裁判字號：臺灣高等法院104年保險上字第11號民事判決
裁判日期：民國105年05月05日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院民事判決104年度保險上字第11號上訴人 吳美慧 訴訟代理人 吳明蒼 律師
翁國彥 律師上一人複代理人 黃淑芳 律師被上訴人南山人壽保險股份有限公司法定代理人 杜英宗 訴訟代理人 陳信翰 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於中華民國104年3月16日臺灣新北地方法院102年度保險字第27號第一審判決提起上訴，本院於105年4月21日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、本件上訴人於原審原列被上訴人之董事長 郭文德 為法定代理人而提起訴訟（見原審卷一第3頁），因被上訴人總經理 陳潤權 依民法第555條規定，就其所任之事務，亦有代理被上訴人為一切訴訟行為之權，經兩造同意後，改列被上訴人法定代理人為陳潤權而為訴訟行為（見原審卷一第154頁）。
上訴人提起上訴後，原列被上訴人法定代理人為陳潤權（見本院卷一第20頁），被上訴人則以董事長郭文德為法定代理人而為訴訟行為，嗣於本院審理時，被上訴人董事長變更為杜英宗，杜英宗已聲明承受訴訟並提出新委任狀（見本院卷一第185至188頁），上訴人嗣後書狀亦改列杜英宗為法定代理人（見本院卷二第70頁），並同意將被上訴人法定代理人先更正為郭文德，再由杜英宗承受訴訟在案（見本院卷二第109頁背面），先予敘明。
二、上訴人聲明求為判決：
(一)原判決廢棄。
(二)上開廢棄部分，被上訴人應給付上訴人新臺幣（下同）328萬元及自102年4月15日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
(三)願供擔保，請准宣告假執行。被上訴人聲明求為判決：
(一)上訴駁回。
(二)第二審訴訟費用由上訴人負擔。
(三)如受不利判決，願供擔保請求免為假執行。
三、上訴人起訴主張：
(一)上訴人前於民國（下同）84年11月6日以自己為要保人及被保險人，向被上訴人投保「南山康寧終身壽險」（下稱系爭保險），保險金額為110萬元，保單號碼為Z000000000，另附加「南山人壽新人身意外傷害保險附約」（下稱系爭附約），保險金額原為390萬元，嗣於88年8月間、88年11月6日2次變更增加保險金額，已提高為820萬5,127元。上訴人係擔任教師，於99年12月24日下午4點30分，從任教之學校放學後，騎機車經新北市○○區○○街返家途中，遭不明異物入侵左眼感覺疼痛，返家休息後發覺左眼視覺模糊，於99年12月27日晚間至亞東紀念醫院（下稱亞東醫院）眼科診治，診治醫生告知診視狀況非其專業，建議轉診眼科專業 王嘉康 醫師診治，於99年12月28日經王嘉康醫師診治後決定於同年月30日手術，因術後狀況未見好轉，王嘉康醫師決定100年4月27日再次手術，後於100年12月19日王嘉康醫師告知上訴人左眼殘廢，診療至101年11月8日完成全部療程，期間再次手術乙次，並於101年11月8日開立左眼殘廢證明書，足見上訴人係因99年12月24日下午4點30分返家途中之異物入侵，而意外造成左眼失明之事故（下稱系爭事故）。
(二)如認上訴人左眼失明之結果，非因異物入侵而造成，然負責診治之王嘉康醫師，擅自使用行政院衛生福利部（原名衛生署，以下均同）所核准仿單標示外用途而以「癌思停」藥物注射上訴人之左眼，該不當治療及後續手術之行為，亦造成上訴人左眼失明之意外事故發生。被上訴人依照系爭附約，應就系爭事故給付意外傷害保險金，然經上訴人申請後，被上訴人僅支付住院醫療保險金，並未給付意外傷害保險金，上訴人因意外而致一目失明之傷害，可請求之意外傷害保險金應為328萬2,051元（計算式：820萬5,128×40%），上訴人僅請求其中328萬元，爰依據系爭保險及系爭附約之法律關係，請求被上訴人給付328萬元及法定遲延利息等語（原審對上訴人之請求，判決上訴人全部敗訴，上訴人不服而聲明上訴）。
四、被上訴人則以：
(一)系爭附約第3條約定：「被保險人於本附約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致成…殘廢…時，本公司依照本附約的約定，給付保險金。……前項所稱意外傷害事故，指非由疾病引起之外來突發事故。」，上訴人依系爭附約請求意外傷害保險金，應就系爭事故為意外傷害，而致上訴人殘廢之事實負舉證責任，本件並無民事訴訟法第277條但書規定之適用。系爭事故並非外來之異物入侵所致，而係上訴人本身黃斑部病變之疾病造成其左眼失明結果，亦與王嘉康醫師注射「癌思停」藥物無關，上訴人無法證明系爭事故與注射「癌思停」藥物之因果關係，故上訴人依系爭附約向被上訴人請求理賠意外傷害保險金，並無依據。因被上訴人另有投保住院醫療附約，此部分包括約定之疾病住院診療時，非限於傷害住院診療，故被上訴人有融通給付住院醫療保險金，與本件意外保險認定無關。
(二)況上訴人遲至101年12月26日始臨櫃遞交保險金申請書，甚至於102年4月間始起訴請求本件保險金之給付，距上訴人所主張99年12月24日下午4點30分發生系爭事故，相距已超過2年以上，依保險法第65條規定及系爭附約第27條約定，保險金請求權之消滅時效為2年，則上訴人之保險金請求權亦已罹於消滅時效，被上訴人得拒絕給付等語，資為抗辯。
五、本件不爭執之事項（見本院卷一第158頁、第198頁背面）：
(一)上訴人於84年11月6日以自己為要保人及被保險人，向被上訴人投保系爭保險及系爭附約，經88年8月間、88年11月6日2次變更增加保險金額，至上訴人所稱系爭事故發生時，上訴人投保之系爭附約保險金額為820萬5,127元。
(二)如果上訴人因意外而致一目失明之傷害，被上訴人依系爭附約之附表一，即殘廢程度與保險金給付表第2-1-6項規定，應給付之比例為前項保險金額之40%，即328萬2,051元。
六、本院之判斷：本件上訴後經兩造同意簡化之爭點項目如下（見本院卷一第158頁、第198頁背面）：（一）上訴人左眼失明是否因眼睛遭異物入侵所致？（二）上訴人左眼失明是否為注射「癌思停」藥物所致？（三）上訴人對被上訴人之保險金請求權是否罹於消滅時效？以下即分別予以說明：
(一)上訴人左眼失明是否因眼睛遭異物入侵所致？
１按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任。民事訴訟法第277條前段定有明文。而意外傷害保險，對被保險人或受益人而言，因涉有「證據遙遠」或「舉證困難」之問題，固得依民事訴訟法第277條但書規定，主張用「證明度減低」之方式，減輕其舉證責任，並以被保險人或受益人如證明該事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認其已盡舉證之責。惟就給付保險金前提之「非由疾病引起」、「外來突發事故」此二項待證事實，被保險人或受益人仍須證明至使法院之心證度到達降低後之證明度，獲得該待證事實為真實之確信，始盡其證明責任。未善盡上揭「證明度減低」之舉證責任者，保險人仍無給付保險金之義務（最高法院98年度台上字第2096號、103年度台上字第612號判決要旨參照）。查上訴人左眼已失明之事實，固為兩造所不爭執，並有亞東醫院於101年12月24日出具之診斷證明書影本，載有「左眼黃斑部病變」，醫囑欄記載：「…左眼殘廢，視力無法恢復…」等語可證（見原審卷一第108頁），惟被上訴人否認上訴人左眼失明係因意外傷害所致，而眼睛失明之原因，依經驗法則，可能係因疾病引起，亦可能因外來突發事故所致，且上開診斷證明書係記載上訴人因「黃斑部病變」而失明，依前述說明，本件無法依經驗法則而認定系爭事故之發生通常係外來、偶然而不可預見者，仍應由上訴人就系爭事故之發生非由疾病引起，而為外來突發事故所致之事實負舉證之責，合先敘明。
２惟查，上訴人就上開事實並未舉證以實其說，且陳述之時間及經過情形前後不一，原起訴狀表示為：⑴99年12月27日下午4點30分，擔任教師放學騎機車返家途中遭異物入侵（見原審卷一第4頁），後改稱為：⑵99年12月24日下午4點30分放學騎機車返家途中遭異物入侵，嗣於27日前往亞東醫院就診，起訴書所載99年12月27日是指實際就醫之日期等語（見原審卷一第154頁反面、第156至159頁），且上訴人於99年12月27日前往亞東醫院就診時，係主訴3天前慢跑時突然左眼視力喪失等語（見原審卷編號4第26頁之亞東醫院眼科特殊書檢查單；第72頁背面之眼科病歷記載），與上訴人起訴主張係放學騎機車返家途中所發生云云，並不相符，是上訴人所主張系爭事故發生之事實情形，已難採信。
３本件依上訴人之陳報，已調閱其於亞東醫院、行政院衛生署臺北醫院、俊安診所、臺北榮民總醫院之相關病歷資料（見原審卷第169頁、第180頁；相關病歷資料及光碟均置於原審編號4之卷宗），囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）鑑定，該院於102年12月6日以校附醫秘字第0000000000號函檢送回覆意見表乙份，鑑定意見認為：綜觀本案，由初次就診狀況判斷，若有外傷病史，應為眼球鈍傷，當時眼底檢查發現有黃斑部出血及網膜剝離，當時王嘉康醫師診斷以原發性新生血管所致較為可能。雖然外傷也可能導致黃斑部新生血管，但一般不會在三天之後即形成新生血管且大量出血。又吳女士於事發一年七個月前接受健康檢查，當時左眼矯正視力為0.8。如為原發性新生血管仍有可能在此一年多的時間逐漸形成。故本案應可判定為疾病所引起，純由外傷所引起的可能極小等語（見原審卷一第296、297頁）。上訴人另聲請送行政院衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定，經醫審會出具編號0000000號鑑定書認為：
上訴人左眼殘廢，起因於黃斑部病變，臨床呈現黃斑部視網膜下大量出血及玻璃體出血，最終因黃斑部結痂致視力喪失，其眼內並無外來異物，亦無明確外傷病史或合併眼球其他病變，與一般異物入侵致眼睛殘廢之情形不符等語（見原審卷三第116頁）。
４本院再依上訴人聲請傳喚王嘉康醫師作證，其證述：99年12月28日第一次為上訴人眼科看診，根據常理判斷，應該是因為疾病造成，稱為老年性黃斑部病變，有告知上訴人伊初步的判斷，視網膜剝離、增生性玻璃體視網膜病變，與黃斑部病變有關，異物入侵造成的機會極低但無法完全排除，異物入侵也有可能造成黃斑部病變，但伊執業20年，此情況很少，累積大約只有5個病例，就伊的臨床經驗，大概比例是萬分之一等語（見本院卷二第59頁背面、第60頁），核與前述臺大醫院、醫審會之鑑定意見相符，故上訴人主張系爭事故為異物入侵其左眼造成之意外傷害，兩者間有相當因果關係云云，不足採信。
(二)上訴人左眼失明是否為注射「癌思停」藥物所致？
１本件調閱上訴人前揭相關病歷資料後，經囑託臺大醫院就系爭事故是否為使用「癌思停」藥物所致乙節予以鑑定，該院於103年3月3日以校附醫秘字第0000000000號函檢送回覆意見表乙份，鑑定意見認為：「癌思停」藥物使用於黃斑部病變治療，雖為非適應症之治療方式，但自94年起開始使用，其安全性及療效已為先進國家如美國、歐盟、日本等廣為接受，使用方式並無錯誤；藥理機轉為可抑制新生血管達成治療效果。因此治療方式已廣為接受。本院與其他醫學中心對此類黃斑部病變均使用此藥物進行治療。又「癌思停」藥物的作用在抑制新生血管，目的在治療黃斑部病變，並不致導致疾病的變化等語（見原審卷二第114至119頁）。復經囑託醫審會鑑定，醫審會出具前述之鑑定書認為：就藥理學而言，「癌思停」為對抗血管內皮生長激素（Vascularendotheliumgrowthfactor,VEGF）之藥物，除可用於治療與血管內皮生長激素過多相關之疾病（如癌症）外，於眼科臨床實務上，亦被廣泛用於各種黃斑病變，以抑制不正常之新生血管及黃斑水腫（如老年性黃斑病變、近視性黃斑病變或糖尿病黃斑病變等）。另「癌思停」使用於治療眼疾方面，係以少量藥劑（0.05cc～0.1cc）注射於玻璃體內，因此全身性副作用發生率不高，依美國CATT研究及英國IVAN研究，注射後追蹤1年之發生率，動脈阻塞（含腦中風及心肌梗塞）約1.0～2.4%，高血壓0.7%；此外，眼部因注射動作引起眼內炎之風險約0.7%，另眼內相關副作用有葡萄膜炎、視網膜裂孔、視網膜剝離、眼內血管栓塞及玻璃體出血等，皆小於1%（CATT）及少數外傷性白內障與視網膜色素上皮撕裂案例（IVAN）。依病歷紀錄，本案病人左眼並無注射「癌思停」之相關併發症，其黃斑部結痂為黃斑部病變之自然病程及最終結果，與「癌思停」注射手術無關。病人左眼殘廢，係因黃斑部結痂，此為黃斑部病變之自然病程及最終結果，與「癌思停」注射手術無關，本案醫師之醫療處置，尚未發現有醫療疏失之處等語（見原審卷三第116頁）。
２證人王嘉康醫師證述（就自己其餘涉及醫療過失部分行使拒絕證言權）：99年12月28日第一次看診結束後， 伊有 告訴要用癌 思婷 眼內注射來治療，第二次看診99年12月30日幫上訴人注射 癌思婷 ，沒有做其他治療，中間之後看過五次診，時間分別是100年1月10日、100年1月24日、100年2月23日，100年3月21日及100年4月20日，主要是在做玻璃體出血及視網膜剝離狀況，上訴人於100年4月20日決定動手術，後來在
100年4月27日有作玻璃體切除手術，因為後來上訴人有併發玻璃體出血及視網膜剝離，就做此手術。這是一個疾病的病程，因為癌思婷無法有效治療，所以疾病的病程變差，才會導致後續要進行手術。此部分（指併發白內障，過敏性結膜炎，眼壓升高，青光眼及眼睛疼痛）是100年4月27日手術後引起之併發症，與單純老年性黃斑部病變無關。這是手術後併發症，但視網膜剝離、增生性玻璃體視網膜病變，與黃斑部病變有關等語（見本院卷二第59頁背面、第60頁），且經本院調閱上訴人對證人王嘉康醫師提出告訴之醫療過失刑事案件即臺灣新北地方法院檢察署（下稱新北地檢署）104年度醫偵字第7號偵查卷宗審核無訛，王嘉康醫師業經新北地檢署為不起訴處分在案（見偵查卷第114至116頁）。足認上訴人主張其左眼失明係因注射「癌思停」藥物所致，兩者間有相當因果關係云云，不足採信。
３上訴人雖主張「癌思停」藥物經衛生福利部核准之適應症並不包含眼疾，亞東醫院王嘉康醫師注射前未告知「癌思停」藥物之適應症為何，於接受「癌思停」藥物注射後始發生系爭事故云云。然查，「癌思停」藥物尚非衛生福利部核准使用而治療黃班部病變乙節，有上訴人提出「癌思停」藥物之仿單影本為證（見原審卷二第187至190頁），且經衛生福利部104年11月6日PDA藥字第0000000000號函表示：十大醫藥先進國均尚未核准「癌思停」使用於治療黃班部病變，該部現行核准之「癌思停」適應症未包括治療黃班部病變等語（見本院卷二第208至333頁），但僅能證明王嘉康醫師有違反醫藥行政規範之事實，無法憑此認定系爭事故之發生與注射「癌思停」藥物間有相當之因果關係存在。況系爭事故係因上訴人自身之黃班部病變所致之事實，已詳如前述，縱使注射「癌思停」藥物未能改善其左眼疾病之狀況，亦無從認定上訴人注射「癌思停」藥物後發生系爭事故，屬於系爭附約所稱之意外傷害。至上訴人另提出立法院委員會紀錄、前行政院衛生署食品藥物管理局之函文、美國FDA之網頁說明及相關醫學知識報導、文獻等資料（見本院卷一第98至129頁、第138至155頁），僅係抽象而非個案討論「癌思停」藥物治療眼疾之相關問題，仍無法據此推翻本件已囑託臺大醫院及醫審會就個案鑑定之專業意見，本院無從認定上訴人因自己疾病所致之黃班部病變就醫時，有因王嘉康醫師注射「癌思停」藥物治療之獨立因素而致改變或提高最後發生系爭事故風險之事實，故上訴人前述主張，不足為採
(三)上訴人對被上訴人之保險金請求權是否罹於消滅時效？系爭事故既非外來之偶然而不可預見之因素所致之意外事故，上訴人已無從依系爭附約請求被上訴人按意外保險事故標準而給付保險金，則本項爭點自無再予論述之必要。
七、綜上所述，上訴人依系爭保險及系爭附約之法律關係，請求被上訴人給付328萬元及自102年4月15日起至清償日止，按年息10%計算之利息，非屬正當，不應准許。從而原審所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應駁回其上訴。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘之攻擊或防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不逐一論列，附此敘明。
九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國105年5月5日
民事第二十庭
審判長法官張蘭
法官吳燁山法官林俊廷正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之1第1項但書或第2項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國105年5月5日
書記官鄭淑昀附註：
民事訴訟法第466條之1（第1項、第2項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。