裁判字號：臺灣臺中地方法院100年保險簡上字第3號民事判決
裁判日期：民國101年07月13日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決100年度保險簡上字第3號上訴人 新光 人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進 訴訟代理人 陳怡君 被上訴人 江佳育 兼法定代理 江清竣 人上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國100年9月2日本院台中簡易庭100年中保險簡字第12號第一審判決，提起上訴，本院於101年6日29日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人起訴主張：㈠被上訴人江清竣於民國90年5月23日為要保人，並以被上訴
人江清竣之前妻 秦虹 為被保險人（兩人於99年5月5日離婚），向上訴人投保新光長樂終身壽險（保險單號碼為ANB11696），另有附約包含平安意外傷害保險、意外傷害醫療、安心住院保險附約等等（下稱系爭保險契約），被上訴人江清竣與秦虹之女即被上訴人 江佳育同 為受益人。被保險人秦虹長年居住於大陸地區桂林市，其於99年9月18日於其大陸地區桂林市之住處跌倒在地，經送醫急救不治死亡。桂林市人民醫院門診病歷紀錄記載被保險人秦虹之死亡原因待查，廣西壯族自治區桂林市公證處之公證書載明死亡原因為猝死，兩者均未認定係因疾病所致之死亡。被上訴人江清竣於90年5月23日投保上訴人公司之系爭保險契約，被保險人為秦虹，身故保險金受益人為被上訴人2人，身故保險金額為新台幣（下同）50萬元，被保險人秦虹本身並無任何特殊或慢性病史，而被保險人秦虹於家中跌倒送醫不治死亡，非因疾病所引發之事故，合於新光平安意外傷害保險附約第3條之約款，被上訴人於事發後及依約定備妥相關申請文件，請求上訴人理賠，且被上訴人江清竣於100年4月13日以律師函請求上訴人給付保險理賠金，惟上訴人以100年5月9日新壽台中服字第1000000012號函，函覆本件並無保單條款所約定之外來突發之意外傷害事故所致死亡原因，拒絕給付意外身故保險金，為此，被上訴人爰以意外傷害保險契約之法律關係，請求上訴人給付保險金50萬元，及自第一審起訴狀繕本送達翌日即100年5月25日起至清償日止按年息5%計算之利息。
㈡對上訴人抗辯之陳述：被保險人秦虹長年居住於大陸地區桂
林市，其於99年9月15日於大陸地區桂林市之住處跌倒在地，經送醫急救不治死亡，桂林市人民醫院門診病歷紀錄被保險人秦虹之死亡原因待查，廣西壯族自治區桂林市公證處之公證書載明死亡原因為猝死，惟兩者均未認定是因疾病所產生之死亡。又依被上訴人所提出99年9月18日門診病歷紀錄記載「跌倒後昏睡3小時，同居者訴：患者於當時為上廁所跌倒在地，當時有嘔吐但神志清楚，上床後入睡，約3：00時毫無反應，且身體呈冰涼狀態，無呼吸運動，遂呼叫120求救，3：20到達現場，發現患者口唇發紺，大動脈膊動消失，心音消失，無呼吸運動，遂立即予胸外心臟按壓，氣管插管，並予補助呼吸，靜推腎上腺、阿拖品，可控明等藥物，持續搶救約35分鐘，仍未能心跳呼吸恢復，心電圖呈直線，於99年9月18日4：00告知死亡。初為診斷：死亡（原因待查）」等語，前開診斷病歷經中華人民共和國廣西壯族自治區桂林市公證處公證，此門診紀錄表應有真實性，且門診紀錄表係據被保險人秦虹之同居人作成之紀錄，該位同居人並非被上訴人江清竣，是以該同居人陳述應有相當可信性，堪認被保險人秦虹於夜間上廁所時，有跌倒在地之事實。再者被保險人秦虹本身並無任何特殊或慢性病史，顯見被保險人秦虹應係於家中跌倒不治死亡，非因疾病所引發之事故，本件應合於上開保險約付之約款。又被上訴人在台灣與秦虹已經離婚，不可能有造假的嫌疑；上訴人之業務員於事發當時並未要求出具死亡證明，始得領取理賠，僅要求提出醫院證明及海基會證明，等到被保險人秦虹火化後，才要求被上訴人提出屍體解剖證明等語。並聲明：駁回上訴。
二、上訴人則以：㈠被上訴人江清竣於90年5月23日以自己為要保人，秦虹為被
保險人，向上訴人投保新光人壽長樂終身壽險（保單號碼：ANB11696），附加平安意外傷害保險等附約。依舉證分配之原則，被上訴人主張秦虹之死係意外造成之有利事實，應先負舉證之責，而被上訴人提出之病歷僅記載同居者述，非醫生或被上訴人親耳見聞，醫生乃依據傳聞所載，不能逕予採信，又病歷上記載死亡原因待查，明顯無法證明秦虹之死亡係意外造成。被上訴人提出之公證書記載秦虹為猝死，依照聯合國世界衛生組織（WHO）對猝死的定義，指的是原本無任何症狀跡象，由症狀發生到死亡，整個過程時間小於一個小時，猝死之定義非如同系爭保險契約所約定意外之定義－「非由疾病引起之外來突發事故」，是該公證書無法證明秦虹死於意外。被上訴人應先舉證證明秦虹之死亡係肇因於「非由疾病引起之外來突發事故」，上訴人始有給付意外保險金之責等語資為抗辯。
㈡另於上訴審補稱略以：
⑴系爭保險契約為平安意外傷害保險，其第3條規定，須被
保險人遭遇「非由疾病引起」之外來突發事故，致其身體蒙受傷害或因而殘廢或死亡時，上訴人始須給付保險金。
所稱「外來突發事故」須一為外來的，即限定引起事故之原因出於自身以外之事故；二來為突發的，即外在環境急速的變化，致不可期或出於預料之外，於滿足此二條件，始能係外來而突發之事故。因此該突發事故須由外界原因所觸發，即非因被保險人秦虹本身已存在可得預料或查知之原因，而危險之發生具有偶發或不可預期之意外，方可認為屬於系爭契約所約定之保險事故。從而被上訴人應舉證證明被保險人秦虹確係非因疾病而死亡，且證明秦虹針對該事故之發生，並無明顯特殊之宿疾存在，以及證明事發當時，不僅確有導致意外可能之外在環境或條件，而且一般人若處於相同之外在環境或經歷相同之事件，亦會產生相同或類似之結果者，始得認為已盡舉證之責。
⑵本件系爭保險附約為意外傷害保險，依近來最高法院之見
解，就意外傷害保險中被保險人遭遇外來突發事故，多認應由保險金受益人負舉證責任，依最高法院92年台上字第1353號判例、91年台上字第1076號、90年台上字第2070號、86年台上字第1551號、91年台上字第99號、90年台上字第755號判決意旨，均認意外傷害事故之舉證責任，應由被上訴人負擔。被上訴人既主張事故之發生係出於意外，則對此一有利於己之事實，自應依法負舉證責任。
⑶系爭附約第20條第1項第3款業已載明，受益人申請意外身
故保險金者，另檢具相驗屍體證明書或死亡診斷書、被保險人之除戶戶籍謄本；但必要時本公司得要求另提供意外傷害事故證明文件。本件被上訴人未提供相驗屍體證明書，其病歷之死亡診斷亦載明死亡待查，在在均不符合申請意外死亡保險金之要件。再者被上訴人並未證明上訴人業務員確有說提供如原審起訴所附證物即可，果如上訴人業務員有上述情事，惟保單條款已載明需另具相驗屍體證明書或死亡診斷書，被上訴人不得謂其不懂保險即要求上訴人應負擔此不利益。醫院回函之資料，均看不出該次跌倒傷及何處？亦無法證明確有跌倒事實發生，實難說明有意外產生。
⑷原審判決上訴人敗訴理由，多有疑義，分述如下：原審判
決認為系爭契約理賠保險金不高，道德風險較低等語，惟上訴人並未主張除外事由，兩造亦無道德危險上之爭執，原審或有訴外裁判之嫌。原審判決認為一般人確實因外在因素，諸如障礙物、地面濕滑所致跌倒之發生率遠較身體內因素所致率為高，故不應因被保險人或受益人舉證上之困難，即惡化被保險人或受益人之地位，並要求太高之舉證責任等語，顯然認為一般人跌倒死亡即為意外，惟依社會常理判斷，一位健康的人跌倒，應僅有皮肉之傷，是要求被上訴人證明被保險人死於意外，乃屬當然之理，何來惡化被保險人或受益人之地位?又原審未審酌病歷上所述真實性，即逕以認為同居者所述為真，稍嫌速斷，退步言之，縱認病歷為真，被上訴人亦應證明跌倒與死亡之間具有因果關係，原審未經判斷，即認秦虹之死係因跌倒所致，並無依據。被上訴人未依上揭最高法院見解負舉證責任，證明被保險人死於意外，原審即舉證責任轉嫁到上訴人，顯有不公，上訴人難以信服等語置辯。並聲明：原判決廢棄；被上訴人在第一審之訴駁回。
三、得心證之理由：㈠被上訴人起訴主張被上訴人江清竣於90年5月23日為要保人
，並以被上訴人之前妻秦虹為被保險人（兩人於99年5月5日離婚）向上訴人投保新光人壽長樂終身壽險（保單號碼：
ANB11696），附加平安意外傷害保險等附約，被上訴人江清竣與秦虹之女即被上訴人江佳育同為受益人，被保險人秦虹於99年9月18日於大陸地區桂林市之住處如廁時跌倒在地，嗣於凌晨3時，經秦虹之同居人發現秦虹身體冰冷、無呼吸運動，經送醫急救仍不治死亡等事實，並提出保險單、大陸地區桂林市人民醫院門診病歷紀錄、公證書影本等為證；上訴人對被上訴人江清竣為要保人投保系爭保險契約及被保險人秦虹於上揭時、地死亡等情固不爭執，惟辯稱：依被上訴人所提資料顯示秦虹屬於正常死亡狀況，即指病死，被上訴人應就被保險人秦虹係因意外事故死亡，確非疾病所致死亡乙節負舉證責任等語。是本件兩造之爭點厥為：⒈被上訴人是否應就被保險人秦虹之死亡原因為意外事故，負舉證責任？⒉被上訴人是否已就被保險人秦虹之死亡原因為意外事故乙節盡舉證責任？㈡按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡
時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者，保險法第131條定有明文。意外傷害保險乃相對於健康保險，健康保險係承保疾病所致之損失；意外傷害保險則在承保意外傷害所致之損失。人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。內在原因所致之傷害或死亡，係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；至外來事故（意外事故），則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故之發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，意外事故均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院92年度台上字第2710號、95年度台上字第327號判決意旨參照）。再按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條前段定有明文，此即舉證責任之分配原則。從而，意外傷害保險契約之受益人請求保險人給付保險金，雖應證明被保險人係因意外事故而受傷害，惟受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡證明之責。於此情形，保險人如抗辯其非屬意外，自應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則（參見最高法院96年度台上字第28號判決意旨）。是以，本件被上訴人應就被保險人秦虹之死亡原因為意外傷害事故，負舉證責任。
㈢經查，被保險人秦虹於99年9月18日凌晨3時前3小時如廁時
跌倒在地，當時有嘔吐，但神志清楚，上床入睡，約凌晨3時，經同居人發現秦虹身體呈冰冷狀態，無呼吸活動，經呼叫120求救於3：20到達現場，發現秦虹口唇發紺，大動脈膊動消失，心音消失，無呼吸運動，遂立即予胸外心臟按壓，氣管插管，並予補助呼吸，靜推腎上腺素、阿拖品，可控明等藥物，持續搶救約35分鐘，仍未能心跳呼吸恢復，心電圖呈直線，於99年9月18日4：00告知死亡，有大陸地區桂林市人民醫院急診科記載之病歷、公證書影本附卷足憑；又查秦虹到院已呈死亡狀態，身體未見明顯外傷、勒痕，予立即搶救等情，亦經大陸地區最高人民法院以（2012）法助台請（調）復字第20號函檢附桂林市院前急救紀錄單可稽，秦虹之同居人與兩造並無利害關係，亦無涉犯加害秦虹罪嫌，大陸地區桂林市人民醫院依其陳述所為病歷記載，應屬可採。參以本院向行政院衛生署中央健保局及桂林市人民醫院函查，均查無秦虹因病就醫之資料及病歷；並衡諸經驗法則，跌倒時頭部撞擊地面以致顱內出血，非無可能於短時間內致命，綜合上開判斷，足認秦虹夜間於廁所跌倒後，未立即送醫，以致於不治死亡，此為一偶發事件，亦非因疾病所引起，被保險人秦虹確實是因非由疾病引起之外來突發事故而致死亡。被上訴人就其主張被保險人秦虹之死亡原因為意外事故乙節，已盡舉證責任，所為主張，洵堪採信。另大陸地區桂林市人民醫院急診科記載之病歷雖記載死因待查，惟此乃表示秦虹死亡後尚未經詳細查證，並非否定秦虹之死因係因意外事故所致。再者，秦虹於跌倒後上床入睡3小時即被發現已呈身體冰冷狀態，無呼吸活動，經送急救仍然不治，可見秦虹發生跌倒之原因事實後，並未再發生其他原因條件介入，遂發生死亡結果，是以秦虹之死亡結果應與其跌倒之原因事實具有因果關係。
㈣綜上所述，被上訴人既已舉證證明秦虹係因意外傷害事故而
致死亡，揆諸前揭舉證責任之說明，上訴人抗辯秦虹係因疾病而死亡之事實，即應由上訴人就該事實負舉證責任。上訴人除上開抗辯外，並未提出任何證據供本院調查、審酌，其舉證責任尚有未盡，上訴人空言所辯，顯難採信。
㈤從而，被上訴人依系爭保險契約請求上訴人給付保險金50萬
及自100年5月25日起至清償日止，按週年利率5%計算之遲延利息，為有理由，應予准許。原審判命上訴人如數給付，並依職權宣告假執行，核無違誤。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回其上訴。
四、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法，核與判決結果不生影響，爰不予一一論述，併此敍明。
五、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第
3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。中華民國101年7月13日
民事第四庭審判長法官陳學德
法官呂明坤法官吳蕙玟上正本證明與原本無異。
不得上訴（＊訴訟標的價額逾150萬元者＊）如不服本判決，僅得於收受本判決正本送達後20日內，以適用法規顯有錯誤為理由，向本院提起第三審上訴狀（均須按他造當事人之人數附繕本及繳納第三審上訴裁判費），經本院許可後始可上訴第三審，前項許可以原判決所涉及法律見解具有原則上重要性者為限。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
上訴時應提出委任律師為訴訟代理人之委任狀，具有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項之情形為訴訟代理人者，另應附具師及格證書及釋明委任人與受任人有該條項所定關係之釋明文件影本。
中華民國101年7月16日
書記官廖曉鐘