臺灣高雄地方法院99年度自字第12號刑事判決

裁判字號：臺灣高雄地方法院99年自字第12號刑事判決

裁判日期：民國100年07月12日

裁判案由：違反醫師法等

臺灣高雄地方法院刑事判決99年度自字第12號自訴人 陳信木 自訴人 陳世洲 上列二人之自訴代理人 周振宇 律師被告 邱俊凱 44歲（民國00年0月00日生）
身分證統一編號：Z000000000號住高雄市○○區○○街○號11樓被告 賴漢 明男47歲（民國00年0月00日生）
身分證統一編號：Z000000000號住高雄市○○區○○路123之9號14樓之1被告 陳瑋豐 男28歲（民國00年0月0日生）
身分證統一編號：Z000000000號住台南市○○區○○路五段171巷69號被告 游敏婷 女32歲（民國00年0月00日生）
身分證統一編號：Z000000000號住高雄市林園區頂厝村椰樹東巷43號被告 張景棠 男30歲（民國00年00月00日生）
身分證統一編號：Z000000000號住屏東縣○○鎮○○街○○號被告 李岳庭 男32歲（民國00年0月0日生）
身分證統一編號：Z000000000號住高雄市○○區○○路123之7號13樓之4上列六人之 蘇吉雄 律師選任辯護人 陳雅娟 律師被告 黃文儀 女31歲（民國00年00月00日生）
身分證統一編號：Z000000000號住高雄市○○區○○○街○○○號選任辯護人 許再定 律師上列被告等因違反醫師法等案件，經自訴人提起自訴及追加自訴，本院判決如下：
主文邱俊凱、 賴漢明 、陳瑋豐、游敏婷、張景棠、李岳庭、黃文儀均無罪。
事實
壹、自訴及追加自訴意旨略以：
一、緣於民國97年1月間，被告邱俊凱及賴漢明均擔任長庚紀念醫院風濕過敏免疫科住院醫師；被告陳瑋豐為長庚紀念醫院風濕過敏免疫科實習醫師；被告黃文儀及游敏婷為長庚紀念醫院內科病房（12B區）護理人員。被害人 顏淑玲 （即自訴人陳信木之妻、陳世洲之母，下稱被害人）因於96年11月間疑患有皮膚疾病，前往長庚紀念醫院風濕過敏免疫科看診，經當時門診醫師即被告邱俊凱及賴漢明先後均診斷為皮肌炎（免疫系統疾病），復給予口服類固醇作為診斷處置，並由被害人服用近1個月，未見明顯成效，後因多發皮膚紅疹（
multipleskinrash）經被告賴漢明告知有住院診療之必要，遂於96年12月26日辦理住院手續，前往長庚紀念醫院高雄高雄院區開始接受治療。前揭被告共同為被害人因罹患皮肌炎，前往長庚紀念醫院住院診療時，擔任臨床醫療照護人員。
二、刑法第276條第2項之業務過失致死罪部分：
（一）被告邱俊凱於被害人開始接受住院治療後，擔任被害人主治醫師，經觀察當時診療記錄，判斷被害人得於97年
1月12日出院返家。惟查，基於罹患皮肌炎衍生多發皮膚紅疹之患者，係屬免疫系統疾病，如有發燒情事，其原因為受感染而導致發燒之可能性極高。準此，被害人於97年1月12日當天上午九時開始出現發燒達38.5度之現象，被告邱俊凱遂囑咐暫勿出院，並立即進行感染相關檢查項目，有護理記錄單及醫囑單可稽，足徵被告邱俊凱確有懷疑被害人存有高度感染可能性之情事。
（二）被告邱俊凱於發現被害人有高度感染可能性後，復行由CBC/DC檢查之報告中，發現被害人之白血球數量僅有3600/毫升；且被害人在已一日四次服用退燒藥Acetaminophen之情形下，體溫自97年1月12日至同年月13日間，經多次測量結果分別為38.5、36.7、37.1、37.5、
36.6、39、37.8、36.9、36.7、38.8、38.3、36.5，依然呈現間歇性發燒（SpikingFever）之現象；又被害人於97年1月13日晚間9時，更出現每分鐘心跳數高達
102次之記錄。經查，1992年美國胸腔醫學暨重症醫學會所提出之敗血症之定義係指全身性發炎反應症候群併疑似或證實之感染現象，而全身性發炎反應症候群之要件為：存有下列四項其中二者⑴體溫大於38度C或小於36度C、⑵白血球大於12000或小於4000/毫升、⑶心跳大於每分90下、⑷呼吸大於每分24次，而患者同時存有高度感染可能性與全身性發炎反應症候群者，即屬敗血症患者。核被害人上揭病歷資料，確有在已使用退燒藥下，體溫仍多次高於38度，白血球小於4000/毫升之情事，更於97年1月13日出現心跳數高於每分鐘90次之情狀，且被告邱俊凱已於97年1月12日判斷被害人存有高度感染可能性，益發得以確認被告於97年1月12日時，即得由病歷資料判斷被害人罹患敗血症，容無疑義。
（三）次查，由學者Braunwald編寫作為我國及世界各國醫學院主要教科書之principlesofinternalmedicine載有：「敗血症之治療：抗生素治療於血液樣本及其他相關物件之進行培養時，即應立即開始。」（原文內容：Antimicrobialchemotherapyshouldbeinitiated
assoonassamplesofbloodandotherrelevantsi
teshavebecultures.）復查，抗生素治療應該在「敗血症休克」與「無敗血性休克得嚴重敗血症」第一個小時就儘快開始給予。開始抗生素治療前要做適當的培養，但不應該影響到抗生素治療的迅速開始進行。建立血管通路：開始給予積極性輸液治療是處理嚴重敗血症與敗血性休克病患的首要優先治療。然而，迅速給予抗生素仍應該是優先的，並且需要有多重選擇的血管通路。在敗血症休克狀況下，每一小時的延遲有效抗生素使用，都造成死亡率的上昇。Werecommendthatintravenousantibiotictherapybestartedasearlyaspossibleandwithinthefirsthourofrecognitio
nsepticshockandseveresepsiswithoutseptics
hocAppropriateculturesshouldbeobtainedbefo
reinitiatingantibiotictherapybutshouldnotpreventpromptadministrationofantimicrobialtherapy（grade1D）Rationale.EstablishingvascrlaraccessandinitiatinaggressiveflridresuscitationarethefirstprioritywhenmanagingpatientswithseveresepsisorsepticshockHowever,promptinfrsionofantimicrobialagentsshould
alsobeapriorityandmayrequireadditionalvascularaccessports.Inthepresenceofsepticshock,eachhourdelayinachievingadministration
ofeffectiveantibioticsisassociatedwithameasurableincreaseinmortality.亦經R.PhillipDellingerds,MD等醫學專業人員闡述基詳，可知通常醫學系畢業之學生，均得由通常醫學訓練獲悉患者具有得以判斷為敗血症之症狀時，即應依敗血症治療規程，對病患投以廣效型抗生素，以圖袪除病患之感染情況，並須進行輸液治療，否則如延誤進行抗生素治療及輸液治療，每一小時之延誤，均將大幅增加患者之死亡率。惟查，被告邱俊凱、賴漢明於發現被害人罹患敗血症後，雖有進行血液培養等感染檢驗，然各項感染檢驗於97年1月12日即已完成，由前揭檢驗結果益發足徵被害人業已罹患敗血症，惟被告邱俊凱、賴漢明明知延誤敗血症患者之抗生素治療及輸液治療，將明顯提升患者之死亡率，因此必須儘可能於最短時間內給予患者抗生素治療及輸液治療之處置，方可降低患者之痛苦及死亡之可能性，但被告邱俊凱、賴漢明除未於進行感染檢驗時，即行給予抗生素治療，更未於檢驗報告完成時，立即給予被害人抗生素治療，反而於97年1月12日及1月13日，均仍僅維持原處方給予退燒藥及其他皮膚症狀緩解用藥，不僅未給予任何抗生素以為因應，更遑論對被害人投以敗血症療程中，急需施予之廣效型抗生素，且觀察病歷之記載，被告邱俊凱、賴漢明亦未告知住院醫師及其他醫療人員應當注意被害人敗血症之發展，並投以相應之抗生素，顯未善盡主治醫師應當注意病患病情演變，並給予及時治療之注意義務。嗣後，遲至97年1月14日下午14時15分，即遲誤2天以後，始由住院醫師李岳庭，對被害人投以Cotrimoxazole、PiperacillinSodium之抗生素以為診治，足徵被告邱俊凱及賴漢明確有延誤治療之重大醫療過失。
（四）次按，「嚴重敗血症之情形下，同時存有一個以上器官之官能障礙（如：代謝性酸中毒、急性腦病變、少尿、低血氧、泛發性血管內血液凝固症）；敗血症休克：罹患敗血症之情形下，同時具有低血壓（低於90mmHg或低於患者通常血壓40mmHg）並於器官官能障礙情形下，對體液復甦無回應。」有前揭Braunwald著述之醫學教科書闡述在案可資佐證，復查，被害人於97年1月19日凌晨3時20分，經照護人員 趙淯鉦 記錄「反抽鼻胃管時有紅色液體，給予NGdecompression無引流液，協助反抽鼻胃管內容物，前端微紅色液體，中間呈咖啡色，末端微墨綠色。」，足徵當時被害人業已達於器官低灌流，導致器官因官能障礙而出血，從而產生反抽鼻胃管出現血液之情狀，且持續存有「少尿」之情事，核屬嚴重敗血症之態樣，依醫學常規應當以監測罹患嚴重敗血性休克之患者體液出入狀態，同時給予輸液治療補充患者體液，作為主要治療方式，以防免敗血症轉劇，惟被害人自出現嚴重敗血症休克跡象以來，被告邱俊凱、賴漢明全然未指示他人或自行進行監測病患體液之工作，致完全無從控制被害人體液出入狀態，更遑論給予被害人適度之體液補充。又，於同日上午7時45分之際，被害人病歷業已登載於呼吸器支持下血氧濃度（oximeter）下降至82%，且佐以被害人每分鐘呼吸次數高達36次、心跳達每分鐘132次、焦慮、尿量明顯減少，盜汗及無法入眠之情事，更足以判斷被害人業已充分展現進展至敗血性休克（warmshock階段）時，人體為因應敗血性休克而發揮各器官最大功能之各種情狀。詎料，被告邱俊凱、賴漢明仍未就被害人之體液狀態加以監測及給予輸液，且被告賴漢明係受有專業醫療訓練之合格醫師，明知就罹患嚴重敗血症之患者，應當給予輸液治療，卻於97年1月19日晚間9時，及住院醫師 劉建廷 於97年1月19日晚間8時15分放置中央靜脈導管監測被害人體液狀態之醫囑執行前，作成停止執行該醫囑之決定，致使被害人於全程醫療過程中，唯一可能接受有效且合於醫療常規之體液監測及輸液治療機會，亦遭被告賴漢明剝奪，而被告賴漢明復於被害人死前1小時始給予尿袋監測被害人之排尿量，有被害人97年1月19日護理紀錄可稽，堪認被告邱俊凱、賴漢明確知被害人罹患嚴重敗血症及敗血性休克時，均有監測被害人體液狀態並給予輸液治療之必要，然被告邱俊凱、賴漢明卻怠於對被害人施以體液監測，更無給予輸液治療，致被害人因體液未能適度維持於正常狀態，更無從自體療癒，進而發生死亡結果，實與被告邱俊凱及賴漢明認識被害人出現嚴重敗血症後，仍怠於依醫療常規給予體液監控及適度輸液之錯誤醫囑，有相當之因果關係。
（五）再查，被害人自97年1月12日開始發生敗血症症狀後，持續於97年1月13日（體溫38.8度、心跳每分鐘102次）、1月14日（體溫38.5度、心跳數每分鐘90次、呼吸數每分鐘32次）、1月15日（體溫38.1度、心跳每分鐘92次、呼吸數每分鐘32次）、1月16日（體溫37.5度、心跳數每分鐘90次、呼吸數每分鐘30次）、1月17日（體溫37.2度、心跳數每分鐘95次、呼吸數每分鐘32次）、1月18日（體溫38.6度、心跳數每分鐘103次、呼吸數每分鐘32次）、1月19日（體溫42.1度、心跳數每分鐘153次、呼吸數每分鐘42次），有被害人97年1月12日至97年1月19日之護理記錄單可資參照，堪證被告邱俊凱延誤投以抗生素、係延宕被害人於黃金期間接受敗血症治療之行為，卻業已直接造成被害人敗血症情狀難以控制，縱於事後再行給予抗生素治療亦難收療效，更難阻止死亡結果之發生。除上揭醫療疏失外，被告邱俊凱、賴漢明又於被害人出現嚴重敗血症進展至敗血性休克症狀時，未給予體液監測及輸液之治療，造成器官衰竭之結果，可知上揭各項延誤治療之醫療過失情事，確屬造成被害人死亡之直接原因，當論被告邱俊凱、賴漢明以業務上過失致被害人顏淑玲於死之罪， 彰彰 堪明。
（六）復查，被告黃文儀於97年1月13日上午，負責被害人之護理工作，確自行於病歷中記載被害人有高燒達攝氏39度，並有危險性感染等敗血症情事，卻未積極通知住院醫師或主治醫師前來處理，僅以繼續觀察感染情事（續觀之），作為護理方式，又查，被告游敏婷於同年月日下午及晚間，負責被害人之護理工作，更發現被害人存有體溫高達攝氏38.8度，每分鐘心跳次數達102次，每分鐘呼吸達20次之敗血症現象，僅告知值班實習醫師即被告陳瑋豐，即依無開立醫囑資格之被告陳瑋豐指示，繼續觀察被害人之病情，而無其他處置或通知住院醫師或主治醫師之行為。惟按，被告黃文儀及游敏婷既作為被害人之醫護人員，對於被害人即負有積極作為之照護義務。迺被告黃文儀及游敏婷，係負責被害人照護工作之護士，依其護理專業訓練，明知敗血症具有造成患者死亡之高度危險，係屬應當給予高度注意之疾病，如患者合於敗血症症狀之情事時，不應單純為觀察之處置，而應積極作為通知合格醫師進行抗生素治療或輸液治療，始符護理人員法第26條要求之規定，但被告黃文儀及游敏婷既未給予合於敗血症患者所需之照護，又怠於通知具有開立醫囑資格之人員，前來從事診療活動，致生被害人無從接受妥適治療之結果，顯有未善盡注意義務之醫療過失情事。上揭情事既延誤被害人接受治療，使被害人無從於敗血症最適治療期間接受治療，從而導致被害人縱接受治療，亦難以挽回生命之結果，足徵被告黃文儀及游敏婷業務上之過失，確屬直接發生被害人死亡之原因，自當論被告黃文儀及游敏婷業務上過失致死之罪，容無疑義。
（七）被告張景棠擔任住院醫師，職司被害人之治療及照護，於護理人員告知被害人於97年1月19日存有少尿等嚴重敗血症症狀時，應當給予體液監測及輸液治療，已如前述，惟均未能主動放置中央靜脈導管或要求其他醫療人員監測被害人體液狀態，更無因應被害人情狀作成輸液之醫囑，顯有違背醫療常規之過失，進而造成被害人死亡之結果，核與業務上過失致死罪之構成要件無所違背，自當依業務上過失致死罪論處，其理甚明。
（八）被告陳瑋豐部分：
１、被告陳瑋豐僅係一未取得醫師執照之實習醫師，依醫師法第8條第1項及第28條第1項之規定：「醫師應向執業所在地直轄市、縣（市）主管機關申請執業登記，領有執業執照，始得執業。」、未取得合法醫師資格，擅自執行醫療業務者，處六個月以上五年以下有期徒刑，得併科新臺幣三十萬元以上一百五十萬元以下罰金，其所使用之藥械沒收之。但合於下列情形之一者，不罰：
一、在中央主管機關認可之醫療機構，於醫師指導下實習之醫學院、校學生或畢業生。二、在醫療機構於醫師指示下之護理人員、助產人員或其他醫事人員。三、合於第十一條第1項但書規定。四、臨時施行急救。」及最高法院28年度上字第1302號判例之意旨：「上訴人雖係實習一聲，但既在醫院從事治療之業務，因怠於醫術上之注意，以致病人死亡，顯應成立刑法第二百七十六條第二項從事業務之人因業務上過失致人於死之罪。」可知被告陳瑋豐於無指導醫師在場指揮時，尚無執行醫師業務之權利，自不得獨立執行醫師診療或開立醫囑之職務，否則要難謂與法無所違背，且縱於有醫師指示之情形下，而疏於依醫學常規從事治療，致生病患死亡結果者，亦當刑法第276條第2項論罪。詎料，被告陳瑋豐於97年1月13日夜間，經被告游敏婷通知後，無視醫師法第8條第1項之規定，遽然對游敏婷表知，並「囑」予觀之，有護理記錄單可稽，足徵被告陳瑋豐除未積極將被害人之病情，主動通知住院醫師及主治醫師到場處理，而有延誤被害人接受治療之違失外；更於指導醫師未在現場之無權給予醫囑情形下，積極作成繼續觀察，而無給予敗血症相關診療之醫囑，妨害被害人接受正常治療，進而形成難以治療，致生死亡結果之情事，核除有消極怠於通知之疏失外，更有明知不得給予醫囑，卻積極為醫療行為妨害他人接受治療，並造成死亡結果之不法情事，該當中華民國刑法第276條第2項、醫師法第28條第1項之構成要件，自當依法處罰。
２、按醫師對病患給予診療，無非係觀察病患實際情形後，給予適當之檢查，並依據所觀察結果及檢查報告，作成後續之處置，經查，於民國97年1月13日23時許護理人員游敏婷於觀察被害人有發高燒（攝氏38.3度）及心跳急促（每分鐘97次）之敗血症情狀時，依通常醫療程序，應即行通知院內醫師，並由合格醫師依據現場情況，作成適度之醫療處置（縱要求繼續觀察亦屬醫療專業處置之一種），詎被告陳瑋豐依法本不得逕行作成醫療判斷，於接收游敏婷之通知後，應當轉予其他合格醫師進行處置，藉以救治被害人之危難，竟怠於通知其他合格醫師前來診治，即自行作成醫療判斷（即囑予觀之），認定僅須繼續觀察被害人之病情即可，無須積極給予其他治療，顯屬於指導醫師不在場之情形下，違法進行醫療行為，同時於應行通知其他醫師前來診療時，怠於履行其通知義務，致生被害人死亡結果，核被告陳瑋豐所犯除違反醫師法第8條第1項之情事外，亦涉有刑法第
276條第2項之罪併此指明。
三、刑法第215條之業務上文書登載不實罪部分：
（一）被告李岳庭與邱俊凱係被害人病程記錄之記載人員，負有如實記載之義務，不得恣意違背事實狀態，匿飾增減病歷之內容，更不得為防免被害人訴追，而塗改病歷，否則除應該當刑法第215條業務上文書登載不實罪外，亦有該當刑法第165條之變造證據罪之可能性。復查，於被害人97年1月18日之病程記錄（即病程記錄第25頁）上，原載有院內感染之內容（hospitalacquiredpneumonia），足徵當時被告李岳庭及邱俊凱均判斷可能存有院內感染之情事，縱於事後判斷認院內感染可能性極低，亦應於發現之時點，另行作成記錄及說明，尚不能據以更改原先登載之記錄。惟查，上揭病程記錄之第25頁，既係以電腦打字製作而成，然於院內感染之記載後，卻有以手寫方式登載可能性極低（lesslikely）之內容，使病程記錄之內容，於手寫記載完成後，出現全然不同之判讀結果，足徵以手寫登載之人係為變更原先院內感染之記載，其目的當係排除院內感染之可能性，藉以脫免被告邱俊凱等人及雇主長庚醫院之民、刑事責任。
（二）承上，此種以手寫記載方式，變更原先合於事實登載之內容，實屬對於業務上所登載之內容，為不實之變更，顯已該當刑法第215條之要件。惟查，該病程記錄中，lesslikely之記載，依通常肉眼觀察，可知與被告邱俊凱字跡差異甚大，足認非屬被告邱俊凱所為。而該病程紀錄既為被告李岳庭所負責，則依合理懷疑堪認lesslikely之記載係被告李岳庭所為。
（三）就自訴人被告涉有刑法第215條業務上登載不實之罪，固經被告李岳庭以病歷所載示之r/o字樣係可能性低，應排除之義置辯，惟查，被害人之病程記錄第18頁最後三行內容載有「consideraddanti-fungaldrugtor/ofungusinfection....ConsultENTforr/oabsc
essformationofthroat.」如依循被告李岳庭之解釋進行翻譯，則譯文內容將為「考慮增加抗黴菌藥物因為排除黴菌感染。諮詢耳鼻喉科之意見因為應排除喉嚨形成膿瘡之可能性。」顯存有語義矛盾之情事，毋寧應當依循自訴人所主張r/o之字義為合理懷疑之方式，進行解釋，始符病程記錄內容之本旨，同此情形者有病程記錄第19頁及第25頁之內容，即「r/ofungusinfection（黴菌感染）...addfluconazole（抗黴菌藥物）100m
givq12hsince1/15」與「keepEnoxaparin（抗栓塞藥物）50mgscq12hsince1/17forr/opulmonar
yembolism（栓塞症狀）」（自證11）可資參照，足徵被告李岳庭所辯r/o字義為排除，均係犯後卸責之詞，委無足採。
貳、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項及第301條第1項前段分別定有明文。次按認定不利於被告之事實，須依積極證據，茍積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告事實之認定，更不必有何有利之證據；又被告否認犯罪事實所持之辯解，縱屬不能成立，仍非有積極證據足以證明其犯罪行為，不能遽為有罪之認定（最高法院30年上字第816號判例、30年上字第1831號判例參照）。再按刑事訴訟法第161條第1項亦規定，檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法，是檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任，倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院92年台上字第128號判例意旨亦揭櫫甚詳）。復按自訴程序中，除刑事訴訟法第161條第2項起訴審查之機制、同條第3、4項以裁定駁回起訴之效力，自訴程序已分別有同法第326條第3、4項及第334條之特別規定足資優先適用外，關於同法第161條第1項檢察官應負實質舉證責任之規定，亦於自訴程序之自訴人同有適用（最高法院91年度第4次刑事庭會議決議參照），是以，自訴人對於被告之犯罪事實，亦應負前揭實質舉證責任甚明。又按刑法上之業務上過失罪，以業務上有應注意之義務為前提，且按其當時情節，係能注意而不注意者，始足構成（最高法院45年台上字第1462號判例意旨參照）。另按刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立，而所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係，反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院76年度臺上字第192號判例參照）。
參、證據能力：
一、自訴人於本院提出自訴狀所附之附件五：Braunwald等著，principlesofinternalmedicine，第799-802頁影本）、附件六：R.PhillipDellinger,MD等著，SurvivingSepsisCampaign:Internationalguidelinesformanagementofseversepsisandsepticshock:2008全文影本、追加自訴狀所附之2008年嚴重敗血症及敗血性休克治療國際指引影本：以上文件均屬外國文件，告訴人未提出原本，卷內影本又未經我國駐外單位認證。既非我國公務員職務上製作的紀錄文書、證明文書，也非從事業務之人於業務上或通常業務過程所須製作的紀錄文書、證明文書，且查無其他可信的特別情況，自與刑事訴訟法第159條之4規定不合，認無證據能力，不採為認定事實的證據方法。
二、按除顯有不可信之情況外，從事業務之人於業務上或通常業務過程所須製作之紀錄文書、證明文書，得為證據，刑事訴訟法第159條之4第2款定有明文。經查：自訴人提出自訴狀所附之被害人97年1月12日護理紀錄單及醫囑單影本、被害人97年1月12日出院檢驗彙總報告影本、被害人97年1月13日護理紀錄單影本、被害人97年1月13日醫囑單及被害人抗生素審核單、被害人97年1月19日護理紀錄單影本、被害人97年1月12日至97年1月19日之護理紀錄單影本、被害人97年1月18日之病程紀錄影本、被害人00年0月00日生命徵象紀錄表及被害人病程記錄第18頁、第19頁及第25頁影本、被害人之97年1月12日、97年1月17日、97年1月19日臨床病理檢驗報告，均屬從事醫療、檢驗業務之醫生、護理人員等醫事從業人員於執行例行性之醫療、檢驗、護理行為時，根據對病患於就診當時病情之觀察、診治、檢驗結果，所製作之紀錄、證明文書，且自訴人及自訴代理人、被告及其選任辯護人復未主張有顯不可信之情況存在，該等護理紀錄單、醫囑單、抗生素審核單、生命徵象紀錄表、病程紀錄之記載亦具有證據能力。
三、其餘本案所引用之供述及非供述證據，經本院依法踐行調查證據程序，自訴人及自訴代理人、被告及其選任辯護人均不爭執各該證據之證據能力，且亦查無依法應排除其證據能力之情形，是後述所引用證據之證據能力均無疑義。
肆、自訴人認被告邱俊凱、賴漢明、黃文儀、游敏婷、陳瑋豐、張景棠、李岳庭涉犯上揭罪嫌，係以自訴人所提出之護理紀錄單、醫囑單、抗生素審核單、生命徵象紀錄表、病程紀錄之記載為其論據。訊據被告邱俊凱、賴漢明、游敏婷、陳瑋豐、張景棠、李岳庭、黃文儀均堅決否認有前揭犯行，被告邱俊凱辯稱：根據97年1月12日當天抽血檢驗報告並沒有敗血症的證據，被害人在97年1月12日、13日，有測量10多次體溫，其中只有3次體溫超過38度，至於白血球部分病人在12日之前病情穩定時，就都是低於4000。心跳紀錄在13日的白天，都沒有超過90，只有在晚上9點病人剛從浴室出來時心跳超過90下，且病人當時的呼吸平穩沒有大於24次，只有20次，那天病人晚上睡覺時呼吸平穩也沒有不舒適的抱怨。病人在97年1月12日到13日間根據護理紀錄記載，呼吸紀錄都正常，都在17到20次之間，所以根據1月12到13日的一些護理紀錄、抽血報告，並沒有辦法認定當時病人的情形有符合敗血症定義的情形。依入院護理紀錄單的紀錄，在97年1月18日17時，病患的尿量正常、皮膚溫度溫暖，顏色粉紅，97年1月19日上午9時、17時，病人排尿方式正常，可以自解，19時有觸診到膀胱有硬漲，值班醫師也有給予導尿，導出500CC，足證有依醫學常規持續監測體液。至於輸液治療部分，病人有放鼻胃管，也有給予飲食及液體的輸入，從醫囑單第16頁Diet:（ONNGfeedingDiet），且在1月19日上午6時49分有打點滴，在1月17日之前我們有建議病人要打點滴，但當時他能吃能喝，拒絕打點滴，直到17日插管之後，在19日打點滴。被告賴漢明辯稱：病人是罹患重大疾病皮肌炎，在96年12月26日因皮肌炎病情不穩定，而安排住院，近一步診斷和治療，到97年1月1日因病房職務異動，在97年1月份改照護加護病房，所以把普通病房的病人轉由邱俊凱醫師主治，這時開始就不是病人的主治醫師。97年
1月19日，那天是假日，是排第三線的諮詢班，通常第一線是安排住院醫師，第二線是值班總醫師，如果一、二線都沒辦法處理時，才會找第三線的值班醫師，當天值班，張景棠醫師打電話，說病人病情有變化，馬上趕到現場，到達時，總醫師已經在嘗試放置中央靜脈導管，但當時病人已經有抽搐的情形，意識喪失，而且有使用呼吸器，這時放置中央靜脈導管風險太大，可能造成病人進一步的傷害，所以檢視病人以後，告知總醫師，先暫緩放置中央靜脈導管，而且病人從19日上午就有給予輸液治療。97年1月17日應是星期四，下班前碰到總醫師，向總醫師詢問病患情況，因為他是罕見疾病，所以會比較放在心上，總醫師說他從16日開始就會喘，而且喘的很厲害，氧氣飽和度不足，主治醫師就提建議如病情再變化，就可能要以氣管插管，再接上呼吸器，聽了之後，因為當天邱醫師有夜間門診，因治療過這病人，就跟總醫師一起過去探視，病人當時確實很喘，也很焦慮，心跳很快，因為這時病人如不作氣管插管的話，會有猝死之可能，當時病患的兒子和女兒在場，向他們解釋這種情況的嚴重性，他兒子回答無法作決定要由他母親作決定，因為當時病人的意識還清楚，他說由他先生作決定，才打電話給自訴人。
病人當時危急，雖不是主治醫師，但是當時在場層級最高的醫師，不能看到病情危急視而不見，所以跟自訴人聯絡後就決定要插管。當時是下口頭醫囑，書面醫囑是住院醫師製作的。97年1月17日所放的氣管插管與後來停止的中央靜脈導管是不同的等語；被告黃文儀辯稱：在1月13日上午發現病人發燒，有告訴陳瑋豐醫師，陳瑋豐醫師口頭醫囑，給予病人冰枕使用，陳瑋豐醫師並指示繼續依照主治醫師邱俊凱開醫囑的退燒藥按時服用，班內持續觀察病人的體溫變化，當天值班時間是97年1月13日上午8時到下午4時，有陸續量體溫，中午體溫是37.8，下午體溫是36.9，當中都有陸續問病人有無不適的情形，病人都稱沒有不適的情形，他的血壓呼吸、心跳都正常，體溫也有下降的情形等語；被告游敏婷辯稱：當天是在97年1月13日16時到24時值班，病人在夜間21時整有發燒，當時是依照邱俊凱醫師的醫囑，拿普拿騰退燒藥給病患服用，還有口頭跟家屬說要給冰枕使用，有拿冰枕給病人，並且持續監測病人的體溫，在23時告知第一線醫師即實習醫師陳瑋豐，陳瑋豐指示「囑予觀之」，會繼續觀察，除了是因為依照陳瑋豐的指示繼續觀察之外，也是依照護理常規觀察病人等語；被告陳瑋豐辯稱：依照自訴代理人所提的證據，那是護理紀錄單，並非醫囑，如醫生有任何指示的話是要寫醫囑。因為主治醫師已經有開藥物給病人服用，而且病人病情沒有多大的變化，指示護理人員多觀察。如果護理人員發現病人的狀況有巨大的改變，或是家屬、病人反應有任何不適，要到場評估，之後如認為進一步有必要的話，會陳報給值班的住院醫師或值班的主治醫師。在「囑予觀之」時，值班住院 陳昶宏 醫師在場，還有一位值班的總住院 蘇富美 醫師也在場等語；被告張景棠辯稱：根據1月19日護理紀錄單記載，有記載病人排尿狀況、皮膚顏色，這些都是醫學常規。且1月19日的護理紀錄單從早上九點就有紀錄排便、解尿的情形，及皮膚溫暖及顏色，且在19時觸診發現病人膀胱有硬脹情形時，有給病人導尿，導出500CC尿液，足以證明有給予病人體液的監測，至於未給予輸液治療部分可參見1月19日醫囑單早上6時49分即開始給予IVFDSSRU
N。在97年1月19日病人自中午開始沒有解尿時，有予以觸診發現病人膀胱硬脹的情形，有給病人導尿，導出500CC尿液，而根據醫學上所謂嚴重敗血症少尿症狀，依病人體重而言，要少於每小時20CC才符合上開少尿症狀，但病人能導出500CC尿液，可見他是排尿困難，並不符合嚴重敗血症少尿症狀，若此時，裝置中央靜脈導管可能發生氣胸心血胸的併發症，並且可能增加感染的風險，所以對病人風險大於對病人的利益。當時已經有對病人的體液做監測，並且給予適當的輸液治療，而放置中央靜脈導管是在認為以上之手段仍不足以監測病人體液狀態時才會放置。放置中央靜脈導管位置應該有六個位置，但是在鎖骨下方的位置手術風險更高，且病人當時已經在使用呼吸器情況下放置中央靜脈導管有可能使產生氣胸、血胸的機會提高等語；被告李岳庭辯稱：在前一天1月17日的病歷就有寫lesslikely。hospitalacuquiredpneumonia這三個字前面還有r/o，這是只有懷疑，但可能性不高，要排除。病程紀錄第25頁上之lesslikely是當天用電腦打完病例列印下來後，就看X光圖，再檢視這張病程紀錄表，發現有漏寫，當天就補上去了等語。經查：
一、被害人就醫經過：被害人因手掌、指關節及背部出現痛癢皮疹兩週，於96年11月28日至12月7日至高雄長庚紀念醫院住院，初次被診斷出患有皮肌炎並間質性肺炎。於96年11月29日起開始服用類固醇藥物治療，稍後加上其他免疫抑制劑治療。被害人於12月11日、12月18日及12月25日3次至被告賴漢明門診追蹤。因出現指關節及肘關節疼痛及破皮，並出現肝功能異常，臆診為皮肌炎復發，於12月26日再度至高雄長庚紀念醫院住院，由被告賴漢明擔任被害人之主治醫師，並使用注射型類固醇藥物治療。被害人入院後出現喉嚨痛，診斷為口腔念珠菌感染，並接受抗黴菌藥物治療。被害人於12月29日將注射型類固醇藥物改為口服型類固醇藥物治療，並曾出現譫妄及神智障礙。97年1月1日被告賴漢明將被害人轉至加護病房，於1月2日轉由被告邱俊凱擔任被害人之主治醫師。1月4日將口服型類固醇藥物治療改回注射型類固醇藥物治療，被害人神智隨即明顯改善。於1月8日將被害人注射型類固醇藥物減量，預計於1月12日辦理出院，並將注射型類固醇藥物改回口服型類固醇藥物治療。被害人於
1月12日上午9時發燒至39℃，被告邱俊凱遂囑暫勿出院，並立即進行感染相關檢查科目，未給予任何抗生素，仍僅維持原處方。被害人曾於1月12日下午2時至5時請假外出。
1月13日被害人再度發燒至39℃，被告黃文儀負責1月13日上午被害人之護理工作，稱有告訴實習醫師即被告陳瑋豐，然護理紀錄單並未記載曾通知住院醫師或主治醫師前來處理，僅以繼續觀察感染情事作為護理方式。1月13日無病程紀錄，被告邱俊凱仍未給予任何抗生素，僅維持原處方。被告陳瑋豐為高雄長庚紀念醫院胸腔內科實習醫師，不具有合法醫師資格，於97年1月13日受輪派為風濕免疫科病房值班實習醫師。被告陳瑋豐有於被告游敏婷告知有關被害人病情後，於1月13日晚間11時「囑予觀之」。被告邱俊凱於1月14日發現被害人之胸部X光檢查，左肺有新的實質化塊狀陰影，臆診為院內肺炎感染，考慮肺囊蟲肺炎或黴菌感染。下午
2時15分開立抗生素Co-trimoxzole治療肺囊蟲肺炎、抗生素Piperacillin治療院內肺炎感染，隨即將Piperacillin改為更廣效之抗生素Tienam。1月15日再加上抗黴菌藥物Fluconazole。但被害人於1月15日晚上9時仍發燒至38.5℃，遂於1月16日上午8時37分加上抗生素Teicoplanin對付可能之抗藥性葡萄球菌感染。之後兩天被害人未見發燒，可是呼吸次數增加至每分鐘30次以上，上午10時35分飽和血氧值偏低，給予氧氣面罩，下午2時30分由住院醫師即被告李岳庭電告陳世洲主治醫師，告知被害人相關之病情，被害人家屬於下午2時45分簽署病危通知單，討論氣管插管使用呼吸器治療之適應症。被告賴漢明於1月17日上午9時，將抗生素Tienam改為Ciprofloxacin及Amikacin，並下口頭醫囑執行氣管插管，至下午5時30分由麻醉科醫師完成插管。被告李岳庭於1月18日病程紀錄記載，疑似院內肺炎感染後，加上書寫可能性較低（lesslikely）。被告張景棠為1月19日負責照護被害人之值班醫師，於當日上午8時至翌日8時，負責被害人之醫療。然1月19日無白天病程紀錄，下午7時護理紀錄單記載，被害人自中午起未再解尿，觸診膀胱有硬脹情形，被告張景棠囑給予導尿1次。被害人於1月19日晚間8時15分發燒39℃，出現神智喪失、眼球上吊及全身抽搐，發現血壓偏低、代謝性酸中毒及高血鉀症，被告張景棠遂將抗生素Ciprofloxacin及Amikacin改回Meropenem。值班總醫師劉建廷曾醫囑放置中央靜脈導管，被告賴漢明於晚間9時有暫緩對被害人放置中央靜脈導管之指示，因此被告張景棠於1月19日未對被害人放置中央靜脈導管。被害人於
1月20日凌晨0時56分死亡。此有被害人97年1月12日護理紀錄單及醫囑單影本、被害人97年1月12日出院檢驗彙總報告影本、被害人97年1月13日護理紀錄單影本、被害人97年
1月13日醫囑單及被害人抗生素審核單、被害人97年1月19日護理紀錄單影本、被害人97年1月12日至97年1月19日之護理紀錄單影本、被害人97年1月18日之病程紀錄影本、被害人00年0月00日生命徵象紀錄表及被害人病程記錄第18頁、第19頁及第25頁影本、被害人之97年1月12日、97年1月17日、97年1月19日臨床病理檢驗報告、被害人之病歷影本附卷可證（本院卷一第15至56頁、第182至184頁，本院卷二第20至23頁，本院A卷），均堪認定。
二、本件首應究明係被害人死亡原因：自訴人雖主張被害人之死亡原因為敗血症，然被害人於就醫期間之各種培養並未能確定病原，被害人又未接受解剖，實無法確認死亡之真正原因，且被害人因罹患皮肌炎，本身係一自體免疫疾病接受免疫抑制治療患者，細菌、非典型細菌、黴菌或病毒感染之可能性都存在。縱認被害人之死亡原因為敗血症，何時得認定被害人已出現敗血症症狀？能否及時診斷究係細菌、非典型細菌、黴菌或病毒感染？應使用何種抗生素治療？
（一）何時得認定被害人已出現敗血症症狀？依自訴人主張之敗血症定義：指全身性發炎反應症候群併疑似或證實之感染現象，而全身性發炎反應症候群之要件為：存有下列4項其中2者⑴體溫大於38℃或小於36℃⑵白血球大於12000或小於4000/毫升⑶心跳大於每分90下⑷呼吸大於每分24次，而患者同時存有高度感染可能性與全身性發炎反應症候群者，即屬敗血症患者。（本院卷第4頁）
１、依被害人於97年1月12日之護理紀錄觀之：上午8時25分，體溫38.5℃，心跳每分98下，呼吸每分17次；上午
9時生命徵象穩定，體溫38.5℃；上午10時35分，被告邱俊凱巡房，因被害人今日發燒，囑暫勿出院，並抽血進行感染相關檢查；上午11時，體溫36.7℃；下午2時至5時，被害人請假外出，並填妥外出聲明書；下午5時，體溫37.1℃，意識清楚，生命徵象穩定，呼吸平順，無頭暈或不適情形；晚間9時，臥床休息中，體溫37.5℃；晚間23時，體溫37.1℃，。（本院卷第34至36頁、本院A卷第156頁背面）
２、依被害人於97年1月13日之護理紀錄觀之：凌晨1時，臥床休息中，已入睡，呼吸平順，體溫36.6℃；凌晨2時1分，睡眠中，呼吸顯平順；凌晨3時1分，睡眠中，呼吸顯平順；凌晨4時2分，睡眠中，呼吸顯平順；上午5時24分，睡眠中，呼吸顯平順；上午6時，無不適之主訴；上午9時，體溫39℃，意識清楚，生命徵象穩定，暫無不適情形，予衛教冰枕使用，續觀察感染情形；中午12℃時，體溫37.8℃；下午3時，體溫36.9℃，無不適情形，續觀之；下午4時50分，體溫36.7℃，心跳每分81下，呼吸每分17下；下午5時，體溫36.7℃，呼吸平順，續觀察感染跡象，暫無焦慮不適主訴；晚間9時，剛自浴室出來，體溫38.8℃，心跳每分102下，呼吸每分20下，無不適；晚間10時50分，體溫38.3℃，心跳每分97下，呼吸每分17下；晚間11時，體溫38.3℃，未不適情形，冰枕使用，被告游敏婷告知值班實習醫師即被告陳瑋豐，「囑予觀之」。（本院卷一第36至38頁）
３、依被害人於97年1月14日之護理紀錄觀之：凌晨0時50分，體溫36.5℃，已入睡，呼吸平穩，胸部起伏一致；凌晨2時11分，呼吸平穩，已入睡；凌晨3時5分，夜眠中，呼吸速率正常；凌晨4時20分，呼吸平穩，已入睡；上午5時22分，體溫37.5℃，夜眠中，呼吸速率正常；上午6時40分，夜眠佳，無不適症狀，續觀察；上午9時，體溫38.8℃，心跳每分86下，呼吸每分18下，生命徵象穩定，予衛教冰枕使用，續觀察感染情形，續觀之；下午3時，體溫37.4℃，欲注射抗生素藥物，依醫囑做皮膚試驗；下午5時，體溫37.1℃，心跳每分78下，呼吸每分20下，抗生素使用中，暫無體溫偏高情形，續觀察體溫變化；晚間7時，續觀察，臥床時呼吸約每分20至22下，，活動後有稍喘情形；晚間9時，體溫
38.5℃，意識清楚，呼吸淺、快，約每分32下，續觀察呼吸情形，現有發燒現象；晚間9時30分，意識清楚，無不適情形，呼吸約每分26至30下，仍偏快；晚間23時，體溫37.4℃，意識清楚，呼吸仍淺、快，約每分28至30下，暫無呼吸困難情形，續觀察。（本院卷一第38至40頁）
４、依被害人於97年1月14日之病程紀錄觀之：因被害人於上午9時，體溫38.8℃，被告邱俊凱囑予胸部X光檢查，發現被害人肺部有發炎跡象，開始給予抗生素藥物。
（本院卷一第182頁）
５、依上開自訴人主張之敗血症定義觀之，被害人於97年1月12日除上午9時體溫38.5℃，有發燒外，之後體溫已下降，無發燒之現象，除無其他全身性發炎反應症候群之情形外，亦無疑似或證實之感染；於97年1月13日上午9時體溫39℃，有發燒，之後體溫已下降，無發燒之現象，晚間9時體溫雖為38.8℃，然當時被害人剛自浴室出來，之後體溫也緩慢下降，除無其他全身性發炎反應症候群之情形外，亦無疑似或證實之感染；於97年1月14日上午9時，體溫38.8℃，心跳每分86下，經被告邱俊凱囑予胸部X光檢查，始發現被害人肺部有發炎跡象，是以被害人除有發燒、心跳略快外，尚有經證實之感染，可認為已出現敗血症症狀，被告邱俊凱亦開始給予抗生素藥物，被告邱俊凱於審理時亦證稱：敗血症至少需要符合兩項要件，全身性發炎反應，包括發燒、心跳、血壓、呼吸順暢的變化，要同時符合兩項以上，還要同時有微生物感染的客觀證據，如有肺炎時病人會喘會胸痛，或者是細菌培養報告培養出細菌，必須該兩項要件同時成立才叫敗血症，不是有全身性發炎反應就是敗血症。被害人死亡前於97年1月14日可以判斷被害人罹患敗血症，當天病人呼吸就喘起來，胸部X光出現肺炎跡象，及全身性發炎性反應，當時就確定病人有敗血症現象，病人符合敗血症定義等語（本院卷三第111頁背面、第112頁）。
６、綜上，依上開自訴人主張之敗血症定義及被告邱俊凱於審理時證述內容觀之，被告邱俊凱於97年1月14日可以判斷被害人罹患敗血症。
（二）應使用何種抗生素治療？縱可判斷被害人罹患敗血症，然造成敗血症之原因，細菌、非典型細菌、黴菌或病毒感染之可能性都存在，依被害人自97年1月14日起之病程紀錄觀之（本院卷一第
181頁、本院A卷第119頁背面至122頁），被告邱俊凱於97年1月14日下午2時15分開立抗生素Co-trimoxz
ole治療肺囊蟲肺炎、抗生素Piperacillin治療院內肺炎感染，隨即將Piperacillin改為更廣效之抗生素Tienam。1月15日再加上抗黴菌藥物Fluconazole。但被害人於1月15日晚上9時仍發燒至38.5℃，遂於1月16日上午8時37分加上抗生素Teicoplanin對付可能之抗藥性葡萄球菌感染，可見有配合病人情況之發展，給予適當之用藥與處置。然因造成敗血症之原因，細菌、非典型細菌、黴菌或病毒感染之可能性都存在，被害人就醫期間之各種培養又未能確定病原，在無法診斷出究係細菌、非典型細菌、黴菌或病毒感染之情形下，自僅能因配合病人情況之發展，給予不同抗生素藥物。
三、被告邱俊凱部分：
（一）被告邱俊凱於97年1月14日前，即97年1月12日、97年
1月13日之醫療行為是否合乎醫療常規？是否有違反應注意事項？
１、依自訴人主張之敗血症定義及被告邱俊凱於審理時證述內容觀之，被告邱俊凱於97年1月14日可以判斷被害人罹患敗血症，已如上述。
２、依上開被害人於97年1月12日、97年1月13日之護理紀錄觀之：被害人原預計於97年1月12日辦理出院，然於預計出院當日上午9時發燒至38.5℃，被告邱俊凱遂囑暫勿出院，並立即進行感染相關檢查項目，但未給予任何抗生素，僅維持原處方，被害人於97年1月12日除上午9時體溫38.5℃，有發燒外，之後體溫已下降，無發燒之現象，除無其他全身性發炎反應症候群之情形外，亦無疑似或證實之感染，尚不符合上開自訴人主張之敗血症定義，被害人並曾於97年1月12日下午2時至5時請假外出，顯見，被害人當時之病情仍穩定，應無嚴重敗血症情事。1月13日上午9時，被害人再度燒至39℃，被告邱俊凱仍維持原處方，另給予退燒藥及其他皮膚症狀緩解用藥，之後體溫已下降，無發燒之現象，晚間
9時體溫38.8℃，然當時被害人剛自浴室出來，之後體溫也緩慢下降，除無其他全身性發炎反應症候群之情形外，亦無疑似或證實之感染，尚未符合上開自訴人主張之敗血症定義，此時被害人之發燒尚難排除係因本身自體免疫疾病所致，被告邱俊凱維持原處方並給予症狀治療藥物，尚合乎醫療常規，亦難認定有疏失。
（二）被告邱俊凱於97年1月14日可以判斷被害人罹患敗血症後之醫療行為是否合乎醫療常規？是否有違反應注意事項？依上開被害人自97年1月14日起之病程紀錄觀之（本院卷一第181頁、本院A卷第119頁背面至122頁），被告邱俊凱已有配合病人情況之發展，給予適當之用藥與處置，已如上述。然因造成敗血症之原因，細菌、非典型細菌、黴菌或病毒感染之可能性都存在，被害人就醫期間之各種培養又未能確定病原，在無法診斷出究係細菌、非典型細菌、黴菌或病毒感染之情形下，自僅能因配合病人情況之發展，給予不同抗生素藥物，其抗生素之使用方法與時機，尚難認為有疏失之處。
（三）被告邱俊凱是否於97年1月14日可以判斷被害人罹患敗血症後，有未監測被害人體液出入狀態並為輸液治療之過失？依被害人自97年1月14日起之護理紀錄觀之：當班護理人員均有記載被害人之體溫、呼吸、脈搏、血壓等生命徵象，對於被害人之意識、排尿情況、排便情況亦多有注意（本院A卷第175至176頁、第178至184頁），病歷中雖無1月19日白天之病程紀錄，然依1月19日護理紀錄觀之：上午6時50分，醫師 陳彥豪 診視病患，醫囑除給予注射點滴及藥物；上午7時45分，給予抽痰；上午9時，排尿方式自解、排尿情況正常、尿液顏色正常、尿量少量；晚間7時，自中午迄今未解尿，被告張景棠觸診膀胱有硬脹情形，囑給予導尿，導出500CC尿液（本院卷一第50至51頁），故依被害人自97年1月14日起之護理紀錄觀之，被告邱俊凱並無疏於監測被害人體液出入狀態並為輸液治療之行為。
（四）自訴人雖主張被害人之死亡原因為敗血症，然無法確認被害人死亡之真正原因已如前述，被告邱俊凱上開醫療行為已配合病人情況之發展，給予適當之用藥與處置，亦無疏於監測被害人體液出入狀態並為輸液治療之情形，被害人仍然不幸死亡，實尚難係因被告邱俊凱之醫療行為有疏失所致。
（五）依被害人之病情，如提早投以抗生素之治療及監測被害人體液出入狀態，是否亦無法避免死亡之結果？
１、依自訴人主張之敗血症定義及被告邱俊凱於審理時證述內容觀之，被告邱俊凱於97年1月14日可以判斷被害人罹患敗血症，已如上述。
２、然被害人本身係一自體免疫疾病接受免疫抑制治療患者，造成敗血症之原因，細菌、非典型細菌、黴菌或病毒感染之可能性都存在，被害人就醫期間之各種培養又未能確定病原，在無法診斷出究係細菌、非典型細菌、黴菌或病毒感染之情形下，自僅能因配合病人情況之發展，給予不同抗生素藥物，是以縱使提早於97年1月14日前投以抗生素之治療及監測被害人體液出入狀態，然如無法及時診斷出究係細菌、非典型細菌、黴菌或病毒感染，而給予有效抗生素治療，恐亦無法避免死亡結果發生。
四、被告黃文儀部分：
（一）依被害人於97年1月13日之護理紀錄觀之：上午9時，體溫39℃，意識清楚，生命徵象穩定，暫無不適情形，予衛教冰枕使用，續觀察感染情形，當時值班之護理人員為被告黃文儀。依護理人員法第26條規定，護理人員執行業務時，遇有病人危急，應立即聯絡醫師。但必要時，得先行給予緊急救護處理。被告黃文儀既辯稱有口頭通知被告陳瑋豐，可見其亦認為有通知醫師前來從事診療之必要，惟護理紀錄單無呈現通知住院醫師或主治醫師前來處理之相關紀錄，且被告陳瑋豐於本院審理時具結證稱：97年1月13日被告黃文儀沒有告知曾經測量到被害人體溫於上午9時是39度℃的事實等語（本院卷三第114頁）。
（二）依自訴人主張之敗血症定義及被告邱俊凱於審理時證述內容觀之，被告邱俊凱於97年1月14日可以判斷被害人罹患敗血症，已如上述。被告黃文儀之當班時間係97年
1月13日上午至下午，又被告黃文儀僅為一護理人員，而非醫師，依護理人員法第24、26條規定觀之，護理人員之業務為健康問題之護理評估、預防保健之護理措施、護理指導及諮詢、醫療輔助行為，護理人員執行業務時，遇有病人危急，應立即聯絡醫師。但必要時，得先行給予緊急救護處理。是以護理人員所執行之業務並不包括診治病人，如被告邱俊凱於97年1月14日方可以判斷被害人罹患敗血症，被告黃文儀於未經醫師告知前，自難於97年1月14日前即知悉或可得知悉被告人是否罹患敗血症。
（三）97年1月13日被告黃文儀雖沒有於上午9時測量到被害人體溫是39度℃通知合格醫師前來從事診療，然依被害人於97年1月13日之護理紀錄觀之：於被告黃文儀當班期間，上午9時，體溫39℃，意識清楚，生命徵象穩定，暫無不適情形，予衛教冰枕使用，續觀察感染情形；中午12℃時，體溫37.8℃；下午3時，體溫36.9℃，無不適情形，續觀之；顯見於被告黃文儀當班期間，除上午9時體溫39℃，有發燒，之後體溫已下降，無發燒之現象，除無其他全身性發炎反應症候群之情形外，亦無疑似或證實之感染，尚未符合上開自訴人主張之敗血症定義，自難認定與被害人7日後（97年1月20日）死亡之間有因果關係。
五、被告陳瑋豐部分：
（一）被告陳瑋豐「囑予觀之」之行為是否符合醫師法第28條規定之「執行醫療業務」？依醫師法第28條第1項第1款規定，醫學院、校學生或畢業生得在中央主管機關認可之醫療機構，於醫師指導下實習，即得在醫師指導下執行醫療業務。所稱「指導」，得由醫師自行斟酌指導方式，並不以現場指導為要件，惟實習醫師於實習執行醫療業務過程，對所為之診察、診斷、處方，應經指導醫師確認後，始得執行。爰此，實習醫師為執行醫療業務之實習時，應在醫師指導下為之，其所為病歷記載，應經指導醫師簽名或蓋章，其所為醫療業務行為，應由指導之醫師負責。是以被告陳瑋豐雖僅為實習醫師，並非必須隨同醫師才可診視病人，惟於實習執行醫療業務過程，對所為之診察、診斷、處方，應經指導醫師確認。高雄長庚紀念醫院於醫院分級制度中為醫學中心，同時亦為教學醫院，此為一公眾週知之事實，自無可能僅留有1名實習醫師值班，被告游敏婷亦於審理中證稱：97年1月13日晚間值班當時醫院內有其他主治或住院醫師，通報流程是從第一線，第一線是實習醫師，通報第一線實習醫師之後再由實習醫師通報主治或住院醫師忘記當晚住院或主治醫師為何人，是用電話通知陳瑋豐，陳瑋豐也是陳瑋豐口頭指示等語（本院卷三第117頁背面），核與被告陳瑋豐所辯當晚對被告游敏婷為「囑予觀之」時，還有值班住院醫師、總住院醫師也在場等語相符。被告陳瑋豐「囑予觀之」之行為確已使被告游敏婷依囑為之，應認係執行醫療業務。
（二）被告陳瑋豐自承於96年6月到97年5月底，在長庚醫院擔任為期一年的實習醫師。97年1月13日是病房區的實習醫師，會跟值班住院醫師及總住院醫師一起值班等語（本院卷三第113頁背面），被害人於97年1月13日既在長庚醫院住院中，被告陳瑋豐擔任病房區的實習醫師，自應依醫師法第28條之規定，於值班時善盡醫師責任，對被害人負起照護責任。是以被告陳瑋豐依醫師法對被害人立於保證人之地位。
（三）被告陳瑋豐「囑予觀之」之行為確已使被告游敏婷依囑為之，應認為積極執行醫療業務之行為。然依被害人於97年1月13日晚間之護理紀錄觀之：晚間11時，體溫38.3℃，未不適情形，冰枕使用。可見被害人除發燒之現象，無其他全身性發炎反應症候群之情形，亦無疑似或證實之感染，被告陳瑋豐於審理時亦證稱：係衡量病人狀況之後做出繼續觀察之決定，作這樣的判斷是因為沒有發現被害人有敗血症或病情異常或危急或其他重大病情變化而只要按照邱主治醫師或醫院醫師之醫囑執行就可以達到效果所以才會作這樣的判斷等語（本院卷三第
114頁背面、第115頁背面）。是以該「囑予觀之」之行為並無疏失，而被害人當時之情狀尚未符合上開自訴人主張之敗血症定義，自難認定與被害人7日後（97年
1月20日）死亡之間有因果關係。
六、被告游敏婷部分：
（一）依被害人於97年1月13日下午及晚間之護理紀錄觀之：下午4時50分，體溫36.7℃，心跳每分81下，呼吸每分17下；下午5時，體溫36.7℃，呼吸平順，續觀察感染跡象，暫無焦慮不適主訴；晚間9時，剛自浴室出來，體溫38.8℃，心跳每分102下，呼吸每分20下，無不適；晚間10時50分，體溫38.3℃，心跳每分97下，呼吸每分17下；晚間11時，體溫38.3℃，未不適情形，冰枕使用，被告游敏婷告知值班實習醫師即被告陳瑋豐，「囑予觀之」，被告陳瑋豐於審理時亦證稱：被告游敏婷有主動告知關於被害人有體溫高達38.3度的狀況等語（本院卷三第114頁背面）。被告陳瑋豐「囑予觀之」之行為符合醫師法第28條規定之「執行醫療業務」，已如前述，被告游敏婷既依護理人員法第26條規定聯絡醫師，自難認定被告游敏婷有何違反其注意義務之情事。
（二）依自訴人主張之敗血症定義及被告邱俊凱於審理時證述內容觀之，被告邱俊凱於97年1月14日可以判斷被害人罹患敗血症，已如上述。被告游敏婷之當班時間係97年
1月13日下午至晚間，又被告游敏婷僅為一護理人員，而非醫師，依護理人員法第24、26條規定觀之，護理人員之業務為健康問題之護理評估、預防保健之護理措施、護理指導及諮詢、醫療輔助行為，護理人員執行業務時，遇有病人危急，應立即聯絡醫師。但必要時，得先行給予緊急救護處理。是以護理人員所執行之業務並不包括診治病人，如被告邱俊凱於97年1月14日方可以判斷被害人罹患敗血症，被告游敏婷於未經醫師告知前，自難於97年1月14日前即知悉或可得知悉被告人是否罹患敗血症。
（三）而依上開被告游敏婷當班時間之97年1月13日下午及晚間之護理紀錄觀之，除略有發燒、心跳稍快外，無其他全身性發炎反應症候群之情形，亦無疑似或證實之感染，尚未符合上開自訴人主張之敗血症定義，自難認定與被害人7日後（97年1月20日）死亡之間有因果關係。
七、被告賴漢明部分：
（一）依病歷記載，被告賴漢明於97年1月1日以後即非被害人之主治醫師。惟依97年1月17日病程紀錄觀之：下午
3時46分被害人堅拒插管；晚間6時41分被告賴漢明對被害人及家屬解釋插管治療之必要性；及97年1月19日護理紀錄單觀之：晚間9時，被告賴漢明暫緩（病歷上記載HOLDON）對病人放置中央靜脈導管之指示。故被告賴漢明於97年1月1日以後仍有參與醫療照護之事實，於該參與醫療照護之部分，被告賴漢明亦係執行醫療業務。
（二）依被告賴漢明於審理時所供：當天伊是值班醫師，是第三線的值班醫師，病房有通知緊急照會才會出現，當天晚上剛好值班醫師張景棠電話聯繫被害人病情有變化，伊聽到是家屬希望我到場，伊並非病人主治醫師，不一定要到場，但第一線醫師叫，伊就到場，到場時已經進行急救措施，值班醫師及總醫師已經在進行急救措施，正在置放中央靜脈導管，但是置放過程並不順利，伊很快檢視病人，病人當時是昏迷狀況，意識喪失，有抽搐行為，因為有抽搐情況，這時給予中央靜脈導管會有風險。為何置放中央靜脈導管，通常有兩個目的，一個是希望可以監測病人體液是否充足，有無嚴重脫水情形，再者是治療目的，置放中央靜脈導管或許需要大量輸血時，有中央靜脈導管是比較方便，但當下該兩個情形並不存在，第一，病人當時血壓偏低，急救當中給予升壓劑，血壓馬上恢復正常，以該反應來說病人無體液不足情形，第二，病人當天早上導尿可以導出500CC尿液，既然有尿液排泄，代表沒有體液不足現象，第三，當天有抽血，驗了BUN、CR，由該兩個數據判斷病人並無嚴重脫水，故病人不需要置放中央靜脈導管，病人當時已經有建立靜脈導管即點滴注射，且已經夠用，不需要大量輸血措施，故當下並不一定需要置放中央靜脈導管，且置放中央靜脈導管算是一項侵入性措施，有可能會產生併發症，例如氣胸或血胸，故整個衡量下來，伊的醫囑暫緩執行中央靜脈導管，當下作這個可能不必要，所以暫緩執行等語（本院卷三第123頁）。再依97年1月19日護理紀錄單觀之：晚間8時15分，被害人意識喪失，眼球往上吊，且全身抽搐，是以置放中央靜脈導管既屬侵入性措施，於被害人陷於意識喪失、全身抽搐之情形下為之，自有一定之危險性，被告賴漢明衡量被害人狀況之後做出氣管插管及暫緩對病人放置中央靜脈導管之指示，尚難認違反醫療常規，自亦均與被害人之死亡間無因果關係。
八、被告張景棠部分：
（一）被害人於被告張景棠97年1月19日當班時間，是否有少尿之嚴重敗血症症狀情形？病歷中雖無1月19日白天之病程紀錄，然依1月19日護理紀錄觀之：上午6時50分，醫師陳彥豪診視病患，醫囑除給予注射點滴及藥物；上午7時45分，給予抽痰；上午9時，排尿方式自解、排尿情況正常、尿液顏色正常、尿量少量；晚間7時，自中午迄今未解尿，被告張景棠觸診膀胱有硬脹情形，囑給予導尿，導出500CC尿液（本院卷一第50至51頁），被害人於上午7時45分既可自行排尿，於晚間7時又經導尿500CC，尚難認為被害人有少尿之嚴重敗血症症狀，然被害人顯有排尿困難之事實。
（二）被告張景棠應否為被害人放置中心靜脈導管？被告賴漢明衡量病人狀況之後做出暫緩對被害人放置中央靜脈導管之指示，尚難認違反醫療常規，已如上述。被告張景棠於考量利弊風險後，依被告賴漢明之指示，暫緩放置中心靜脈導管，亦非違反醫療常規。
九、被告李岳庭部分：
（一）被告李岳庭自承本件「lesslikely」之記載，係其所書寫。
（二）依病歷觀之：院內肺炎威染（hospitalacquiredpneumonia或nosocomialpneumonia）之記載初次出現於97年1月14日病程紀錄，並針對肺囊蟲肺炎及黴菌感染治療，足證被告李岳庭當時確曾認定有院內肺炎感染之可能。之後數天燒退。於97年1月17日病程紀錄再度記載「r/onosocomialpneumonia（lesslikely）」。被告李岳庭雖於97年1月18日病程紀錄中於電腦打字之「r/ohospitalacquiredpneumonia」後接續以手寫登載「（lesslikely）」，然此既已是第3次記載，與前2次記載並無不同，被告李岳庭所辯尚堪採信，應僅反應其當時之判斷，尚難僅因為手寫登載而認定明知為不實，而虛偽記載。既非虛偽記載，自無生損害於公眾或病患。
十、經本院將本院97年度審自字第27號卷及高雄長庚紀念醫院之顏淑玲病歷資料影本（含影像光碟1片）等資料送行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，該審議委員會基於醫學知識及現行醫療常規就上開事項之鑑定意見亦認為：病人之死亡原因確有可能為敗血症，然而由於各種培養未能確定病原，病人又未接受解剖，實無法確認死亡之真正原因。細菌、非典型細菌、黴菌或病毒感染之可能性都存在；縱使提早投以抗生素之治療及監測被害人體液出入狀態，然如無法及時診斷出究係細菌、非典型細菌、黴菌或病毒感染，而給予有效抗生素治療，恐亦無法避免死亡結果發生。是以被告邱俊凱、賴漢明所為醫療行為，尚合乎醫療常規，亦難認定有疏失。被告游敏婷依被告陳瑋豐所為「囑予觀之」之行為繼續觀察病人病情而無其他處置或通知住院或主治醫師之行為，尚難認定被告游敏婷有違反其注意義務之情事。被告黃文儀於97年
1月13日上午縱未告訴合格醫師前來從事診療，被告陳瑋豐所為「囑予觀之」之行為，均難認定與被害人7日後（97年
1月20日）死亡之間有因果關係。被告張景棠未放置中心靜脈導管與被害人死亡間無因果關係。被告李岳庭手寫紀錄le
sslikely字樣，尚難認定明知為不實，而虛偽記載。此有行政院衛生署99年5月11日衛署醫字第0990200815號書函暨檢附之行政院衛生署醫事審議委員會編號0000000號鑑定書（本院卷二第149至155頁）在卷可按。而行政院衛生署醫事審議委員會係依醫療法第98、100條組成，所為鑑定係綜合治療過程之病歷、檢驗報告、醫學文獻，以及告訴人所具書狀意見，本於專業醫學知識及現行醫療常規，而為客觀事後審查所作，應無偏頗與不完備之處而足以採信，而其鑑定認被告邱俊凱、賴漢明、陳瑋豐、張景棠、黃文儀、游敏婷等人之醫療、護理行為並無過失，被告李岳庭之手寫記載並無登載不實，益證被告等人所辯並無業務過失致死、亦無業務上登載不實等情，應可採信。至被告張景棠確有於97年1月19日晚間7時，觸診被害人膀胱有硬脹情形，囑給予導尿，導出500CC尿液，已如前述，鑑定書就被告張景棠未記錄出尿量有所誤會；自訴人雖請求再次送將行政院衛生署醫事審議委員會鑑定，惟查，本件上開待證事實已臻明瞭，自無再將本件送鑑定之必要，均併此敘明。
十一、依上開治療過程及鑑定結果，堪認被告邱俊凱、賴漢明、陳瑋豐、張景棠、黃文儀、游敏婷等人在診治或護理被害人之醫療過程中，均依醫療常規進行，並無過失或延誤之情事，被告李岳庭亦無業務上登載不實。
十二、審酌上開證據資料結果，本院認被告邱俊凱、賴漢明、陳瑋豐、張景棠、黃文儀、游敏婷、李岳庭等人所辯堪以採信，尚難認被告邱俊凱、賴漢明、陳瑋豐、張景棠、黃文儀、游敏婷等人有何業務過失致死之犯行，亦難認被告李岳庭有何業務上登載不實之犯行。此外，復查無任何積極證據足資證明被告邱俊凱等人有何自訴人所指之犯行，揆諸上開判例意旨及說明，即應為被告邱俊凱等人無罪之諭知。
據上論斷，應依刑事訴訟法第343條、第301條第1項前段，判決如主文。
中華民國100年7月12日
刑事第七庭審判長法官陳箐
法官洪培睿法官廖華君以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受送達後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；如未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書(均須按他造當事人之人數附繕本)「切勿逕送上級法院」。
中華民國100年7月12日
書記官許珈綺