最高行政法院93年度判字第512號判決

裁判字號：最高行政法院93年判字第512號判決

裁判日期：民國93年04月29日

裁判案由：返還公法上不當得利

最高行政法院判決九十三年度判字第五一二號
上訴人乙○○被上訴人中央健康保險局代表人甲○○右當事人間因返還公法上不當得利事件，上訴人不服中華民國九十一年十二月二十六日臺中高等行政法院九十一年度訴字第三八三號判決，提起上訴。本院判決如左：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由本件上訴人主張：一、原判決無非以本件兩造當事人間「全民健康保險特約醫事服務機構合約」為據，據以解釋合約之乙方（即上訴人等醫事服務機構）須「如期」且「合法」地完成申報手續，其等對甲方（即被上訴人中央健康保險局）之醫療費用請求權始告合法成立，此自無所疑。惟依兩造前開合約，核依「當時現行之法規」，如何之申報手續始謂「合法申報」（符合雙方約定及法規規定）？如逾期申報，其法律效果為何？為本案爭點之所繫。二、上訴人就系爭之「民國（下同）八十六年十月份醫療費用」，確已分別於八十六年十一月二十三日及八十七年一月四日填具「醫療費用申請總表」且附「媒體（磁片）」申報資料，申報在案。詎被上訴人對「門診費用部分」，進行「抽樣審查」，要求上訴人就抽樣案件提出「醫令清單（內容包含病人基本資料、診斷、處置，檢驗及費用等，此係於八十九年修正之『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』（以下簡稱審查辦法）第四條所增列部分。」。上開資料，上訴人因故未為提出（惟上訴人於所附媒體申報磁片上，已詳載有各個醫療個案之診療證明資料，此參上訴人於原審提交之一百餘份電腦處方箋可證），被上訴人乃以無法核定為由，返還上訴人所附呈之正副磁片；另就「住院費用部分」，被上訴人則以「上訴人所呈交之媒體申報磁片經被上訴人轉檔後，其清單轉檔錯誤，無從登載」為由，要求上訴人另為補送，經上訴人陳明未能補件之原因，且據被上訴人同意備查後，雙方迄未完成核付程序．．．等。上訴人前開申報動作，是否已符合兩造約定之申請程序？上訴人雖逾越申請之「次月二十日前」之申請核付期限，其法律效果為何，有待審認。三、依兩造當事人間「全民健康保險特約醫事服務機構合約」第一條、第十六條、第十七條第一項前段、第十八條第一項、第二項前段、第二十條約定及本案當時適用之審查辦法第十條規定，如乙方（即上訴人）未於次月二十日前如期申報當月份之醫療費用者（即逾期申報費用），甲方（即被上訴人）僅得主張不依約辦理暫付事宜，非謂乙方之醫療費用請求權即因之喪失或不存在，此亦可由兩造另行約定逾期二年未為申報之效果約定可證（合約第十七條第二項之約定參照）；換言之，如乙方確已向甲方申報其醫療費用，則其請求給付之意思表示即已送達，縱申請所附之文件不足或另須更正，亦僅係雙方事後補正文件及給付期限之程序問題，於乙方債權本體之存在並無影響，法理至明。且如乙方係採電子資料申報者，如甲方未能如期核付時，甲方仍應全額暫付，俟審核完竣如有溢付，始由甲方自乙方嗣後申報之醫療費用中追扣之（即被上訴人所主張之追扣權利，合約第二十條第二項後段參照）。則上訴人所主張之「八十六年十月份之醫療費用」，縱已逾期請求（分別遲延三日及五十四日），惟上訴人之該債權請求權仍係存在，難謂其債權因「已逾補件及申報期限」而失其存在，原判決據以認定，於法殊難謂合。四、依兩造間「全民健康保險特約醫事服務機構合約」第一條之約定，行為時審查辦法第三、四、五、六、八、九條之規定自得據為兩造權利義務之基準。惟此部分之規定已於八十九年間修正，依修正之新法規定，保險醫事服務機構於申報支付醫療費用時，應即檢具醫療服務醫令清單等文件，且「為醫療服務審查所需之病歷或診療相關證明文件，保險醫事服務機構須於保險人通知後提供」。惟依法規不溯既往原則，兩造所應適用之審查辦法，依法應為八十四年間公布施行之規章。五、依八十六年間所適用之舊審查辦法之規定，醫事服務機構於申報醫療費用時，縱須填具醫療費用申請書表、檢附診療相關證明文件為之，惟仍應配合甲方（即被上訴人）之規定，以電子申報資料之方式為之，甲方於受理後，即應依審查辦法第四條規定，逐項進行「行政審查」。惟縱有未合（如檢附資料未齊全），亦僅甲方依約得「核減其費用」而已，非謂醫事服務機構之該次申報即因程序不合法而生失權之效果。且於行政審查後，被上訴人始進行所謂之抽樣及專業審查。如於嗣後之抽樣審查案件中，經專業審查後未符規定，被上訴人僅得「刪減不當部分之服務」而已，此觀審查辦法第五、六、七、九條之規定甚明。則縱醫事服務機構於抽樣審查部分未通過被上訴人所設之審查程序，被上訴人尚不得以醫事服務機構申報時之相關證明文件未齊全為由，逕行主張其申報不合法，進而主張其根本未生合法申報之效力。六、本案上訴人確已分別於八十六年十一月二十三日及八十七年一月四日具體填具申請總表及檢附正副磁片，以電子方式申報「門診」及「住院」醫療費用，前開事實，亦據原審據以認定在案。縱其一，因於被上訴人抽樣審查時未遵被上訴人所請，檢附診療之相關證明文件送核，致無從完成抽樣審查程序；其二，因上訴人所附資料中欄位記載錯誤，致被上訴人於電腦轉檔時轉檔錯誤，難以判認醫療清單所載，致難據以核付．．．。惟此均為程序事由，依舊審查辦法之規定所示，不生申報不合法之失權效果，上訴人所主張之抵銷債權確係存在，原審判認該申報不合法，並據以駁回上訴人抵銷之主張者，無非以八十九年間始通過之新審查辦法第四條之規定相質，自有判決適用法規不當之違背法令事由，請廢棄原判決等語。
被上訴人未提出答辯狀。
本院按人民與中央或地方機關間，因公法上原因發生財產上之給付或請求作成行政處分以外之其他非財產上之給付，得提起給付訴訟。因公法上契約發生之給付，亦同，行政訴訟法第八條第一項定有明文。本件上訴人為 宏恩 醫院負責醫師，於八十四年與被上訴人簽訂全民健康保險特約醫事機構服務合約。嗣上訴人於八十七年三月一日因違約與被上訴人終止合約，被上訴人於結算上訴人終止合約前所應領醫療業務費用，發現已溢付新台幣（以下同）一、八七一、一○二元，係屬不當得利，經催索仍不支付，被上訴人乃依前揭規定起訴請求給付。原審斟酌全辯論意旨及調查證據之結果，以：一、被上訴人主張其與上訴人獨資設立之宏恩醫院訂有「全民健康保險特約醫事服務機構合約」，嗣上訴人與被上訴人終止合約。被上訴人結算上訴人終止合約前所領醫療業務費用，發現已支付之醫療費用中，有部分與規定不符，應予追扣；另有部分其處方箋與病歷記載不符，依兩造所訂立之上開合約第二十九條第一項之規定，應予扣罰其二倍之醫療費用等情，業據被上訴人提出「宏恩醫院追扣明細表」詳載追扣及扣罰之理由，並據其提出之兩造系爭合約、醫療費用追扣通知單，及被上訴人致上訴人之扣罰醫療費用函、追扣醫療金額函等附卷可按，上訴人不僅自承宏恩醫院為其獨資設立，其餘部分均不爭執，被上訴人之主張為真實。從而被上訴人依據公法上不當得利及違約金之法律關係，請求上訴人給付一、八七一、一○二元及自起訴狀繕本送達翌日即九十一年七月九日起算之法定遲延利息，核屬有據，應予准許。二、按「二人互負債務，而其給付種類相同，並均屆清償期者，各得以其債務，與他方之債務，互為抵銷。」民法第三百三十四條固定有明文。上訴人主張其已於八十七年三月一日終止合約前，依約如期申報八十六年十月一日起至同年十一月五日之門診及住院醫療費用，依前揭合約第二十條之規定，被上訴人負有於收受上開申報文件之日起六十日內，核付申請費用之義務，是上訴人對被上訴人之金錢債權清償期業已屆至，爰於訴訟中主張抵銷云云。是以上訴人有無已屆清償期之主動債權存在，乃本件之爭點所在。三、經查，宏恩醫院與被上訴人訂有合約，由該院提供全民健康保險醫療服務，各月份之醫療費用並應於次月二十日前，依約向被上訴人申請核付，如逾前開期限兩年者，被上訴人不予核付。又申請支付醫療費用，應檢具左列書據：㈠醫療費用申請書表。㈡個別診療明細或電子方式申報資料，㈢診療相關證明文件，兩造簽訂之系爭合約第十六條第一項、第十七條規定甚明。又宏恩醫院既係上訴人獨資設立，則宏恩醫院得向被上訴人請求之醫療費用即係上訴人之債權。次查，被上訴人曾受理宏恩醫院申報八十六年十月之門診及住院之醫療費用，為其所自陳，則上開費用之債權是否存在？是否已屆清償期？分述如下：㈠門診費用部分：⒈按特約醫療機構申請核付之醫療費用，中央健康保險局得採抽樣方式審查，並依審查結果核定，此觀系爭合約第
二十一、二十二條之規定自明。經查本件宏恩醫院曾於八十六年十二月十日申報八十六年十月之門診醫療費用，被上訴人採取抽樣審查方式，於八十七年一月二十日以「中央健康保險局抽樣通知函」附抽樣清單，掛號送達上訴人，請上訴人於文到七日內檢送處方箋及相關證明文件供核，逾期則自上述文件寄達日起重新起算核付期限。而上開抽樣清單內抽樣類別欄又載有「西醫專案」及「西醫慢性病」兩種，依前開通知函第四段第⑴項記載，西醫專案部分應附相關檢驗報告、病歷、手術、麻醉紀錄單，有上訴人提出之上開通知函及抽樣清單附卷可按。該宏恩醫院於八十七年四月十七日函復被上訴人北區分局稱：「頭份宏恩醫院八十六年十月門診申報部分，由於租約已過期，無法抽調存放在原院址之病歷供貴局審核專案申報及抽審部分，以完成申報手續。」被上訴人乃於八十七年五月十一日以 健保桃 門字第八七○二五○一七號函通知該院八十六年十月之門診醫療費用無法核定，並退還該院原送之正副磁片，亦有各該函文附卷足稽，上訴人對各該函之內容並不爭執。足見上訴人於收受被上訴人抽審通知後，未能依規定提出病歷等診療相關證明文件，以供被上訴人審核，雖上訴人前曾提出磁片申報，惟既欠缺抽審資料，尚難認為上訴人此部分已完成合法之申報手續，則被上訴人主張其無從審核撥付，並無不合。又上訴人此部分所申報之磁片既經退還，其復於訴訟中聲請命被上訴人提出，自無足取。⒉上訴人雖主張被上訴人應依系爭合約第二十條第一項規定，於收受申請文件之日起六十日內完成醫療費用之核付云云，惟系爭門診部分既經上訴人採抽樣審查方式，並通知上訴人補送相關資料，即屬同條第二項須補件之案件，依其規定其核付日期應自補件送達之日起算，上訴人既未補件，嗣並據被上訴人退還其申報磁片，均如前述，上訴人之主張核與系爭合約之約定不同，不足採取。另上訴人於言詞辯論期日雖提出上開抽審清單所列之電腦處方箋一百餘件為證，惟其並未提出病歷等證明文件，且已逾補件及申報期限，與兩造約定之申報之作業不符，仍不能為有利於被上訴人之認定。㈡住院費用部分：經 查宏恩 醫院八十六年十月份之住院費用申報，因其媒體申報磁片經被上訴人所屬北區分局轉檔後，發現住院醫療費用清單轉檔錯誤，被上訴人乃於八十六年十二月十六日以健保桃住字第八六○八三三三九號函通知該院略以：原送磁片已於八十六年十二月十一日以郵遞方式檢還，並已同日電話通知該院速以正確之磁片重新申請。上訴人於八十七年四月六日函被上訴人所屬北區分局稱：「頭份宏恩醫院八十六年十月住診部分，由於原儲存相關資料之電腦硬碟，在本院辦理停業及歇業過程中不知去向，目前無法申報。」被上訴人乃依上訴人陳報之地址，於八十七年四月二十二日以健保桃住字第八七○一九二六六號函通知該院，同意備查，並請於八十六年十一月二十日起兩年內提出申請，又隨函補送上開被上訴人八十六年十二月十六函，有各該函文附卷足稽，上訴人亦自承上開八十七年四月六日函為其所書立，堪認被上訴人之主張為真實。是本件關於八十六年十月份之住院費用部分，上訴人迄未完成合法之申報手續，則被上訴人主張其無從審核撥付，尚無不合。㈢被上訴人主張上訴人未合法申報，被上訴人嗣後並於八十八年八月二十六日以健保桃醫字第八八○四六三五八號函，通知上訴人有關八十六年十月份之住院費用，因媒體申報資料有誤，另八十六年十月份之門診費用因專審案件未如期寄達，經函退後未再接獲該院申報，依合約規定應於八十八年十一月二十日前申報等情，亦有該函附卷可考，上訴人對其並未再為申報乙節並未否認，從而，本件上開門診及住院之醫療費用，未據上訴人提供資料以供審核，未盡舉證責任，難認該債權存在，其據以主張抵銷尚難准許。因認被上訴人依據公法上不當得利及違約金之法律關係，請求上訴人給付一、八七一、一○二元及自九十一年七月九日起算之法定遲延利息，並無不合，應予准許，核無違誤。上訴意旨仍謂其所主張抵銷之債權存在，核係對原審取捨證據認定事實之職權行使，予以指摘，難認有理由。其求為廢棄原判決，應予駁回。
據上論結，本件上訴為無理由，爰依行政訴訟法第二百五十五條第一項、第九十八條第三項前段，判決如主文。
中華民國九十三年四月二十九日
最高行政法院第四庭
審判長法官徐樹海
法官黃合文法官高啟燦法官吳錦龍法官林茂權右正本證明與原本無異
法院書記官莊俊亨中華民國九十三年四月三十日