裁判字號：臺北高等行政法院97年訴字第999號判決
裁判日期：民國97年09月24日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
97年度訴字第00999號原告甲○○○被告勞工保險局代表人乙○○（總經理）訴訟代理人丁○○
丙○○上列當事人間因勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國97年3月28日勞訴字第0970000493號訴願決定，提起行政訴訟。
本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實
壹、事實概要：緣原告係由新竹縣縫紉業職業工會申報參加勞工保險之被保險人，以因第4、5腰椎椎間盤突出併脊椎脫位，於民國（下同）96年8月20日檢據申請殘廢給付。被告以其症狀經綜合審定符合勞工保險條例第53條附表即殘廢給付標準表第9障害項目第13殘廢等級，乃以96年8月28日第000000000000號核定通知書（下稱原處分）按該等級發給60日殘廢給付計新台幣（下同）80,202元。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，經該會以96年12月28日96保監審字第3304號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，亦遭駁回，遂向本院提起行政訴訟。
貳、兩造聲明：
一、原告聲明：
(一)訴願決定、爭議審定及原處分均撤銷。
(二)被告應核給原告殘廢給付標準表第47項第7等級之給付。
二、被告聲明：原告之訴駁回。
參、兩造之陳述：
一、原告主張之理由：
(一)原告於96年8月20日檢據向被告申請殘廢給付，被告於同年月28日審核依第9項第13等級給付60日，未調病歷，亦未作神經傳導和肌力測試，短短幾天就可審核終結。被告依行政院衛生署89年3月19日衛署醫字第89013119號函，是否符合殘障給付標準，係由該殘障主管機關依權責認定。原告於96年10月4日申請審議，10月16日要求原告補上Ｘ光片及病歷摘要，並以96年11月22日保給殘字第09660787290號審議案意見中，向監理會解釋原委，是否有違常理和不符審核的邏輯性，於96年10月16日要原告補資料前如何審核定案，被告未審先核。
(二)被告依行政院衛生署89年3月19日衛署醫字第89013119號函說明3：「診斷書之內容，係由該醫師依病人病情之病歷據實填載，．．．至於該殘障是否符合給付需要，係由該殘障主管機關依權責認定。」。上述說明3係指「殘障」，非指「殘廢」。兩者不同，被告過去誤篡，有經監理會和訴願機關糾正之實例。
(三)被保險人之殘廢症狀涉及醫理專業，非被告一般行政人員所能逕行認定，故被告於審核保險給付案件時，除被保險人或其受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師或實地派訪查員到府了解實情。此觀勞工保險立法之宗旨，俾符勞工保險局組織條例第11條第2項規定，被告得視業務之需要聘用兼任醫師12人至20人，勞工保險條例第28條、第56條及同條例施行細則第76條規定，被告為審核保險給付，得調查有關之文件，得另行指定醫院或醫師複檢等規定。如被告「僅」依被保險人所檢附之殘廢診斷書，則上開規定將形同具文。然而，殘廢與否，和殘廢症狀標準程序應以專門醫生診斷證明為據。
(四)原告術後經鑑定為四肢肌力4分，然被告對僅一側肌力4分就核給第8項第7等級440日，原告卻只符合第9項第13等級。被告以「個案」為由，惟法律之前人人平等，況5案均為一側，原告則是上、下四肢。
二、被告主張之理由：
(一)按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療
1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」勞工保險條例第28條及第53條分別定有明文。又「依本條例第53條或第54條請領殘廢給付者，應備左列書件：1、殘廢給付申請書。2、給付收據。
3、殘廢診斷書。4、經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。前項殘廢診斷書由應診之全民健康保險特約醫院或診所出具。在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」亦為同條例施行細則第76條所明定。又依醫學專家醫理見解，脊柱病變經藥物及復健治療，其疼痛及運動障害等症狀可獲相當程度之緩解。如經復健設備完善醫院之復健醫師診治1年無效者，則依Ｘ光照片、肌電圖及電腦斷層等診斷判定確有明顯病症者，始依規定發給給付；脊柱固定（或融合或粘連）2個椎節以下者（即固定3個椎體及2個椎間盤以下），不至於明顯限制脊柱運動，除遺存畸形者外，應不予給付。另依勞工保險殘廢給付標準表第9項規定：「神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者」為第13等級，給付標準60日。同表「精神神經障害」系列附註1規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則：綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。
(二)原告於96年8月20日以因腰椎椎間盤突出併脊椎脫位申請普通疾病殘廢給付，經被告據所送財團法人為恭紀念醫院96年
8月13日出具之殘廢診斷書載略以，傷病名稱：第4、5腰椎椎間盤突出併脊椎脫位；殘廢部位：脊椎、神經障害；肌力：左右側上下肢皆為4；行動能力：行動遲緩；工作能力：終身祇能從事輕便工作；脊柱障害欄則為空白。經被告審查核定其殘廢程度符合殘廢給付標準表第9項第13等級，發給60日普通疾病殘廢給付。原告不服申請審議，被告為妥慎處理，經函請其補具X光片及調取為恭紀念醫院之相關病歷資料，併全卷送請被告特約專科醫師提供之醫理見解︰「⑴本件X光顯示，腰椎第4至5節，2個椎體固定外，已無明顯骨折、脫位或畸形，未達給付標準。⑵腰椎神經病變主要影響為下肢肌力受損，依所附資料，兩上肢無力肌力為4，神經學檢查無明顯異常，兩下肢輕度無力，肌力為4，僅略低於正常人，病歷病情資料，無日常生活需人扶助之病情，兩下肢肌力受損為輕度，適用第9項第13等級。」。
(三)本件經監理會審定，經其特約專科醫師審查，依所附之Ｘ光片顯示，原告為第4、5腰椎椎間盤及內固定術後，並無滑脫或畸形，且無活動障礙，其為腰椎手術，何以導致四肢（尤其上肢）肌力4，況以肌力4，僅略低於正常，可從事一般非粗重性工作，未達終身僅可從事輕便工作之程度，其殘廢程度應符合第9項第13等級，有該會專科醫師審查意見表附原審定卷可稽。本件既經被告及監理會2位專科醫師多次審查，均認原告殘廢程度符合殘廢給付標準表第9項第13等級，足見原核定並無不合。
理由
甲、程序方面：本件被告代表人於訴訟繫屬中由 廖碧英 變更為乙○○，並已具狀聲明承受訴訟，合先敍明。
乙、實體方面：
壹、兩造不爭之事實及兩造爭點：如事實概要欄所述之事實，業據提出勞工保險殘廢給付申請書及收據、殘廢診斷書為証，為兩造所不爭執，堪信為真，兩造爭點厥為：原告中樞神經系統機能是否遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作？叄、本院之判斷：
一、本件應適用之法條與法理：
（一）勞工保險條例第28條：「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議保險爭議事項認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」。
（二）勞工保險條例第53條：「被保險人因普通傷害或罹患普通疾病，經治療終止後，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準表規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永久殘廢者，得按其平均月投保薪資，依同表規定之殘廢等級及給付標準，1次請領殘廢補助費，．．．。被保險人領取普通傷病給付期滿，或其所患普通傷病經治療1年以上尚未痊癒，如身體遺存障害，適合殘廢給付標準規定之項目，並經保險人自設或特約醫院診斷為永不能復原者，得比照前項規定辦理。」。
（三）勞工保險條例第56條：「保險人於審核殘廢給付認為有複檢必要時，得另行指定醫院或醫師複檢。」。
（四）勞工保險條例施行細則第76條：「依本條例第53條或第54條請領殘廢給付者，應備左列書件：1、殘廢給付申請書。2、給付收據。3、殘廢診斷書。4、經Ｘ光檢查者，附Ｘ光照片。前項殘廢診斷書由應診之全民健康保險特約醫院或診所出具。在本條例施行區域外致殘者，得由原應診之醫院或診所出具。保險人審核殘廢給付，除得依本條例第56條規定指定全民健康保險特約醫院或診所或醫師複檢外，並得通知出具殘廢診斷書之醫院或診所檢送必要之檢查紀錄或有關診療病歷。」。
（五）勞工保險殘廢給付標準表「精神、神經障害」障害系列第
8障害項目「中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作者。」為第7殘廢等級，給付標準440日；第9障害項目「神經系統之病變，由醫學上可證明局部遺存頑固神經症狀者。」為第13殘廢等級，給付標準60日。
又該障害系列附註1規定，「精神、神經障害等級」之審定基本原則為：為綜合其病灶症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。於審定時，須有精神科、神經科、神經外科等專門醫師診斷證明資料為依據。
二、被告就「被保險人達於何種殘廢等級」，有法定之審核、認定職權，法院就其專業判斷，原則上應予尊重：
（一）按勞工保險條例第53條附表（即勞工保險殘廢給付標準表）之立法結構，係以「身體障害狀態」之程度為基準，來區分殘廢之等級，被保險人症狀達於何種殘廢等級？被告須基於法定職權加以認定，並決定是否核發殘廢給付。於「精神、神經障害等級」等級之審定，應就影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。此種殘廢等級之認定，涉及醫理專業領域，非醫理專業人員無力負荷，勞工保險局組織條例第11條第2項因而規定「被告得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人」，以實現被告之審核、認定職權，被告容有判斷空間；又為增加被告職權認定之準確性，勞工保險條例第28條、第56條規定保險人（即被告）為審核保險給付，「得調查有關之文件」、「得另行指定醫院或醫師複檢」，故被告於審核保險給付案件時，為達「認定殘廢等級之目的」，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就殘廢等級之「法定審核及認定職權」。行政院衛生署89年3月17日衛署醫字第89013119號函釋謂：「診斷書內容，係由醫師依病人病情或依該病人之病歷據實填載，而非依病人要求出具，至於該診斷書所載之病情是否符合殘障給付標準，係由該殘障給付主管機關逕依權責認定。」，與前揭意旨相符，行政機關予以採用，自無不當。
（二）前揭殘廢等級之認定職權，涉及專業性、經驗性之判斷，基於法院審查能力有限，及司法、行政權分立之原則，法院原則上承認行政機關就此等事項之決定，有「判斷餘地」。但如行政機關之判斷有恣意濫用及其他違法情事，亦應承認法院得例外加以審查，其可資考量之情形包括：1、行政機關所為之判斷，是否出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊。2、行政機關之判斷，是否有違一般公認之價值判斷標準。3、行政機關之判斷，是否違反法定之正當程序。4、作成判斷之行政機關，其組織是否合法且有判斷之權限。5、行政機關之判斷，是否出於與事物無關之考量，亦即違反不當連結之禁止。6、行政機關之判斷，是否違反相關法治國家應遵守之原理原則，如平等原則、公益原則等，仍應由法院審查（釋字第553號解釋理由書、釋字第319號 翁岳生 等3位大法官所提不同意見書、並參照學者通說見解）。
（三）可知關於被保險人中樞神經系統機能是否到達「遺存顯著障害，終身祇能從事輕便工作」之程度，其他醫師之判定，與被告特約醫師所為之判定不同時，因審查核定之法定權限在於被告，最終之認定權仍在於被告，除非被告審查認定程序有前述違誤，本院均應予以尊重。
三、本件被告所聘審查醫師就原告症狀所為之判斷，並無違法情事，其判斷應予尊重：
（一）本件原告雖持財團法人為恭紀念醫院96年8月13日出具同日審定成殘之殘廢診斷書載略以：「傷病名稱：第4、5腰椎椎間盤突出併脊椎脫位；殘廢部位：脊椎、神經障害；肌力：左右側上下肢皆為4；行動能力：行動遲緩；工作能力：終身祇能從事輕便工作。」，主張符合第8項第
7等級云云。
（二）惟經被告以原告所檢附之殘廢診斷書、X光片、調取之病歷資料送請該局特約專科醫師審查意見略以：「1、本件
X光片顯示，腰椎第4、5二個椎體固定後，已無明顯骨折、脫位或畸形，未達給付規定。2、腰椎神經病變主要影響為下肢肌力受損，依所附資料兩上肢無力肌力為4，神經學檢查無明顯異常，兩下肢輕度無力，肌力為4，僅略低於正常人，病歷病情資料，無日常生活需人扶助之病情，兩下肢肌力受損為輕度，適用9項13等級。」，有被告特約專科醫師審查意見表影本附原卷可稽，該判斷程序並非基於錯誤之資訊，亦未違反法定正當程序或一般公認之價值判斷，其認定亦未違反不當連結禁止及平等原則、公益原則，難謂有何違法之處，是被告專業判斷就被保險人是否「終身祇能從事輕便工作」，雖與原告之醫師不同，但何者較為正確？乃屬見仁見智之問題。
（三）本件經再送勞工保險監理委員會之特約專科醫師審查結果認為：「依為恭醫院殘廢證明『四肢肌力4、行動遲滯、大部分時間臥床、終身僅可從事輕便工作』，依所附X光片為第4、5腰椎椎間盤以內固定術後，並無滑脫或畸形，且無活動障礙，其為腰椎手術何以造成四肢（尤其上肢）肌力4，且以肌力4而言僅略低於正常，可從事一般、非粗重工作，不必終身僅從事輕便工作，被告依第9項第13等級核付，已為合理。」，有審查意見表影本附卷可稽，亦認為被告所聘醫師之審查結果正確，其並非未敘明理由，亦與一般人之價值判斷無違，該認定本院即應予以尊重。至其「妥當性」如何，並非本院審查之範圍，原告主張應以為恭醫院醫師之認定為準云云，尚不足採。
四、從而，原處分以原告殘廢程度符合第9障害項目第13殘廢等級，發給60日殘廢給付，並無不法，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦稱正確。原告徒執前詞，訴請撤銷，並請求核給第47項第7等級之給付，為無理由，應予駁回。
肆、兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敘明。
據上論結，本件原告之訴為無理由，爰依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國97年9月24日
臺北高等行政法院第二庭
審判長法官徐瑞晃
法官蕭惠芳法官畢乃俊上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須按他造人數附繕本）。
中華民國97年9月24日
書記官簡信滇