臺灣臺南地方法院100年度保險簡上字第3號民事判決

裁判字號：臺灣臺南地方法院100年保險簡上字第3號民事判決

裁判日期：民國101年02月21日

裁判案由：給付保險金

臺灣臺南地方法院民事判決100年度保險簡上字第3號上訴人 程偉修 被上訴人三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 劉中興 訴訟代理人 郭宏義 律師
蘇昭綺 律師複代理人 江連勳 上列當事人間請求清償債務事件，上訴人對於中華民國100年8月18日本院臺南簡易庭100年度南保險簡字第2號第一審判決提起上訴，經本院於中華民國101年2月7日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決廢棄。
被上訴人應給付上訴人新臺幣壹拾貳萬壹仟伍佰元，及自民國99年12月23日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
第一審訴訟費用新臺幣壹仟參佰參拾元，第二審訴訟費用新臺幣壹仟玖佰玖拾伍元，均由被上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人即原告方面：
（一）上訴人起訴主張略以：⒈上訴人於民國93年11月23日向被上訴人公司投保，保單號
碼000000000000，內含「20年繳費手術醫療終身健康保險附約」（以下簡稱系爭保險契約）。98年6月24日至同年月29日、98年10月21日至同年月23日上訴人因診斷罹患肝惡性腫瘤赴國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）住院並接受「肝動脈栓塞」治療2次，嗣經上訴人向被上訴人申領保險金，被上訴人竟僅給付住院醫療保險金，手術保險金部分則不予理賠。
⒉按保險法第54條第2項規定：「保險契約之解釋，應探求
契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」。又消費者保護法（下稱消保法）第11條第2項規定：「定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋。」；且保險契約為最大善意之契約，於解釋時，自須注重保險人投保之目的及其利益始符合保險契約之締約精神。被上訴人以「肝動脈栓塞術」非屬系爭契約第10條第1項「手術類別及保險金額倍數表」及「全民健康保險醫療費用支付標準」手術章節所列項目為由拒絕理賠；然全民健康保險醫療費用支付標準中所區分之章節架構，僅為特約醫療院所申報診療項目醫療費用歸類之行政事宜，尚無從據以決定「肝動脈栓塞術」是否為「手術」，此參本院98年度保險字第16號、第19號，及臺灣高等法院臺南分院99年度保險上易字第3號、第6號等判決均認「肝動脈栓塞術」屬「手術」，以及上訴人另投保國泰人壽及中國人壽之相關保險均視「肝動脈栓塞術」為「手術」並給付「手術保險金」等情即明。況被上訴人於99年12月14日通知並要求上訴人簽署同意書為一次手術保險金60,750元之給付，但被上訴人日後不再負相關手術保險金之給付責任，且要求上訴人放棄任何形式之主張、申訴或訴訟之權利；然設若「肝動脈栓塞術」確不屬系爭契約之給付項目，衡情，被上訴人應會斷然拒絕給付保險金，被上訴人顯已視「肝動脈栓塞術」為系爭契約之給付項目，卻意圖規避保險金給付義務，實違反誠信。
⒊詳究系爭契約條款第9條規定被保險人經醫師診斷必須住
院接受「手術」治療時，被上訴人即已負給付保險金之責任及義務，第10條之規定僅為保險金數額之補充規定而已，自無以補充規定限縮保險金給付義務之理；再者，系爭契約第10條第5項之「手術章」一詞，依「全民健康保險醫療費用支付標準」，並無「手術章」之相關規定；且「全民健康保險醫療費用支付標準第2部第2章中，於第2節、第6節、第7節及第8節之診療項目均列有「手術」，故「手術章」之範圍應包括第2部第2章第2節、第6節、第7節及第8節。準此，「肝動脈栓塞術」既屬於「全民健康保險醫療費用支付標準」第2部第2章第2節放射線診療之「血管阻塞術」，自符合系爭契約「手術章」之範圍；並聲明：⑴被告（即被上訴人）應給付原告（即上訴人）121,500元，及自99年12月23日起至清償日止，按年息10%計算之利息。⑵願供擔保，請准宣告假執行。
（二）上訴補稱：⒈原審判決上訴人所施之「肝動脈栓塞術」，非系爭保險契約保險範圍，認事用法無據。
⒉系爭保險契約附表頁末所示：本表未列明之手術項目，以
「全民健康保險醫療費用支付標準」第七章「手術」所列手術項目支付點數換算，1倍相當於500點。原審認定第七章為第七節之筆誤；上訴人認為對於系爭保險契約之文義產生重大影響，主張依保險法第54條之1規定，此部份應屬無效。
⒊系爭保險契約中「手術章」之認定，契約條款內並無明確定義，原審漏未審酌。
⒋系爭保險契約第18條：「本附約內容的變更或記載事項之
增刪，非經要保人與本公司雙方書面同意且批註於保險單者，不生效力。」上訴人及被上訴人雙方並未施行上述程序，原審認定「第7章手術：為「第七節手術」，應不具效力。
⒌「全民健康保險醫療費用支付標準」分10部，稱第7章者
，僅第4部中醫第7章「其他」及第7部論病例計酬第7章「耳鼻喉科」，惟均無手術項目。
⒍綜上所言，系爭保險契約附表頁末所示：以「全民健康保
險醫療費用支付標率」第7章「手術」所列手術項目支付點數換算。此點對於被保險人顯失公平，主張依保險法第54條之1規定，此部份之約定無效。
⒎被上訴人於答辯意旨狀強調本件契約「保險範圍」僅限「
手術類別及保險金額倍數表」及「全民健康保險醫療費用支付標準」第2部第2章第7節所載項目，另一方面卻放寬認定「全民健康保險醫療費用支付標準」其他部章節亦符合「保險範圍」，足證明「保險範圍」並非如答辯狀所限，應包括其他部章節之項目。
⒏系爭保險契約，以被上訴人在保險領域之專業及規模，於
條款中出現（手術章、第七章）等不存在之名詞，卻在保險事故成就後不積極改善，反而偏頗解釋並限縮保險範圍，最初以不公平之協議書要求和解，上訴人無法同意下仍選擇興訟解決紛爭，完全置被保險人權益於不顧，嚴重違反保險的精神與功能，規避應負之保險責任。
⒐原審判決與被上訴人所答辯理由，上訴人認為均違反保險
契約精神與保險法相關規定，為維護往後的權益，懇請審判長容酌。
⒑綜上所述，上訴人施行之「肝癌動脈栓塞術」應屬系爭保
險契約之保險範圍，請求被上訴人應給付手術保險金如起訴之聲明。
（三）上訴聲明：⒈原判決廢棄。
⒉被上訴人應給付上訴人121,500元，及自起訴狀繕本送達
被上訴人翌日即99年12月23日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息。
⒊訴訟費用均由被上訴人負擔。
二、被上訴人則以：
（一）被上訴人對事實之陳述及所用證據，除與原判決記載相同者予以引用外，補稱：
⒈保險事故之範圍，應依保險契約之約定：
⑴上訴人所施行之身體治療，是否屬於保險事故而得請求
保險金之給付，應依兩造所簽定之「保險契約」定之，而非得以逸出契約範圍而自行解釋。
⑵依系爭保險契約第九條【保險範圍】：「被保險人於本
附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院接受手術治療時，本公司按本附約第十條之約定給付手術保險金。」，第10條【手術保險金的給付】（第一項）被保險人有本附約第九條約定之情事時，本公司按『手術類別及保險金額倍數表』（詳附表）所載倍數乘以『保險金額』給付手術保險金……（第五項）被保險人所接受手術若不在『手術類別及保險金額倍數表』所載項目內時，本公司按『全民健康保險醫療費用支付標準』『手術章』之規定，以每五百點換算一倍（不足五百點者，按比例計算）倍數核算手術保險金」。亦即兩造約定手術以契約所附「手術類別及保險金額倍數表」所載者為據，若該「倍數表」無此項目，則按「全民健康保險醫療費用支付標準」「手術章」所載之項目內容為保險事故之範圍。除此之外，均非契約所約定之給付項目。
⒉上訴人所施行之「肝癌動脈栓塞術」非屬兩造「手術醫療
終身健康保險附約」所約定應給付保險金之項目範圍，被上訴人自無給付義務：
⑴上訴人施行之肝動脈栓塞術非系爭保險契約附表「手術
類別及保險金額倍數表」列舉之項目，為兩造所不爭執；且依行政院衛生署中央健康保險局100年5月20日健保南字第1005056049號函示，又屬「全民健康保險醫療費用支付標準」第2部第2章第2節「放射線診療X一Ray」之二、特殊造影檢查章節，顯與「手術」章節無涉，則上訴人主張肝動脈栓塞術為系爭保險契約保險範圍而請求給付保險金，自無足取。
⑵上訴人另主張「全民健康保險醫療費用支付標準」並無
「手術章」；且於2部第2章之第2、6、7、8節之診療項目中約列有「手術」二字，故系爭契約所稱之「手術章」，應包括第2部第2章第2節放射線診療之「血管阻塞術」。然「手術」與「手術章」二者字意已有所別；況「全民健康保險醫療費用支付標準」除第2部外，尚有第3部第3章牙科處置及手術、門診手術、閉刀房手術、第7部第2章婦科子宮肌瘤切除衍、輸卵管外孕手術、第3章一般外科腹股溝疝氣手術，有該支付標準目錄可參，可見「全民健康保險醫療費用支付標準」臚列各式手術於不同章節，亦稽系爭保險契約所稱「手術章」自非泛指所有手術。又「全民健康保險醫療費用支付標準」分10部，僅第2部「第7節」名為「手術」，而稱「第7章」者，則有第4部中醫第7章「其他」、第7部論病例計酬第7章「耳鼻喉科」，雖均屬第7章，但均無「手術」之名，足證該支付標準並無「手術章」，僅有「手術節」。而系爭保險契約既明文依照「全民健康保險醫療費用支付標準」理賠，復於系爭保險契約所附「手術類別及每日住院保險金額倍數表」之頁末註明「本表未列明之手術項目，以『全民健康保險醫療費用支付標準』第7章『手術』所列手術項目支付點數換算」，所稱「第7章手術」者顯為「第7節手術」之筆誤，堪可認定。
系爭保險契約雖有「章」、「節」之明顯錯誤，但仍可輕易辨識，於系爭保險契約之文義並不生影響。
（二）請求維持原第一審駁回上訴人之判決，並聲明請求駁回上訴及上訴費用由上訴人負擔之判決。
三、得心證之理由：
（一）本件上訴人主張於系爭保險契約有效期間內住院施行「肝動脈栓塞術」2次，為被上訴人所不爭執，復有系爭保險契約及上訴人之成大醫院病歷在卷可稽，堪信為真實。
（二）上訴人主張依系爭保險契約第9、10條約定請求被上訴人給付手術保險金，為被上訴人所否認，並以「肝動脈栓塞術」並非系爭保險契約第9條所稱之「手術」，且第10條亦無理賠「肝動脈栓塞術」之條款云云置辯。則本件應審究者為：上訴人得否以「肝動脈栓塞術」係系爭保險契約第9條之保險範圍而請求理賠？如認「肝動脈栓塞術」係系爭保險契約第9條之手術，上訴人得否請求被上訴人理賠其進行2次「肝動脈栓塞術」之保險金121,500元（60,750元2＝121,500元）？經查：
⒈上訴人得否以「肝動脈栓塞術」係系爭保險契約第9條之
保險範圍而請求理賠？⑴按醫學治療方法日新月異，所謂「手術」，在過去的定
義固為於開刀房進行麻醉所行之治療術式，但現在「微創手術（含肝動脈栓塞術）」之技術進步，有一些以前必須進開刀房以麻醉進行「傳統手術」的疾病，已經可以不用麻醉（或局部麻醉）而在開刀房或一般的檢查室進行，此一醫學的進步，無論在醫學上，或在法律實務上，對「手術」的定義，自均應重新加以審酌及定義。⑵復按保險法第54條第2項規定「保險契約之解釋，應探
求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。」；又消費者保護法（下稱消保法）第11條第2項規定：「定型化契約條款如有疑義時，應為有利於消費者之解釋。」；且保險契約為最大善意之契約，於解釋時，自須注重保險人投保之目的及其利益始符合保險契約之締約精神。⑶又按系爭保險契約第9條就保險範圍係約定「被保險人
於本附約有效期間內，因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院接受手術治療時，本公司按本附約第10條之約定給付手術保險金。」，可知兩造於簽訂系爭保險契約時，依第9條之約定，被保險人只要「住院進行手術治療」，即為保險範圍，而保險契約既為最大善意契約，且應以作有利於被保險人之解釋為原則，則本件上訴人既係因「肝腫瘤」有治療必要而住院進行「肝動脈栓塞術」，又「肝動脈栓塞術」係因醫學進步針對肝腫瘤而新產生之「微創手術」技術，而以肝腫瘤對人身體、生命之威脅程度，及僅數年前對肝腫瘤病人如有手術之必要，只能施行「開刀手術」，而今卻能進行「肝動脈栓塞術」觀之，本院認「肝動脈栓塞術」在解釋系爭保險契約第9條有關「手術」之定義時，無論自醫學進步而手術方法日新月異之角度，或保險契約文字應作有利於被保險人之解釋，均應認「肝動脈栓塞術」為系爭保險契約第9條所約定應予理賠之「手術」，即應認「肝動脈栓塞術」係系爭保險契約第9條之保險範圍。
⑷綜上，上訴人主張其得以「肝動脈栓塞術」係系爭保險契約第9條之保險範圍而請求理賠，為可採信。
⒉上訴人得否請求被上訴人理賠其進行2次「肝動脈栓塞術」之保險金121,500元（60,750元2＝121,500元）：
⑴觀系爭保險契約第9、10條之約定，第9條係約定理賠條
件為「手術」，而第10條係約定理賠之標準，此觀系爭保險契約第9、10條之條文自明。本件被上訴人應依系爭保險契約第9條約定給付上訴人手術保險金，業如前述，則被上訴人既不得拘泥於系爭保險契約簽訂時未有「肝動脈栓塞術」之手術項目而拒絕理賠，自亦不得以系爭保險契約第10條未有「肝動脈栓塞術」之理賠標準而據以拒絕給付保險金。
⑵上訴人主張依被上訴人曾同意一次給付其進行「肝動脈
栓塞術」之保險金60,750元為計算標準（見本院100年度南保險簡調字第8號卷第17頁背面），請求被上訴人給付其2次進行「肝動脈栓塞術」之保險理賠金121,500元（60,750元2＝121,500元）乙節，因被上訴人並不爭執該金額（見本院101年2月7日言詞辯論筆錄），而被上訴人應理賠上訴人手術保險金，復如前述；則上訴人請求被上訴人給付其2次進行「肝動脈栓塞術」之保險理賠金121,500元（60,750元2＝121,500元），自為可採。
⑶綜上，上訴人主張被上訴人應給付其2次進行「肝動脈
栓塞術」之保險理賠金額為121,500元（60,750元2＝121,500元），核屬有據。
（三）末按被上訴人公司應於收齊申請保險金之文件後15日內給付保險金，如逾期未給付，應按年利一分（即百分之10）加計利息給付，系爭保險契約第12條第2項定有明文。本件上訴人請求被上訴人應自起訴狀繕本送達被上訴人翌日即99年12月23日起至清償日止，就上訴人請求理賠之保險金加計按週年利率百分之10計算之利息，自屬有據。
（四）綜上所述，上訴人請求被上訴人給付121,500元，及自起訴狀繕本送達被上訴人翌日即99年12月23日起至清償日止，按週年利率百分之10計算之利息，為有理由，應予准許。原審判決上訴人敗訴之判決，尚有未洽，上訴意旨指摘原判決不當並求予廢棄改判，為有理由，應由本院廢棄並改判如主文第2項所示。
四、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，爰不一一論述，併此敘明。
五、本件上訴人之上訴有理由，而本件第一審訴訟費用1,330元，第二審訴訟費用1,995元，應由被上訴人負擔，爰裁判如
主文第4項所示。
六、據上論結，本件上訴，為有理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第450條、第78條、第87條第1項、第2項，判決如主文。
中華民國101年2月21日
臺灣臺南地方法院民事第二庭
審判長法官李杭倫
法官蘇正賢法官王獻楠以上正本證明與原本無異。
本件不得上訴。
中華民國101年2月21日
書記官李鎧安