裁判字號：臺灣高雄地方法院104年簡字第26號判決
裁判日期：民國105年07月11日
裁判案由：勞工保險爭議
臺灣高雄地方法院行政訴訟判決104年度簡字第26號
105年6月27日辯論終結原告 翁櫻根 被告勞動部勞工保險局代表人 羅五湖 訴訟代理人 何冠儀 訴訟代理人 黃曦琴 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國104年1月8日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
被告對於原告於103年6月9日之申請，應按本件判決之法律意見作成適法之處分。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告為高雄市男子理髮職業工會之被保險人，以因腰椎退化併狹窄，符合保險失能給付標準附表（下稱系爭附表）第8-1項第7級等級而於103年6月9日向被告申請440天之失能給付。被告據醫理見解審查，於103年7月3日以保職核字第000000000000號函（下稱原處分）核定原告所患係符合系爭附表第8-2項第9等級，應僅發給280日失能給付即新台幣（下同）409,724元，原告逾此之請求為無理由而予否准。原告不服，申請審議，經遭駁回，提起訴願，亦遭訴願決定駁回，仍表不服，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張：㈠勞動部特約醫師僅憑原告之X光片即認定原告脊椎活動度應
不只40度，喪失生理運動範圍三分之一。惟脊椎生理活動範圍皆有其量化數據（即75-85度為其量化數據），上開醫師僅憑X光片即認定原告失能情形係屬系爭附表第8-2項第9級，而未審酌量化數據之範圍，其判斷顯失重要依據。
㈡原告因長期腰痛診斷為第三、四、五腰椎為第一薦椎滑脊椎
狹窄症，為改善其疼痛，經醫師建議接受減壓術及脊椎內固定手術。術後一年經原告主治醫師鑑定，原告脊椎活動範圍為40度，然勞動部卻僅以一片X光片來否定原告主治醫師之診斷。按行政程序法第9條規定，行政機關就該行政程序，應於當事人有利及不利之情形，一律注意；及行政程序法第36條規定，行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束。然勞動部只注意到自身有利之部分，而未注意當事人有利之部分，其處分顯失公平。勞工保險條例第53條第1項規定，被保險人遭受普通傷害…，依規定之給付標準，請領失能補助費。然勞工保險失能給付標準表內所有的項目標準規定皆由勞動部規劃訂立，申請失能給付要提供失能給付申請書及失能診斷書，原告按被告所規定經原告主治醫師鑑定後開立出失能診斷書後，被告卻不採用，仍執意以自己認定之專科醫師憑一張X光片為判定，被告行政如此草率，則以後申請勞保失能給付時，失能診斷書即不須再提供。退步言之，勞動部如對被保險人失能鑑定存疑時，可依職權要求被保險人複檢，但至今被告從未要求複檢，仍執意以一片X光片為依據，來進行審查，其所為實為草率，爰聲明：㈠訴願決定及原處分均撤銷。㈡被告應依原告103年6月9日之申請，給付原告按勞工保險失能給付標準附表第8-1項第7級
440天扣除已給付280天之餘額新臺幣234,128元。
三、被告則以：㈠改制前行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第00000000號書
函說明3：「診斷書之內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，…至於該診斷書所載之病情，是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」是失能給付案件給付與否及等級之判定，常涉及專業醫理之判斷，並非被告一般承辦人員所能逕行認定，故被告於審核給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之申請書、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見，被告為審核保險給付事項，得調查有關之文件，或另行指定醫院或醫師複檢、並得通知出具診斷書之醫院診所檢送必要之有關診療病歷等，即雖以專科醫師診斷證明為審核依據，在無法確定失能等級及給付與否之前，尚須審酌相關病歷檢查報告、訪查報告及特約專科醫師提供之專業意見等，以為審核之依據，然最終審查之核定權仍在被告，合先敘明。
㈡本案經勞動部特約專科醫師審查，據醫理見解略以：「依所
附之X光光碟片顯示，原告為固定第3-5腰椎及第1薦椎，為固定4個椎體3個椎節，雖對腰椎活動有相當限制，但並無嚴重顯著畸形，其活動度應不只40度，被告核以失能給付標準附表第8-2項第9等級為合理。」是本件既經被告及勞動部3位特約專科醫師據失能診斷書及光碟片等相關資料所載療程及症狀程度審查，咸認原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第8-2項第9等級，足見被告原核定，並無不合。至原告主張應採失能診斷書內載脊柱活動度40度，應按其量化數據審查乙節，查失能診斷書記載之失能程度，係出具醫師之個人判斷意見，被告就原告之失能程度，應本於職權範圍內依法認定事實，非單憑失能診斷書內容及原告主張得逕行認定，又失能程度之審查應採納脊柱失能之所有症狀，非僅係按活動範圍核定其項目、等級，併予敘明。另原告稱欲配合複檢乙節，查本案既經3位專科醫師據所附失能診斷書、光碟片等相關資料綜合研判提供醫理見解，已甚為明確，無須另函請原告複檢其失能程度等語，資為抗辯，並答辯聲明：原告之訴駁回。
四、本件如事實概要欄所載之事實，除下列爭執要點外，餘有訴願決定書、保險爭議審定書、原處分、失能給付申請書、失能診斷書、特約專科醫師意見、X光光碟片暨截取畫面、診斷證明書、勞工保險失能給付標準表、脊椎生理活動範圍角度表、財團法人私立高雄醫學大學附設中和紀念醫院（下稱高醫）105年5月12日高醫附行字第0000000000號函等在卷可稽。本件爭執要旨在於：被告依系爭附表第8-2項第9等級核付原告失能給付是否適法？
五、本院判斷：㈠按勞工保險條例第28條規定：「保險人為審核保險給付或勞
工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」第53條第1項規定：「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」第54條之1第1項規定：「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」第55條第1項規定：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。但合計不得超過第一等級之給付標準。」。又勞工保險失能給付標準附表第8-1項第7級失能項目「脊柱畸形或運動失能」之失能審核三之㈠規定，「脊柱遺存顯著運動失能」，係指脊柱連續固定4個椎體及3個椎間盤（含）以上，且喪失生理運動範圍二分之一以上者。同項目失能審核三之㈡規定：「脊柱遺存運動失能」，係指脊柱連續固定4個椎體及3個椎間盤（含）以上，且喪失生理運動範圍三之一以上者。又失能審核四規定，「脊柱遺存顯著畸形」，係指穿著衣服，由外部可以察知者。同附表第8-1項規定：「脊柱遺存顯著畸形或顯著運動失能者」為第7等級，給付標準440日。同附表第8-2項規定脊柱遺存運動失能者」為第9等級，給付標準280日。
㈡又行政法院對行政機關依裁量權所為行政處分之司法審查範
圍限於裁量之合法性，而不及於裁量行使之妥當性。至於高度科技性之判斷（如環保、醫藥..），基於尊重其不可替代性，專業性及法律授權之專屬性，而承認行政機關就此等事項之決定有判斷餘地對其採取較低之審查密度，僅限於行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事時，得予撤銷或變更。其司法審查事項包括行政機關所為之判斷，是否①出於錯誤之事實認定或不完全之資訊。②法律概念涉及事實關係時，涵攝有無錯誤③對法律概念之解釋有無明顯違背經驗法則或抵觸既存之上位規範④是否違背一般公認之價值判斷標準⑤是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止⑥是否違反法定之正當程序⑦行政機關組織是否合法且有判斷權限，合先敘明。
㈢經查，原告於102年5月15日於長庚醫療財團法人高雄長庚
紀念醫院（下稱長庚醫院）進行腰椎開刀治療，原告於103年6月9日向被告申請失能給付所提出由長庚醫院出具之勞工保險失能診斷書載明：「第三四五腰椎第一薦椎共3個椎節、4個椎體、3個椎間盤固定及融合，胸腰椎屈曲（前屈）：30度；伸展（後屈）:10度、活動範圍40度等情，且本院為慎重起見，特囑託高醫就原告是否因腰椎退化併狹窄導致失能?如是，失能等級為何?是否為系爭附表中8-1項第
7等級或第8-2項第9等級？理由為何？等事項進行鑑定，該院鑑定後函覆本院：原告後續經門診X光檢查，確實喪失生理活動範圍二分之一以上，為遺存顯著運動失能，因被告對上開鑑定報告仍存疑，本院再次發函請該院就①脊椎是否遺有明顯之骨折、脫位、畸形或病變?②前次鑑定判定喪失生理活動範圍二分之一以上之原因為何？③原告是否同時脊柱連續四個椎體跟三個椎間盤以上固定或融合？是否須具備前述條件，才可能喪失生理活動範圍二分之ㄧ以上？④原告是否椎間盤完好，二側髖關節未受損？若均完好，是否依醫理，病人生理活動度不可減損超過二分之一？等事項詳為說明。該院於105年5月12日以高醫附行字第0000000000號函函覆如下：①是，有明顯病變。②原告有彎曲及後仰之X光，屬動態運動評估，明顯生理活動範圍喪失二分之一以上。③原告確實為腰椎第三、四、五，薦椎第一節融合固定手術，故符合連續四個椎體及三個椎間盤以上固定。喪失生理活動範圍二分之ㄧ以上的條件，不一定需要完全符合上述條件。④原告椎間盤已經固定融合手術破壞固定，故非完好，若假設均完好，醫理上也可能病人生理活動度減損超過二分之ㄧ等語，有上開函文附卷可查（見本院卷第46頁、第68頁），被告對此亦不再為爭執，有本院言詞辯論筆錄在卷，足認原告主張其因脊椎病變，進行固定融合手術，導致第三四五腰椎第一薦椎，連續4個椎體及3個椎間盤固定及融合，且生理活動度減損超過二分之ㄧ以上乙節，堪以認定。其失能症狀符合前述保險失能給付標準附表第8-1項第7等級係屬無訛。
㈣被告雖主張原告之失能診斷書雖記載原告之生理活動範圍為
前屈30度後屈10度，合計40度，然依照系爭附表，審核脊柱失能情形需以X光判斷，而勞工保險局及勞動部特約醫師之醫理見解認為「依所附之X光光碟片顯示，原告為固定第3-5腰椎及第1薦椎，為固定4個椎體3個椎節，雖對腰椎活動有相當限制，但並無嚴重顯著畸形，其活動度應不只40度，被告核以失能給付標準附表第8-2項第9等級為合理。」，且原告椎間盤完好且兩側髖關節沒有受損，不可能活動減損到超過二分之一云云。惟查，依高醫之上開醫理見解可知，病人喪失生理活動範圍二分之ㄧ以上的條件，不一定需要完全符合上述腰椎第三、四、五，薦椎第一節等連續四個椎體及三個椎間盤以上固定之條件，顯見X光對於判定病人脊椎之固定或融合狀況雖有其重要性，但非唯一，對於病人是否喪失生理活動範圍，可佐以門診之方式由醫師親自檢視病人脊椎前屈後仰之動態活動顯較為精準，且長庚醫院於勞工保險失能診斷書已註明原告前屈30度、伸展（後屈）10度，亦即活動範圍僅40度，而腰椎正常活動度：75度（小活動角度）-85度（大活動角度），有無顯著運動失能換算公式如下：大活動角度減現活動度大於1/2，則依原告活動度40度換算結果，85度-40度=45度，45大於37.5度（即小活動角度75度除2），核與高醫之醫理見解相符，顯然上開長庚醫院與高醫之診斷結果較為可採。至於病人兩側髖關節是否完好，與原告是否顯著運動失能之判斷並無直接相關。
㈤綜上所述，原告確因第三四五腰椎、第一薦椎，連續4個椎
體及3個椎間盤固定及融合，且生理活動度減損超過二分之ㄧ，核符系爭附表第8-1項第7級之失能程度，被告自應依該等級之相關失能給付標準核給保險理賠金。被告基於判斷餘地駁回原告之申請，固係依據特約醫師之醫理見解，然該裁量權之行使，係基於錯誤之事實認定及不完全之醫療資訊，已違反行政程序法第36條「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」及43條「行政機關為處分或其他行政行為，應斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」之規定，被告以系爭附表第8-2項第9等之給付標準核算理賠金，即有錯誤適用法令之違法，原審定及訴願決定未予糾正，實有未合。原告請求撤銷原處分（含原審定）及訴願決定，為有理由，應予准許。至原告另請求被告應依原告103年6月9日之申請，給付234,128元之理賠金，事涉被告核算之決定權，並非本院所得逕行認定，依行政訴訟法200條第4款規定意旨，應命被告依照本院判決之法律見解對於原告申請案件，另作成決定，是原告此之請求，應予駁回。又本件事證已臻明確，其餘攻擊防禦方法，均核與本件判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，爰依行政訴訟法第104條、民事訴訟法第79條，判決如主文。
中華民國105年7月11日
行政訴訟庭法官吳文婷上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於判決送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由（原判決所違背之法令及其具體內容或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實），其未載明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（上訴狀及上訴理由書均須按他造人數附繕本，如未按期補提上訴理由書，則逕予駁回上訴），並應繳納上訴裁判費新臺幣3,000元。
中華民國105年7月13日
書記官鄒秀珍