裁判字號：臺灣臺北地方法院101年簡字第204號判決
裁判日期：民國102年09月27日
裁判案由：全民健康保險
臺灣臺北地方法院行政訴訟判決101年度簡字第204號
102年9月3日辯論終結原告 鄭集鴻 即 安慎 診所訴訟代理人 黃清濱 律師複代理人 謝文明 律師被告衛生福利部中央健康保險署代表人 黃三桂 訴訟代理人 景玉鳳 律師複代理人 林冠儒 律師上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：原告鄭集鴻即安慎診所起訴後，被告代表人已變更為黃三桂，此有行政院民國101年8月31日院授人組字第0000000000號令附卷可參，其聲明承受訴訟核無不合，應予准許。又原告起訴時原列行政院衛生署中央健康保險局為被告，嗣該局因配合行政院組織改造，於102年7月23日將機關名稱變更為衛生福利部中央健康保險署（機關代表人仍為黃三桂），此有行政院102年7月10日院授研綜字第0000000000號令、同院102年7月10日院授研綜字第00000000000號函、被告102年7月24日健保人字第0000000000號函影本附卷可參，茲改組後之機關即被告聲明承受訴訟，亦核無不合，應予准許。
二、事實概要：原告與被告間簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約，合約期間自民國99年11月11日起至101年11月10日止。原告於100年1月7日向被告申報99年12月醫療費用，其中原告所申報之流水編號第35號 鄭麒濱 （申報點數250點）、第235號 魏宗德 （申報點數320點）、第296號 范淑琴 （申報點數250點）、第497號 鄭張清蓮 （申報點數250點）之門診診察費用，經被告審查後，以100年3月4日健保桃費二字第0000000000號函核定予以回推核減醫療費用。原告不服，向被告提出申請複審，被告以「依專審規定」為由，於100年5月17日以健保桃費二字第0000000000號函復不予補付。
原告復於100年6月16日向全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）提起爭議審議，經該會以（100）醫字第0000000000號審定書（發文日期、字號為100年10月24日健爭審字第0000000000號）駁回。原告仍不服，遂於101年4月23日提起本件行政訴訟。
三、本件原告主張：㈠兩造於99年5月25日訂有全民健康保險特約醫事服務機構合
約，合約第一條即明定：「甲乙雙方應依照健保法、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」。；合約第五條約定：「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」；又依法院對此類案件之見解為：「全民健康保險法所建制之保險給付模式，係經由保險人與醫療院所締結醫事服務合約，藉保險醫事服務機構對保險對象提供醫療服務，事後由保險人支付醫療費用予保險醫事服務機構。保險人應負擔之契約義務，為醫療保健服務對價之給付，給付之內容，則與醫事服務服務機構同受相關法令及健保合約之規範。」（臺北高等行政法院100年3月22日99年度簡字第649號判決）。故醫療院所與被告係依健保法及契約關係申報、給付醫療業務費用，且按前揭法院判決意旨，被告應與醫事服務服務機構同受相關法令及健保合約之規範。原告按「全民健康保險醫療費用支付標準」（下稱支付標準）、「全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項」（下稱審查注意事項）及合約約定申報醫療費用，被告即應按支付標準、審查注意事項給付醫療費用。
㈡原核定及複審核定認為不予核付之理由，無非以：「透析病
人一星期多次透析，就醫次數頻繁，一般症狀於透析門診處理即可，以減少病人奔波及節省醫療資源」。惟按支付標準第二章「特定診療」第六節「治療處置」第二項「透析治療」之「診療項目」血液透析（一次）註：「⒈以上項目所定點數包括技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料費、特殊藥劑費用（含EPO）及腎性貧血之輸血費在內」。
故支付標準中血液透析費用所列，除「技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料費、特殊藥劑費用（含EPO）及腎性貧血之輸血費在內」等項目已包含於透析費用內，其他之外的費用應皆可申報。次按「全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項」（下稱審查注意事項）貳、各科審查注意事項內科審查注意事項㈤其他注意事項：「⒈血液透析應注意開始洗腎之時機，透析次數，EPO之使用與用量。
其尿毒症相關治療（包括簡單感冒藥）及檢查應包括於血液透析費用內。」。因此，於「支付標準」及「審查注意事項」中均已明定血液透析費用涵蓋範圍，其中並不包含共病就醫（此部分請被告舉證說明何謂「共病就醫」的定義以及依據）的診療費、診察費及藥費。被告依法自必須支付原告依法申報之醫療費用，並無疑義。另（修正前）全民健康保險醫療辦法第11條明定，洗腎屬同一療程，並非看診，療程當中並未請領診察費，故若因其他病症就醫且非屬尿毒症相關治療及檢查，應可另外申報診察費及藥費等相關費用。本件原告被核刪之共病就醫之診察費，皆屬「非尿毒症相關治療」之費用。
㈢全聯會於100年11月固曾建議被告重新檢討西醫基層總額醫
療費用內科審查注意事項，有關透析病人在該診所共病就醫規範，要刪除診療費及診察費，惟此一建議乃屬不當，此舉已剝奪這些重大傷病透析病人之就醫權利，並牴觸行政院衛生署（已改制為衛生福利部）推行社區醫療全人照護的立意。目前被告並未通過該建議案，但被告北區業務組轄下基層總額支付北區委員會在無法律依據下，仍逕行執行有關「西醫基層建議之內科審查㈡⒌⒈其他注意事項」之建議案，核刪透析病患另行看診之診察費及藥費，違背被告之法令政策，實屬不當，且此一作法僅施行於北區的洗腎診所，核刪透析病患另行看診之診察費及藥費依法無據。而台灣基層透析協會業已行文被告，得到回文亦表示此血液透析費用之內容，並不包含腎友之一般疾病診察費。又依被告101年3月28日健保審字第0000000000號函所檢附之「行政院衛生署中央健康保險局醫療服務審查委員會第9屆第4次委員會議紀錄」，其中「㈡案由：增修訂西醫基層有關審查依據及一般原則、家醫科、內科等全民健康保險醫療費用審查注意事項案，提請討論」，會議結論為『內科審查注意事項貳、二㈤其他注意事項第1項「血液透析應注意開始洗腎之時機…其尿毒症相關…應包括於血液透析費用內』之相關規範結論如下：⑴討論無共識，維持原條文。⑵對於血液透析支付應重新檢討及支付內容應包含項目之建議移請支付標準修訂時研參。⑶在支付標準完成修訂前，仍請依現行規定審查。」，足徵被告所轄之北區業務組核刪原告依法申請之醫療費用，顯然並無法律上之依據，縱於上開醫療服務審查委員會會議，結論仍是維持原條文，而被告所轄之北區業務組卻未依現行條文之規範，逕自核刪原告依法申請之醫療費用，與其他各區業務組織審查基準不同，其核刪自有明顯重大瑕疵，且無法律上之依據。
㈣按依法行政原則乃支配法治國家行政權與立法權之首要原則
，亦即一切行政行為應遵守之必要原則。簡言之，乃指行政權力之行使，必須依據法律之規範為之。在積極的面向上，要求行政行為須有法律之依據；在消極的面向上，則要求行政行為不得抵觸法律。依法行政原則在積極的面向上體現為法律優越或法律優位，它不僅要求行政處分需有法律的授權，更主要包括行政機關的處分必須受法律的限制。醫療院所與被告是依健保法及契約關係執行醫療業務，不論有否開立藥物、檢查檢驗，均有病患就診評估之事實，當可依法申請診察費，與病患每週透析次數並無抵觸，健保法規中也未見審查醫師據以「無須另申報診察費」之條文規定。本件原告已經對於系爭病患進行實際診察以及醫療行為，病人同時尚有開立藥物或開立相關檢驗或醫療處置，此在「醫療給付門診診療費用申復清單」可以看出處置項目，病人的確經由原告醫師診察，既有診察行為，該診察又非法令所規定之不予支付項目，原告自得申請「診察費」，對於起訴請求之基礎，原告已負起舉證責任。被告核刪申請之醫療費用，必須檢附核刪的理由乃屬當然。本件原告所爭執者，僅「診察費」一項，病人既經醫師診察，該筆診察費用即已經發生，除非相關之法令規章有不予給付之規定，否則被告沒有不給付之理由。被告所持理由為系爭病患為必須接受洗腎（血液透析）之病人，因此，縱然病人罹患與洗腎無關之疾病，原告仍必須自行吸收該筆診察費用。惟此種核刪理由為全國辦理健保業務之業務組所唯一僅見，且從未看到有這種診察費不予支付之公告或規定，被告所持之刪除理由顯然無據，被告自應給付原告所請求之金額。
㈤對被告抗辯所為之陳述：
⒈按修正前全民健康保險醫療辦法第11條規定：「保險醫事
服務機構於提供門診、急診或住院之診療服務或補驗保險憑證時，應於保險憑證登錄就醫紀錄及可累計就醫序號之就醫類別一次後發還（第一項）。前項診療服務屬同一療程者，應僅登錄可累計就醫序號之就醫類別一次，如為同一醫師併行其他診治，亦不得再重複登錄（第二項）。前項同一療程，係指下列診療項目，自首次治療日起至次月底前，施行之連續治療療程：洗腎、精神疾病社區復健治療、精神科心理治療、精神科活動治療、精神科職能治療、高壓氧治療、癌症放射線治療、化學治療、減敏治療及其他經保險人指定之診療項目。西醫復健治療、皮症照光治療、簡單傷口連續二日內之換藥、三日內同一針劑之注射、牙結石清除、牙體復形、拔牙治療、術後拆線、尿失禁電刺激治療、骨盆肌肉生理回饋訓練、中醫針灸、傷科及脫臼整復同一診斷需連續治療者及其他經保險人指定之診療項目，且以六次以內治療為限（第三項）。牙醫同部位之根管治療，其同一療程，係指自首次治療日起六十日內，施行之連續治療療程（第四項）。」，故保險對象門診就醫如屬同一療程者，初次診療受理掛號時，健保卡刷卡一次；同療程第二次才後（含第二次）之治療，健保卡不須刷卡（復健治療除外），按治療的項目申報費用，不另申報診察費，保險對象不須部分負擔（復健治療除外）。但治療過程中因病情變化，需由醫師診察者，相關費用可另行申報。其中，洗腎為同一療程，並非看診，通常一次療程是一個月皆未申報醫師診療費；易言之，若同一日因其他疾病就醫，並經醫師診察患者，如依據描述及身體檢查、依照病情需要開立處方或檢查或對於檢查的結果及報告加以綜合判斷也算是診察，診察費當然是對於醫師提供診察所給予的報酬，依前揭醫療費用申報規定，是可以申報醫師診查費的。經查，原告所申報洗腎之醫療費用（案件分類05洗腎），診察費費用申報點數為0，故洗腎時並未申報診察費，且同日申報之四案皆屬不同案件分類：⑴保險對象魏宗德（流水號235）：案件分類09西醫其他專案。⑵保險對象鄭麒濱（流水號35）：案件分類09西醫其他專案（原告準備狀誤載為04西醫慢性病）。⑶保險對象范淑琴（流水號296）：案件分類04西醫慢性病。
⑷保險對象鄭張清蓮（流水號497）案件分類04西醫慢性病（原告準備狀誤載為09西醫其他專案）。即表示病人係因不同病情就醫。如按前揭之規定，病人因與洗腎不同之「非尿毒症相關治療」就醫，並確實由醫生診察，則依法可申報診察費、藥費及檢查檢驗費等相關費用。經原告在101年5月31日與被告開會申訴說明後，之前101年1月、2月及3月診察費被核刪後之申復也都有補付。之後，101年4月及5月份的抽審案件，針對此類共病就醫的抽審案件皆未核刪，足資證明被告針對此類案件，係依前揭規定審查，原告可以申報共病就醫之診察費、藥費及檢查檢驗費等相關費用。而本案被核刪案件，應屬審查醫師不清楚或誤解健保相關規定而誤刪，本件與前關案件幾乎雷同，惟被告本身卻有如此矛盾之做法，實令原告無所適從，被告自有恣意判斷之情事，被告應儘速將該核刪費用給付給原告。
⒉按支付標準及審查注意事項中有關血液透析費用所涵蓋項
目僅限於「技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料費、特殊藥劑費用（含EPO）及腎性貧血之輸血費在內」等項目，且其與尿毒症相關治療（包括簡單感冒藥）及檢查應包括於血液透析費用內。易言之，因共病就醫與而與血液透析無關的「非尿毒症相關治療」費用應皆可申報。經查，本件原告被核刪之共病就醫的診察費、藥費及檢查檢驗費等皆屬「非尿毒症相關治療」之費用：
⑴保險對象魏宗德共病就醫，係因「其他蜂窩性組織炎及
膿瘍，下肢，足除外」就診，該疾病造成的原因係因嚴重的PAODwithacuteischemicchange（周邊動脈阻塞疾病合併急性缺血性病變），至長庚醫院接受bypasssurgeryforPAOD（動脈繞道手術），術後傷口不佳，雙下肢傷口有secondaryinfection（二度感染），且出現chillsandfever（畏寒及發燒），乃於99年12月25日至本所門診進行feverworkup（發燒評估）及pusculture（膿液培養），本院同時建議病患，若無改善則必須轉至長庚醫院住院治療。針對PAODwithacuteischemicchange所做的處置皆屬「非尿毒症相關治療」，該疾病與洗腎病無關連。
⑵保險對象鄭麒濱係因「其他胸痛」就診，該疾病係因病
患於99年12月4日跌倒造成右胸疼痛合併呼吸困難，發現右側呼吸音減弱，所以安排胸部Ⅹ光檢查以排除氣胸或肋骨斷裂，針對胸痛所做的處置皆屬「非尿毒症相關治療」，該疾病與洗腎並無關連。
⑶保險對象范淑琴係因「泛性焦慮症及未明示之睡眠障礙
」就診，該疾病係因病患想太多，擔心工作而造成睡眠障礙並長期使用安眠藥，針對焦慮症及睡眠障礙所做的處置皆屬「非尿毒症相關治療」，該疾病與洗腎並無關連。
⑷保險對象鄭張清蓮係因「intermittenthypertension
wasnotedrecently,SPB>150mmHgathome（最近有間歇性高血壓病症，在家測量收縮壓>150毫米汞柱）」就診，針對intermittenthypertension所做的處置皆屬「非尿毒症相關治療」，故該疾病與洗腎並無關連。
綜上，原告依醫療專業為患者進行「非尿毒症相關治療」，係依臨床專業判斷並遵循臨床治療指引。被告專審醫師之審查結果顯已達「錯誤」之程度，原告依法申請「非尿毒症相關治療」之費用，符合醫療常規及申報規定。
⒊健保局對醫療機構核刪健保費用，除專業之醫療考量外，
其前提仍應遵循法令規定，始符依法行政原則。經查，本件被告核刪原告醫療費用之申請，另依據支付標準第二部第一章第一節「門診診察費」通則「由同一醫師診療之同日兩次以上之門診相同病情案件，限申報門診診察費一次」之規定，故本件依法核刪診察費之構成要件，應符合「同一醫師診療」、「同日兩次以上之門診」及「相同病情案件」。惟查，洗腎係屬同一療程而非看診，其並不符合支付標準第二部第一章第一節「門診診察費」通則之「門診」要件，通常一次療程是一個月皆未申報醫師診療費，故於療程中並未請領診察費，若因其他病症就醫且非屬尿毒症相關治療及檢查，依病患之病情需要而予以診察，應可另外申報診察費之費用。本件原告所請求之診察費，4位病患均係因不同於洗腎之病情，非屬尿毒症之相關治療，並確實由醫生診察，故病患之病情也未符合支付標準第二部第一章第一節「門診診察費」通則「相同病情案件」之要件，原告請求該部分之診察費，於法並無不合。又被告訴訟代理人於庭上謂其核刪依據是依審查共識核刪，而審查醫師的核刪理由僅是依「專審規定」，然何謂「專審規定」？健保局從未明文公告該「審查共識」或「專審規定」，就連被告亦無法說明「專審規定」之定義，故本件被告依法行政實不知其所依何法？更有恣意行政之虞而讓民眾無所適從。
㈥原告並聲明：被告應給付原告新台幣（下同）72,610元及自
100年3月7日起至清償日止，按年息百分之五計算之利息。
四、被告則答辯以：㈠全民健康保險設立之願景之一便是要提升資源分配效率，減
少不當醫療之情形出現。健保實施後，民眾獲得的醫療可近性高，為確保資源使用合理性，減少浪費，二代健保每年提出並執行抑制不當耗用醫療資源之改善方案，達到資源之有效運用；並推動藥品支出目標制與藥價調查併行，相輔相成，有效控制藥費；以及以醫療科技評估為基礎，合理配置醫療資源，檢討保險給付內容，讓健保資源配置更趨透明，健保資源使用更有效益。故而在有限的資源下，全民健保必須對各方的需求，作合理的資源分配、周全的醫療服務及持續維護民眾的健康。是則對於醫事機構之送核，基於資源之有效利用，並非全然概括批准，而是每道程序均透過專業醫藥人士審核，歷經送核、門診申復、再議，與遴選專家進行爭議審議，多道審查程序後方才確定所給付之點數與數額。況且爭審會之組成，係依全民健康保險爭議審議委員會組織規程第4條，遴選保險、法學、醫藥等各領域之專家委員共15名所組成，被告所屬機關僅僅占有二席而已，是爭審會之作成具有相當大之獨立性與專業性，故對於最後給付給醫事機構之點數，不可謂不嚴謹。故被告最後不予給付之點數，其意見是經過數道關卡之專業人士審酌而成，並非草率行事，故基於健保有限資源之有效運用，爭審結果之正當性並無不妥之處。又被告核減醫療院所送核點數之法律依據是依照全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第22條，且該辦法是依據全民健康保險法第63條第3項規定訂定之，故被告依據專業認定核減點數本有其合法權源。依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第1條規定:「本辦法依全民健康保險法（以下稱本法）第六十三條第三項規定訂定之。」，與同法第22條規定：「Ⅰ、保險醫事服務機構申報之醫療費用案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。Ⅱ、保險人得就保險醫事服務機構申報醫療費用案件進行分析，依分析結果，得免除抽樣審查、減少隨機抽樣審查件數、增加立意抽樣、加重審查或全審。Ⅲ、保險人得與保險醫事服務機構協商，以一定期間抽取若干月份之審查結果，做為該期間其他月份核減率或補付率之計算基礎。」，由上開法條可見，被告核減點數係有合法權源，並非恣意刪減，況且被告核減醫療院所之點數亦是歷經過多數專家人士之意見，彙整而斷，故爭審決定有其合法性與合理性。
㈡兩造於99年5月25日簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合
約，合約第29條約定合約有效期間為99年11月11日起至101年11月10日止。又依該合約第9條約定：「甲方之特約藥局、物理治療診所、職能治療所、醫事檢驗所及醫事放射所依乙方開立之處方箋向甲方申報費用，經甲方審核有不符合規定並可歸責乙方事由者，甲方應予乙方申請之費用中扣還；若屬不給付之項目，甲方應向申報機關扣除。」、第10條約定：「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」。另依全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條第1項、第2項分別規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。（第一項）。抽樣以隨機抽樣為原則，…，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推（第二項）」，是以，原告與被告既有全民健康保險特約醫事服務機構合約簽訂在案，則被告自有權依合約第10條之約定，依據全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法第16條第1項、第2項之規定，就原告作抽樣不合格之回推計算不予給付之點數，如有不符給付標準之母體，則依等比例回推計算點數作為不予給付原告申請醫療費用之依據。
㈢經查，本件原告於100年1月7日向被告申報99年12月份醫療
點數請求暫付1,923,261元，經被告核定後，原告不服，於100年4月12日向被告提起申復，就與本案有關之4案，被告審核意見均以「依專審規定」為由，而為不予補付之決定，並於100年5月17日以健保桃費二字第0000000000號函通知原告。原告仍表不服，向爭審會提出爭議審定爭審會審定結果為：「查所附病歷資料，系爭就醫日期為99年12月25日，病患之病情於同日血液透析時醫師已判斷清楚，依病情記載，不足以支持系爭項目之必要性，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定並無不合，應予維持」（魏宗德部分）、「查系爭就醫日門診看診醫師與同日血液透析之診察醫師為同一醫師，依病情記載，無於血液透析日另至門診由同醫師診察之必要性，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定並無不合，應予維持」（鄭麒濱、范淑琴、鄭張清蓮部分）。
㈣按法院於相類似案件之見解為：「…醫事服務機關必須要舉
證證明保險人醫師之審核結果已達於『錯誤』之程度，才可推翻保險人之審核結果：按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。反觀健保制度因屬於社會保險之一環，而其制度設計雖亦係從保險之觀點出發，惟在制度上其保險事故實際上是由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人之核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此在健保制度設計上，必須『透過對保險醫事服務機構之嚴格監督』，以強化保險人之角色功能。易言之，在健保制度所具有之社會保險之特質下，人數眾多、需求各異之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限的保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就『醫療行為確有必要』、『並非無效或過度治療』等給付要件，醫事服務機構即應負嚴格之舉證責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬『具爭議性』或『見人見智』，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。」（見臺北高等行政法院97年度訴字第1665號），先予敘明。查原告起訴狀內並未針對上列4案之保險對象一一說明具體不服之理由為何，僅泛稱「…因此，血液透析費用申報『支付標準』及『審查注意事項』中已明定血液透析費用涵蓋範圍，其中並不包含系爭之共病就醫的診療費、診察費及藥費。被告依法自必須支付原告依法申報之醫療費用，並無疑義。…經查，起訴人被核刪之共病就醫的診療費、診察費及藥費皆屬『非尿毒症相關治療』之費用。…」，並未針對爭審內容結果內一一提出不服之具體理由為何。再者，依據100年4月19日全民健康保險基層總額支付北區委員會第1次審查組臨時會已獲共識，針對洗腎診所申報一般案件，係以案件主診斷及病情依病歷記載診療內容進行專業判斷，洗腎患者如同日同一位醫師診治應以申報1次診察費為原則，並請該類院所日後送審當月病歷應完整，提供病患洗腎及一般看診之病歷資料供審查判斷，此有被告101年2月9日健保桃字第000000000
0號函文可稽，故透析洗腎病患同日同一位醫師診治以「申報1次診察費」原則應可確認，基上原則，被告始於原核定及復核定以「…透析病人一星期多次透析，就醫次數頻繁，一般症狀於透析門診處理即可，以減少病人奔波及節省醫療資源為由…」，核刪原告上揭費用，乃有所據，原告主張被告核刪上揭費用違法，尚有誤會。
㈤依據全民健康保險醫療費用支付標準規定，血液透析所定點
數包括技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料費、特殊藥劑費用（含EPO）及腎性貧血之輸血費在內。上述內容雖未載明內含診察費，惟該血液透析給付之診療項目含醫師開立之檢驗、藥品及輸血等醫囑項目，實質內容已包含診察費用；再依總局101年8月20日醫00000000號請辦單釋示：同一醫師同次醫療服務中，提供保險對象血液透析及開立慢性病用藥之醫療服務者，血液透析與慢性病用藥之醫療服務費應拆2筆申報，茲血液透析屬定額支付項目，故均不得申報門診。至原告稱自99年12月起桃竹苗36家洗腎院所之診察費被全面核刪，惟事後很多案件均補付或給付云云，經查目前針對同日同醫師洗腎另申報西醫案件，專審醫師仍予核刪，原告所述顯有誤解。
㈥另原告詢問申復清單中專業人員批示之「專審規定」為何。
然「專審規定」之內容即是「100年4月19日全民健康保險基層支付北區委員會100年第一次審查組臨時會，其會議記錄討論事項第一案之五的決議⑶」，與「100年5月26日全民健康保險基層支付北區委員會100年第三次委員會會議，會議記錄A-6頁案號1的決議⑶」之內容：「目前本區針對洗腎診所申報一般案件，以案件主診斷及病情依病歷記載診療專業判斷審查洗腎患者如同日同一位醫師診治應以申報一次診察費為原則，並請該類院所日後送審當月病歷應完整，經提供病患洗腎及一般看診之病歷資料供審查判斷」，以上二則會議內容即為申復清單中專業人員批示「專審規定」之由來與內涵。
㈦被告並聲明：駁回原告之訴。
五、本院之判斷：㈠本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，為兩造所不
爭執，並有兩造間所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約、特約醫事服務機構門診醫療服務點數申報總表、特約醫事服務機構門診醫療費用申復總表、被告100年3月4日健保桃費二字第0000000000號函、醫療給付門診診療費用申復清單、被告100年5月17日以健保桃費二字第0000000000號函、爭審會（）醫字第0000000000號審定書（發文日期、字號為100年10月24日健爭審字第0000000000號）、行政訴訟起訴狀分別附於原處分卷、臺北高等行政法院卷及本院卷可憑，應認屬實。茲兩造爭執之處，乃在於原告就上揭鄭麒濱等4案申請診察費之醫療費用，是否有據？㈡按「甲（按：指被告）乙（按：指原告）雙方應依照健保法
、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險（以下簡稱本保險）醫療業務。」、「乙方辦理本保險醫療給付事宜，應依據中央衛生主管機關核定之醫療費用支付制度、支付標準及藥價基準等規定辦理。對於已實施總額支付制度之部門，甲乙雙方應遵守中央衛生主管機關核定之各該年度本保險醫療給付費用協定及分配。」、「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、申報應檢具書表、暫付成數、暫付日期、核付、停止暫付、停止核付、申請案件之資料補件及申復、點值計算、點值結算等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」，兩造間所簽訂之全民健康保險特約醫事服務機構合約第1條第1項、第5條、第10條第1項分別定有明文。次按「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」，行為時（即102年1月1日修正施行前）全民健康保險法第51條第1項定有明文。行政院衛生署（已改制為行政院衛生福利部，以下仍簡稱為衛生署）依上開法律之授權，訂定全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱醫療服務審查辦法。該辦法業於102年1月1日修正施行，並更名為「全民健康保險醫療費用申報與核付及醫療服務審查辦法」，本件仍應適用修正施行前之辦法，故以下關於醫療服務審查辦法相關條文之引用，均係指修正前醫療服務審查辦法之條次規定），核其內容包含醫療服務申報及支付、程序審查及專業審查等有關核付醫療服務費用等項目，究其性質應屬解釋性、裁量性或作業性之行政規則，為簡化核付醫療服務費用、避免上開費用浮濫申報所必要，並未逾越全民健康保險法等相關之規定，與法律尚無牴觸，行政機關自可適用之。其中醫療服務審查辦法第14條第1項前段、第2項規定：「保險人審查保險醫事服務機構醫療服務申報資料，依下列項目進行程序審查：…（第一項）。保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，經前項審查發現有違反本法相關規定者，應不予支付該項費用，並註明不予支付內容及理由。但保險醫事服務機構得備齊相關文件向保險人申復（第二項）。」、第16條第1項規定：「保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽樣方式進行審查。抽樣以隨機抽樣為原則，…，隨機抽樣採等比例回推，立意抽樣則不回推。」、第18條第1項、第2項規定：「專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之（第一項）。前項專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查（第二項）。」。足見審查醫師均具有專業性及代表性，並獨立辦理審查業務，被告無法干預其審查業務之進行，且其審查內容具有專業性，而有判斷餘地。故審查委員及審查醫師之審查意見，除有「未遵守法定程序」，「基於錯誤之事實」、「未遵守一般有效之價值判斷原則」、「夾雜與事件無關之考慮因素」等顯然違法情形外，其專業認定自應受法院之尊重。㈢本件原告以診治病患鄭麒濱之「其他胸痛」、魏宗德之「其
他蜂窩性組織炎及膿瘍，下肢，足除外」、范淑琴之「泛性焦慮症、未明示之睡眠障礙」、鄭張清蓮之「高血壓」，而申請各該項門診診察費用，並主張診察上開疾患，非屬尿毒症相關治療及檢查，應可另外申報診察費用等語。全民健康保險醫療費用支付標準第二部「西醫」第二章「特定診療」第六節「治療處置」第二項「透析治療」之「診療項目」血液透析（一次）註：「⒈以上項目所定點數包括技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料費、特殊藥劑費用（含EPO）及腎性貧血之輸血費在內」、全民健康保險西醫基層醫療費用審查注意事項貳、各科審查注意事項內科審查注意事項㈤其他注意事項：「⒈血液透析應注意開始洗腎之時機，透析次數，EPO之使用與用量。其尿毒症相關治療（包括簡單感冒藥）及檢查應包括於血液透析費用內。」。是原告得否請求被告支付上開醫療費用，乃應於上開支付標準及審查注意事項中所定血液透析費用之涵蓋範圍內探求。次按解釋法規之方法主要有文理解釋與論理解釋兩大類，解釋時應先依文理解釋，再以論理解釋為補充，文理解釋乃依據法規規定之文字，按照一般文義及通常使用的方式而為解釋。論理解釋則不依照法規規定的文字，而依法規的精神、目的、立法背景以及其他情況以闡明法律規定的含義，其可分為擴張解釋、限制解釋、當然解釋及反對解釋等。論理解釋並非漫無限制，而僅能闡明在法規中所隱含之立法者意思與價值判斷，否則即為創設法規而非解釋法規。依上開支付標準及審查注意事項所定關於血液透析費用之項目觀之，並未包括「診察費」，是純就文理解釋而言，「診察費」似不包括在內。惟醫師對病患進行血液透析時，既應注意開始洗腎之時機、透析次數、EPO之使用與用量，並決定檢驗、藥劑、材料之種類及用量、輸血等，則非本於醫師醫療專業對病患身體狀況加以察視判斷（即診察行為），無以為之，因此，上開支付標準及審查注意事項雖未將「診察費」列舉在血液透析費用之範圍內，惟既然血液透析費用包括「技術費、檢驗費、藥劑費、一般材料費、特殊材料費、特殊藥劑費用（含EPO）及腎性貧血之輸血費」在內，在決定是否以及進行何種檢驗、決定使用何種藥劑、材料及其使用量、決定是否輸血及其輸血量前之醫師診察判斷行為，即已參預其內，是前開支付標準及審查注意事項所稱「所定點數」、「血液透析費用」，解釋上均應包括「診察費」在內，始符合法規意旨，支付標準列舉各項支付費用項目，毋寧是在強調血液透析費用定額給付之意旨，自不能僅因該規定未將「診察費」涵蓋其內，即認醫療院所得另行請領診察費用。本件經被告送請專業審查醫藥專家審查結果，亦認為「要施行血液透析之前，自當由醫師診察病人之狀況，再能進行透析，因此此定額給付自然包括診察費（此為定額給付之精神），請領之要件就已包含於定額內」（見本院卷第155頁背面「中央健康保險署北區業務組專業審查醫藥專家意見表」），故原告主張（修正前）全民健康保險醫療辦法第11條明定，洗腎屬同一療程，並非看診，療程當中並未請領診察費一節，自不足採。
㈣承上，支付標準及審查注意事項所定血液透析費用固然應包
括診察費用在內，惟應進一步研求者，乃原告就病患鄭麒濱等所罹上開疾患而為之診察行為，其所申請之診察費，是否能為前開「血液透析費用」所包括之「診察費」所涵蓋？於此，所涉及之法規乃係審查注意事項貳、各科審查注意事項內科審查注意事項㈤其他注意事項所規定「其尿毒症相關治療（包括簡單感冒藥）及檢查應包括於血液透析費用內」，就「其尿毒症『相關』治療（包括簡單感冒藥）及檢查」應如何解釋之問題。本件原告申請本件診察費用，經被告審查後予以回推核減醫療費用，原告不服，向被告提出申請複審，被告以「依專審規定」為由，核定不予補付。嗣原告提起爭議審議，經爭審會審定結果，認為：「查所附病歷資料，系爭就醫日期為99年12月25日，病患之病情於同日血液透析時醫師已判斷清楚，依病情記載，不足以支持系爭項目之必要性，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定並無不合，應予維持」（魏宗德部分）、「查系爭就醫日門診看診醫師與同日血液透析之診察醫師為同一醫師，依病情記載，無於血液透析日另至門診由同醫師診察之必要性，均無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局原核定並無不合，應予維持」（鄭麒濱、范淑琴、鄭張清蓮部分），此有前開爭審會審定書在卷可查。於本件審理中，經本院函請被告就原告所申請之4件核付診察費用案件，其病患所罹病情與洗腎（血液透析）是否屬於相同病情案件予以查明，經被告轉請專業審查醫藥專家表示意見，其認為：「（魏宗德部分）原審醫師、申復醫師與爭審醫師詳細審閱病歷後均認為其病情與狀況，透析醫師應足以處理，應屬透析患者常用之藥品與常規檢查內，不應再重複診察與獨立列項申報藥品」、「（鄭麒濱部分）病人主訴並非特異之症狀，因此，透析醫師應足以處理，應屬透析患者常用之藥品與常規檢查內，不應再重複診察與獨立列項申報藥品」、「（范淑琴部分）此症狀為洗腎病人常有，因此，透析醫師應足以處理，應屬透析患者常用之藥品與常規檢查內，不應再重複診察與獨立列項申報藥品」、「（鄭張清蓮部分）洗腎必會有全身性之影響，因此才會定出透析之定額給付之內含規定，如屬透析醫師診察後即可處理之範疇，甚至應簡單處理才可進行透析（例如極高之血壓）其費用自當包含於定額給付之內，上述四案均屬同一性質之案件」等語，此有被告102年8月29日健保醫字第0000000000號函及專業審查醫藥專家意見表（見本院卷第155頁）附卷可考。而複審核定所稱「依專審規定」，經被告陳報結果，係指全民健康保險基層總額支付北區委員會100年第一次審查組臨時會會議決議：「目前本區針對洗腎診所申報一般案件，以案件主診斷及病情依病歷記載診療專業判斷審查洗腎患者如同日同一位醫師診治應以申報一次診察費為原則，並請該類院所日後送審當月病歷應完整，經提供病患洗腎及一般看診之病歷資料供審查判斷」等語（見本院卷第145頁）。是綜合上開專業審查見解，複審、均係認病患鄭麒濱等所罹上開疾患與尿毒病症相關，而無由同一醫師於同日重複診察之必要，原告雖指稱上開申請案件均係屬於「因其他病症就醫且非屬尿毒症相關治療及檢查」，惟原告並未能舉證證明各該申請案件之病患所罹病症確實均無尿毒症無關，其空言主張，自無足採。又支付標準第二部西醫第一章「基本診療」第一節「門診診察費」通則雖規定：「由同一醫師診療之同日兩次以上之門診『相同』病情案件，限申報門診診察費一次」，其限制要件雖規定為「相同」病情案件，惟該規定乃係規定在「基本診療」章內，而血液透析醫療費用之支付標準則是規定在「特定診療」章內，是就原告所申請之診察費是否合乎申請規定，自應就其是否符合「特定診療」章內「透析治療」之相關規定要件加以判斷認定，而非依上開「門診診察費」通則之規定加以認定，併此敘明。
㈤原告另主張101年1月、2月及3月診察費被核刪後，經申復後
業經補付，101年4月及5月份之抽審案件，針對此類共病就醫的抽審案件皆未核刪，足證被告針對此類案件，係依規定審查，原告可以申報共病就醫之診察費等語，並提出病患洪文彬等人之醫療給付門診診療費用申復清單、病患 林秋敏 等人之特約醫事服務機構門診醫療服務點數及醫令清單為證（見本院卷第103頁至第107頁）。惟各病患所罹病情，本因個案而異，專業審查既係針對個案為之，則審查結論不同，自屬合理，是本院尚難據此而為有利於原告之認定。至於被告基於主管機關立場，為免日後爭議，且避免發生醫療院所拒絕病患而影響病患權益之情事，致斲喪健保制度，自應隨時檢討修正支付標準，尤應注意符合明確性原則，使醫療院所得以遵循，乃屬當然。
六、綜上所述，原告主張尚非可採，被告認定原告所申報之流水編號第35號鄭麒濱（申報點數250點）、第235號魏宗德（申報點數320點）、第296號范淑琴（申報點數250點）、第497號鄭張清蓮（申報點數250點）之門診診察費用，不符申請規定，而予以回推核減醫療費用，於法並無不合，原告訴請給付如其聲明所示，為無理由，應予駁回。又本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國102年9月27日
行政訴訟庭法官李明益
一、上為正本係照原本作成。
二、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本），逾期未提出者，勿庸命補正，即得依行政訴訟法第245條第1項規定以裁定駁回。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國102年9月27日
書記官吳建元