裁判字號：臺灣高等法院臺南分院96年上訴字第286號刑事判決
裁判日期：民國97年04月17日
裁判案由：過失致死
臺灣高等法院臺南分院刑事判決96年度上訴字第286號上訴人即被告乙○○選任辯護人 蔡文斌 律師
李育禹 律師 王建強 律師上列上訴人因過失致死案件，不服臺灣雲林地方法院94年度訴字第22號中華民國96年1月30日第一審判決（起訴案號：臺灣雲林地方法院檢察署94年度調偵字第22號），提起上訴，本院判決如下：
主文原判決撤銷。
乙○○無罪。
理由
壹、公訴意旨略以：被告乙○○係位於雲林縣○○鎮○○路蔡醫院之醫師，以從事醫療為業務之人。茲有病患 許開進 於民國九十二年六月十五日，因發燒、畏寒、肛門附近腫痛至蔡醫院求醫，經乙○○診斷為肛門周圍膿瘍、肛門管，而入院接受治療。於同年六月十五日上午九時十分至九時三十五分，由乙○○施行膿瘍切開術之手術治療。乙○○應注意對術後病人應為必要之臨床檢查、檢驗，俾得及時施以適當之醫療救治，而許開進於開刀前之生理狀況為血球計數為血紅素
9.5g/dL、白血球12700/μl、血小板32000/μl、血糖值為294mg/dL，而術後之血小板已遽降為24000/μl，且有白血球上升之跡象，乙○○明知及此暨許開進患有糖尿病等宿疾，本應注意暨能注意應進行血小板注輸，以降低出血之機會，而無不能注意之情形，於許開進出現傷口出血情況時，僅以含止血劑transamine及含Bosmin紗布壓迫止血，致許開進由肛門周圍膿瘍惡化為Fournier's壞疽，至同年六月十八日因病情加重而轉診署立雲林醫院，隨即由該院發出病危通知。嗣於同年七月二日，許開進因併發敗血症、壞死性筋膜炎，導致心肺衰竭死亡。因認被告涉犯刑法第二百七十六條第二項業務過失致死罪嫌云云。
貳、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；又不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決；刑事訴訟法第一百五十四條第二項、第三百零一條第一項分別定有明文。又所謂犯罪事實之證據，係指足以認定被告確有犯罪行為之積極證據而言，該項證據且須適合被告犯罪事實之認定，始得採為斷罪資料，有最高法院二十九年上字第三一０五號、五十三年台上字第二七五０號判例足資參照。復認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據。再事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，為裁判基礎，最高法院三十年上字第八一六號、四十年台上字第八六號判例亦可參照。再刑事訴訟法第一百六十一條第一項規定：檢察官就被告犯罪事實，應負舉證責任，並指出證明之方法。因此，檢察官對於起訴之犯罪事實，應負提出證據及說服之實質舉證責任。倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出證明之方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知，最高法院九十二年台上字第一二八號著有判例可參。
參、本件公訴人認被告涉有前揭犯行，無非係以：死者許開進素患有糖尿病等疾病，於九十二年六月十五日，因發燒、畏寒、肛門附近腫痛至蔡醫院求醫，經被告診斷為肛門周圍膿瘍、肛門管，而入院接受治療。於同年六月十五日上午九時十分至九時三十五分，由被告施行膿瘍切開術之手術治療。而許開進於開刀前之生理狀況為血球計數為血紅素9.5g/dL、白血球12700/μl、血小板32000/μl、血糖值為294mg/dL，而術後之血小板已遽降為24000/μl，且有白血球上升之跡象，許開進出現傷口出血情況時，僅以含止血劑transamine及含Bosmin紗布壓迫止血， 嗣許 開進由肛門周圍膿瘍惡化為Fournier's壞疽，至同年六月十八日因病情加重而轉診署立雲林醫院，隨即由該院發出病危通知。於同年七月二日，許開進因併發敗血症、壞死性筋膜炎，導致心肺衰竭死亡等情，業據被告供述屬實，且經告訴人甲○○指訴綦詳，並有許開進門診病歷、住院病歷各乙份，及x光照片乙張附卷可稽，可以認定。而被告本件醫療未予許開進血小板輸注，亦未主動轉診，而有過失，並有行政院衛生署衛署醫字第０九三０二一八二五０號書函及所附醫事審議委員會鑑定書（編號：0000000）乙份在卷可按為論據。
肆、訊據被告乙○○就其係雲林縣○○鎮○○路蔡醫院之醫師，死者許開進於九十二年六月十五日，因發燒、畏寒、肛門附近腫痛至蔡醫院治療，由其診治之事實，固供認無訛，惟堅詞否認犯行，辯稱：病患許開進罹患糖尿病，於九十二年六月十五日因發燒、胃寒及肛門附近腫痛等症狀，至蔡醫院就醫，經其診斷為肛門周圍膿瘍、肛門瘻管，而入院接受治療，於同日上午九時十分至三十五分，為許開進施行膿瘍切開術之手術治療。許開進手術後，於九十二年六月十六日測得白血球計數為每微升15,100顆，六月十七日最高心跳已至每分鐘110次左右，這是敗血症之癥兆，但在病歷中，他是九十二年六月十五日就有這些現象，因此其做的手術就是切開引流擴創手術。而於九十二年六月十七日前，並未發現膿瘍擴散到陰囊，且於九十二年六月十八日七時三十分察房，許開進的太太甲○○於上午八點多跟其說要轉院，其同意，有去看病患，當時他膿瘍擴散到陰囊尚不明顯，而患者的家屬既然說要轉院，其就不能作進一部的擴創，因此只能作一般的治療，而沒有作廣泛的擴創，就整個醫療過程，其沒有過失等語置辯。
伍、經查：
一、許開進原有糖尿病病史，於九十二年六月十五日因發燒、畏寒、肛門附近腫痛合併出血至蔡醫院就醫，經醫師即被告乙○○診斷為肛門周圍膿瘍及肛門瘻管，而住入蔡醫院接受治療。住院之後，於九十二年六月十五日因病人心跳每分鐘72至76次，呼吸速率為每分鐘18至21次，血壓110/62至102/80mmHg，在手術前之血球計數為血紅素9.5g/dL，白血球12700/ul，血小板32000/ul，血糖值為294mg/dL。九十二年六月十五日九時十分至三十五分由被告施行膿瘍切開術。手術後，被告並給予病人抗生素（Amoxicillin）及止痛藥（Ponstan）等藥物為後續治療。許開進在接受手術治療後約一小時，傷口即有出血之狀況；當時給予以含Bosmin（一種血管收縮劑）紗布壓迫止血。再許開進病情依九十二年六月十六日護理紀錄，病人精神倦怠，心跳最高每分鐘100次，白血球15100/ul，傷口曾出血量多，當時給予含止血劑Transamine紗布及含Bosmin紗布壓迫止血。九十二年六月十七日病人精神仍倦怠，心跳每分鐘110次，傷口仍有出血惟血量減少，此時已符合敗血症判斷標準。九十二年六月十八日病人認為病情未獲改善，而要求轉院。並於當日轉至行政院衛生署雲林醫院急診室就診，該院醫師診斷為Fournier's氏壞疽（Fournier'sgangrene），並接受進一步切開引流處理。而後病人因病情需要，住入署立雲林醫院加護病房，仍因併發敗血症導致心肺衰竭，於九十二年七月十三日十三時三十五分死亡。此有許開進在蔡醫院住院病歷紀錄（外放）、行政院衛生署雲林醫院住院病歷紀錄（見九十二年他字第七四七號偵卷第二十至九十八頁）及行政院衛生署雲林醫院九十二年七月三日開立之死亡證明書一份（見九十二年他字第七四七號偵卷第七頁）可稽，此部分自可認定為真實。
二、本件被告醫療行為尚無過失之認定：行政院衛生署雲林醫院九十二年七月三日開立之許開進死亡證明書記載死因為：甲、心肺衰竭。乙、敗血症。丙、壞死性筋膜炎，有該死亡證明書可參。經本院就卷證資料函請行政院衛生署鑑定本件醫療過程有無過失，業據該院以九十七年一月二十一日衛署醫字第０九七０二０００六六號函復（由該院醫事鑑定委員會鑑定）：
㈠查Harrison'sPrinciplesofInternalMedicine第16版
1607頁2004年，敗血症（sepsis）之定義為由已證實（proven）或疑似（suspected）微生物病因引發之全身發炎反應症候群（systemeticunflammatoryresponcesyndrome）；而所謂全身發炎反應症候群，即下列四項條件中符合兩項（含）以上：⑴體溫超過攝氏38或低於攝氏36度、⑵呼吸速率超過每分鐘24次、⑶心跳速率超過每分鐘90次、⑷白血球數目超過每微升12000顆或低於每微升4000顆或是白血球中的嗜中性球（neutrophil）之bandform超過%。本件許開進已有敗血症徵象。
㈡查MAndellDouglas,andBennett'sPrinciplesandPrac
ticeofInfectiousDiseases第6版第1189頁，壞死性筋膜炎為皮下軟組織（subcutaneoussofttissue）及筋膜（fascia）之嚴重壞死性感染。病人許開進有敗血症徵象又有明顯肛門周圍膿瘍是有壞死性筋膜炎之可能性，但是仍須依據手術時有無皮下軟組織及筋膜之嚴重壞死性感染來判定壞死性筋膜炎，是否有壞死性筋膜炎，並非依據臨床上有無敗血症徵象或肛門周圍膿瘍來決定。
㈢查Harrison'sprinciplesofInternalMedicine第16版
684頁（附件三），在有瀰漫性血管內凝固病變（disseminatedintravascularcoagulation,DIC）之情況下，若併發主要出血，應給予新鮮冷凍血漿及血小板治療。再查Harrison'sprinciplesofInternalMedicine第16版第1609頁之記載（附件四），敗血症病人有瀰漫性血管內凝固病變合併大量出血時，應輸注血小板和新鮮冷凍血漿，以控制出血狀況。經查尚無文獻報導病人有敗血症因輸血小板而導致血栓，進而成敗血症合併瀰漫性血管內凝固病變。瀰漫性血管內凝固病變，是敗血症病程惡化的結果。
㈣此病人許開進死亡原因（壞死性筋膜炎併敗血症合併瀰漫
性血管內凝固病變，引發心肺衰竭死亡，此為鑑定意見認定之死因），並非乙○○醫師造成，因此病之死亡率高達%，故蔡醫院之處理過程與病人死亡，尚難認有因果關係。查病歷記載，病人住進蔡醫院第一次生命徵象紀錄，於九十二年六月十五日八時五十分血壓110/62mmHg，體溫攝氏36.4度，心跳每分鐘72次，呼吸速率每分鐘18次，並不符合敗血症之定義。於九十二年六月十五日九時十分至同日九時三十五分之間，係指病人接受手術之過程中；此時有許多額外之因素可造成心跳加快（如手術所導致之疼痛、麻醉藥物使用、手術本身造成病人緊張等），不能據以論定病人已符合敗血症之定義。再加上當日病人接受手術後之護理紀錄，於九十二年六月十五日至當日下午，病人之心跳速率也未超過每分鐘90次，故無法認定九十二年六月十五日當日，病人已有敗血症徵象。
㈤本案前次鑑定問題與鑑定意見：
本件係第三次鑑定，第一次鑑定經本署九十三年七月十六日以衛署醫字第０九三０二一八二五０號函覆醫事審議委員會第0000000號鑑定書，就臺灣雲林地方法院檢察署請鑑定「是否有醫療疏失行為」，提供鑑定意見如下：綜合病程判斷，本案為一肛門周圍膿瘍併發Fournier's壞疽之病例，死因為敗血症合併瀰漫性血管內凝固病變，引發心肺衰竭以致死亡。針對蔡醫院乙○○醫師是否有醫療疏失行為，茲提供意見如下：
⑴肛門周圍膿瘍的處理原則為手術開刀引流，乙○○醫師
基於專業判斷，為病患許開進進行手術治療，並無不妥。唯九十二年六月十五日及六月十六日病患許開進之血球計數檢查有血小板低下之現象（92年6月15日血小板計數32000/mL，92年6月16日24000/mL）及白血球上升，故當病患出現傷口出血情況時，除以含止血劑transamine及含Bosmin紗布壓迫止血外，應考慮進行血小板輸注，以降低出血之機會。
⑵Fournier's壞疽，為會陰部附近之壞死性筋膜炎；臨床
上並非常見。根據忠孝醫院發表在中華醫學雜誌的醫學文獻指出，四分之三罹患Fournier's壞疽的病患，導因於肛門周圍膿瘍；並且有四分之三的病患，病患本身原本即有糖尿病。本案病患本身已有糖尿病宿疾，此次又患肛門周圍膿瘍，其本身即有一定危險性，由肛門周圍膿瘍惡化、進展為Fournier's壞疽。因此，病患病情惡化，無法逕以推究為蔡醫師之醫療行為所導致。而病情一旦進展到Fournier's壞疽，其死亡率可高達%。
⑶綜而言之，被告未給予病患血小板輸注，亦未主動轉診
病患，在醫療行為上，似有延誤治療之嫌，惟因Fournier's壞疽其死亡率高達%，縱使未延誤治療或積極轉診，亦難保證挽回病患之生命。第二次鑑定經本署九十五年二月九日衛署醫字第０九五０二００七二七號函附醫事審議委員會第0000000號鑑定書，就臺灣雲林地方法院請鑑定「㈠對於體外表性手術（非內臟）時，局部之出血，以止血劑配合止血紗布之運用，是否亦為正確之止血方法？㈡本件病患於蔡醫師就診時之病歷記載，是否已出現發燒、白血球過高、血小板過低及惡病質等敗血症徵兆？㈢敗血症是否會併發血小板過低之情形？㈣若敗血症有併發血小板過低時，輸注血小板是否能避免敗血症惡化？進而避免死亡？㈤依據台北榮民總醫院內科部及國立陽明大學醫學院 何照洪 、 游介宇 所撰「血小板過低之處理」一文指出，「一般而言，需要輸注血小板之時機，從較保守之20000/uL以下，漸漸被接受可在10000/uL以下，甚至5000/uL以下才給予預防性之血小板輸注。但除了血小板數目外，臨床上其他特徵，例如有否口腔黏膜出血、舌頭出血等均為重要的臨床指標，以決定是否輸注血小板。」，則本件病患之血小板數目，逾九十二年六月十五日為32000/uL翌日為24000/uL，尚在該文獻中所述之應輸注血小板時機之外，且病患並無口腔黏膜出血、舌頭出血症狀產生，此種因敗血症引起之血小板過低情形，蔡醫生以止血劑配和止血紗布後，因此達到為病患止血之目的，此治療行為是否有誤？㈥鑑定書第13頁㈢中指出，未主動轉診病患，在醫療行為上，似有延誤治療之嫌云云，則蔡醫生應於何時主動轉診，始為合宜？應轉診之依據為何？㈦依本件病患之情形，蔡醫師未主動轉診，是否為病患導致死亡之因素？」提供鑑定意見如下：
①體外表性手術（非內臟）時，局部之出血，以止血劑
配合止血紗布之運用，為正確的止血方法之一；但請同時參考第五點疑義之答覆，當病人有血小板不足且有出血狀況時，應配合血小板輸注。
②病人於92年6月15日住入蔡醫院，體溫攝氏36.4度（
沒有發燒）、心跳每分鐘72次、呼吸每分鐘18次、白血球12700/uL，故就診時仍未符合敗血症之定義，未達敗血症之診斷標準。
③敗血症之病人有可能發生血小板過低的併發症。④敗血症之治療主要包括抗生素的使用、感染病灶的去
除（例如膿瘍的開刀引流）、以及血液動力學的維護、以及一般支持療法等。但若病人有血小板低下合併大量出血時，應輸注血小板以控制出血狀況。但敗血症的主要成因為感染，其預後因子並不包含有無輸注血小板；意即輸注血小板並沒有直接改善預後的效果，也不能避免敗血狀惡化，甚或避免病人的死亡；血小板輸注的目的，只在改善病人的出血狀況而已，並不是敗血症病患預後的主要因素。
⑤何、游兩位所指之血小板每微升（uL）20000或10000
甚至5000顆以下，才考慮血小板是指預防性血小板輸注（病人未出現任何出血的狀況時），並非所謂治療性血小板輸注。病人在接受被告手術之術前述後的血小板數值均未達每微升50000顆以上，且根據護理紀錄，病人的手術傷口，即使在用止血紗布壓迫止血的情況下，仍有出血之狀況，此時是屬於治療性血小板輸注（傷口出血也是出血的一種）的時機，不應引用預防性血小板輸注的條件，應考慮輸注血小板，使血小板高於每微升50000顆，以增加止血的效果。
⑥病人於接受被告手術後，92年6月16日之最高心跳已
至每分鐘100次左右（參考病歷之生命徵象記錄圖）、6月17日最高心跳已至每分鐘110下左右，6月16日之白血球計數為每微升15100顆，已達到敗血症之診斷標準，顯示病情持續惡化；所以在6月17日病人出現敗血病徵兆時，即應考慮主動轉診。
⑦在本案前次鑑定中已提及Fournier's壞疽之死亡率可
高達%，加以病人本身為糖尿病患者，預後更不好；縱使轉診，也難保證挽回病人的生命。影響敗血症病人預後的因素很多，難以遽下定論延誤轉診是否為病人致死因素之一。
㈥依上開鑑定所述，病人許開進因肛門周圍膿瘍，被告基於
專業判斷，為手術開刀引流治療，並無不妥。雖病人許開進因敗血症致壞死性筋膜炎併敗血症合併瀰漫性血管內凝固病變，引發心肺衰竭死亡，並非被告造成。再此病之死亡率高達%，被告縱未給予病患血小板輸注，亦未主動轉診病患，在醫療行為上，縱使未延誤治療或積極轉診，亦難保證挽回病患之生命。故被告就病人許開進醫療處理過程與病人許開進死亡，尚難認有因果關係。
三、再證人即雲林醫院主治被害人之泌尿科主任醫師 翁文貞 於原審證稱：壞死性筋膜炎最常見的是糖尿病患者，因為糖尿病患者免疫能力很差，不能將細菌侷限在某一地方，細菌容易擴散開來，通常在肛門或泌尿系統附近甚至皮膚表面傷口感染，都會產生這種問題等語（見原審卷第二宗第一六七頁）。病患許開進本患有糖尿病已如前述。從而，糖尿病患者因免疫系統較差，罹患肛門周圍膿瘍，細菌極易自傷口擴散、感染，造成壞死性筋膜炎，於肛門、會陰或生殖區產生之壞死性筋膜炎則稱為福尼爾氏壞死症，具高度之致命性亦可認定。證人翁文貞復證稱：肛門周圍膿瘍一般白血球數量都會上升，針對這種傷口，光靠抗生素不夠，一定要作擴創手術，作切開引流，將髒的東西引流出來；壞死性筋膜炎之形成，短則一、二天，長則一、二星期，如果患者有發燒、白血球過高，患部紅腫、有嗶嗶啵啵之聲音，就可能罹患壞死性筋膜炎，即應儘速施行擴創引流手術，將壞死的組織切掉，直到看到好的組織，並施以抗生素治療，將細菌清除，阻絕細菌感染源頭，否則細菌繼續擴散、感染，細菌可能跑到血液中，造成敗血症，嚴重的話還會全身休克。伊下午五點（指九十二年六月十八日）接到急診室通知會診，病人（指許開進）當時意識清醒，但很虛弱，病患會陰部分則有一道傷口，流出一些髒髒的東西出來，會陰往上之陰囊非常腫，紅紅的，以手觸摸有嗶嗶啵啵的聲音，感覺裡面有空氣，再加上被害人白血球數據過高，判斷是福尼爾氏壞死症，當時情況緊急，就直接給止痛劑，切開左側陰囊的傷口，作擴創引流手術等詞（見原審卷第一六六頁背面至一六七頁、第一七七頁）。並有行政院衛生署雲林醫院病歷資料可佐。而患者許開進本係糖尿病患者，於九十二年六月十五日進入蔡醫院由被告診治，嗣於九十二年六月十八日轉院至行政院衛生署雲林醫院治療，其敗血症產生之原因，應非被告醫療不當所造成，尚可認定。再患者許開進轉入行政院衛生署雲林醫院即由醫師即證人翁文貞依開創手術治療，惟仍不免於九十二年七月二日十三時三十五分因心肺衰竭、敗血症、壞死性筋膜炎而不治死亡，亦有行政院衛生署雲林醫院九十二年七月三日開立之許開進死亡證明書一紙可稽（見九十二年度他字第七四七號卷第七頁）。核與前述行政院衛生署九十七年一月二十一日衛署醫字第０九七０二０００六六號函復：
Fournier's壞疽之死亡率可高達%，加以病人本身為糖尿病患者，預後更不好；縱未延誤治療或積極轉診，亦難保證挽回病患之生命，被告就病人許開進醫療處理過程與病人許開進死亡，尚難認有因果關係之鑑定相符，亦得為被告於本件醫療與病患許開進之死亡間難認有過失行為之認定。
陸、綜上所述，本件依現存卷證，尚乏積極證據得認定被告涉有業務過失致人於死罪之犯行，應諭知無罪之判決。原審法院未為詳細勾稽全案證據調查所得，即為被告有罪判決，容有未洽。被告上訴意旨否認犯行，執此指摘原判決論罪科刑判決不當，為有理由，自應由本院將原判決撤銷改判，依法為無罪判決之諭知。
據上論斷，應依刑事訴訟法第三百六十九條第一項前段、第三百六十四條、第三百零一條第一項前段，判決如主文。
本案經檢察官王碧霞到庭執行職務。
中華民國97年4月17日
刑事第三庭審判長法官陳義仲
法官宋明蒼法官蘇清水以上正本證明與原本無異。
檢察官如不服本判決應於收受本判決後十日內向本院提出上訴書，其未敘述上訴理由者並得於提起上訴後十日內向本院補提理由書。
書記官陳嘉琍中華民國97年4月18日