裁判字號：臺北高等行政法院100年簡字第495號判決
裁判日期：民國101年03月30日
裁判案由：勞保
臺北高等行政法院判決
100年度簡字第495號原告 康吉 被告勞工保險局代表人 陳益民 （總經理）訴訟代理人 魏碧雲
林雯琪 上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國10
0年5月13日勞訴字第1000002971號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：本件兩造因勞工保險所生公法上財產關係涉訟，其標的之金額合計為新臺幣（下同）260,700元，係在400,000元以下，依行政訴訟法第229條第1項第3款，應適用簡易程序，本院並依同法第233條第1項規定，不經言詞辯論，逕行裁判。
二、事實概要：原告於民國98年7月20日以臺北市汽車駕駛員職業工會為投保單位，參加勞工保險，為被保險人。原告先於98年12月間以雙眼增殖性糖尿病視網膜病變併白內障致雙眼失能申請失能給付，經被告審核其失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第3-9項第10等級，惟因係停保期間所發生之事故，經被告以99年3月9日保給殘字第09960152590號函（下稱前處分）核定不予給付，原告不服申請審議，經勞工保險監理審議委員會第99年6月9日99保監審第1239號審定書審定（下稱前爭議審定）駁回，原告未對之提起訴願而確定在案。嗣原告於99年6月29日（被告收文日期）又以同一疾病所致失能，檢據申請普通疾病失能給付，經被告審核此次失能程度合於同附表第3-4項第7等級，乃以99年8月10日保給殘字第09960531620號函（下稱原處分）核定按該等級普通疾病失能給付440日，扣除停保期間之失能程度第10等級220日後，實發220日計新臺幣（下同）260,700元。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會於99年12月22日以99保監審字第4089號審定書審定申請審議駁回後，提起訴願，遭訴願駁回後，遂提起本件行政訴訟。
三、原告聲明求為判決：㈠撤銷原處分、爭議審定及訴願決定；㈡被告應就原告99年6月29日之申請，再作成失能給付220日計260,700元之行政處分，並主張如下：
原告之眼疾經過國泰醫院、和平醫院醫師積極治療，左眼視力直至99年6月28日已能大幅進步至0.1，並非如被告特約專科醫師所述，患有增殖性糖尿病視網膜病變，而為無法治療之眼疾。而被告以原告98年6月1日在國泰醫院眼科一般門診例行檢查之視力結果，認定原告98年7月20日前停保期間失能程度之依據，已屬草率，原告自98年7月20日參加勞保，而和平醫院眼科醫師亦認定原告98年12月18日始失能，符合上開附表第3-9項第10等級，原應以此為失能給付，前處分卻認該次失能等級與91年8月5日至98年7月20日前勞保中斷期間失能等級相同，而不予給付，已有不當。原告經治療後，於99年6月28日再次經醫師「認定達失能標準」開具失能診斷書，左右眼視力各為0.1，符合失能給付標準表3-4項第7等級440日，且係保險期間所發生，被告應即按照上開附表失能等級而為給付，而非自行認定停保期間之失能程度，任意扣除給付日數。
四、被告聲明求為判決駁回原告之訴，並主張如下：原告於91年8月15日申報退保，於98年7月20日再申報加保。前於98年12月間以因雙眼增殖性糖尿病視網膜病變併左眼黃斑部水腫及玻璃體出血致雙眼失能申請普通疾病失能給付，被告以其於98年7月20日再加保前之失能程度業已符合勞工保險失能給付標準附表第3-9項第10等級，惟因係停保期間之失能程度，應不予給付。嗣其於98年12月18日診斷失能時其失能程度並未加重，乃以99年3月9日保給殘字第09960152590號函核定不予給付在案。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，亦經該會以99年6月9日99保監審字第1239號審定書審定駁回，惟其並未向行政院勞工委員會提起訴願，且已逾法定訴願期間。本件被告檢具原告所送臺北市立聯合醫院和平院區99年6月28日出具之失能診斷書及前案資料等送請被告特約專科醫師審查之意見已如前述。勞工保險監理委員會據特約專科醫師審查意見亦如前述始審定駁回。是被告依原告所附失能診斷書等資料及專科醫師之審查意見綜合審定後所為之核定，尚無違誤。又原告主張不得扣除停保期間失能程度之日數乙節，惟查其並未對99年3月9日保給殘字第09960152590號函提起訴願，該件處分已告確定，故本件應認原告係於停保期間符合勞工保險失能給付標準附表第3-9項第10等級，其所訴顯係對法令有所誤解。
五、本院判斷如下：㈠按「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，
被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」「前2條失能種類、狀態、等級、給付額度、開具診斷書醫療機構層級及審核基準等事項之標準，由中央主管機關定之。」勞工保險條例第19條第1項、第53條第1項後段及第54條之1第1項訂有明文。據上開法文第54條之1授權，行政院勞工委員會制定有「勞工保險給付失能給付標準」，該標準第2條就失能種類予以列舉；第3條規定前條所定失能種類之狀態、等級、審核基準及開據診斷書醫療機構層級如附表；附表第3-4項規定：「雙目視力均減退至0.1以下者。
」為第7等級。第3-9項規定：「雙目視力均減退至0.4以下者。」為第10等級，核此給付標準所規範之內容，為母法明確授權範圍，自應援用。
㈡又，勞工保險為強制社會保險，旨在填補勞工於「保險期間
」因保險事故發生所減損之勞動能力，非如私法上保險契約，以填補當事人意定被保險人出險所受之各種可能損害為目的。是以，被保險人加保前之失能，自不予給付，而被保險人加保前之失能，於保險有效期間失能程度加重者（不限於同一部位或同一原因所造成者），則應予給付，而類推勞工保險條例第55條第1項前段：「被保險人之身體原已局部失能，再因傷病致身體之同一部位失能程度加重或不同部位發生失能者，保險人應按其加重部分之失能程度，依失能給付標準計算發給失能給付。」所規定依失能給付標準計算失能加重部分給付之意旨，被保險人於保險期間所生加重失能核發給付之計算方式，應依勞工保險失能給付標準附表應核定之失能給付日數，扣除加保前原已失能部分依失能給付標準表規定之給付日數，合先敘明㈢原告於98年7月20日以臺北市汽車駕駛員職業工會為投保單
位，參加勞工保險，為被保險人，於99年6月29日以雙眼增殖性糖尿病視網膜病變致雙眼失能，檢據申請普通疾病失能給付，被告審核其失能程度合於同附表第3-4項第7等級，乃以原處分核定按該等級普通疾病失能給付440日，扣除停保期間之失能程度第10等級220日後，實發220日計260,70
0元乙節，有勞工保險失能給付申請書及給付收據、原處分等件影本附卷可稽，原告對原處分認定本次申請之失能程度合於同附表第3-4項第7等級，並無爭議，所爭執者限於原處分扣除停保期間失能程度之認定，是否有據。
㈣經查，原告前於98年12月間以雙眼增殖性糖尿病視網膜病變
併白內障致雙眼失能申請失能給付，被告審核其失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第3-9項第10等級，惟因係停保期間所發生之事故，乃以前處分核定不予給付，原告不服申請審議，經前爭議審定駁回，原告並未對之提起訴願乙節，為兩造所不爭執，並有前處分、前爭議審定等件影本為憑，堪信為實。是前處分因原告逾法定救濟期間未提起訴願而已確定，具有形式及實質之存續力，其中關於原告於停保期間因雙眼增殖性糖尿病視網膜病變併白內障致雙眼失能之程度符合上開附表3-9項第10等級之認定，國家機關應予以承認與尊重，並以之作為其本身行為及決定之基礎（此為學說上所習稱之要件事實效力）。故而，被告以前處分上開認定為基礎，認原告於停保期間之失能程度已合於上開附表3-9項第10等級，而申請時失能程度則合於上開附表3-9項第7等級，是僅就原告於保險期間所增加之失能程度為給付，並無不法。原告主張前處分認定有誤，又主張其眼失能程度時高時低，其失能加重程度不能遽以前處分認定者為據云云，惟原告既未循行政爭訟程序求為撤銷前處分，於前處分具有形式存續力後，再就處分內容有所爭執，且求被告悖於前處分之要件事實效力，而為相反認定，自無可採。
六、綜上，原告主張均無足採。揆諸首揭規定，原處分並無違法或不當，爭議審定及訴願決定予以維持，核無不合，原告仍執前詞，訴請判決如聲明所示，為無理由，應予駁回。
據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國101年3月30日
臺北高等行政法院第一庭
法官楊得君上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國101年3月30日
書記官徐子嵐