裁判字號：臺灣高等法院95年保險上更(一)字第3號民事判決
裁判日期：民國95年07月04日
裁判案由：給付保險金
臺灣高等法院民事判決95年度保險上更㈠字第3號上訴人甲○○特別代理人乙○○被上訴人國泰人壽保險股份有限公司法定代理人丁○○訴訟代理人 吳光陸 律師複代理人丙○○上列當事人間給付保險金事件，上訴人對於中華民國92年4月29日台灣台北地方法院90年度保險字第219號第一審判決提起上訴，經最高法院第1次發回更審，本院於95年6月20日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審及發回前第三審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人起訴主張：
㈠、兩造於民國（下同）89年10月30日簽訂住院醫療終身健康保險契約（下稱系爭保險契約），依系爭保險契約約定，因疾病或傷害而住院者，同一次住院30日以內者，以新台幣（下同）2,000元乘以實際住院日數給付住院醫療保險金；同一次住院31日以上者，前30日按2,000元乘以30，第31日起按2,000元乘以2乘以31日以後實際住院日數給付住院醫療保險金。 嗣伊 在系爭保險契約有效期間內，於90年2月16日因精神分裂症住進台北市立療養院，至90年5月21日出院；另於90年9月5日看門診後，因醫師診斷要求住院日間留院，至今仍在住院中。
㈡、依台北市立療養院病歷摘要所載，伊90年初診時只是「疑似」精神分裂症，又於初診時都無法斷定上訴人即患有精神分裂症，自不得認定伊投保前即患有精神病。而病歷摘要只是醫師的問診紀錄並非事實，並不是診斷書最後的病症，病歷上雖載明有此症狀，並非即可確定患有精神分裂症或精神病症。此觀之台北市立療養院病歷摘要中記載伊口述曾於83年在國泰綜合醫院（下稱國泰醫院）神經外科就診，但嗣經調閱病歷，並未發現伊於83年間曾至國泰醫院神經外科就診紀錄，足認口述非為病症。被上訴人若無法就病歷摘要內容更為舉證，即難憑該病歷摘要認定伊於投保前即有精神分裂症。
㈢、精神病徵兆不是精神病症，任何一個人都可能有語無倫次、自言自語、躁動、幻聽、幻覺等徵兆，有此徵兆並不表示即患有精神病症；精神分裂症須專科醫生觀察6個月以上才可判定。伊於投保前並無任何合格的醫師診斷或經鑑定患有精神病症，故不能以伊投保前因曾出現語無倫次、自言自語、躁動等徵兆，即認定伊當時患有精神分裂症。
㈣、伊於86年5月起係因中耳炎而至國泰醫院就診及住院，伊在門診及住院診療中，完全無精神異常的敘述，因此國泰醫院88年1月29日翻譯病歷中記載：「全身性疾病：精神（身心）異常」之病史，與事實不符。況依據精神衛生法施行細則，並無「全身性疾病精神（身心）異常」之名詞。又伊手術當時，所有的醫護紀錄皆為「精神狀態良好，精神正常，意識清楚」，其上皆有醫護人員蓋章，所有檢查為科學儀器及正常的檢查程序，而上開88年1月29日之病歷，並無醫師簽章，亦與醫護紀錄相互矛盾；另當日身體健康檢查係為開刀做準備，若依此判斷病患為精神病，則有違醫師法第7條之1及第7條之2、精神醫療法規、身心障礙者鑑定作業辦法第4條、第7條、第13條之規定，況88年8月14日由主治醫師 洪朝明 開立的診斷證明書，並無任何精神疾病。顯見88年1月29日之病歷為臨時插入，自不可憑信。
㈤、依系爭保險契約第17條規定，精神病並非為除外不保責任，伊既已罹患精神病，則被上訴人自應理賠；被上訴人雖拒絕理賠，然經伊申訴後，中華民國人壽保險商業同業公會於91年11月30日函文被上訴人不應拒賠精神病醫療保險金，故伊向被上訴人請求給付醫療保險金，於法應屬有據。
㈥、由於日間留院是否為住院的爭議案件相當多，所以財政部保險事業發展中心做出決議，認為日間留院是為住院，保險公司應給付住院醫療保險金。另依系爭保險契約第1條、第4條之約定，所謂住院者並無全日留院或日間留院之區別；且依行政院衛生署制作之「精神病患照顧體系權責劃分建議表」，可知日間住院治療為精神醫療之一環，並為精神醫療機構所負責之範圍；又按保險公司因被保險人住院而給付保險之理由，無非為彌補被保險人因住院而受有之經濟上損失，此種損失當包括不能工作之損失，醫療上費用之支出或其他因住院之花費等，就此觀點而論，日間住院與全日住院應無差別可言；再病人之人格與合法權益應受到尊重及保障，不得予以歧視、虐待或非法利用，精神衛生法第36條第1項前段定有明文。若保險公司之主張成立，明顯對精神病患歧視，並已違反上開規定。若保險公司認類此情形之理賠將導致保險共同團體之危險，應考慮於日後之保險條款中明文排除類此情形之除外理賠始為正辦，若純以現行保險契約內容作拒賠之解釋，尚屬難昭公信。
㈦、伊與被上訴人多次協商，被上訴人均拒絕理賠，為此依系爭保險契約，請求被上訴人給付自90年2月16日起至同年5月21日止，及自90年9月5日起至91年9月30日止之住院醫療保險金。爰聲明：㈠被上訴人應給付上訴人181萬元及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利1分計算之利息。㈡願供擔保，請准宣告假執行。
二、被上訴人則以：
㈠、依系爭保險契約第4條第1項及第5條約定，必須為契約生效後30日起所生之疾病而住院者，始予理賠，本件依上訴人於台北市立療養院之病歷，可知上訴人早於20歲時即出現語無倫次、自言自語、躁動、聽幻覺等精神病徵兆，堪認上訴人在投保前，即患有精神分裂症，上訴人於89年10月30日係帶病投保，依系爭保險契約第4條第1項之約定及保險法第127條之規定，伊自得拒絕理賠。
㈡、依國泰醫院檢送之病歷及92年11月25日92管歷字第1300號醫院88年1月29日之病歷記載：「過去病史：全身性疾病：精神（身心）異常。身體檢查：㈡全身疾病：精神異常」，益證上訴人在投保前即患有精神疾病。雖上訴人質疑國泰醫院88年1月29日病歷真正，然此病歷係法院向該醫院所調取，並非伊自行提出，不可能作假。另一方面參酌上訴人在台北市立療養院之病歷，實不容否定此病歷之記載。至此記載乃當日門診醫師觀察病患所作之判斷，揆諸醫師均有一定之訓練及養成教育，其判斷與該醫師是否為精神專科醫師無關。又該病歷共計4頁，其中第4頁下方有國泰醫師 蔡耀漢 簽名，並未如上訴人所指無醫師章，是上訴人於投保前即患有精神疾病，應無疑義。
㈢、伊並非主張上訴人違反告知義務解除契約，而係以上訴人現請求之住院醫療保險金之疾病，係於投保前即已存在，不在系爭保險契約承保之列，此與上訴人是否知悉患有精神疾病、該疾病當時是否經明確認定精神分裂症無關。況其曾以民俗療法醫治，並有自殺、幻聽等情事，依一般社會觀念而言，實難諉為不知其已患有此一疾病。至於上訴人所指公會函件，係屬建議性質，無拘束力，不得援引為請求給付保險金之依據。
㈣、上訴人所接受日間留院部分，應不在系爭保險契約承保範圍之內，蓋依系爭保險契約第4條第5項：「本契約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」，其住院當指一般人認知之日夜均在院治療。茲日間留院治療方式僅係白天在醫院治療，夜間及假日返家，核與一般所稱之住院有別。況且依上訴人提出之精神病患照顧權責劃分建議表為「日間照護病房」，並非日間住院，與系爭保險契約所指之住院有間，伊仍無理賠責任。縱認伊應負理賠責任，依契約一次住院，至多以365日計算理賠金額，然上訴人第2次日間留院係自90年9月5日至91年9月30日止，已超過365日，其超過之日數顯不得請求等語，資為抗辯。
三、原審判決駁回上訴人之訴及假執行之聲請，上訴人不服，提起上訴，並於本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人181萬元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年利1分計算之利息。㈢願供擔保，請准宣告假執行。被上訴人則聲明：㈠上訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
四、兩造不爭執之事項：㈠兩造於89年10月30日簽訂系爭保險契約。㈡上訴人於90年2月16日因精神分裂症住進台北市立療養院，至同年5月21日出院；復自同年9月5日起於台北市立療養院接受日間留院治療至今。
五、本件上訴人主張：兩造於89年10月30日簽訂系爭保險契約，依系爭保險契約約定，因疾病或傷害而住院者，同一次住院30日以內者，以2,000元乘以實際住院日數給付住院醫療保險金；同一次住院31日以上者，前30日按2,000元乘以30，第31日起按2,000元乘以2乘以31日以後實際住院日數給付住院醫療保險金。嗣伊於90年2月16日因精神分裂症住進台北市立療養院，至90年5月21日出院；另於90年9月5日看門診後，因醫師診斷要求住院日間留院，至今仍在住院中。為此依系爭保險契約，請求被上訴人給付181萬元本息。然此為被上訴人所否認，並以上開情詞置辯，是本件應審酌者厥為：上訴人於系爭保險契約生效日之前，是否即已罹患精神病症，使被上訴人得依系爭保險契約第4條第1項及保險法第127條之規定，拒絕給付保險金。經查：
㈠、按系爭保險契約第4條第1項：「本契約所稱『疾病』，係指被保險人於本契約生效日起30日以後或自復效日起所發生之疾病。」，此與保險法第127條規定之精神相符，應屬有效，即必須於系爭保險契約生效後30日起所生之疾病而住院者，始予以理賠，茍係投保前即有之舊疾住院，被上訴人自得依該約定，拒絕給付保險金。
㈡、依台北市立療養院90年2月5日初診病歷所載：「資料提供者：姊姊。疾病史：20歲出現憂慮（agitationw）、Delusion
ofcontrol（被附身）、幻聽、叫喊（shouting）、自言自語（self-talking），家人多採民俗療法，未曾就診，症狀不穩定時，曾有自殺傾向…近日因姊姊聽同事介紹，帶至本所診治。精神狀態檢查：聽幻覺：很多人的聲音。摘要：20歲開始出現幻聽，未曾就醫，診治」。90年2月16日病歷記載：「疾病史：這是一件嚴重精神分裂的病歷，自10年前開始，以前醫療過，病症為鬆散、答非所問、自言自語、不安的舉動、幻聽。他的家人曾以民俗療法治療。在80─83年間有多次自殺的舉動（因為幻聽的聲音命令）（用刀子砍手）。病史及治療經過摘要：首次呈現精神病之年齡為20歲，從發病迄今並無恢復過。精神檢查：神經質、焦慮、思考中斷、答非所問、重覆動作、聽幻覺。住院護理摘要：20歲出現憂慮（agitationw）、Delusionofcontrol（被附身）、幻聽、叫喊（shouting）、自言自語（self-talking），家人多採民俗療法，未曾就診，症狀不穩定時，曾有自殺傾向，23歲─26歲時曾有多次半夜拿菜刀要砍，被家人阻止，個案近年來症狀持續…。個案夜眠差，日夜顛倒，晚上會跑出去，早上自己回來，有怪異行為，儀式性行為，半夜會大聲自言自語（self-talking）」。90年8月20日病歷記載：「
Daycare評估：案姊描述自開始迄今未好好治療過，一直到案姊友人見到病人，建議看西醫，故90年2月─5月第1次住院…。」。90年9月5日病歷記載：「發病：這10年來症狀一直存在，只是干擾程度有輕有重。」。同年9月6日病歷亦記載：「開始有10年了，被附身妄想，欲用刀子砍手掌（23歲有3次）被父親制止」等，此有台北市立療養院病歷可稽（見外放病歷第2頁、第4頁─第5頁、第7頁、第13頁─第14頁、第17頁─第18頁、第25頁、第62頁、第68頁、第70頁），足見上訴人目前之精神疾病早已有之，並非投保後所發生之疾病。
㈢、又依國泰醫院檢送上訴人於88年1月29日就診之病歷記載：「過去病史：全身性疾病：精神（身心）異常。身體檢查：全身疾病：精神異常」，此有該日之病歷及該病歷中文翻譯在卷可稽（本院前審卷第77頁反面─第79頁、第118頁─第119頁），益證上訴人在投保前即患有精神疾病。雖上訴人以原審曾向國泰醫院函調病歷，國泰醫院當時已表示無上訴人病歷，然其於上訴審卻提出上開病歷，因此主張上開病歷來源有疑義云云。然查，原審向國泰醫院調取者，為其83年之病歷，而上訴人於83年並未至國泰醫院就診，是以國泰醫院乃回覆原審無上訴人83年度就醫之病歷資料，嗣本院前審調取者，乃上訴人在國泰醫院歷年來之就診病歷，此有原審、本院函稿及國泰醫院回函在卷可稽（原審卷第74頁、第83頁、本院前審卷第54頁、第57頁），是國泰醫院於本院前審中始檢送上訴人之病歷，程序並無不當，況該病歷為本院向國泰醫院所函調，並非被上訴人自行提出，衡情應不可能有作假之情形。另參酌上訴人在台北市立療養院之上開病歷，實難否定此病歷之記載，而該病歷之記載乃當日門診醫師觀察及詢問病患所作之判斷，衡之病患不可能向醫師說謊及醫師均有一定之訓練及養成教育，是其綜合病患陳述及外觀徵兆，判斷上訴人有上開精神異常之徵象，並非難事，該病歷所記載者，應屬可信。上訴人雖主張當日看診醫師並非精神科醫師，依法不得判定伊患有精神病云云，然當時係值日醫師對上訴人進行手術前身體檢查之問診，其於發現上訴人確有精神異常之外觀而予詳實記載，並未認定上訴人有精神衛生管理法施行法第3條所稱之精神病，自無違法之處。
㈣、上訴人又主張：伊在國泰醫院就診時，未有精神異常之陳述，參以當日護理紀錄為「精神狀態良好，精神正常，意識清楚」，而上開88年1月29日之病歷，並無醫師簽章，亦與上開護理紀錄相互矛盾，況主治醫師洪朝明於88年8月14日所開立之診斷書，僅有左右耳手術之相關記載，並未敘及伊有何精神疾病，可見88年1月29日之病歷係臨時插入云云。經查，上開病歷共計4頁，其中第4頁已有國泰醫師蔡耀漢簽名，有病歷附卷可稽（本院前審卷第79頁），上訴人主張無醫師簽章云云，並不可採；至病患過去之病史，惟有其本身最清楚，參以上開台北市立療養院歷次病歷內容，上訴人確有此精神方面之病症，上訴人若未對此陳述，值日醫師何能於過去病史欄為精神（身心）異常之記載。再者護理紀錄係護理人員就病患住院後所為之各項護理措施、病患作息、身體狀況等逐一記載，其範圍不必然與病歷之記載一致，蓋病歷係由醫師診斷後之結果，而護理紀錄僅係護理人員所為，不能與專業醫師所為之病歷相提並論，自不得以該護理紀錄而否定上訴人上開精神異常之紀錄。另88年1月29日就診之項目為手術前之身體檢查，故值日醫師於檢查上訴人身體並詢問上訴人之過去病史後，乃得出上訴人有精神異常現象；而主治醫師洪朝明診療項目在左右耳手術等，是其所開立之診斷書僅就此部分詳為記載，乃理所當然，上訴人主張88年1月29日所制作之病歷係偽造或臨時插入云云，亦無可採。
㈤、上訴人雖主張病歷紀綠只是醫師的問診紀錄並非事實，病歷上雖載明有此症狀，並不能證明伊患有精神分裂症或精神病症，被上訴人若不能就病歷摘要內容更為舉證，則病歷之記載即非事實之根據云云。然查，病人與醫生間存有信賴關係，病人為使醫生充分掌握病情，俾能對症下藥，應會將過去之病史及相關資訊據實以告，是病人或其親屬於醫生問診時，應無故意為虛偽不實陳述或加以掩飾之理，是其等向醫師所為之陳述，可信度極高。本件上訴人或其胞姊屢次於醫師問診時陳述多年來精神異常之狀況，而其等所述亦極其詳細，復參以上訴人最終經診斷為精神分裂症，可見病歷所載上訴人多年來即有精神病之症狀，並非無據，上訴人主張不能憑病歷認定其投保前有此症狀云云，即非可採。至初診病歷摘要中記載上訴人曾於83年在國泰醫院神經外科就診，經查雖無此項就診紀錄，然上訴人卻曾於86年6月起至國泰醫院治療中耳炎，此有國泰醫院病歷可稽（本院前審卷第58頁），是其顯係將二者誤認所致，尚不影響上訴人或其親屬對其有關歷年來精神病症陳述之真實性，併此敘明。
㈥、上訴人又主張：伊投保前無任何合格醫師診斷患有精神疾病，又精神分裂症，非經鑑定無法判定，不能僅依口述曾出現語無倫次、自言自語、躁動等，即認定伊患有精神分裂症；更何況所謂聽幻覺之情形，非經專科醫師診斷亦無法加以認定。又精神病徵兆不是精神病症，任何一個人都有可能有語無倫次、自言自語、躁動、幻覺等徵兆，並不表示即患有精神病症。然查，一般人於遭受某些事件之影響，或可能短暫出現如上訴人病歷所記載之語無倫次、自言自語等狀況，然於心情平復後即可回復正常。若有經年累月持續出現上開症狀，未曾改善，即可合理信其為精神病患者。本件上訴人10幾年來均有此精神病徵兆，未曾中斷，只是程度上有輕有重，且其有聽幻覺之情形，亦經台北市立療養院之醫師診斷屬實，均已如前述，復參以精神病症有其延續性，另佐以上訴人至台北市立療養院經醫師診療不久即被判定其為精神分裂症者，並辦理住院等各情，自可認定上訴人住院前所呈現之症狀與其嗣後經診斷判定者，係屬同一病症之延續，亦即其住院前即患有精神分裂症無疑，上訴人主張無法判斷其投保住院前之症狀為精神疾病云云，殊無可採。
㈦、又按「保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責」，保險法第127條定有明文。為保護善意之被保險人，該條所指「被保險人已在疾病中者」，應限縮解釋為該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院90年度台上字第89號裁定意旨參考）。又所謂被保險人是否知悉疾病，只須其已知悉有該方面之疾病為已足，並不須確切知悉醫學上之病症名稱為必要。本件上訴人長年來有有精神病症之事實，應屬無訛，而其就診時亦就過去歷年來所經歷之病徵詳為陳述，依社會一般通念，實難諉為不知其患有精神方面之疾病，至其是否確切知悉所患者係何者疾病名稱，並無關宏旨，上訴人於投保前即患有精神症，該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人亦不能諉為不知，則被上訴人依據保險法第127條及系爭保險契約第4條第1項之規定，自可免負保險理賠責任。
㈧、上訴人又主張：中華民國人壽保險商業同業公會於91年11月30日函文被上訴人不應拒賠精神病醫療保險金，故伊自得向被上訴人請求給付醫療保險金云云。經查上開公會函文，應屬建議性質，無拘束力，自不得援引為請求給付之依據，上訴人上開主張，亦屬無據。
六、綜上所述，上訴人本於系爭保險契約，請求被上訴人給付住院醫療保險金181萬本息，自屬無據。原審為上訴人敗訴之判決，並駁回其假執行之聲請，經核於法並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、本件判決基礎已臻明確，兩造其餘之攻擊防禦方法，及提出未援用之證據，經斟酌後認不影響判決結果，無逐一論述之必要，併予敘明。
據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國95年7月4日
民事第十五庭審判長法官黃騰耀
法官許文章法官黃國永正本係照原本作成。
如不服本判決，應於收受送達後20日內向本院提出上訴書狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書狀（均須按他造當事人之人數附繕本）上訴時應提出委任律師或具有律師資格之人之委任狀；委任有律師資格者，另應附具律師資格證書及釋明委任人與受任人有民事訴訟法第466條之一第一項但書或第二項（詳附註）所定關係之釋明文書影本。
中華民國95年7月5日
書記官葉國乾附註：
民事訴訟法第四百六十六條之一（第一項、第二項）：
對於第二審判決上訴，上訴人應委任律師為訴訟代理人。但上訴人或其他法定代理人具有律師資格者，不在此限。
上訴人之配偶、三親等內之血親、二親等內之姻親，或上訴人為法人、中央或地方機關時，其所屬專任人員具有律師資格並經法院認為適當者，亦得為第三審訴訟代理人。