被告係注射在被害人之靜脈，自訴人此部分之主張，自不足採。
⑺自訴人另主張被告施打血栓溶解劑前，未告知被害人家屬
施打之風險等語。經查，卷附經自訴人張傳遠簽署之血栓溶解劑注射同意書（見原審卷一第41頁），係被告林尚華於103年7月29日上午10時許交由自訴人張傳遠簽署，此據被告林尚華、自訴人張傳遠陳述在卷（見原審卷四第183頁背面、184頁），固然非同日凌晨2時許首次施打血栓溶解劑前由家屬簽署。惟證人何蕙如醫師證稱：其與曹連誠討論決定採用血栓溶解劑治療後，由其向家屬解釋施打血栓溶解劑之必要性及風險後，取得家屬之同意等語，已如前述；且卷附護理紀錄亦記載29日凌晨2時25分許「何蕙如醫師於急診室已向家屬解釋用藥之相關出血風險及後遺症，家屬表示可瞭解並接受」、「告知病人及家屬使用血栓溶解劑或抗凝血劑的目的及副作用」（見原審卷四第215頁）。而審酌卷附病歷資料，係自訴人於103年9月17日對被告蔡夆杰、林尚華提起自訴，並聲請保全證據（即被害人之病歷資料後）後，由原審法院在未通知被告蔡夆杰、林尚華之情況下，於同年月29日至彰基醫院所扣得，此有原審103年度聲全字第3號卷附聲請保全證據狀、搜索票、訊問筆錄、搜索扣押筆錄等件存卷可參，是原審法院扣押卷附病歷資料之時，被告蔡夆杰、林尚華乃至於彰基醫院尚不知悉本案業經自訴人提起自訴，甚且被告曹連誠、證人何蕙如亦未經列為被告，被告等人當無竄改病歷之時間及可能性。況且自訴人也未曾指出卷附病歷資料有何遭塗抹、竄改、偽造之處。佐以卷附病歷資料係醫護人員於執行業務之過程中，機械性、立即性地紀錄，應能忠實記載當下狀況，是卷附上開病歷資料之可信性極高。再者，自訴人張傳遠雖主張證人何蕙如並未告知施打血栓溶解劑之風險，惟其於原審亦陳稱：我有問何蕙如可以作血栓溶解嗎，她說可以等語（見原審卷四第189頁）。是自訴人張傳遠既自承曾詢問醫師可否施打血栓溶解劑，顯見自訴人張傳遠當下亦有意識到施打血栓溶解劑的風險。而以一般無醫療專業背景之人，僅聽聞計畫施打血栓溶解劑，未必能意識到施打血栓溶解劑與顱內出血風險之關連性，然而自訴人張傳遠卻能對何蕙如醫師提出上開疑問，益徵何蕙如醫師當時曾對其提到血栓溶解劑之施打風險。綜上，被告在施打血栓溶解劑前，已由醫師何蕙如向被害人家屬說明風險並取得其同意一節，洵堪認定。
⑻綜上所述，被告等人採以施打血栓溶解劑之方式治療，係
綜合被害人之年齡、病史、當時病徵等情況，對被害人風險最小之療法。且於施打血栓溶解劑前，已取得被害人家屬之同意，被告等人所為並未有不符醫療常規之處。
⒊被告邱韋欽、曹連誠、林尚華有無延誤發現被害人之右側腦硬膜出血：
⑴依上開衛生福利部醫事審議委員會鑑定意見認為：「依醫
療常規，因急性腸系膜動脈栓塞為高死亡率之腹部急症，故病人必須於加護病房或同等級醫療設施場所，密切接受監測生命徵象及疼痛指數，以了解治療是否有效；監測昏迷指數及瞳孔大小，以了解是否有顱內出血現象；監控凝血功能範圍，以達到最佳療效且避免造成出血併發症。此外，因急性腸系膜動脈栓塞併急性腸繫膜缺血，將導致病人體液流失、細菌侵入感染及因缺血壞死而引發釋放毒性因子，故本案依醫療常規，其治療處置應著重於禁食空腹、電解質與體液補充及精確監測體液狀況，並治療病人潛在疾病，如心臟衰竭、心律不整或糖尿病，使用廣效性靜脈注射抗生素以治療細菌感染」、「監測過程中，若病人有昏迷指數下降、瞳孔不等大、無光反射，以及有肢體無力之現象時，應高度懷疑有顱內出血的狀況，並安排緊急腦部電斷層掃描檢查」，有上開鑑定書可參（見原審卷三第126頁背面），可知依醫療常規，急性腸系膜動脈栓塞為高死亡率之腹部急症，應密切接受監測生命徵象、疼痛指數、昏迷指數、瞳孔大小、凝血功能，並禁食空腹、補充電解質與體液、精確監測體液狀況，以及治療病人潛在疾病；如病患有昏迷指數下降、瞳孔不等大、無光反射、肢體無力之現象，應安排腦部電斷層掃描檢查。
⑵依卷附上開被害人之病歷資料可知：①於同年月29日凌晨
2時51分許，被告曹連誠醫囑開立胃酸抑制劑（見原審卷四第224頁）；②於同日凌晨3時5分許，被告邱韋欽持續給予血栓溶解劑，護理紀錄上亦顯示有測量被害人昏迷指數、瞳孔大小、脈搏、血壓、呼吸、血氧濃度等生命徵象（見原審卷四第215頁）；③於同日、時30分許，護理紀錄上顯示有測量被害人昏迷指數、瞳孔大小、脈搏、血壓、呼吸、血氧濃度等生命徵象，被告曹連誠醫囑給予降血壓藥，並維持收縮壓於140至160mmHg之間（見原審卷四第215頁）；④於同日凌晨4時0分、5時25分、6時25分、55分許，均有測量被害人昏迷指數、瞳孔大小、脈搏、血壓、呼吸、血氧濃度等生命徵象，被害人雙手會扯衣服，但無法移除疼痛，並註記密切注意病人生命徵象即有無出血情形，另於上午6時25分，被告邱韋欽醫囑給予高濃度原液（見原審卷四第215頁）。⑤被告林尚華於同日上午8時58分、9時1分許，先後醫囑給予胰島素、廣效行抗生素（見原審卷第224至225頁）；⑥於同日上午9時11分、10時0分許，均有測量被害人昏迷指數、瞳孔大小、脈搏、血壓、呼吸等生命徵象，於後者並註記監測病人意識變化、監測血糖值之變化、調整胰島素劑量（見原審卷四第215頁背面）；⑦於同日上午9時50分許，被告林尚華與曹連誠預定會診全靜脈營養小組、安排當日下午3時追蹤血管攝影，並於同日上午10時20分許，被告由曹連誠向家屬解釋病情（見原審卷第217頁、第215頁反面）；⑧於同日上午10時30分、11時22分許，均有測量被害人昏迷指數、瞳孔大小、脈搏、血壓、呼吸等生命徵象（見原審卷四第215頁背面）；⑨於同日上午11時4分許，醫師 王竹賢 醫囑給予靜脈營養（見原審卷四第228頁）；⑩於同日下午1時0分許，有測量被害人昏迷指數、脈搏、血壓、呼吸等生命徵象，並註記：監測病人意識變化，監測血糖值之變化，調整胰島素劑量，觀察有無呼吸過速、腹痛、意識狀況改變、低血壓、尿量改變，觀察有無皮膚濕冷或出汗、蒼白、飢餓、軟弱、頭痛、視覺障礙、意識狀況改變（見原審卷四第216頁）；⑪於同日下午2時3分許，因被害人偶有拉扯身上管路之舉動，無法遵從醫療措施，被告林尚華醫囑給予約束（見原審卷四第216、225頁背面）；⑫於同日下午2時35分、3時5分，均有測量被害人昏迷指數、脈搏、血壓、呼吸等生命徵象，同日下午2時50分，亦有測量被害人之血壓、脈搏，被害人無手腳發抖、冒冷汗情形（見原審卷四第216頁）；⑬於同日下午4時40分，測量被害人昏迷指數、脈搏、血壓、呼吸等生命徵象，並註記：於雙足背動脈作記號以便下次測量時比較，觸診並比較評估兩邊足背脈動的強弱、次數。追蹤血液檢查報告（見原審卷四第216頁背面）；⑭被告林尚華於同日下午5時0分許診視被害人，於同日、時30分許，與家屬討論病情，並準備作頭部電腦斷層掃瞄，同日下午6時0分許，被告林尚華跟隨前往電腦斷層掃瞄室檢查（見原審卷四第216頁背面）。
⑶再依上開衛生福利部醫事審議委員會之鑑定認：「本案病
人於103年7月29日02：20轉入外科加護病房（SICU），接受血栓溶解劑Urokinase治療，依病歷紀錄，加護病房每1小時測1次病人生命徵象，每1小時測1次昏迷指數（GCS）及瞳孔反射，每6小時測1次凝血功能（plateletcount/PT/APTT/fibrinogen）。上開處置均顯示加護病房之密切監測生命徵象及疼痛指數，以了解病人是否有顱內出血的現象，加護病房醫療團隊所採取的醫療行為，符合醫療常規」、「本案依病歷紀錄，103年7月29日13：20病人接受腸系膜動脈攝影之追縱檢查（SMAangiography），期0生命徵象穩定。返回加護病房（SICU）後，當日17：20醫師因病人持續意識不清，昏迷指數6分（E1M4Vl)，並發現兩側瞳孔放大且有光反射，左側肢體無力現象，曹醫師立即追縱病人腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現病人有急性硬腦膜下出血及顱內出血等狀況，另因病人有腦水腫合併壓迫周遭正常腦組織，故緊急給予置放氣管內管維持呼吸道通暢，使用氣管內管及呼吸器過度換氣治療，給予降腦壓藥物Mannitol及心律不整藥物Diltiazem。緊急會診神經外科，其建議施行開顱減壓手術及顱內壓監測儀置放手術，惟家屬拒絕接受手術治療，於7月29日19：05辦理轉院自動出院。上開加護病房醫療團隊所採取之醫療行為，符合醫療常規，並未延誤發現病人腦部出血之情」，有上開鑑定書可參（見原審卷三第126頁背面、127頁）。另經本院函請上開衛生福利部醫事審議委員會補充鑑定，亦認：「㈢⒈意識昏迷的病人，可以密切監測生命徵象、昏迷指數（GCS）、瞳孔反射及疼痛指數，以了解病人是否有顱內病變之情形。⒉監測過程中，若病人有昏迷指數下降、瞳孔不等大、無光反射及有單側肢體無力之現象時，應高度懷疑有顱內病變情形，並安排緊急腦部電腦斷層掃描檢查。⒊103年7月29日17：20曹醫師因病人持續意識不清（昏迷指數6分），並發現其兩側瞳孔放大且有光反射、左側肢體無力現象，立即追蹤病人腦部電腦斷層掃描檢查，結果發現病人有急性硬腦膜下出血及顱內出血等狀況，並未有延遲」，亦有上開鑑定書可參（見本院卷一第148頁）。
⑷綜合上開被害人之病歷及鑑定意見可知，被告等人均有密
切監測被害人之生命徵象、昏迷指數、瞳孔大小、凝血功能，並補充電解質與體液、監測體液狀況；在發現被害人有肢體無力之現象後，即安排腦部電斷層掃描檢查。是以被告等人所為符合前述醫療常規。反之，自訴人雖指稱被告等人延誤發現被害人被害人之右側腦硬膜出血，惟卻未曾具體指明被告等人究竟於何一時點、針對何種觀測結果，有應發現病情而未發現之過失，自難認被告等人有何延誤治療之過失。
⒋至被害人於103年7月29日下午5時20分追蹤之腦部電腦斷層
掃瞄，雖發現有急性硬腦膜下出血及顱內出血等狀況，而依上開衛生福利部醫事審議委員會鑑定，認：「㈤⒈依病歷紀錄，103年7月28日22：57病人之腦部電腦斷層掃描檢查結果顯示腦部有陳舊硬腦膜下出血情形，可見於本次使用血栓溶解劑之前，即有顱內出血之病史。而依臨床經驗，有頭部外傷病史之病人，於3個月內均有遲發性顱內出血之可能。而本案於7月29日17：20所安排之緊急腦部電腦斷層掃描檢查結果發現有急性硬腦膜下出血及顱內出血等狀況，於醫學上研判可能為病人頭部外傷病史造成之遲發性腦出血，亦有可能係施打血栓溶解劑造成之併發症，無法判定其有否因果關係」，有上開鑑定書可參（見原審卷三第127頁背面）；另經本院函請上開衛生福利部醫事審議委員會補充鑑定，亦認：「遲發性腦出血係指經頭部外傷後，首次腦部電腦斷層掃描檢查結果未發現腦內血腫，經過一段時間後再次檢查始出現腦內血腫者，或於一段時間後又在腦內不同部位發現血腫者；外傷病史造成遲發性腦出血，其出血部位通常未必為原先之出血部位。本案依病歷紀錄，病人因同時有頭部外傷及接受血栓溶解劑治療，故無法區別其嗣後腦出血之原因為何」，有上開鑑定書可參（見本院卷一第149頁）；又證人即秀傳醫院醫師 陳海波 於本院審理中到庭具結證稱：「其實敗血症的話可能造成他的凝血功能不好，造成自發性的出血，也有可能是外傷引起的出血，都有可能」、「就是剛剛講的，可能是凝血功能異常，其實年紀大的人腦部出血的原因本來就是很多原因，我沒辦法完全，你說有可能的機率凝血功能不好、頭部外傷、高血壓引起的自發性出血都有可能，我沒辦法完全跟你說」等語（見本院卷二第63頁），是依上開鑑定意見及證人陳海波醫師之證述可知，本件被害人於103年7月29日下午5時20分追蹤之腦部電腦斷層掃瞄所發現之顱內出血，難認係施打血栓溶解劑所造成。
⒌又自訴人雖主張顱內出血為被害人死亡之原因，惟上開衛生
福利部醫事審議委員會鑑定，認：「㈤本案病人死亡之原因，依秀傳醫院病歷紀錄，記載為敗血性休克合併多重器官衰竭。另依病歷紀錄，病人自103年7月29日轉院後，持續呈現昏迷狀態（E2VTM4～E1VTM1），8月5日追蹤之腦部電腦斷層掃描檢查結果顯示顱內血塊及腦水腫已改善，然病人仍呈現深度昏迷，且持續有發燒、腹脹壓痛及腎功能衰竭等現象。
8月14日00：07病人心跳停止，經病情討論後家屬決定放棄進一步搶救，並簽署不施行心肺復甦術同意書（DNR）。醫學上，病人死亡之原因為敗血性休克合併多重器官衰竭，難謂與顱內出血有關」，有上開鑑定書可參（見原審卷三第127頁背面）；另經本院函請上開衛生福利部醫事審議委員會補充鑑定，亦認：「依秀傳醫院死亡證明書，記載病人之直接死亡之疾病為『多重器官衰竭』，其造成『多重器官衰竭』之原因是『敗血性休克』，而造成『敗血性休克』之原因為上腸系膜動脈阻塞併顱內出血。上腸系膜動脈阻塞因施打血栓溶解劑未能成功，導致腸壞死及腹膜炎，最後引發敗血性休克；顱內出血並未直接造成死亡（腦壓升高造成腦脫疝），但後遺症（長期臥床和呼吸器使用）造成感染，最後亦會引發敗血性休克。綜上，病人死亡之原因為敗血性休克合併多重器官衰竭，尚難謂與顱內出血直接有關」，有上開鑑定書可參（見本院卷一第149頁）；又證人即秀傳醫院醫師陳海波於本院審理中到庭具結證稱：「（這個病人張繼鈞依照你看這個大腦出血的情形，是不是造成他死亡的原因之一？）不是，以這個影像的話沒有造成他腦幹壓迫，不會造成他直接死亡的原因，所以我們在死亡診斷裡面是寫在下面的部分」、「（你剛才看的死亡證明書，上面乙的部分有寫敗血性休克，丙的部分寫顱內出血，張繼鈞死亡原因其中之一『乙、敗血性休克』是不是來自於他的大腦出血所導致的併發症？）這個無法證明他的直接死因，因為他有腸繫膜阻塞……」、「（在急診室的時候，你已經知道是有上腸繫膜動脈阻塞這個疾病，當時你診察張繼鈞，他是不是有敗血性的現象？如果有敗血性的現象，是來自於什麼原因？）其實我剛剛有講到，當時敗血性的問題是腸繫膜的問題……」等語（見本院卷二第62頁），是依上開鑑定意見及證人陳海波醫師之證述可知，本件被害人之死亡難認與顱內出血有直接關係。
㈢至於自訴人聲請另行送鑑定以證明被告等人延誤發現上腸繫
膜動脈阻塞、施打血栓溶解劑治療並不符合醫療常規、延誤安排腦部電腦斷層掃描及發現顱內出血、該顱內出血與被害人死亡間有因果關係等；惟本件業經送請上開衛生福利部醫事審議委員會鑑定及補充鑑定，且已依被害人之病歷資料說明鑑定意見，此部分事實已臻明確，並無再行送鑑定之必要。另自訴人於原審聲請傳喚證人 陳律妃 、 陳志瑜 到庭作證，以分別證明被害人是否因施打鎮定劑而昏迷不醒、在血管攝影室有無施打血栓溶解劑；然而前者經本院函請上開衛生福利部醫事審議委員會補充鑑定，認：「㈡⒈病人經注射Dormicum藥物後，可能因其年齡、劑量及肝腎功能影響代謝，而造成不同程度的昏迷，故有可能因使用Dormicum造成深度昏迷（即 格拉斯 昏迷指數3分）。⒉Dormicum為短效性睡眠誘導劑，依仿單藥物動力學，健康志願者之排除半衰期是1.5～2.5小時；60歲以上成人之排除半衰期可能延長至3倍，而充血性心衰竭及肝功能不全等病人可能會有較長之排除半衰期。故其意識恢復情形因人而異。依病歷紀錄，103年7月29日01：40病人接受注射Dormicum後，至當日17：20前，其昏迷指數皆未改變（均為6分），可能與注射Dormicum有相關，惟導致意識昏迷之原因甚多，顱內出血（病變）及藥物（Dormicum）等均有可能造成意識狀態之變化」，有上開鑑定書可參（見本院卷一第147頁背面、148頁），是被害人意識昏迷之原因諸多，難遽認係因施打鎮定劑所致，且與自訴人所指被告有無過失犯行無關。另自訴人所指在血管攝影室有無施打血栓溶解劑部分，與卷附上開被害人之病歷記載不符，是自無傳訊證人陳律妃、陳志瑜之必要。
七、綜上所述，被告雷維元、周志中、蔡夆杰已持續觀察被害人之腹痛情形；又被告蔡夆杰、曹連誠、邱韋欽、林尚華等人以施打血栓溶解劑之方式治療，係對被害人風險最小之療法，且於施打血栓溶解劑前，已取得被害人家屬之同意；另被告等人於施打血栓溶解劑之後，已有密切監測被害人之生命徵象，在發現被害人有肢體無力之現象後，即安排腦部電斷層掃描檢查，是以被告等人均有綜合被害人之年齡、病史、當時病徵等情況，採取符合醫療常規之處置；又被害人於103年7月29日下午5時20分追蹤之腦部電腦斷層掃瞄所發現之顱內出血，無法證明係施打血栓溶解劑所造成，且亦無法證明被害人之死亡與顱內出血有直接關係，均如前述。況自訴人並未具體指明被告等人究竟於何一時點、針對何種病徵或觀測結果，有應發現病情而未發現或應進行何種具體醫療作為而未進行之過失。從而，自訴人所提出證據均不足為被告等人有罪之積極證明。此外，復查無其他積極證據，足資證明被告等人確有自訴人所指之犯行，本案不能證明被告等犯罪，依法自應為無罪之諭知。
八、原審依調查證據之結果，以被告6人犯罪不能證明，為無罪之諭知，並無違誤。自訴人上訴意旨仍執前詞，指摘原審判決不當，或於本院審理中另指稱被告等人涉犯業務過失致重傷害云云，惟自訴人未舉證使法院得以合理確信被告等人有上開犯行，自難遽認被告等人有自訴人所指之犯行，其上訴為無理由，應予駁回。
據上論斷，應依刑事訴訟法第368條，判決如主文。
中華民國107年10月30日
刑事第五庭審判長法官鄭永玉
法官張道周法官卓進仕以上正本證明與原本無異。
自訴人即上訴人如提起上訴，依刑事妥速審判法第9條第1項規定，其上訴之理由以「一、判決所適用之法令牴觸憲法。二、判決違背司法院解釋。三、判決違背判例。」為限。
如不服本判決應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，其未敘述上訴之理由者，並得於提起上訴後10日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
書記官廖家莉中華民國107年10月30日