裁判字號：最高行政法院109年判字第328號判決
裁判日期：民國109年06月11日
裁判案由：全民健康保險
最高行政法院判決
109年度判字第328號上訴人 溫賀睿 和醫院
（原名： 溫有諒 醫院）代表人溫有諒訴訟代理人 蘇俊誠 律師被上訴人衛生福利部中央健康保險署代表人 李伯璋 訴訟代理人 洪瑞燦 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國108年5月16日臺北高等行政法院106年度訴字第1237號判決，提起上訴，本院判決如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、事實概要：
（一）臺灣臺南地方檢察署於民國102年接獲檢舉，上訴人（原名甲○○醫院，嗣於上訴本院後變更名稱）有於臺南地區幼兒園提供預防保健服務，卻以疾病名義申報醫療費用等情事，經被上訴人高屏業務組執行「103年醫院查核專案」，發現上訴人於102年1月至103年4月申報「3155混合發展障礙」、「3158其他特定之發展遲緩」、「3159發展遲緩」、「31400注意力不足疾患，未提及過動行為」、「31401注意力不足疾患，伴有過動行為」等費用大幅成長，且有群聚特定幼兒園之現象。爰於103年4月8日至6月16日派員訪查上訴人之負責醫師甲○○、行為責任醫師 賀中權 、行政主任 施富強 、戴姓、黃姓、蘇姓等保險對象（幼兒園幼兒）家長及高雄市私立 吉米洛 幼兒園（下稱吉米洛幼兒園）、高雄市私立康乃爾藝術幼兒園（下稱康乃爾幼兒園）、高雄市私立培幼幼兒園（下稱培幼幼兒園）等多間機構園長及老師等。發現上訴人有假借為幼兒進行訓練活動，卻以注意力不足或發展遲緩、障礙之疾病名義，於102年2月至103年2月不實申報幼兒發展遲緩、障礙醫療費用合計新臺幣(下同)94萬9,701點。另受雇醫師 蔡宗宏 （102年8月1日至103年5月1日於上訴人處任職）證稱，其實際看診時段為每週二、三、四上午及下午各1診，週六上午1診，其餘時段未看診，上訴人於蔡宗宏未看診時段以其名義不實申報102年3月27日至103年4月26日醫師診察費共22萬5,407點。
（二）本案經被上訴人審核上訴人不實申報幼兒發展遲緩、障礙醫療費用及醫師診察費合計超過25萬點，以103年12月26日健保查字第1030044337號函核定上訴人自104年3月1日起停約復健科之門診業務1年，負有行為責任醫師賀中權自前述停約之日起1年內，對保險對象提供之復健科門診費用，不予支付。嗣上訴人申請復核，經被上訴人重行審核，以104年3月2日健保查字第1040044036號函（下稱原處分）復同意蘇姓等8位保險對象醫療費用合計24萬3,780點不認列虛報外，其餘不實申報費用合計93萬1,328點，仍逾25萬點，爰依全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法（下稱特約及管理辦法）第40條第1項第2款、第43條第4款及第47條第1項規定，維持原核定。上訴人不服，向衛生福利部全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）申請爭議審議，經衛生福利部以105年12月15日衛部爭字第1043403361號審定書(下稱原審定)審定原核定關於追扣醫療費用中之24萬1,260點部分申請審議不受理(改核追扣醫療費用為93萬824點，應退還上訴人24萬1,260點，追扣醫療費用24萬1,260點申請爭議審議標的已不存在)，其餘申請審議駁回。上訴人仍不服，向被上訴人申請暫緩執行停約及不予支付賀中權復健科門診費用，並提起訴願，遭決定駁回，循序提起行政訴訟，訴請確認原處分違法、被上訴人應給付上訴人885,795元。經原判決駁回其訴後，提起本件上訴。
二、上訴人起訴主張及被上訴人於原審之答辯，均引用原判決之記載。
三、原判決駁回上訴人之訴，係略以：
（一）本件所涉保險對象為50人（下稱系爭50名幼兒），均屬康乃爾、吉米洛、培幼幼兒園等3家幼兒園之幼兒。系爭幼兒從未因發展遲緩等疾症在上訴人以外之其他醫療院所就診，經被上訴人比對高雄市政府教育局於103年5月7日所提供之該市101至103年度學前教育階段身心障礙學生鑑定安置結果名冊，本件所涉系爭50名幼兒並未列入該名冊中。又受訪查之家長均認為其子女發展過程正常，並無發展遲緩或是障礙的情形，難認受訪查之家長及其子女有「就醫」之意願，且3家幼兒園之園長及老師於臺灣高雄地方檢察署檢察官偵訊時，亦為相同之證述。可見3家幼兒園之園長、老師均不認為系爭50名幼兒有疾病需要就診，帶幼兒至上訴人醫院只是參加感覺統合一般課程，課程內容例如滾球、滑板、盪鞦韆及投球，過程中並無醫師做診斷，過健保卡，不收費用，不是就醫治療。上訴人行政主任亦自認在篩選評估後，有疑似感覺統合異常的學童或許只有3至4位後需要到院治療，並非名單上之62位學童都有治療之需要。上訴人申報系爭50名幼兒就醫期間為102年2月至103年3月間，系爭50名幼兒最年幼者甫2歲（100年3月出生)，最長者為6歲（00年0月0出生），在未經家長陪同之情況下，上訴人既未向家長告知病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應，核與首揭醫師法第12條之1規定，尚有未合。上訴人為專業醫療機構，當嫻熟並遵守醫師法相關規定，豈可藉詞對幼兒園之信賴，深信幼兒園已取得家長同意與核可，卸免責任。由本件帶幼兒至上訴人之幼兒園老師之陳述可知，有進行醫療行為必要之幼兒係與系爭50名幼兒分開，益證系爭50名幼兒並未進行醫療行為。況上訴人醫院對幼兒園之宣傳單記載「幼兒感覺統合訓練」、「有效提升孩子大腦功能、增加全面性發展」、「免費提供」，並非「兒童早療醫療行為」，亦非全民健康保險法第40條第1項所指之「疾病、傷害事故或生育」，尚難據為有利於上訴人之認定。
（二）系爭50名幼兒均未收取費用，病歷紀錄卻記載有部分負擔費用80元。上訴人雖稱沒有收取部分負擔，是因為符合例外規定。惟查例外規定只限於復健物理治療，醫師診察系爭幼兒是否有發展遲緩病症應收取診療費用，非屬例外規定。則本件不能證明系爭50名幼兒之家長有同意就醫之意願，復未陪同幼兒就醫，病歷紀錄出現部分負擔費用之記載，幼兒園卻未曾向家長收取部分負擔費用，家長亦未向上訴人繳納就醫部分負擔費用，核與上開規定並不相符。則上訴人一方面主張確有對系爭50名幼兒為發展遲緩病症之診療行為，另一方面又未依上開規定收取就醫部分負擔費用，未能合理說明正當理由，於法尚有未合。被上訴人於103年7月將幼兒之病歷、復健治療單、復健治療處方箋、團體課程紀錄表等資料，委請專業審查醫師協助認定上訴人申報是否合理，審查結果認為「醫師診療紀錄缺乏個別化記錄，與其他病人雷同，團體課程紀錄表之症狀描述也不足以支持其所列之診斷」，上訴人所申報之系爭50名幼兒尚難認有「混合發展障礙」、「發展遲緩」、「注意力不足疾患，伴有過動行為」等疾病，上揭審查內容並獲爭審會所委請之審查醫師支持。被上訴人依訪查所得資料，再以專業醫師審查結果作為佐證，已依職權調查證據，盡查證之責任，並對於上訴人有利及不利之情形均有注意，斟酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽。認上訴人所申報之系爭50名幼兒，難認均有「混合發展障礙」、「其他特定之發展遲緩」、「發展遲緩」、「注意力不足疾患，伴有過動行為」等疾病，審認上訴人醫院不實申報幼兒發展遲緩、障礙醫療費用及醫師診察費合計超過25萬點，於法尚無不合。
（三）本件有關幼兒發展遲緩醫療費用部分，爭執在於「有無」「就醫」，先決問題是系爭50名幼兒必須先就醫，經過醫師確診並處方後，始有治療的問題。惟依團體課程紀錄表所示，授課老師均非上訴人負責醫師賀中權與蔡宗宏，課程目標係粗大動作、肌耐力、協調等，均非醫師法第12條之1所定醫師應親自診治病人本人後，再向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應之情形，自難據以證明系爭50名幼兒有經過醫師診察。由訪談紀錄可知蔡宗宏醫師並未接觸名單上之幼兒，卻有蔡宗宏醫師名義的病歷，甚至蔡宗宏醫師事後才依名冊製作病歷，俾上訴人可申報健保費。故蔡宗宏醫師事後製作之病歷，不能證明系爭50名幼兒確有就醫之事實。
惟蔡宗宏醫師於受訪時陳稱，其僅有週二、三、四及週六上午看診，週一、週五、週日均未到該院看診，若有出現週一、五、日的看診申報資料，應係上訴人以其名義製作病歷紀錄並向被上訴人申報醫療費用。且縱令是蔡宗宏醫師的病歷，仍會經上訴人其他醫師改寫，則上訴人醫院於蔡宗宏未看診時段以其名義不實申報102年3月27日至103年4月26日醫師診察費共22萬5,407點，至堪認定等由為據。
四、上訴意旨略以：
（一）被上訴人係將本件之病歷等資料，送請精神科專審醫師審查，而上訴人在原審對此主張國防醫學院與衛生福利部之函文，無從確認兒童心智科是否為精神科之次專科，足以說明本件之審查意見並非可採，自係上訴人之重要攻擊防禦方法。原判決僅依國防醫學院之回函即認「兒童心智科屬精神科之次專科」，然而，既僅係次專科，審查時由精神科進行，是否妥當，顯有疑義，此業經上訴人在原審詳細臚列。惟原判決逕認定系爭醫療行為由精神科醫師進行審查，並無不當之處，自屬理由不完備，而有行政訴訟法第243條第2項第6款之當然違背法令。
（二）證人蔡宗宏證詞部分：
1、證人蔡宗宏103年6月16日於病歷上簽名確認其曾就13名小朋友親自提供兒童發展遲緩障礙之診療，與其於103年6月5日所作「這些小朋友我並沒有遇到」等陳述顯不一致。惟被上訴人竟未進一步要求蔡宗宏澄清事實為何，反而刻意忽略不一致與矛盾之處，片段採納蔡宗宏不利上訴人之陳述，甚至將已經蔡宗宏確認為其親自看診者列入不實申報醫療費用明細中，並以該等錯誤之明細作為處分之依據，原處分顯有違誤。又蔡宗宏於107年3月13日原審準備程序中所為之陳述，可知業經蔡宗宏簽名確認之病歷乃係經由其專業判斷並如實記載無疑，實無以之認定上訴人不實申報。然而被上訴人竟將該等紀錄列為不實申報，原處分顯有違誤。證人蔡宗宏對於其是否曾為系爭50名幼兒進行發展遲緩障礙之診療之陳述並不一致，而其於107年4月24日證述乃係經過具結方作成，可信性較高。可見蔡宗宏任職上訴人醫院期間，確實曾為系爭50名幼兒提供發展遲緩障礙之診療服務，且就個案作成之醫療判斷與賀中權醫師相近，上訴人並無不實申報之情事。又由被上訴人所附之經蔡宗宏簽名確認之病歷資料顯示，102年9月3日當天由蔡宗宏看診之小朋友至少有9名，與其所述之6名有相當之差距，可見其陳述顯非屬實。且蔡宗宏稱其僅於小朋友之「初診」時方提供兒童發展遲緩之門診診療顯與事實不符，就其為口頭處方之地點（即院內抑或是院外），以及對於能否用病歷所蓋醫師章顏色（紅色章、藍色章）判斷是否由其親自看診之證述亦不一致，足以證明蔡宗宏之證詞有重大瑕疵。此係上訴人重要之攻擊方法，並業經上訴人在原審詳細臚列，惟原判決恝置蔡宗宏供述之重大瑕疵不論，仍採為不利上訴人之判決證據，除有行政訴訟法第243條第2項第6款判決不備理由之當然違背法令情形外，並有違反證據法則、判決適用法規不當之違背法令情形。
2、審視蔡宗宏就其是否親自看診之相關陳述，大抵都係事後依記憶推測，或使用檢視病歷記載內容及蓋印方式作為回憶確認之模式，而非傳訊相關病人到庭指認其到醫院看病時究係由蔡宗宏或另一醫師賀中權醫師看診，作為確認真偽之證據調查方法，自有證據調查未完足及理由不備之違法。況蔡宗宏本人係看診醫師，以其名義製作之相關病歷若蓋用其本人自行保管之印章，並嗣後據以申報醫療費用，倘認有違規事實，蔡宗宏本人亦會構成相關醫療違規，自不敢真實陳述。原判決未再職權調查其他補強佐證，逕以蔡宗宏之證詞為其唯一判斷依據，自有理由不備之違法。
（三）證人 林琇芬 一方面以幼兒園不會自行接送有治療需求之幼兒到上訴人醫院接受治療，全面否認幼兒到院接受治療事實之存在；一方面承認朱ＯＯ等3位幼兒確實是由幼兒園接送至上訴人醫院接受治療，林琇芬之矛盾陳述無非是園方欲將家長之責難與可能之法律責任轉嫁予上訴人所致，然被上訴人未發現陳述時間點如此接近、容易察覺之矛盾並予以釐清，是謂未盡調查義務。而證人 陳玥 如就「康乃爾藝術幼兒園是否接送有治療需求之小朋友到院接受治療」之陳述亦有矛盾，足證其餘未經詰問之證人在被上訴人人員訪談時所作成之訪談資料均不能遽予採信，此業經上訴人在原審詳細臚列其有瑕疵之處，惟原判決仍將接受被上訴人訪談之幼兒家長溫ＯＯ、陳ＯＯ及幼兒園之園長及老師之訪談紀錄採為不利上訴人之證據，且謂上訴人不能證明系爭50名幼兒確曾經過醫師診斷，惟就上訴人所要主張之彈劾不利證人可信度之攻防，導向上訴人之舉證責任，且未能說明完備之理由，自有行政訴訟法第243條第2項第6款之判決不備理由之當然違背法令及判決適用證據法則不當之違背法令。
（四）原判決一方面認為本件之爭執在於「有無」「就醫」，而非「醫療行為適當與否」之問題，惟卻稱「綜上各等情觀之……，認上訴人所申報之系爭50名幼兒，難認均有『混合發展障礙』、『其他特定之發展遲緩』、『發展遲緩』、『注意力不足疾患，伴有過動行為』等疾病，審認原告(即上訴人)醫院不實申報幼兒發展遲緩、障礙醫療費用及醫師診察費合計超過25萬點，於法尚無不合，故原告(即上訴人)此部分之主張，委無可採(見原判決第40頁第15行至第24行)」，似又認上訴人係「醫療行為不適當」之問題，自有判決理由矛盾之違背法令情形。
（五）又違反醫師法第12條之1之規定者並不逕意謂「未看病而假裝看病」，只是有看病但未依規定向病人或其家屬告盡「告知義務」等程序而已。倘已實際看病且認有病而予以治療，即不符特約及管理辦法第40條第1項第2款之要件。
原判決引用上開二條文作為「幼兒發展遲緩醫療費用部分，爭執在於『有無』『就醫』，而非醫療行為適當與否之問題」之判斷法律依據，不僅適用法則不當，且有法律適用及所據為之事實認定有違反論理法則之違背法令。幼兒身心發展係屬動態成長，系爭50名幼兒之病症係屬「混合發展障礙或發展遲緩或注意力不足伴有過動行為」型態之疾病，大體與兒童肢體發展及行動反應異常相關。既非精神類科或內外科一般常見病症，更非平時輕易可從系爭50名幼兒客觀言行發現異樣，幼兒本身更無可能自行發覺。是系爭幼兒之父母未曾帶至其他醫療院所就診、未被列入學前教育階段身心障礙學生鑑定安置結果名冊，乃屬當然。原判決執以作為認定系爭50名幼兒根本不存在「混合發展障礙或發展遲緩或注意力不足伴有過動行為」等疾病之事實，實與一般經驗法則有所違背。
（六）系爭幼童到醫院後，由「治療師」在2樓接學童，並依一般會施行項目進行活動，「醫師」則在進現場聽取老師的描述並開出處方箋，豈可僅因此一適用於判斷幼兒肢體發展之必要特殊診察方式，有異於一般醫院院所採診間個別診察方式，即逕謂上訴人醫師未實際看診。另上訴人醫院行政主任施富強並非有資格判斷幼兒是否有感覺統合異常之專業醫師，其概略講述「每一幼兒園3至4名」本屬非專業之初期評估，豈可據此否定日後幼童實際經診斷之結果。原判決執此判斷依據所為事實認定亦有違反論理法則之違背法令情事。且由施富強之證詞，可見上訴人陳述本件是經由幼兒園與家長溝通，請家長提供其子女之健保卡，並同意其子女至上訴人醫院透過感覺統合課程，進行兒童發展遲緩之診察之事實相符。原判決對此部分有利上訴人之陳述何以不採未置一詞，反採為認定系爭50名幼兒或其家長無就醫意願之依據，不僅理由不備且有違論理法則之違法。
（七）上訴人未向幼兒或家長收取部分負擔，係屬醫療行政程序之作業，收不收取部分負擔費用，與上訴人是否有就系爭幼童為診斷治療，及與上訴人診治之幼童是否有就醫意願之認定無關。原判決據此認定上訴人之申報醫療費用不實，亦有事實認定與經驗法則及論理法則不符之違背。原審法官未本於職權調查義務，傳訊幼兒園園長及家長查證其彼此間溝通內容，並查證上訴人有無將就診紀錄病歷彙整為評估單，交幼兒園帶回與家長溝通，並請幼兒園提出保管之評估單，即逕認被上訴人之本件處分事實可採，顯有應調查證據未調查之違法，並有理由不備之違法。
五、本院查：
(一)按全民健康保險法第81條第1項規定：「以不正當行為或以虛偽之證明、報告、陳述而領取保險給付、申請核退或申報醫療費用者，處以其領取之保險給付、申請核退或申報之醫療費用2倍至20倍之罰鍰；其涉及刑責者，移送司法機關辦理。保險醫事服務機構因該事由已領取之醫療費用，得在其申報之應領醫療費用內扣除。」依全民健康保險法第66條第1項及第67條第1項規定訂定之特約及管理辦法第40條第1項第2款規定：「保險醫事服務機構有下列情事之一者，保險人予以終止特約。但於特約醫院，得按其情節就違反規定之診療科別、服務項目或其全部或一部之門診、住院業務，予以停約1年：……二、以不正當行為或以虛偽之證明、報告或陳述，申報醫療費用，情節重大。」第43條第4款規定：「第40條第1項第2款、第4款所稱情節重大，指下列情事之
一：……四、違約虛報點數超過25萬點。」第47條第1項規定：「保險醫事服務機構受停約或終止特約，其負責醫事人員或負有行為責任之醫事人員，於停約期間或終止特約之日起1年內，對保險對象提供之醫事服務費用，不予支付。」
(二)查上訴人醫院係由甲○○獨資經營，並為醫院負責醫師，且與被上訴人訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，由該醫院提供全民健康保險之保險對象適當之醫療服務。被上訴人於103年4月8日至6月16日派員訪查上訴人醫院負責醫師甲○○、行為責任醫師賀中權、行政主任施富強及溫姓、陳姓、陳姓等保險對象（幼兒園幼兒家長），並訪查康乃爾、吉米洛及培幼幼兒園等多間機構園長及老師等人，發現上訴人醫院有假借為幼兒進行訓練活動，卻以注意力不足或發展遲緩、障礙之疾病名義，於102年2月至103年2月向被上訴人不實申報幼兒發展遲緩、障礙醫療費用合計94萬9,701點。另受雇醫師蔡宗宏證稱，其實際看診時段為每週二、三、四上午及下午各1診，週六上午1診，其餘時段未看診，上訴人醫院卻於蔡宗宏未看診時段以其名義不實申報102年3月27日至103年4月26日醫師診察費共22萬5,407點。經被上訴人審核上訴人不實申報幼兒發展遲緩、障礙醫療費用及醫師診察費合計超過25萬點，以原處分核定上訴人醫院自104年3月1日起停約復健科之門診業務1年，負有行為責任醫師賀中權自前述停約之日起1年內，對保險對象提供之復健科門診費用，不予支付。嗣上訴人醫院申請復核，經被上訴人重行審核，以104年3月2日健保查字第1040044036號函復同意蘇姓等8位保險對象醫療費用合計24萬3,780點不認列虛報外，其餘不實申報費用合計93萬1,328點，仍逾25萬點，維持原核定等事實。為原審依法確定之事實，核與卷內資料相符，並無違證據或論理法則，自得為本院判斷之基礎。
(三)原審業說明經依職權函詢被上訴人何以委請精神科醫師審查，被上訴人答覆以：「……二、貴院函詢旨揭事項，說明如下：(一)發展遲緩之定義：指0-6歲兒童，因各種原因（包括腦神經或肌肉神經、生理疾病、心理社會環境因素等等）所導致認知發展、生理發展、語言及溝通發展、心理社會發展或生活自理等方面，有發展落後或異常之現象。(二)本署於實地訪查保險對象之家長及幼兒園後，為更進一步確認該醫院是否涉以虛偽之「3155混合發展障礙」、「3158其他特定之發展遲緩」、「3159發展遲緩」、「31400注意力不足疾患，未提及過動行為」及「31401注意力不足疾患，伴有過動行為」等疾病名稱向本署申報醫療費用，將62份病歷、復健治療單、復健治療處方箋及團體課程記錄表等資料，會請專業審查醫師逐份審查。(三)由於該醫院提供病歷及相關資料中，並未含各科專業醫師及治療師之完整「評估發展紀錄表」，且62本病歷之診斷並非肢體方面問題，故先委請精神科（兒童心智）專審醫師審查，再請復健科專審醫師審查。」等語。另本件爭議審議時，被上訴人於105年2月再委請精神科、復健科（早療）醫師審查，依精神科審查醫師意見為：「1.先確診，才有發展遲緩之治療，不是全部兒童都是。2.專業診斷上應回歸兒童精神專家針對申報兒童。3.沒有經過『兒童青少年精神科專科醫師鑑定』且全數發展遲緩顯不合理，哪有3家幼兒園幼兒都是發展遲緩。4.顯然不是健保給付之治療範圍，而是健康促進（資優培育）之行為。」復健科審查醫師意見為：「該醫院所附之『團體課程記錄表』太過於簡略，無法完整評估兒童各個領域的發展情形及功能障礙，不足以支持臨床上明確的『發展遲緩』、『注意力不足』或『過動症』等診斷。比較專業合理的評估，可參考醫學中心的方法，目前醫學中心大多設有『兒童聯合發展評估中心』，針對有疑似『發展遲緩』、『注意力不足』或『過動症』之兒童，一般會安排各個專業醫師及治療師，就自己的專業領域做完整的檢查評估，定期追蹤，而後共同綜合完成此一兒童完整的『評估發展記錄表』，以做為診斷的參考及治療計畫的安排。」（原處分可閱卷第45頁及背面）。
另精神科審查專家綜合意見表示：「①行政／病歷之錯誤：
I病歷記錄過於簡單：同一本病歷中如有數次回診，病歷內容大抵是一樣的。最糟的是，不同的病人病歷內容也一樣。
II不知診斷是如何下的：因為病歷太過於「制式」。同樣的內容，有的是ADHD，有的卻可以加上PDD（自閉），記錄實在太差。②醫學上的錯誤：I有的個案只有1歲11個月、2歲9個月。但在3歲前，不容易診斷ADHD（注意力不足過動症），要有各方觀察及History佐證，在這批病歷中都沒有。II最重要的，只是3分之1的ADHD個案有GM／FM（GrossMotor／FineMotor）的問題，需要類似病歷中的SI處理。沒有評估就下診斷加上做治療，是非常奇特的做法，不可取。③同意健保署審查醫師意見。」等情（原處分可閱卷第33頁背面及第34頁），並有專業醫師審查意見（復健科）附卷可徵（見原處分不可閱卷1第72-77頁）。因此，由於本件上訴人醫院提供病歷及相關資料中，並未含各科專業醫師及治療師之完整「評估發展紀錄表」，且62本病歷之診斷並非肢體方面問題，被上訴人因而先委請精神科（兒童心智）專審醫師審查。且其後於爭議審議時，被上訴人另委請精神科、復健科（早療）醫師審查，精神科及復健科亦分別表示上述專業意見。由上述專業意見，可見上訴人之病歷記錄過於簡單或同一本病歷中如有數次回診，病歷內容大抵是一樣的；不同的病人病歷內容也一樣；病歷太過於「制式」，同樣的內容，有的是ADHD，有的卻可以加上PDD（自閉），記錄實在太差，並有上述醫學上的錯誤等情。就上訴人主張被上訴人交由無從進行系爭醫療行為之精神科醫師進行審查，其審查意見自無可採部分。原審亦再函詢國防醫學院該院兒童心智科是否屬於精神科專科？該院覆稱：兒童心智科屬精神科之次專科等語。原審據此審認系爭醫療行為由精神科醫師進行審查，並無不當之處。並說明本件經復健科專業醫師審查結果，亦為相同認定等情明確，經核並無不合。因此，原審已說明系爭醫療行為由精神科醫師進行審查，並無不當之理由。上訴人主張原判決逕認系爭醫療行為由精神科醫師進行審查，有理由不備一節，非為可採。
(四)原審經傳訊蔡宗宏醫師證述後，依蔡宗宏之證詞，審認原則上，蓋紅色印泥的係蔡宗宏看診的病歷。就上訴人質疑陳○Ｏ102年5月29日病歷蓋的是紅色章，應該是蔡宗宏看診，何以蔡宗宏之陳述有矛盾之處。經蔡宗宏答覆後得知縱令病歷係蓋紅色章，非必定由蔡宗宏醫師看診。原審另再提示102年5月29日陳○Ｏ病歷，詢問蔡宗宏醫師102年5月29日蓋有紅色章的陳○Ｏ病歷是否其親自看診。復據蔡宗宏之答覆而獲得證人蔡宗宏醫師確認當初健保署查扣的（103年6月一面訪談一面看病歷那次）其有簽名的部分是最真實的，嗣後已經相隔3、4年之久，要求蔡醫師確認，已有困難之心證。原審並說明參諸蔡醫師於臺灣高雄地方檢察署偵查中陳述及蔡醫師簽名註記之病歷。縱令是蔡醫師的病歷，仍會經上訴人其他醫師改寫，上開蓋有蔡醫師印章的病歷資料顯有不實等情。原審並已論明原證53陳○Ｏ之病歷經專審醫師審查結果醫師診療記錄過於簡略且雷同，無法支持所列診斷，團體課程紀錄有缺不少，所載情況也無法支持前述之診斷等語。可見賀中權與蔡宗宏醫師縱有相同或相近之見解，仍不足以證明確診過幼兒有治療之需要。且依賀中權醫師製作之病歷有「CC」、「PE」、「Dx」3項，其中「CC」係指主訴、「PE」係指理學身體檢查、「Dx」係指治療。參諸系爭幼兒戴○
Ｏ、賴○Ｏ、蘇○Ｏ、蘇○Ｏ、吳○Ｏ、鄧○Ｏ、林○Ｏ、黃○Ｏ、馬○Ｏ，均甚年幼，在沒有家長陪同之情況下，如何向賀中權醫師清楚陳述其身體狀況及成長情形？又何以渠等之主訴均相同？均為注意力無法集中、過動、無法自行生活及兒童時期走路困難等，顯與常理有違，其餘部分之記載復見相同，足見該等病歷之真實性顯有疑義。另有蔡宗宏醫師根本沒有接觸系爭幼兒，卻有蔡宗宏醫師名義的病歷，甚至蔡醫師事後才依名冊製作病歷，俾上訴人醫院可申報健保費之事實。原審據此審認賀中權與蔡宗宏醫師縱有相同或相近之見解，仍不足以證明確診過系爭幼兒有治療之需要。原審業已參酌其他證據資料而為綜合全辯論意旨之判斷，並非片段採納蔡宗宏不利上訴人之證詞，經核與證據法則並無相違，亦無理由不備之違法。上訴人仍執詞主張原審片段採納蔡宗宏不利上訴人之陳述，並以該等錯誤之明細作為處分之依據，原判決恝置蔡宗宏供述之重大瑕疵不論，採為不利上訴人之判決證據，有判決不備理由及違反證據法則、判決適用法規不當之違背法令情形等等，核非可採。
(五)關於上訴人質疑證人林琇芬之陳述反復矛盾，原審已說明林琇芬就有無接送幼兒至上訴人醫院乙節，縱有陳述不一之情形，仍不能證明系爭幼兒確曾經過醫師診斷。至於陳玥如就「康乃爾藝術幼兒園是否接送有治療需求之小朋友到院接受治療」之陳述雖有幼兒比例高低之不同，亦難以此推論陳玥如其餘陳述皆不可採信，且不能證明系爭幼兒確曾經過醫師診斷(原判決第48頁第5行至第22行參照)。另幼兒家長溫Ｏ
Ｏ、陳ＯＯ、陳ＯＯ及幼兒園之園長及老師之訪談紀錄，原審亦已參酌其等於臺灣高雄地方檢察署檢察官偵訊時，亦為相同之證述情節。據此審認受訪查之家長均認為其子女發展過程正常，並無發展遲緩或是障礙的情形，自難認受訪查之家長及其子女有「就醫」之意願。3家幼兒園之園長、老師均不認為系爭50名幼兒有疾病需要就診，帶幼兒至上訴人醫院只是參加感覺統合一般課程，課程內容例如滾球、滑板、盪鞦韆及投球，過程中並無醫師做診斷，過健保卡，不收費用，不是就醫治療等情(原判決第28頁第13行至第30頁第22行參照)。原審上開論斷，除依幼兒家長溫ＯＯ、陳ＯＯ、陳ＯＯ及幼兒園之園長及老師之訪談紀錄外，並已參採其等於臺灣高雄地方檢察署檢察官偵訊時，亦為相同之證述之情節，並無違證據法則、經驗法則，亦無理由不備之違法。上訴人主張證人林琇芬矛盾陳述無非是園方欲將家長之責難與可能之法律責任轉嫁予上訴人所致，證人陳玥如之陳述亦有矛盾，訪談時所作成之訪談資料均不能遽予採信等情。均係就原審已論駁不採之見解再予爭執，難謂原判決有不備理由或違反證據法則等之違誤。
(六)原判決係審認上訴人所申報之系爭50名幼兒並未進行醫療行為(原判決第33頁第15行至第34頁第12行參照)，並參酌前揭所述卷內其他證據資料，而認系爭50名幼兒難認均有「混合發展障礙」、「其他特定之發展遲緩」、「發展遲緩」、「注意力不足疾患，伴有過動行為」等疾病。並非係指對系爭50名幼兒有進行醫療行為，但醫療行為不適當，上述判斷亦無違經驗法則。上訴人指此部分有判決理由矛盾之違背法令情形，原判決認定系爭50名幼兒根本不存在「混合發展障礙或發展遲緩或注意力不足伴有過動行為」等疾病之事實，與一般經驗法則有所違背等節，均非可採。
(七)原判決引用醫師法第12條之1規定，係在說明醫師應親自診治病人本人後，再向病人或其家屬告知其病情、治療方針、處置、用藥、預後情形及可能之不良反應。依職能治療師法第12條第2項規定，在職能治療師執行業務前，病患應先經醫師診察之法律依據。且依上所述，本件上訴人醫院就其所申報之系爭50名幼兒既有未進行醫療行為之事實，則原審援引上開規定作為論據，並無適用法則不當之違背法令情形。
上訴人亦不能以系爭幼童到醫院後，有由「治療師」在2樓接學童，並依一般會施行項目進行活動，即可據此主張醫師已有進行醫療行為。原判決援引上訴人醫院行政主任施富強之證述，係在說明上訴人行政主任自認在篩選評估後，有疑似感覺統合異常的學童或許只有3至4位後需要到院治療，並非名單上之62位學童都有治療之需要之佐證。非係單以施富強之證述，作為認定上訴人醫院就其所申報之系爭50名幼兒有未進行醫療行為之依據。上訴人主張依施富強非專業之初期評估，據此否定日後幼童實際經診斷之結果，原判決事實認定有違反論理法則部分，亦非足採。且由施富強證述內容，亦無法證明系爭50名幼兒有進行醫療行為之事實。上訴人主張原判決對施富強有利上訴人之陳述何以不採未置一詞，反採為認定系爭50名幼兒或其家長無就醫意願之依據，有理由不備且違論理法則部分，均非有據。
(八)上訴人其餘主張上訴人未向幼兒或家長收取部分負擔，與上訴人是否有就系爭幼童為診斷治療，及與上訴人診治之幼童是否有就醫意願之認定無關。原判決據此認定上訴人之申報醫療費用不實，有事實認定與經驗法則及論理法則不符之違背；原審未傳訊幼兒園園長及家長查證其彼此間溝通內容，並查證上訴人有無將就診紀錄病歷彙整為評估單，交幼兒園帶回與家長溝通，並請幼兒園提出保管之評估單，即逕認被上訴人之本件處分事實可採，有應調查證據未調查之違法，並有理由不備之違法等等。經核上開主張無非持其歧異見解對於業經原判決詳予論述不採之事項再予爭執，或就原審所為論斷、證據取捨及事實認定職權之行使為指摘，均難謂為原判決有違背法令之情形。
(九)從而原判決以被上訴人審認上訴人醫院不實申報幼兒發展遲緩、障礙醫療費用及醫師診察費合計超過25萬點，核定上訴人醫院自104年3月1日起停約復健科之門診業務1年，另追扣上訴人醫院930,824點（885,795元，見原審卷3第198-200頁），於法並無違誤，而駁回上訴人原審之訴，依上說明，應屬合法。上訴論旨，指摘原判決違背法令，求予廢棄，為無理由，應予駁回。
六、據上論結，本件上訴為無理由。依行政訴訟法第255條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國109年6月11日
最高行政法院第一庭
審判長法官侯東昇
法官王碧芳法官蘇嫊娟法官鍾啟煌法官陳國成以上正本證明與原本無異中華民國109年6月11日
書記官蔡宜婷