裁判字號：臺灣彰化地方法院101年保險字第14號民事判決
裁判日期：民國102年08月30日
裁判案由：給付保險金
臺灣彰化地方法院民事判決101年度保險字第14號原告 蔡興益 訴訟代理人 曾信嘉 律師被告新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進 訴訟代理人 黃愛真 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國102年8月14日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、按當事人得以合意定第一審管轄法院。但以關於由一定法律關係而生之訴訟為限。前項合意，應以文書證之。民事訴訟法第24條定有明文。本件兩造約定因保險契約涉訟之第一審管轄法院為要保人之住所地法院，有原告所提保險契約一頁、被告所提契約樣本可稽（見本院卷一第6頁、第28-30頁）。是本件訴訟本院有管轄權，合先敘明。
二、原告主張：㈠原告於民國85年3月15日以本人為被保險人，與被告簽訂保
險契約（下稱系爭保險契約），投保新光長安終身壽險（保險單號碼：長安6B182704）保險金額新台幣（下同）100萬元，並附平安意外傷害保險附約保險金額500萬元、綜合保障附約保險金額60萬元。原告於99年9月24日下午13時10分許，與訴外人 蕭同桂 之車在彰化縣○○鄉○○村○○路○○○巷口發生擦撞，經送往行政院衛生署（已改制為衛生福利部）彰化醫院（下稱署立彰化醫院）急診入院，醫師診斷為創傷導致蜘蛛網膜下腔出血而住院8天。原告因前開事故之腦損傷致罹有初老年期癡呆症併憂鬱現象、其他器質性腦徵候群（慢性）、其他特定之暫時性腦部缺氣，中樞神經系統機能遺存顯著傷害而終身不能從事任何工作。
㈡按平安意外傷害保險附約第9條第1項條款約定，被保險人於
本附約有效期間內遭受意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起180日以內致成附表所列殘廢程度之一者，保險人給付意外殘廢保險金，另綜合保障附約條款第4條、第8條亦有相同之約定。而依系爭保險契約之殘廢程度與保險金給付表，中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者屬神經障害中第1-1-3項次，殘廢等級為第3級，給付比例為80%。依財團法人彰化基督教醫院鹿東分院（下稱彰基鹿東分院）診斷證明書所載「其精神病與失智症狀之嚴重度，皆明顯與車禍所致之腦損傷有高度關連性，斷非數年之愛滋病毒陽性足以造成之嚴重疾病」，可知原告係因車禍之意外傷害事故所致殘廢，且原告之殘廢雖非事故發生之日起180日以內致成，惟與該車禍意外傷害事故具有因果關係。是被告應給付原告保險金共448萬元，即①依平安意外傷害保險附約約定之意外殘廢保險金，保險金額500萬元80%即400萬元。②依綜合保障附約約定之意外殘廢保險金，保險金額60萬元80%即48萬元。
㈢原告於101年4月9日即已準備相關文件向被告請求給付保險
金。依保險法第34條規定，被告應於收受理賠申請文件後15日內給付保險金，惟被告迄未給付，僅以函文通知原告拒絕給付。依保險法第34條規定，原告得向被告請求自被告接獲原告請求理賠申請後15日之翌日，即101年4月25日起至清償日止，按週年利率10%計算之法定遲延利息。並聲明：⑴被告應給付原告448萬元，及自101年8月1日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。⑵願供擔保請准宣告假執行。㈣對被告抗辯所為之陳述：
1.原告分別於99年9月24日、100年8月23日因車禍受傷在署立彰化醫院接受治療，據病歷資料顯示，99年9月24日原告經診斷有左額創傷性蜘蛛網膜下出血，CT（電腦斷層掃描）檢查結果顯示左額葉有多個點狀腦內出血，後於100年8月24日亦因車禍致左硬腦膜下血腫（即顱內出血）入院，可證原告曾因車禍事故而導致頭部損傷。原告於事故後因意識改變、記憶力差且失眠，遂前往彰基鹿東分院看診，並經醫師診斷患有初老年期癡呆症併憂鬱現象、其他器質性腦徵候群（慢性）、其他特定之暫時性腦部缺氣，目前呈現失智、憂鬱、失能等症狀，因中樞神經系統機能遺存顯著傷害，終身不能從事任何工作。依前揭彰基鹿東分院診斷書，主治醫師已以其專業醫學意見診定係因車禍意外事故之腦損傷所致使，而非HIV病毒陽性以足造成，足證原告之殘廢確係「非由疾病引起之外來突發事故」致成，與原告自身之疾病無關。至於彰基鹿東分院之病歷資料雖曾有「疑似中毒性腦病變」（疑Toxicencephalopathy）之記載，惟101年4月7日之診療記錄已無記載，故應可排除係中毒性腦病變之可能。又原告曾於99年9月24日、100年8月25日在署立彰化醫院為CT檢查，檢查結果顯示原告除有意外事故所致之腦內出血外，其餘均為正常，腦室周圍白質、皮質亦正常。且原告於100年10月8日、100年10月22日、101年4月7日在彰基鹿東分院所為MRI（磁共振造影）及CT檢查亦為正常，100年10月8日之MRI結果甚至載明「Noevidenceofhyperintensity…intheAOC（愛滋病失智複合症）isnoted」，顯見原告之腦部檢查結果均無愛滋病失智複合症之跡象。行政院國軍退除役官兵輔導委員會台中榮民總醫院（下稱台中榮民總醫院）鑑定書感染科主任 施智源 於鑑定書亦記載原告於100年2月4日至100年10月19日HIV病毒量皆<40copies/ml，因此並非HIV病毒陽性之HIV腦症所致。
2.縱使原告因患有HIV病毒陽性，進而亦造成原告失智之情況，惟依前揭彰基鹿東分院之診斷書記載，顯然原告係因車禍所致之腦損傷方致嚴重之精神病與失智症狀，為其殘廢之主要有效原因，而HIV病毒陽性並不足致如此嚴重之病況，被告仍應給付意外殘廢保險金予原告（參照最高法院100年度台上字第88號判決）。
3.原告係為治療睡眠障礙，經醫師處方使用含有Flunitrazepam成分之flunepan藥物。查FM2學名為Flunitrazepam，FM為學名之簡寫，商業製劑每顆通常為2毫克，因而稱為FM2。FM2原廠商品名為Rohypnol，屬benzodiazepine類之鎮靜劑，因具有很好的安眠效果，目前於醫療上均以安眠劑使用，口服後可完全吸收，經肝臟代謝排除體外，單劑量藥物之排除體外需時16-33小時。原告自99年9月23日經醫師處方使用flunepan，而flunepan之主成分即為Flunitrazepam，原告並非如被告所述係違法施用Flunitrazepam毒品。
4.本件並不符合系爭保險附約所約定之除外責任條款。原告雖服用含有Flunitrazepam之flunepan藥物，惟原告係因治療失眠症狀而經醫師處方使用管制藥物。況且，原告係於晚上睡前服用flunepan藥物助眠，而flunepan之藥效約為4至5個小時，於99年9月24日13時10分發生意外事故時，flunepan之藥效應已代謝排除，不致影響原告之意識或騎乘機車之反應能力。而彰化縣警察局道路交通事故肇事人自首情形紀錄表雖記載「肇事人在場，因當事人語無倫次無法承認為肇事人」，惟一般人發生意外事故時，通常會因驚嚇過度或創傷而遺忘事故之經過，或有表達、反應能力短暫降低之狀況。而原告於接受彰化縣警察局交通隊員林分隊員警問話時，係於飽受意外事故之精神驚嚇，及車禍撞擊致左額創傷性蜘蛛網膜下出血、四肢多處傷口之生理創傷下所為，豈能期待原告能以完整之言詞表達，並且具體指出肇事人為何人？是縱使原告語無倫次無法承認肇事人為肇事人，亦因僅係發生車禍事故之身心靈受創、驚嚇所致，無法佐證係直接與原告服用之藥物有關。
㈤對鑑定報告之意見：
1.台中榮民總醫院精神鑑定報告書之檢查結果，原告雖於神經及身體檢查、常規腦波檢查中為無異常，惟於心理測驗施測工具1、晤談評估中記載原告可以清楚記憶車禍發生在哪一年，但晤談初期一開始卻用不知道、忘記了表示，經再三要求才可說明；又於2、行為觀察中記載，晤談時可以切題，但常用不知道、忘記了回應，需再三要求或稍後再次詢問才可以正確回答。上開鑑定之結果皆顯示出原告於車禍後對外感知及反應皆明顯遲鈍、呆滯，故於面對問題之初僅能以不知道、忘記了來表示，需經長時間思考始能正確回答，若係如鑑定報告所述，其係配合度不佳，則原告自始只需回答不知道即可，何須於事後再為正確之回答？且於同段之行為觀察亦指出，原告於智力測驗中，反應速度慢，初期常有超過時間才正確答題的狀況，都一再顯示其於對外反應上應有違常態。而鑑定報告針對原告之回答緩慢之異常情形僅斷言係原告不配合及抗拒鑑定，無法排除偽裝詐病之現象，然並未說明其判斷之標準及原因，顯屬速斷，並有違鑑定之客觀原則。
2.依鑑定報告所附之台中榮民總醫院精神科臨床心理測驗治療申請單，原告晤談時雖可以切題，但常用不知道、忘記了回應、於智力測驗中，個案反應速度慢，初期常有超過時間才正確答題的狀況．．．。又於結論與建議中稱個案目前認知功能不排除略有下降的可能。
3.再該鑑定報告於肆、鑑定結果及建議中表示，於臨床上判斷障礙程度有一部分需靠病人自述及同住之病人家屬提供相關資料供醫師參考，另一部分則需透過心理師測驗了解其缺損狀況，亦即病人家屬所提供之資料為臨床上判斷障礙不可或缺之一部。又依該鑑定書同段所載，因陪同原告之蕭女士雖自稱為其表姊，但渠等均表示並未同住，及最近才互相認識等情，故本次鑑定並未有病人家屬提供之資料以供判斷參考，而可認本次鑑定之判斷並未完整。
4.於該鑑定報告中，原告表示其可以生活自理，可以準備簡單食物（泡麵），執行家務（用洗衣機洗衣服），可以獨自外出至附近購買香菸，可以使用手機、電視等家電（有固定喜歡觀看的電視節目）。至多僅能證明原告於生活上尚能自理而已，至於其是否非屬第三級殘廢之中樞神經系統機能遺存顯著障礙，終身不能從事任何工作，則未為說明。故應認該鑑定報告並未具體就原告之體況及殘廢等級為具體客觀之說明並有鑑定未完整之虞，原告之體況及殘廢等級仍屬有疑義。台中榮民總醫院之鑑定報告有未完備之情，該鑑定報告斷言原告之行為係不配合、無法排除詐保等情，顯係主觀臆測，應有違鑑定之公正、客觀原則。而原告領有身心障礙手冊，障礙等級為重度，與鑑定報告現況不符，故聲請由其他醫院再鑑定等語。
三、被告則答辯：㈠系爭保險附約性質上均屬傷害保險，依保險法第131條約定
及系爭保險附約約定，被告僅就被保險人因遭受意外傷害事故致成之殘廢或死亡，負給付保險金額之責。原告應舉證證明其確係因系爭保險附約所稱非由疾病引起之外來、突發意外事故致成其「初老年期癡呆症併憂鬱現象」、「其他器質性腦徵候群（慢性）」及「其他特定之暫時性腦部缺氧」體況。
㈡原告所提彰基鹿東分院101年8月11日診斷書證明雖記載其目
前體況「皆明顯與其車禍所致之腦損傷有高度關連性」，惟與原告於署立彰化醫院之病歷資料尚有未符。按原告98年1月1日起至101年3月31日止之健保門診就醫紀錄明細表所載，原告過往多係於署立彰化醫院就醫，其所稱99年9月24日車禍事故，亦同於該院診治。揆諸常情，署立彰化醫院就原告之體況最為明瞭，然署立彰化醫院相關病歷資料，並未見彰基鹿東分院上開診斷書上各項診斷事項（體況）相似記載。此外，彰基鹿東分院病歷資料上亦有「疑似毒性腦病變」之記載。則原告自100年10月8日起在彰基鹿東分院始有就醫紀錄，彰基鹿東分院是否已確實清楚原告於各院所之既往病歷？該院上開診斷書之判斷是否無誤，即非無疑。且依相關醫學資料文章，HIV病毒（即俗稱愛滋病），確有侵犯（感染）腦部而引起腦部病變及侵犯中樞神經系統致成失智、憂鬱之可能。是造成原告目前體況原因究為原告自身疾病，抑或系爭保險附約所稱之「意外傷害事故」，顯仍有疑義。
㈢又原告目前體況是否確已有「初老年期癡呆症」等情，及其
體況究屬系爭保險附約「殘廢程度與保險金給付表」1-1-3項次之3級殘，或1-1-4項次之7級殘（得請求之意外傷害殘廢保險金為投保金額40%），亦屬有疑。按原告於署立彰化醫院相關101年間之就診處方，並無前揭彰基鹿東分院診斷書上所列各項診斷，而僅見「無症狀之人類免疫不全病毒感染」、「急性或未明示之C型病毒性肝炎」、「其他失眠」、「中樞性眩暈」及「體液缺乏症」等診斷。
㈣原告主張其於101年4月9日提出理賠申請，應有違誤，其所
提當次申請文件上並無被告業務人員或櫃檯人員簽收章。而原告係於101年4月18日提出理賠申請所檢附之證明文件，並未就原告體況之致成原因為記載，是原告自無按該次診斷書請求被告給付「意外」殘廢保險金之理，即當次原告顯仍未符上開規定所稱「交齊證明文件」要件，自無主張被告有可歸責於自己之事由，而應依法給付遲延利息之理。另原告主張自101年8月1日起計算遲延利息，並未說明理由及依據。
㈤本件縱認原告因車禍事故造成殘廢，依系爭保險附約除外責任約定，原告亦無請求保險金之權：
1.系爭平安意外傷害保險附約第12條及綜合保障附約第14條之除外責任約定「被保險人因下列原因致成死亡或殘廢時，本公司不負給付保險金的責任。一、要保人、被保險人的故意行為。二、被保險人犯罪行為．．．」。查依原告於署立彰化醫院99年9月24日出院病歷摘要記載「ThisafternoonsentbyEMT.disturbance,epistaxis4#FM2totalbyhimselfthismorning.」，及彰化縣警察局道路交通事故肇事人自首情形紀錄表自首情形欄記載「．．．肇事人在場，因當事人語無倫次無法承認為肇事人」，均可證原告於發生車禍前有施用三級毒品FM2之情。而施用毒品對身體具高度損害，過量使用更會危及性命，此為一般大眾均知悉者，原告既為心智成熟之成年人，就使用毒品對身體之危害及毒品所會致成之意識混亂等情即非不可預見。惟今其不僅大量施用毒品，甚更於施用毒品後仍騎乘機車上路，其此種故意招致高度危險並構成犯罪行為（刑法第185條之3）之舉，顯與保險所欲擔當之「危險」要件不符（最高法院86年台上字第2141號判決意旨參照）。
2.依原告99年9月24日於署立彰化醫院「急診護理評估表」記載，原告於甫到院（13：46）時確實「意識混亂」（Verdalreseponse欄勾選4分，confused）；惟於「13：47分」時，原告意識旋即轉為正常（Verdalreseponse欄勾選5分，oriented）。故彰化縣警察局道路交通事故肇事人自首情形紀錄表中表示至事故現場時，原告呈現「語無倫次」之相關記載即無違誤。而彰化醫院99年9月24日出院病歷摘要「．．
．disturbance,epistaxis4#FM2totalbyhimselfthismorning」之記載，亦應原告到院後意識曾恢復正常故亦可採。
3.查FM2過量使用會引起嗜睡、注意力無法集中、神智恍惚並造成反射能力下降、運動失調等情況，且無論劑量多寡，都可能對駕駛造成不良影響。另復因單劑量FM2效果即可持續約8小時。則原告既於車禍事故發生之上午甫服用4顆FM2，自難認其於車禍時（約下午1點10分）之意識及反射能力可完全不受藥物影響。況按上揭彰化縣警察局道路交通事故肇事人自首情形紀錄表，及署立彰化醫院「急診護理評估表」所載，原告於車禍當時確有語無倫次、意識混亂之情。是客觀上，原告當時顯屬無法安全駕駛，亦即本件因已該當刑法第185條之3公共危險罪構成要件而有系爭保險契約除外責任約定之適用。
4.又因FM2係屬管制、高警訊藥品，故醫院於開立時均會於藥袋上加註警語，提醒病患服藥後「勿開車或操作危險機械」。則原告於服用大量藥物不久後仍駕駛動力交通工具之行為，顯已故意將自身安全置於高危險中，其舉與保險契約為最大善意契約原則係屬有違，按最高法院86年台上字第2141號判決意旨，被告得據以拒卻保險責任。
㈥依台中榮民總醫院精神鑑定報告書，原告目前體況並未符合
系爭傷害保險附約「殘廢程度與保險金給付表」所列之任一殘廢等級：①因原告自100年2月4日至100年10月19日期間所追蹤之HIV病毒量皆小於40copies/ml，因此並不會造成HIV造成之愛滋毒腦症。②原告第一次車禍後之出血並不嚴重，第二次則迅速吸收，造成失智症之機會皆不大。③原告在台中榮民總醫院鑑定過程中回答問題之態度並不配合，對於問題回答速度拖延且多以不知道回答，智商測驗應有低估，只能用以證明其智力功能應高於邊緣智能不足之狀況。④原告可每天至醫院報到喝藥（接受美沙東療法），平日均可自行外出服藥且生活自理、且叔叔無暇協助其每日就醫之狀況，可推估原告必須每天自行使用交通工具到達醫院，找到醫護人員報到服藥之後自行回家，平日買香煙、午餐皆須自己處理，此皆為輕度失智症患者已經無法獨立完成之事項。故綜合前述資訊，臨床上難以認定原告有失智症等認知疾患之存在。⑤綜合以上重點摘述，原告目前並無證據顯示其智力功能較車禍之前明顯降低。．．．縱第二次車禍後有段明顯智力功能下降之期間，亦應已經恢復。⑥原告是否真有因車禍頭部外傷致成智力功能下降之期間，鑑定機構實有存疑。另亦表示原告於鑑定中不配合且抗拒之狀況，無法排除有偽裝詐病之現象。又原告身心障礙之鑑定與本件不同，並無依原告聲請再鑑定之必要。是原告主張其因意外傷害事故致成殘廢，請求被告給付意外傷害保險金448萬元及遲延利息，於法無據等語置辯。並聲明：⑴原告之訴及其假執行之聲請均駁回。⑵如受不利判決，願供擔保准宣告免假執行。
四、本件不爭執之事實：㈠原告於85年3月15日以本人為被保險人，向被告投保新光長
安終身壽險，保險金額100萬元；並附平安意外傷害保險附約，保險金額500萬元；及綜合保障保險附約，保險金額60萬元。
㈡原告於99年9月24日下午13時10分在彰化縣○○鄉○○村○
○路○○○巷口，與訴外人蕭同桂發生車禍，經送往署立彰化醫院治療。
㈢本件如屬保險契所稱3級殘，原告得請求之保險金額為448萬元。
㈣原告於100年8月23日因騎機車自行摔倒而發生車禍。
五、本件爭點為：㈠原告於99年9月24日發生車禍是否為意外，或使用藥物所致。
㈡原告是否有初老年期痴呆症併憂鬱現象、其他器質性腦症候
群（慢性）、其他特定之暫時性腦部缺氧等病症？如是，是否符合兩造保險契約附表中神經障害項目之殘廢程度及殘廢等級？㈢如原告有上開情形，與其發生車禍有無相當因果關係，或是
與其以往施用海洛因毒品有關？或係HIV病毒所致？㈣如原告上開情形，與車禍有關，是否符合保險契約附約有除
外責任之約定（原告服用FM2，是否構成刑法第185條之3）。
㈤如被告應給付保險金，利息起算日為何。
六、得心證之理由：㈠查原告主張其於於85年3月15日以本人為被保險人，向被告
投保系爭保險契約之事實，業據其提出契約內容一頁、保險單等為證（見本院卷一第6、7頁），且為被告所自認，應堪採信。
㈡次查，原告主張其於99年9月24日下午13時10分許，在彰化
縣○○鄉○○村○○路○○○巷口，與訴外人蕭同桂發生車禍，經送往署立彰化醫院治療之事實，業據其提出署立彰化醫院99年9月30日診斷證明書為證（本院卷一第10頁），依該診斷證明書記載，原告於99年9月24日曾因創傷導致蜘蛛網膜下腔出血急診住院。而原告於當日確有與訴外人蕭同桂發生車禍，亦有彰化縣警察局員林分局101年11月15日函所附道路交通事故資料（本院卷一第75-92頁），及署立彰化醫院101年11月19日函附病歷影本可稽（本院卷一第107-206頁），堪認原告主張其於99年9月24日曾發生車禍意外事故而受傷乙情，應為可採。至於被告所辯原告發生車禍是否與其服用FM2有關，係屬是否符合契約除外約定之事由，尚不能認原告並未發生意外事故。
㈢又原告主張其因上開車禍受傷，致罹有初老年期癡呆症併憂
鬱現象、其他器質性腦徵候群（慢性）、其他特定之暫時性腦部缺氣，符合系爭保險契約之殘廢程度與保險金給付表，中樞神經系統機能遺存顯著障害，終身不能從事任何工作，且日常生活尚能自理者屬神經障害中第1-1-3項次，殘廢等級為第3級，給付比例為80%之事實，為被告所否認。原告雖提出彰基鹿東分院101年8月11日診斷書為證（本院卷一第11頁），惟該文書內容之真正為被告所否認，自不得以此認為原告主張為可採。而經本院囑託台中榮民總醫院鑑定結果，認為臨床上難以認定原告有失智症等認知疾患之存在，同時因無法判定為失智症，故亦無法判定障礙程度，原告目前並無證據顯示其智力功能較車禍之前明顯降低等語，此有該院102年7月9日函所附鑑定書可按（本院卷二第105-111頁）。
至於原告雖指稱台中榮民總醫院鑑定有不公正、不客觀、未完備云云。惟該鑑定報告係就原告之言談舉止、日常生活及處理事務情形，與原告於99年9月24日、100年8月23日所受傷害是否會導致原告所主張之病情等，由其人員依醫學專業詳為鑑定，自不能因鑑定結果不利於原告，即認鑑定醫院有何不公正、不客觀或不完備之處。故台中榮民總醫院鑑定結果應為可採，並無依原告聲請再由其他醫院鑑定之必要。
㈣綜上所述，原告主張其於99年9月24日發生車禍受傷，符合
兩造系爭保險契約約定之給付等級，為無可採，原告自不得請求被告給付保險金。從而，原告依系爭保險契約，請求被告給付448萬元，及自101年8月1日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息，為無理由，應予駁回。又原告之訴既經駁回，其假執行之聲請即失所附麗，應併予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘主張及舉證，核與判決結果無影響，毋庸逐一論述，併此敘明。
八、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國102年8月30日
民事第三庭法官羅秀緞以上正本係照原本作成。
如對判決上訴，應於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國102年8月30日
書記官楊筱惠