臺灣高等法院臺南分院107年度醫上字第1號民事判決

裁判字號：臺灣高等法院臺南分院107年醫上字第1號民事判決

裁判日期：民國108年05月14日

裁判案由：侵權行為損害賠償

臺灣高等法院臺南分院民事判決107年度醫上字第1號上訴人 邱俊良 訴訟代理人 邱煒棠 律師被上訴人 陳立邦 訴訟代理人 何永福 律師複代理人 吳奕麟 律師
陳奕璇 律師上列當事人間請求侵權行為損害賠償事件，上訴人對於民國106年11月30日臺灣臺南地方法院第一審判決（104年度醫字第11號）提起上訴，本院於108年4月23日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、按訴之變更或追加，非經他造同意，不得為之。但第255條第1項第2款至第6款情形，不在此限，民事訴訟法第446條第1項定有明文。故依同法第255條第1項第3款為擴張或減縮應受判決事項之聲明者，自無須經他造同意，即得為之。本件上訴人原上訴聲明第二項：「上開廢棄部分，被上訴人應給付伊新臺幣(下同)3,272,942元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息」。嗣於本院審理中減縮為：「上開廢棄部分，被上訴人應給付伊2,523,722元，暨其中2,516,942元自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止、其中6,780元自民國107年5月18日（即107年5月16日民事準備㈢狀繕本送達翌日）起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。」依前揭規定，自屬合法。
二、上訴人主張：伊為治療牙周病、製作假牙，於101年11月13日起至被上訴人新世代牙醫診所(下稱被上訴人診所)接受被上訴人治療、植牙及製作牙冠，於103年1月間經被上訴人裝設牙冠後，左下三顆牙齒便產生痛麻，多次回診，情況均未獲改善，同年4月24日至6月間多次密集治療，卻均無法改善伊左下顎酸麻疼痛、上顎正中四顆門牙植體歪斜外露於牙齦外，一咬東西假牙即會脫落，咬合不正等問題。被上訴人為醫療行為時有如下之醫療過失行為：伊左下顎痛麻腫脹及左臉頰腫脹，係被上訴人植牙之植體位置、排列、角度、深度等不當，或植體牙冠不當所致；伊正中上方門牙植體及牙冠植體歪斜外露於牙齦外，形成暴牙；被上訴人為伊製作之全口牙冠有咬合不良及影響牙齒咀嚼功能之瑕疵；被上訴人為伊嚴重牙周病所為之治療及牙菌斑控制（包括植牙手術前、中、後階段）有治療不當，造成植體周圍炎、植體位移及植體歪斜、咬合傷害及咬合不正，違反醫療常規；被上訴人為伊實施之植牙手術及牙周病治療，有悖於告知後同意原則，違反醫療契約之風險告知義務等醫療常規行為，過失致伊受有左下顎酸麻疼痛、門牙植體歪斜外露及咬合不正等損害，不法侵害伊權利，爰依民法第184條第1項前段、第227條、第227條之1規定，請求被上訴人負損害賠償責任。原審為伊敗訴判決，尚有未洽，爰提起上訴，並聲明：(一)原判決廢棄。(二)上開廢棄部分，被上訴人應給付伊2,523,722元，暨其中2,516,942元自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止、其中6,780元自107年5月18日（即107年5月16日民事準備㈢狀繕本送達翌日）起至清償日止，按週年利率5%計算之利息。
三、被上訴人則以：伊否認上訴人有左下顎痛麻腫脹，蓋因「是否痛麻係主觀感受，未有客觀標準，依病歷所載，未曾有上訴人於植入植體後，感到痛麻之主訴，又縱上訴人有「痛麻」之感覺，然鑑定意見已說明伊為上訴人所植之植體，並未壓迫到上訴人下齒槽神經，且該植體之間距、位置，均符合醫療常規，故上訴人稱其有左下顎痛麻腫脹及左臉頰腫脹等，並非伊之醫療行為所致。上訴人稱正中上方上顎門牙植體及牙冠植體歪斜外露於牙齦外，並非事實，因被上訴人所為植體並未歪斜及外露，且其位置亦非不正確，此有X光照片可稽。另上訴人稱伊製作之全口牙冠有咬合不良及影響咀嚼功能之瑕疵、牙周病所為之治療及牙菌斑控制有治療不當，造成植體周圍炎云云，均非事實等語，資為抗辯。並聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項：
(一)上訴人於被上訴人診所就醫過程：
１、上訴人於100年4月7日於被上訴人診所初診，並欲植牙，於植牙前須先拔除4顆牙周病嚴重，且搖晃之牙齒，故於100年4月8日先拔除右下正中門牙及右下側門牙，及預約同年4月12日拔除右上側門牙、左上正中門齒。並於同年4月28日為右下犬齒牙周病治療。
２、上開牙齒拔除之後，為進行人工植牙，於101年11月13日植入上顎5顆人工植體、同年月27日植入3顆人工植體、同年12月4日為右上犬齒牙周病治療、同月12日植入2顆人工植體、同年月25日植入4顆人工植體。
３、於102年1月22日右上犬齒製作固定假牙（非屬人工植牙的部分）。同年1月29日、2月5日均為假牙製作、同年3月1日、8日則均是調整活動假牙。同年3月11日為右下犬齒牙周病治療。同年月12日確定進行根管治療診察，當時是由診所呂姿誼醫師進行診察。同年月14日為左上第一大臼齒牙周病之治療。同年月18日為口腔潰瘍治療。同年月20日為活動假牙調整。
４、103年1月8日為上顎人工植體接出。同年月9日為下顎人工植體接出。同年月15日、20日為人工植體傷口拆線。同年月22日為人工植體臨時假牙取模。同年月28日為人工植體臨時假牙試戴。
５、103年2月10日為右下犬齒假牙評估。同年月18日為右下犬齒假牙取模。同年月25日為右下犬齒假牙試戴。
６、103年2月27日為人工植體假牙取模。同年3月6日為人工植體正式假牙試戴。
７、103年3月10日在被上訴人診所拔除左上第二大臼齒。同年月14日為左上第一大臼齒牙周病治療。同年月17日因牙周病嚴重移位，咬合時會咬到左側臉頰導致口腔潰瘍，故進行治療。同年月19日為右上犬齒牙周病治療。同年4月24日因上訴人右上犬齒假牙重做，當日重新取模。同年5月2日為右上犬齒假牙試戴。同年5月8日因上訴人右上第一大臼齒、第二大臼齒於其他診所製作之假牙「與植體牙冠之」咬合問題，重新製作假牙取模。同年5月15日為假牙試戴，同年月22日為全口假牙製作完成之後，定期回診。
８、103年5月27日因上訴人表示下排臉頰有麻痛的感覺，故到診所回診。
９、103年6月4日為左下第一小臼齒到左下第一大臼齒的3顆麻痛區域的假牙暫時性膠合。上訴人於同年月12日因上開假牙試戴後不適，進行回診，當日針對假牙進行修改，咬合調整。同年月23日、26日、30日同上問題回診，進行假牙咬合調整。
(二)就上訴人形式上有支出醫療費用14,442元與機票費用228,000元不爭執。
五、上訴人主張被上訴人為其治療、植牙及製作牙冠，因有違反醫療常規行為，過失致伊受有損害，請求損害賠償，惟為被上訴人否認，並以上情置辯。是被上訴人為上訴人所為治療、植牙等行為，有無違反醫療常規，而有過失侵害上訴人權利之行為？上訴人依侵權行為及不完全給付之法律關係，請求被上訴人賠償所受損害2,523,722元，是否有理由？厥為本件應審究之爭點，茲分述如下：
(一)按因故意或過失，不法侵害他人之權利者，負損害賠償責任，民法第184條第1項前段固定有明文。惟侵權行為所發生之損害賠償請求權，以有故意或過失不法侵害他人權利為其成立要件，若其行為並無故意或過失，即無賠償之可言，亦有最高法院49年台上字第2323號、54年台上字第1523號判例意旨可資參照。次按因可歸責於債務人之事由，致為不完全給付者，債權人得依關於給付遲延或給付不能之規定行使其權利。因不完全給付而生前項以外之損害者，債權人並得請求賠償，同法第227條固亦有明文。惟醫療行為係屬可容許之危險行為，其目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但因受限於醫學技術有限、疾病種類繁多及人體機能伴隨之機轉，在醫療行為之同時，往往伴隨其他潛在風險發生。故有關醫療行為有無過失之判斷，在於實施醫療之過程，而非結果。亦即醫療行為並非以達成預定醫療效果為必要，而在於實施醫療行為之過程中恪遵醫療常規，且善盡注意義務。
(二)上訴人雖主張被上訴人於進行治療、植牙及製作牙冠時有醫療過失云云。惟查，原審就被上訴人進行治療等行為是否有過失乙情，檢送相關卷證、齒模、假牙等證物，囑託衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定後，鑑定結果：「…若病人下齒槽神經有受壓迫，導致左下3顆牙齒痛麻情形，應會於植牙手術之麻藥消退後即產生且持續痛麻症狀，而非俟植牙假牙製作完成後始發生。本案依病歷紀錄，並未記載植牙手術後至假牙製作完成前期間，病人有上述之主訴。
（二）依電腦斷層掃描檢查結果，下顎左後植體距內有下齒槽神經之下顎管2~3mm，下顎右後植體距下顎管3~4mm，符合植牙醫療行為之適當距離。（三）假牙製作完成後，病人可能因咬合不良或上下顎間新的咬合關係無法適應，從而產生顳顎關節障礙或肌筋膜疼痛及功能障礙症候群，致產生多樣及多變性之不適症表現，亦可能包括相關部位之顎骨或牙齒之痛麻感等。因此陳醫師為病人製作之假牙，與病人主訴左下三科牙齒痛麻情形，可能有關聯。惟僅依卷附之X光、電腦斷層掃描檢查、靜態之齒模咬合位置、有限之病歷及身體診察等資料，而無親自診視病人、動態咬合分析或進一步之磁振造影診斷資料等，並無法明確判斷是否有假牙製作咬合不良、顳顎關節障礙或肌筋膜疼痛功能障礙症候群等現象，亦無法判斷與左下三顆牙齒痛麻情形是否有關連性。」有鑑定報告可參(原審卷第104至106頁)，上訴人主張被上訴人為其植牙之植體位置不正確及假牙有瑕疵，有醫療過失云云，已非無疑。
(三)嗣上訴人於本院另聲請再次檢附病歷、假牙等相關資料，再送醫審會鑑定(下稱第2次鑑定)結果：「(一)1.植牙植體之位置（含植體間之相鄰間隔及垂直相對位置）、排列、角度、深度等，依卷附之二度空間環口X光片及齒列模型觀之，尚稱適當，並無違反一般醫療常規情形。惟判斷植牙植體位置角度是否適當，仍需實際檢視病人口內之實際狀況，始能更進一步做出正確判斷。2.依103年1月9日被上訴人診所、104年5月26日成大醫院口腔醫學部、104年6月25日高醫牙科部等之環口全景X光檢查，結果顯示所種植植體均無壓迫下顎管(內含下齒槽神經）之影像證據；至於下顎中後齒槽神經是否受壓迫，很難藉由影像證據判讀；而依卷附影像學檢查之影像判斷，並無神經壓迫之證據，無法據以認定其神經於手術鑽骨過程中是否受到傷害，尚需神經科醫師進一步之神經學檢查。(二)…本案依病歷紀錄，陳醫師記載病人右上犬齒（#13)因急性牙周炎，於101年12月4日進行牙周病緊急處置及抗生素處方…因此於12月12日進行右上第一（#14)及第二（#15)小臼齒區之植牙，尚無違反醫療常規之處…至於101年12月25日植牙部位為左下顎區域（#32、#33、#34、#36)，與右上犬齒（#13)不同區域，此時植牙手術，並不會受到右上犬齒（#13)影響，故並無違反醫療常規之處。(三)僅就卷附之環口X光片及齒列模型觀察，病人並無明顯植體歪斜外露於牙齦外或形成暴牙之情況…(六)陳醫師為病人進行治療期間，依病歷紀錄，並未記載病人植體有植體周圍炎、植體位移與植體歪斜、咬合傷害及咬合不正等情況。而僅就所附證物，包括環口全景X光及齒模觀察，亦無上述情形。(七)…。依病歷紀錄，陳醫師雖未記載在植牙手術前、中、後階段，有進行口腔牙菌斑之控制，但有針對個別較嚴重牙周炎之牙齒，進行較積極之牙周治療，甚至拔除預後不佳之牙齒…。針對病人之牙周病，上述處置有盡到診療上的注意，符合醫療常規。」(本院卷第339至342頁)，衡諸醫審會此項鑑定結果及其說明，並無違背鑑定醫學倫理而有不可採之處，應堪採信，故被上訴人有關植牙、牙周病之治療等醫療行為，難認有何醫療過失之行為。
(四)至上訴人雖主張醫審會第2次鑑定就「植牙植體位置、角度」是否適當，無法做出正確判斷；「下顎中後齒槽神經是否受壓迫」很難判讀；「神經於手術鑽骨過程中是否受到傷害」無法認定；就「是否有植體歪斜外露於牙齦外或形成暴牙之情況」，無法做出正確評估；「牙冠是否有致咬合不良及影響牙齒咀嚼功能之瑕疵，無法明確判斷；未親自診視病人、分析動態咬合或進一步之磁振造影診斷資料等並無法明確判斷是否有假牙製作咬合不良、顳顎關節障礙或肌筋膜疼痛及功能障礙症候群等現象，亦無法判斷與左下三顆牙齒痛麻情形是否有關聯性；就「是否有咬合傷害及咬合不正等情況」，無法明確判斷，有改送國立臺灣大學醫學院附設醫院續為鑑定之必要云云，惟綜觀醫審會第2次鑑定報告，就植牙植體位置、排列、角度、深度等，均認為適當；植體均無壓迫下顎管(內含下齒槽神經）之影像證據；依影像學檢查之影像判斷，並無神經壓迫之證據；病人並無明顯植體歪斜外露於牙齦外或形成暴牙之情況等情，業已為判斷，尚非上訴人所主張未為判斷之情形。至於有關上訴人之牙冠是否有咬合不良及影響牙齒咀嚼功能之瑕疵或因咬合不良，有顳顎關節障礙或肌筋膜疼痛及功能障礙症候群等現象，依醫審會第2次鑑定報告之記載，固屬無從判斷，惟此涉及牙冠或假牙之動態咬合觀察，無從依現有病歷等資料而為判斷，然參諸上訴人於被上訴人診所診療後，尚另行前往其他醫療院所就診，並於104年9月10日、同年月17日在高雄醫學院為複雜性拔牙，及同年月17、21日為去除鑄造牙冠之醫療行為等，此有該院檢送之病歷資料可參(原審卷二第34至36頁)，上訴人後續之醫療行為，顯足以變更被上訴人為其製作全口假牙時之口腔咬合狀態，縱然上訴人親自前往鑑定機構，由鑑定人員親自診視，該鑑定結果亦因咬合狀態之改變而缺乏參考價值，已無再行鑑定之必要，上訴人主張另行送鑑定云云，並無必要。至上訴人另主張被上訴人實施植牙手術及牙周病治療，有悖於告知後同意原則云云，惟上訴人此項抗辯於原審並未提出，屬新攻擊防禦方法，且未釋明有民事訴訟法第447條第1項但書所列各款情形及其必要性，復未舉證以實其說，另參以上訴人於起訴時自承經親友介紹，於加拿大專程回國至被上訴人診所植牙及做全口假牙等情，尚難認上訴人不知此項植牙及做全口假牙之風險，上訴人此項抗辯顯屬臨訟杜撰之詞，尚難採信。
六、從而，上訴人所主張及提出之證據，尚難證明被上訴人有因故意或過失，不法侵害其權利之情形，亦無從證明有可歸責於被上訴人之事由，致為不完全給付之情形，上訴人依民法第184條第1項前段、第227條、第227條之1規定，請求被上訴人賠償2,523,722元，暨其中2,516,942元自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止、其中6,780元自107年5月18日（即107年5月16日民事準備㈢狀繕本送達翌日）起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為無理由，應予駁回。原審為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及舉證，核與判決之結果不生影響，爰不一一論述，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國108年5月14日
醫事法庭審判長法官翁金緞
法官張世展法官黃義成上為正本係照原本作成。
上訴人如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提出理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本），上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
被上訴人不得上訴。
中華民國108年5月14日
書記官翁倩玉【附註】民事訴訟法第466條之1：
⑴對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
⑵上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人
為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。
民事訴訟法第466條之2第1項：
上訴人無資力委任訴訟代理人者，得依訴訟救助之規定，聲請第三審法院為之選任律師為其訴訟代理人。