裁判字號：臺灣臺東地方法院96年簡上字第26號民事判決
裁判日期：民國97年06月26日
裁判案由：給付保險費
臺灣臺東地方法院民事判決96年度簡上字第26號上訴人即被告新光人壽保險股份有限公司法定代理人甲○○訴訟代理人丁○○
丙○○被上訴人即原告乙○○訴訟代理人 林漢章 律師上列當事人間給付保險費事件，上訴人對於本院臺東簡易庭於民國96年9月26日96年度東保險簡字第2號第一審判決提起上訴，經本院於民國97年6月12日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決廢棄。
被上訴人在第一審之訴及假執行之聲請均駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人起訴主張：被上訴人之配偶 江惠玲 於民國80年12月4日與上訴人簽訂保單號碼GC81069-4、保險金額新臺幣（下同）50萬元之新光防癌終身壽險（下稱系爭保險契約），以被上訴人為被保險人，系爭保險契約主約第17條第1項約定「被保險人在本契約有效期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌為其直接目的而需手術治療者，本公司每次手術依下表給付『癌症手術治療保險金』．．．」。嗣被上訴人於95年4月17日至6月5日因罹患口腔癌，在台北榮民總醫院（下稱榮民醫院）接受口腔癌手術切除及皮瓣接合，上訴人已依系爭保險契約給付相關之保險金，惟被上訴人又因同一病因，分別於95年7月4日至8月11日、9月19日至9月27日、11月7日至11月14日、12月12日至12月28日前往榮民醫院接受清創及肋軟骨切除、左頰局部皮瓣、皮瓣修正、皮瓣剝離、頸部攣縮放鬆等手術治療共4次（下稱系爭4次手術），仍均以治療癌症為目的，故被上訴人再依系爭保險契約主約第17條約定向上訴人請求給付系爭4次手術之癌症手術治療保險金共24萬元，詎上訴人竟以被上訴人未檢附「病理組織檢查報告」之癌症診斷書為由，拒不給付，爰依保險契約之規定請求上訴人給付保險金額及遲延利息等語。並聲明：被上訴人應給付上訴人24萬元及自96年3月30日（即起訴狀繕本送達被上訴人翌日）起至清償日止，按週年利率10%計算之利息。
二、上訴人則以：系爭保險契約主約第17條第1項已明確約定上訴人給付癌症手術治療保險金之保險事故為「初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌為其直接目的而需手術治療者」，由文義上即可知悉限於以「治療癌」為「直接目的」切除癌細胞之手術，故若非直接切除癌細胞之手術，即非上開條款所指之保險事故。而系爭4次手術分別為95年7月5日接受之「肋軟骨切除」手術、95年9月19日接受之「左頰局部皮瓣」手術、95年11月8日接受之「皮瓣修正」手術、95年12月12日接受之「皮瓣剝離」手術，均非以口腔癌細胞腫瘤切除為目的，故非屬直接治療癌症為目的之手術，上訴人自無給付癌症手術治療保險金之義務。縱認系爭4次手術符合「以治療癌為其直接目的而需手術治療者」之要件，惟系爭保險契約第17條第2項約定：「受益人申領『癌症手術治療保險金』時，應檢具下列文件：保險單或其謄本。醫師出具之手術證明書及手術費用明細表。附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書；復發手術治療者應檢送重新檢查且附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書。保險金申請書。主被保險人與受益人之戶籍謄本。受益人的身分證明。」，而被上訴人均無法提出系爭4次手術之「附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書」，仍不符合上開要件，故上訴人仍無給付保險金義務等語，資為抗辯。並聲明：被上訴人之訴駁回。
三、原審斟酌兩造言詞辯論意旨及調查證據之結果，為被上訴人全部勝訴之判決，上訴人不服提起上訴，陳稱：由系爭保險契約主約第17條第1項、第2項之約定文義即可知悉該條給付癌症手術治療保險金之前提為「初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌為其直接目的而需手術治療者」，且需「出具附病理組織檢查報告之癌症診斷書」，即限於初次發生癌症或治癒後癌症復發之情形，本件被上訴人總共只發生了一次癌症，就此次癌症，上訴人已於95年4月17日至6月5日間依系爭保險契約主約第17條給付過癌症手術治療保險金，被上訴人既沒有證明有復發情形，上訴人就不會再次給付。至系爭保險契約主約第16條、第18條癌症住院治療保險金及癌症出院後療養保險金之請領固亦約定以「初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌為其直接目的而需手術治療者」為要件，而上訴人就系爭4次手術仍已依系爭保險契約主約第16條、第18條為給付，但此為上訴人為了同情被上訴人，就系爭保險契約主約第16條、18條約定之要件加以放寬，並不代表上訴人有義務做此放寬，亦不代表系爭保險契約主約第17條亦應為同樣處理，且因系爭保險契約主約第17條給付的保險金金額較高，若放寬給付，成本需轉嫁到其他投保人身上，顯有違保險制度之對價平衡原則等語置辯。並聲明：㈠原判決廢棄；㈡上開廢棄部分，被上訴人於第一審之訴駁回。被上訴人則聲明：上訴駁回。
三、兩造不爭執之事實：㈠系爭保險契約由被上訴人之配偶江惠玲與上訴人簽訂，保險
金額為50萬元，以被上訴人為被保險人。被上訴人於95年4月17日因口腔頰膜癌前往榮民醫院接受治療，於95年4月21日接受左側口腔頰膜惡性腫瘤及下顎骨部分切除、氣管造口術及胸大肌皮瓣重建手術，術後轉入整型外科，嗣於95年4月22日、4月30日、5月3日、5月10日、5月17日及5月24日，因傷口癒合不良，接受傷口清創手術；至95年6月5日轉至喉科病房，接受術後傷口照顧，至95年6月15日出院，續至喉科及整型外科門診追蹤。被上訴人就此段住院期間（95年4月17日起至同年6月15日止）向上訴人所請領之保險金額，經上訴人於95年6月23日以符合系爭保險契約主約第16條至第18條及附約第11條第149款給付惡性新生物手術保險金之要件，於95年6月23日給付保險金264,000元，明細為：
⒈住院手術保險金120,000元：
依據系爭保險契約主約第17條及附約第11條第149款，各給付保額50萬元之12%、30萬元之20%，即各60,000元，合計120,000元。
⒉疾病住院保險金120,000元：
依據系爭保險契約主約第16條，自95年4月17日起至同年6月15日止住院2個月之期間，每日給付保額50萬元之千分之4即2,000元，合計120,000元。
⒊出院療養金24,000元：
依據系爭保險契約主約第18條，按每日保額50萬元之千分之
2.4即1,200元，依約定之上限給付20日，共計24,000元。㈡嗣被上訴人自94年9月5日起至96年1月6日止，又陸續至榮民
醫院接受門診、住院及相關清創、肋軟骨切除及植皮左頰局部皮瓣及頸部攣縮放鬆、皮瓣修正等手術，期間上訴人給付保險金之情形如下：
⒈就被上訴人於94年9月5日、94年11月24日、95年4月6日、95
年4月17日、95年6月26日、95年7月3日於整形外科就診，及於95年7月5日、95年7月26日接受清創、肋軟骨切除及植皮等手術，及嗣於95年7月4日起至同年8月11日止於整形外科住院部分，經上訴人分別於95年8月8日及8月17日以符合系爭保險契約附約中植皮術及上顎骨切除術等給付項目及系爭保險契約主約第16條、18條及契約批註條款第2條之約定，給付保險金65,200元及62,600元。
⒉嗣被上訴人於95年8月16日、8月26日、9月4日於整形外科就
診，及同年9月19日至9月27日於整形外科住院接受左頰局部皮瓣及頸部攣縮放鬆手術部分，經上訴人以符合系爭保險契約附約中疤痕攣縮（皮膚切除）術之給付項目及系爭保險契約主約第16條、18條及契約批註條款第2條之約定，而給付保險金36,900元。
⒊後上訴人又於95年11月16日改認定此部分手術應改依系爭保
險契約附約中植皮術之給付項目給付，並補給付保險金之差額1,500元予被上訴人；嗣被上訴人再於95年10月7日、10月21日就診、11月7日至14日住院、11月8日於整形外科接受皮瓣修正手術，經上訴人於95年11月22日以符合系爭保險契約附約中植皮術之給付項目、系爭保險契約主約第16條、18條及契約批註條款第2條之約定，給付保險金34,000元。
⒋嗣被上訴人又於95年11月25日、12月12日至12月28日（住院
）在整形外科接受清創及皮瓣分離手術，經上訴人於96年1月16日以符合系爭保險契約附約中植皮術之給付項目、系爭保險契約主約第16條、18條及契約批註條款第2條之約定，給付保險金61,600元。
⒌嗣被上訴人再於95年11月5日、96年1月6日至整形外科就診
（無手術），經上訴人於96年5月7日以符合系爭保險契約批註條款第2條之約定，給付保險金2,400元。
㈢被上訴人於上開㈡之治療期間中，其中於95年7月5日、9月
19日、11月8日、12月12日至榮民醫院接受系爭4次手術治療，該4次手術均屬清創及肋軟骨切除、左頰局部皮瓣、皮瓣修正、皮瓣剝離、頸部攣縮放鬆之手術，嗣被上訴人依系爭保險契約主約第17條向上訴人請領系爭4次手術保險金時，均未檢附病理組織檢驗報告，上訴人認系爭4次手術均不符合系爭保險契約主約第17條約定，故均未依此條款給付保險金。
㈣榮民醫院及國立臺灣大學醫學院（下稱臺大醫院）分別以下列函文說明系爭4次手術之情形：
⒈榮民醫院先以96年4月30日北總耳字第1960007675號函文說
明略以：系爭4次手術均屬腫瘤切除治療之一部分，當然不須再做術前組織切片檢查等語。後又以96年5月2日北總企字第0960008168號函文補充說明略以：95年7月5日之手術係因被上訴人95年4月22日左側口腔癌手術重建之皮瓣傷口未癒合而進行清創及肋軟骨切除術，95年9月20日、11月8日、12月13日之手術皆因95年4月22日手術切除口腔癌與胸大肌皮瓣重建後，計劃中的分階段疤痕放鬆、整形舌皮瓣手術，其目的為改善第一次手術造成的頸部疤痕痙縮、下唇缺損及唾液滲漏問題，此4次手術均不須再作術前組織切片檢查、病理檢查等語。
⒉臺大醫院則先以96年7月3日校附醫密字第0960001972號函文
說明略以：依據被上訴人系爭4次手術之紀錄，並非以治療口腔癌為直接目的所需，歷次手術情形依序簡述如下：①被上訴人於95年4月21日接受口腔癌切除並胸大肌重建術後，發生前胸壁傷口癒合不良，於95年7月5日接受前胸壁傷口清創手術，故此手術非以直接治療其口腔癌為目的。②被上訴人於95年4月21日接受口腔癌切除併胸大肌重建術後，產生頸部疤痕攣縮，於95年9月20日接受頸部疤痕放鬆手術，故此手術非以直接治療其口腔癌為目的。③被上訴人於95年4月21日接受口腔癌切除併胸大肌重建術後，產生左側口角變形致口水外漏，於95年11月8日接受口角重建術（Z-plasty）、舌瓣（tongueflap）術及胸大肌皮瓣去脂術（defatting），故此手術非以直接治療其口腔癌為目的。④被上訴人於95年11月8日接受舌瓣術後產生膿包，於95年12月13日接受舌瓣清創手術及下唇變形重建術（lowerliptrapdoordeformityW-plasty），故此手術非以直接治療其口腔癌為目的等語。後又以96年8月21日校附醫密字第0960002004號函文補充說明：口腔癌的腫瘤手術治療包括腫瘤切除手術及腫瘤切除術後的重建手術。榮民醫院函文與本院出具之鑑定報告內容有異，主因為：榮民醫院認為該4次手術皆為腫瘤切除術後的重建手術，或與重建手術有關，故均屬腫瘤切除治療的一部份；本院認為雖然該4次手術與腫瘤切除術後的重建手術有關，但並非以治療口腔癌為其直接目的所需之手術，理由詳述如下：①95年7月5日傷口清創手術是因前胸壁傷口癒合不良，後者為重建手術的併發症，手術目的非因口腔癌（註：並非每個病患在接受腫瘤切除手術及重建手術後都需要前胸壁傷口清創手術）。②95年9月20日頸部疤痕放鬆手術也是重建手術的併發症之一，亦非因口腔癌細胞所致，手術目的非因口腔癌（註：並非每個病患在接受腫瘤切除手術及重建手術後都需要頸部疤痕放鬆手術）。③左側口角變形是重建手術的後遺症，與口腔癌細胞無直接關連，95年11月8日術式是因口角變形口水外漏，而非口腔癌腫瘤。④95年12月3日手術是95年11月8日術式之併發症，而非口腔癌腫瘤。以上所有手術雖非以治療口腔癌為其直接目的所需，但針對被上訴人而言，也不是完全與口腔癌腫瘤之治療無關等語。
㈤系爭4次手術若符合系爭保險契約主約第17條約定之請領保
險金要件，依該條第1項所定計算方式計算之結果，被上訴人得請領之保險金合計為240,000元。
㈥對原審卷內所附之系爭保險契約主約（見原審卷第14至18頁
）、榮民醫院96年4月30日北總耳字第1960007675號、96年5月2日北總企字第0960008168號函文（見原審卷60、61頁）、病理報告及病歷紀錄（見原審卷第69至181頁）、臺大醫院96年7月3日校附醫密字第0960001972號、96年8月21日校附醫密字第0960002004號函文（見原審卷第68-1、68-2、185-1、185-2頁）、本院卷所附上訴人所提之自95年4月17日至96年1月6日給付被上訴人癌症醫療保險金之所有資料（見本院卷第60至96頁，含被上訴人提出之病理檢查、診斷證明書等醫院提供之資料）等文書之形式上真正均不爭執。
四、得心證之理由：本件經兩造同意協議簡化爭點為：系爭4次手術是否均符合系爭保險契約主約第17條第1項約定「以治療癌為其直接目的而需手術治療者」之給付癌症手術醫療保險金要件？是否需以檢附具病理組織檢查報告之癌症診斷證明書為請領保險金要件？經查：
㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。而定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第2項亦規定甚明。惟解釋契約，固須探求當事人立約時之真意，不能拘泥於契約之文字，但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解（最高法院17年上字第1118號判例意旨參照），是保險法第54條第2項後段規定為有利於被保險人之解釋，僅於解釋契約有疑義時始有適用，倘保險契約文字已明確記載當事人間之真意，解釋契約無疑義時，則無為有利於被保險人之解釋之餘地。查系爭保險契約主約第17條第1項約定「被保險人在本契約有效期間內，且在癌症的責任開始日起，初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌為其直接目的而需手術治療者，本公司每次手術依下表給付『癌症手術治療保險金』．．．」，第2項約定「受益人申領『癌症手術治療保險金』時，應檢具下列文件：保險單或其謄本。醫師出具之手術證明書及手術費用明細表。附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書；復發手術治療者應檢送重新檢查且附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書。保險金申請書。主被保險人與受益人之戶籍謄本。受益人的身分證明。」，由此保險契約文字之記載，已可確認所謂「以治療癌為其直接目的而需手術治療」者，限於初次經診斷確認罹患癌症，或於治癒後癌症復發，而需手術治療者，且請領保險金時均需檢送附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書，並無何解釋疑義存在，自無保險法第54條第2項後段之適用餘地，合先敘明。㈡系爭4次手術均屬清創及肋軟骨切除、左頰局部皮瓣、皮瓣
修正、皮瓣剝離、頸部攣縮放鬆手術，為被上訴人所不爭執，被上訴人雖主張上訴人於96年1月20日回覆予被上訴人之
（96）新壽理賠字第0041號函文中自承「．．．按醫學報導，口腔癌之治療仍以手術治療為主，其主要原則是要將癌細胞百分之百徹底清除，不可殘留任何癌細胞。手術方法包括廣泛性腫瘤切除、頸部淋巴廓清術及組織缺損之重建等。．．．」等語，參照前揭榮民醫院函文亦認系爭4次手術亦屬腫瘤切除治療之一部分，故認系爭4次手術亦符合系爭保險契約主約第17條之要件云云，惟查，前揭臺大醫院函文已明確說明口腔癌的腫瘤手術治療僅包括腫瘤切除手術及腫瘤切除術後的重建手術，而系爭4次手術之目的並非治療口腔癌本身，而是治療被上訴人接受重建手術後所產生頸部疤痕等後遺症，僅與腫瘤切除術後之重建手術有關，而非屬腫瘤切除手術或重建手術（因並非每個病患在接受腫瘤切除手術後都會產生頸部疤痕等後遺症），自非以治療口腔癌為其直接目的等語（見原審卷第185-1、185-2頁），且前揭榮民醫院以96年4月30日北總耳字第1960007675號函文表示系爭4次手術屬腫瘤切除治療之一部分後，又以96年5月2日北總企字第0960008168號函文補充說明系爭4次手術均屬初始手術切除口腔癌與胸大肌皮瓣重建後，計劃中的分階段疤痕放鬆、整形舌皮瓣手術，其目的為改善第一次手術造成的頸部疤痕痙縮、下唇缺損及唾液滲漏問題，故術前均不須再作術前組織切片檢查、病理檢查等語（見原審卷第60、61頁），顯見其所謂「屬腫瘤切除治療之一部分」，僅係以該院針對被上訴人個案情形之整體療程為據，認定系爭4次手術係肇因於腫瘤切除手術而無法完全分割，並非明確說明系爭4次手術係以治療癌症為直接目的。綜參上開函文，顯見系爭4次手術係以改善進行治療癌症之切除、重建手術後所生之併發症及後遺症為直接目的，並非以治療癌症為直接目的，亦未進行組織切片檢查及病理檢查，自與系爭保險契約主約第17條「以治療癌為其直接目的而需手術治療」且「需檢送附有病理組織檢查報告之癌症診斷證明書」之要件不符，是被上訴人主張系爭4次手術亦屬以治療癌症為直接目的，請求被上訴人依系爭保險契約主約第17條給付癌症手術治療保險金，自屬無據。
㈢至系爭保險契約主約第16條、第18條癌症住院治療保險金及
癌症出院後療養保險金之請領亦約定以「初次經癌的診斷確定罹患癌症，並以治療癌為其直接目的而需手術治療者」為要件，而上訴人就系爭4次手術已依系爭保險契約主約第16條、第18條給付癌症住院治療保險金及癌症出院後療養保險金之事實，固為上訴人所不爭執，被上訴人並稱系爭保險契約主約第16條至第18條之約定要件相同，上訴人就系爭4次手術既已給付上開癌症住院治療保險金及癌症出院後療養保險金，自亦應依系爭保險契約主約第17條給付癌症手術治療保險金云云，惟按保險制度首重風險分擔，應注意保險人與被保險人間之衡平性，不應獨利任一方，亦不應增加其餘投保人無謂負擔，以免破壞保險機制。查系爭4次手術均以治療重建手術後之併發症及後遺症為直接目的，不符合系爭保險契約主約第17條以「以治療癌為其直接目的而需手術治療」之要件，業如前述，而系爭保險契約主約第16條、第18條之給付要件既與系爭保險契約主約第17條之約定文字相同，自應為相同認定，是被上訴人就系爭4次手術本亦無需依系爭保險契約主約第16條、第18條為給付，縱上訴人已依系爭保險契約主約第16條、18條為給付，惟此亦僅為被上訴人基於最大善意原則所為之額外給付，非謂其依系爭保險契約負有此給付義務，況衡以系爭保險契約主約第16、18條之給付予主被保險人之金額分別僅為保險金額之2.4%至4%，惟系爭保險契約主約第17條之給付金額則為保險金額之12%，差距甚大，若被上訴人擅就不符以治療癌為直接目的之系爭4次手術依系爭保險契約主約第17條給付保險金，顯對其他投保人造成額外負擔，有損保險制度之風險分擔、對價平衡精神，從而，自不得執為不利被上訴人之認定。
五、綜上，上訴人依系爭保險契約主約第17條約定，請求被上訴人就系爭4次手術給付癌症手術治療保險金24萬元，核無理由，應予駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。原審判命上訴人應給付被上訴人24萬元，並為假執行之宣告，容有未洽。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為有理由，應由本院予以廢棄，並改判如主文第2項所示。
六、本件事證已臻明確，兩造所為其餘陳述及攻擊防禦方法，經審酌後，認與本院上開論斷無涉或無違，復於本判決結果不生影響，爰不一一論述，附此敘明。
七、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第450條、第78條，判決如主文。
中華民國97年6月26日
民事庭審判長法官楊智勝
法官陳君鳳法官黃珮茹以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴中華民國97年6月26日
書記官陳俊吉