臺灣基隆地方法院113年度基保險簡字第9號民事判決

臺灣基隆地方法院基隆簡易庭民事判決

113年度基保險簡字第9號

原告 張馥讌

被告遠雄人壽保險事業股份有限公司

法定代理人 孟嘉仁

訴訟代理人 王俊翔 律師

複代理人 葉庭嘉 律師

曾俊倫 律師

上列當事人間給付保險金事件，本院於民國114年6月17日言詞辯論終結，判決如下：

　　主　　　文

被告應給付原告新臺幣289,318元，及自民國113年10月1日起至清償日止，按年息10％計算之利息。

訴訟費用由被告負擔。

本判決第一項得假執行。但被告以新臺幣289,318元為原告預供擔保後，得免為假執行。　　　　

　　事實及理由

一、原告起訴主張：

　1.原告以自己為被保險人，於民國111年2月10日向被告公司投保遠雄人壽新康富醫療健康保險附約（保單號碼：第0000000000號，下稱系爭保險契約），嗣原告自112年12月2日起因右側乳房12點鐘方向有腫瘤進行乳癌手術住院治療，分別支付新臺幣（下同）53,214元（112年12月2日至12月8日住院醫療費用）、57,995元（113年1月18日到1月19日住院醫療費用）、62,315元（112年12月27日至12月30日住院醫療費用）、57,474元（113年3月9日至3月10日住院醫療費用）、58,320元（113年2月16日至2月17日住院醫療費用），以上合計289,318元。故原告自113年1月起，針對上述乳癌疾病之醫療與住院等費用，依系爭保險契約約定向被告申請理賠保險金。

　2.然被告以原告曾於110年3月28日在基隆市立醫院檢查出乳房腫瘤，認原告係就系爭保險契約生效前所發生之疾病申請理賠，而以保險法第127條規定及系爭保險契約第2條第1款之約定拒絕理賠。按被告所稱原告於110年3月28日檢查出之乳房腫瘤，乃原告參加衛生所巡迴攝影檢查，檢查後基隆市立醫院通知原告複查，原告即於110年10月21日前往基隆市立醫院進行超音波檢查，而據110年10月21日超音波檢查報告所載，該次檢查結果為「雙側纖維囊腫變化」，根據BI-RADS分級，屬於良性發現，尚不需做任何處置，醫生建議定期1-2年檢查即可，並非「疾病」，是原告於110年10月21日檢查時並未罹患乳癌疾病。

　3.次按保險法第127條規定，所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況（最高法院90年度台上字89號、95年度台上字第359號判決意旨參照），是若疾病雖發生於保險契約生效前，惟於訂約之際，外表並無跡象可見而為被保險人所知不者，應以被保險人發現或不能諉為不知時，判斷被保險人是否已在疾病中。原告加保前並未發生乳癌疾病，亦無因乳癌疾病之就醫紀錄，投保時也無外表可見徵象之乳癌疾病，被告未證明原告於投保時已有外表可見徵象之乳癌疾病，被告不得以保險法第127條及系爭保險契約第2條第1款之約定，拒絕理賠保險金。

　4.爰依系爭保險契約及保險法相關規定，提起本件訴訟。並聲明：被告應給付原告289,318元，及自起訴狀繕本送達翌日即113年10月1日起至清償日止，按年息10%計算之利息。

二、被告之答辯：

　1.原告於110年3月28日基隆市立醫院乳房攝影檢查報告中即記載：「Impression:Rightbreastarchitexturedistortion,ultrasoundstudyisrecommended.」（譯：右乳房結構變形，建議進行超音波檢查），以及原告112年11月9日於三軍總醫院基隆分院（下稱三總基隆分院）就醫時之記載：「palpablemassovertherightbreastforyears.Previousbreastsonoshowedbreasttumorsince2-3years」（譯：右側乳房有可觸及的腫塊已持續數年，先前的乳房超音波檢查顯示自2-3年前即存在乳房腫瘤）等語，足認原告於110年3月28日以前即知悉其右胸部存在「腫瘤」。

　2.原告投保系爭保險契約後，於112年12月11日於三總基隆分院經超音波檢查，確定該腫瘤為惡性，而該惡性腫瘤與原告於110年3月28日即投保前檢查所發現之腫瘤位於相同位置，兩者存在醫學上之因果關係，應認原告係於110年3月28日即知悉其乳房存有腫瘤，僅因其遲至112年12月11日方針對該腫瘤進行檢查，始知該腫瘤為惡性腫瘤。

　3.原告向被告投保系爭保險契約之日期為111年2月10日，原告既於110年3月28日知悉乳房存在腫瘤，可認原告於投保系爭保險契約之前，即已知悉其右側乳房有病變之事實，又於客觀上已罹患乳癌疾病，是依保險法第127條及系爭保險契約第2條第1款之約定，原告於投保前已有同一疾病之發生，被告就原告於投保前所生之疾病，自不負保險金給付責任。

　4.依保險法第34條第2項規定，保險人僅於「可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付」時，始需負擔年息10％之遲延利息，此乃民法第203條之特別規定。本件被告是因兩造間對於「疾病」之定義以及本件是否應依約給付保險金存在爭議，原告迄今無法提出相關資料說明其所患乳癌並非保前疾病，是本件情形自應於當事人循正當途徑確認爭議後，再由被告給付保險金，始為妥適，且被告基於維護全體被保險人之利益下，不宜逕為保險金之給付，故被告無「可歸責於己之事由致未為給付」之情形，應無適用保險法第34條第2項之餘地。

　5.並聲明：原告之訴駁回。訴訟費用由原告負擔。如獲不利判決，被告願供擔保，請准予宣告免為假執行。　　

三、本院之判斷　　　　

　1.原告主張其以自己為被保險人，於111年2月10日向被告投保系爭保險契約，嗣自112年12月2日起就右側乳癌疾病進行手術治療，並自113年1月起，針對乳癌疾病之醫療與住院等費用，向被告申請理賠保險金，然被告以原告係屬「保前疾病」為由拒絕理賠等情，業據提出遠雄人壽保險事業股份有限公司(書函)、基隆市立醫院超音波報告、三軍總醫院附設民眾診療服務處診斷證明書、三軍總醫院病理部病理檢查報告、三軍總醫院住院醫療費用收據、三軍總醫院基隆分院附設民眾診療服務處醫療費用明細收據等件為證，且為被告所不爭執，自堪信實。而被告就倘原告無帶病投保情形，被告依系爭保險契約，對於原告主張之上揭住院醫療費用289,318元，均應全額給付保險金之事實不爭執，合先敘明。

　2.按保險法第127條固規定保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責任。惟所謂被保險人已在疾病中者，係指疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言。倘被保險人未悉自己罹病，保險人尚不得依據上開規定免責（最高法院95年度台上字第359號判決意旨可參）。次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任，民事訴訟法第277條本文定有明文。前開保險法第127條規定，屬於健康保險契約保險人法定特別免責事由，保險人依上開規定主張免責者，須以被保險人於保險契約訂立時，已罹患保險事故之疾病為其要件，此項免責事由，自應由保險人負舉證之責。是被告主張原告於投保前已罹患右側乳癌疾病，且已知或難諉為不知罹患右側乳癌疾病，為原告所否認，依前揭說明，應由被告就此節負舉證責任。

　3.被告固以原告於三總基隆分院就醫時其病歷資料記載：「palpablemassovertherightbreastforyears.Previousbreastsonoshowedbreasttumorsince2-3years」（譯：右側乳房有可觸及的腫塊已持續數年，先前的乳房超音波檢查顯示自2-3年前即存在乳房腫瘤），認為原告於110年3月28日於基隆市立醫院進行乳房攝影檢查時，已知悉其乳房有腫瘤，僅因原告未曾進一步檢查，故未能確認該腫瘤係良性或惡性，原告於投保系爭保險契約時客觀上已罹患乳癌云云。惟查，原告主張其於110年3月28日參加衛生所巡迴乳房攝影檢查，檢查結果有發現其右乳房7點鐘方向有疤痕，此乃30幾年做脂肪瘤切片檢查留下的疤痕，之後基隆市立醫院一直打電話要其去做複檢，因為基隆市立醫院是跟衛生局聯合，所以其於同年10月到基隆市立醫院做乳房超音波檢查，檢查後，醫生告知其右邊乳房是「良性」，之後就沒有再去檢查等情，並有基隆市立醫院110年3月28日MG報告、110年10月21日超音波報告在卷可憑（見本院卷第17頁、97頁），而上揭MG報告乃建議右側乳房要進行超音波檢查，是以原告主張其是因乳房攝影檢查後，才去基隆市立醫院進行超音波複檢乙情，應堪屬實可採。從而，本件應審究者乃原告於110年10月21日在基隆市立醫院進行乳房超音波複檢結果為論據，是本院據此檢查結果「良性發現」乙事，函詢基隆市立醫院下列事項：「二、「良性發現」是何意？是否屬疾病？三、依該次超音波檢查結果，是否日後應定期檢查或治療（如應定期檢查，多久檢查一次）？四、其後，病患有無因「良性發現」前往貴院進一步檢查或就診？五、又病患於112年12月間至三軍總醫院附設民眾診療服務處就診，經診斷罹患右側乳管侵襲癌，位置為右側12點鐘方向（如附件二診斷證明書及病歷摘要-見本院第197頁至207頁），請問該乳癌位置是否與110年10月21日超音波檢查位置有關連？」等，嗣基隆市立醫院於114年3月12日以基醫行壹字第1140000162號函覆：「（一）良性發現是依照全世界打報告的依據Biradsystem，分為category0.1.2.3.4.5.6，category2是良性發現，即無異常的發現，可能是纖維囊腫、良性鈣化等正常發現，這個報告是全世界通用，適用於各科醫師判讀。（二）該病患於110.10.21超音波並無長瘤，都有跟病患說半年至一年要回診定期檢查。（三）該病患於110.10.21後於本院無就診紀錄。（四）110.10.21的超音波並無長瘤，所以與112年診斷無關。」等語，足徵原告於110年10月21日進行複檢時，其乳房「良性發現」之狀態並無「長瘤」之異常，非屬「疾病」，至為明確，且與原告於112年12月間至三軍總醫院治療右側12點鐘方向之乳管侵襲癌無關，是被告上揭抗辯，核屬無據。此外，被告未舉證證明原告有何保險法第127條帶病投保情形，則被告主張以保險法第127條免責，自非可採，應無理由。是以，被告既對倘原告未有第127條帶病投保之情形，被告應給付原告之保險金為289,318元不爭執，則原告主張被告應給付保險金289,318元，為有理由，應予准許。

　4.按保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後15日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利1分，保險法第34條定有明文。被告辯稱其未給付保險金，係非可歸責於被告之事由所致，是原告不得以保險法第34條請求年息10％之遲延利息云云，惟所謂「可歸責於保險人之事由」，係指保人因故意或過失未依債之本旨而為給付之意。被告於保險事故發生後，以考古的方式挖掘原告過往健康狀況資料，以期尋找得以免責的蛛絲馬跡並援引上揭法條免責，被告所為挑剔有違原告之合理期待及保險契約最大善意原則。而原告起訴請求裁判，係針對被告之拒絕給付此一爭議，請求法院依法決斷，則倘原告勝訴，足徵被告拒絕給付為無理由，自屬故意不依債之本旨而為給付，有可歸責於己之事由甚明。原告請求被告給付保險金之訴為有理由，業如前述，則原告依保險法第34條第2項請求利息部分，自屬有據，是原告請求自起訴狀繕本送達翌日起即113年10月1日起至清償日止，按年息10%計算之遲延利息，自屬有據。

四、綜上所述，原告依系爭保險契約及保險法之規定，請求被告給付如主文第1項所示，為有理由，應予准許。

五、本件原告勝訴部分，係依民事訴訟法第427條第1項適用簡易程序所為被告敗訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告假執行。並依同法第392條第2項規定，宣告被告預供擔保，得免為假執行。　　

六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核於判決結果不生影響，爰不一一論斷，附此敘明。

七、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第87條第1項、第389條第1項第3款、第392條第2項，判決如主文。　　

中　　華　　民　　國　　114　年　　7　　月　　1　　日

　　　　　　　　　基隆簡易庭法　官　黃梅淑　　　　　

以上正本係照原本作成。

對於本件判決如有不服，應於收受送達後20日內向本院提出上訴

書狀，上訴於本院合議庭，並按他造當事人之人數附具繕本。如

委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。

中　　華　　民　　國　　114　年　　7　　月　　1　　日

　　　　　　　　　　　　　　書記官　謝佩芸