裁判字號：臺灣高等法院臺中分院107年醫上易字第4號民事判決
裁判日期：民國108年09月10日
裁判案由：損害賠償
臺灣高等法院臺中分院民事判決107年度醫上易字第4號上訴人 江廖來好 上訴人 江牧憬 上2人共同訴訟代理人 李淑娟 律師被上訴人中國醫藥大學附設醫院法定代理人 周德陽 被上訴人 陳春忠
杭良文 上3人共同訴訟代理人 王一翰 律師上列當事人間請求損害賠償事件，上訴人對於民國107年8月24日臺灣臺中地方法院106年度醫字第10號第一審判決提起上訴，本院於108年8月27日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人江廖來好、江牧憬二人（下逕稱其姓名）起訴主張：
(一)訴外人江○○（江廖來好之配偶、江牧憬之父親）於民國103年5月6日於被上訴人中國醫藥大學附設醫院（下稱中國附醫），由該神經外科主治醫師即被上訴人陳春忠施行右側開顱手術夾除動脈瘤，術後未依動脈瘤夾除手術說明之記載後轉至加護病房照護，其後出現蜘蛛網膜下出血，恐係陳春忠施行手術時有動脈瘤夾除不完全之過失。自103年5月11日起陷入昏迷而無法自行翻身，自同年月13日轉入加護病房，是陳春忠有違診療照護之注意義務。
(二)又陳春忠疏未注意指示護理人員協助預防照護、隨時注意監控褥瘡之發展，致使原無褥瘡之江○○於103年5月14日起發生一級褥瘡之病狀，同年月21日惡化為第二級褥瘡，陳春忠任其持續惡化。江○○於同年月29日轉入呼吸照護病房後，該院呼吸照護病房之主治醫師杭良文未能指揮監督護理師確實按時換藥、翻身，至同年6月13日，江○○尾骶骨褥瘡中間潰傷已達到皮下組織筋膜層，介於第二級至第三級褥瘡，應及時進行清創手術，再於同年月23日，江○○同處傷口潰傷已至肌肉，且有焦痂，屬第四級褥瘡，而杭良文遲至同年7月21日始會診整形專科醫師，討論是否清創，同年8月11日始接受清創手術治療，褥瘡病情始暫時獲得控制，未再惡化，傷口未完全癒合。另杭良文令護理師給江○○包大尿布，與一般護理方式有悖。醫審會之鑑定書有諸多違誤之處，陳春忠、杭良文二人就江○○之褥瘡病症均有過失。
(三)被上訴人中國附醫為被上訴人陳春忠、杭良文二人之僱用人，為此依民法第185條第1項前段、第188條第1項前段、第195條第3項之規定請求連帶賠償非財產上損害各50萬元，合計100萬元等語。於本院上訴聲明：1.原判決廢棄。2.被上訴人連帶賠償上訴人各50萬元及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息。
二、被上訴人則以：本件相關之醫療處置確實符合臨床專業裁量之範圍，多次鑑定報告均認為符合醫療常規。就褥瘡部分，上訴人於第四次鑑定後，仍爭執證人陳○○醫師於臺中地檢署之證詞與鑑定意見不相吻合，然證人陳○○醫師已明白表示清瘡時間點，應尊重主治醫師之專業裁量，而非上訴人解釋的應於103年6月21日安排清瘡之意，臺中地檢署亦持相同意見，而據此為不起訴處分。另術後是否需送加護病房，原本即由臨床醫師綜合病患情形加以判斷，病患江○○術後既然清醒，實無送加護病房之必要。上訴人於104年初即對被上訴人杭良文、陳春忠提起刑事告訴，均僅對病患江○○之褥瘡處理部分質疑，後於106年1月25日提出民事訴訟，亦未主張開顱手術有所疏失，直至106年5月26日民事準備書狀暨調查證據聲請狀始主張陳春忠醫師於103年5月6日之手術過程有所疏失。且配偶、子女或父母之一方遭受傷害，他方無不有疼惜之主觀情緒存在，然此與其基於被害人父母、子女、配偶之身分法益有無受侵害究屬有別，上訴人依民法195條第3項之規定請求慰撫金與法不合等語。於本院答辯聲明：駁回上訴。
三、得心證之理由：
(一)查江廖來好係江○○之妻，江牧憬為江○○之子女；陳春忠、杭良文係中國附醫之受僱人，分別為神經外科、呼吸照護病房之主治醫師。江○○於103年5月6日在中國附醫，由陳春忠為其施行右側開顱手術夾除動脈瘤，同年月10日有左眼神上吊、口齒不清之情形，自同年月13日轉入神經外科加護病房，同年月29日轉入呼吸照護病房，暨杭良文於同年7月21日會診整形專科醫師陳○○，同年8月11日進行壓瘡（即褥瘡，下不另註明）之清創手術治療。江廖來好曾以陳春忠、杭良文之醫療處置行為導致江○○發生褥瘡、病情惡化，涉嫌業務過失傷害為由提起刑事告訴，刑事偵查中曾就本件醫療糾紛送請衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）鑑定三次；另關於上訴人主張陳春忠所施行開顱手術及術後未轉至加護病房照護應有疏失部分，原審審理中亦由兩造合意囑託醫審會鑑定，為兩造所不爭執，並有相關之醫審會鑑定書在卷可參，堪認真實。上訴人主張被上訴人應連帶賠償其二人身分法益受侵害且情節重大之精神慰撫金等情，則為被上訴人否認，並以上揭情詞置辯，本院爰就此為審究。
(二)關於開顱手術夾除動脈瘤及術後應否轉至加護病房照護部分（陳春忠、中國附醫部分）：
1.上訴人主張江○○於手術後數日既出現急性硬腦膜外血腫（EDH）、蜘蛛網膜下出血（SAH），應係陳春忠施行手術有疏失云云，惟經原審囑託醫審會鑑定意見為：「103年5月6日江○○接受右側開顱手術夾除動脈瘤，當日12時59分開始麻醉，17時26分手術結束，於19時21分返回病房，江○○術後恢復意識，昏迷指數15分。術後追蹤之腦部電腦斷層掃描檢查結果，可見腦部右側有少量之蜘蛛膜下腔出血及右側硬腦膜外出血，但腦部並無中線偏移之情形，且江○○並無神經學上之惡化。腦部電腦斷層掃描檢查影響所見之少量出血，為腦部手術後常見之變化，且江○○於術後意識恢復，昏迷指數均為14至15分，並未發生因蜘蛛膜下腔出血及硬腦膜外出血產生之神經急症。因此該日陳春忠醫師所施行之手術過程，符合醫學中心醫療水準。」、「本案依病歷紀錄，江○○自術後至103年5月9日拔除引流管之期間，其生命徵象、昏迷指數及瞳孔反應均有記載且為正常，亦無神經急症發生，故陳春忠醫師所為之處置方式符合醫學中心醫療水準。」等語（醫審會鑑定書編號0000000，原審卷第111-116頁）。
2.上訴人雖以中國附醫所印製「動脈瘤夾除手術說明」之制式內容（原審卷95頁）主張應轉至加護病房照護始無疏失等語，惟關於江○○術後之照護，以及術後並未至加護病房觀察治療部分，醫審會鑑定意見以：「103年5月6日17時26分手術結束後，17時40分將江○○轉至恢復室接受麻醉後之照護，18時0分江○○恢復意識，18時40分醫護人員移除呼吸管，直至19時10分江○○離開恢復室之前，於恢復室持續監測其心跳、血壓、呼吸次數及血氧飽和度，經麻醉科及神經外科醫師評估確認後，方安排江○○離開恢復室轉至普通病房。江○○接受開顱手術夾除動脈瘤後，是否應送至加護病房觀察治療，是以手術及麻醉醫師依病人之病情、手術過程及麻醉過程作綜合評估後之決定，並無開顱手術後一定要將病人轉至加護病房治療之規定。依文獻報告，對於一般常規之開顱手術，病人於術後至普通病房照顧之處置為安全且可接受。本案江○○手術過程順利，麻醉後江○○於恢復之恢復過程亦有嚴密監測且過程順利，故術後未至加護病房觀察治療，而至普通病房之處置，符合醫學中心醫療水準。」、「腦部動脈瘤手術後之照護，需包含生命徵象、昏迷指數、瞳孔反應及引流管之持續監控。若病情需要，亦可安排腦部之影像檢查作為追蹤。江○○自術後至103年5月9日拔除引流管之期間，其生命徵象、昏迷指數、瞳孔反應、傷口照護及引流管之引流情形均有記載且為正常，亦無神經急症發生，故陳春忠醫師所為之處置方式，符合醫療常規。…」等語，足見醫審會已指出開顱手術後並無一定要將病人轉至加護病房治療之規定，病人於術後至普通病房照顧之處置為安全且可接受，並依江○○之就醫過程、檢查結果、手術護理記錄，手術結束返回病房及術後追蹤之腦部電腦斷層掃描檢查結果，及江○○自術後至103年5月9日拔除引流管期間之生命徵象、昏迷指數、瞳孔反應等客觀數據、記錄，認江○○手術過程順利，麻醉後之恢復過程亦有嚴密監測且過程順利，以及手術醫師及麻醉醫師本得依依病人之病情、手術過程及麻醉過程綜合評估是否應送至加護病房，或作成至普通病房之處置，做成此部分鑑定意見，上訴人所主張陳春忠施行手術及術後醫療照護有疏失云云，即無可採。
3.另就江○○手術後103年5月10日有左眼神上吊、口齒不清之情形，之後出現意識障礙部分，惟依上開鑑定意見，足見江○○術後追蹤之腦部電腦斷層掃描檢查結果，顯示腦部右側有少量之蜘蛛膜下腔及右側硬腦膜外出血，為腦部手術後常見之變化，其自術後至同年月9日拔除引流管之期間之生命徵象、昏迷指數及瞳孔反應正常，無神經急症發生；而江○○手術後103年5月9日白血球為15000/μL、發炎指數（CRP）12.29mg/dL，醫審會鑑定意見亦已指出上開103年5月9日之白血球、發炎指數（CRP）屬術後常見現象；雖103年5月10日值班醫師因江○○有左眼神上吊、口齒不清之情形多次探視，而經抽血檢驗，其發炎指數（CRP）由5月9日12.29mg/dL降為5月10日5.36mg/dL、白血球數由5月9日15000/μL降為5月10日13300/μL，2項檢查結果均有進步情形，加以江○○開始有意識昏迷及呼吸困難乃出現在103年5月13日，而5月13日之白血球15500/μL、CRP21.85mg/dL，依病歷紀錄，陳春忠懷疑有肺炎，故於5月13日更改抗生素為優耐迅（Unasyn），且因江○○開始有意識昏迷及呼吸困難等現象，陳春忠醫師亦安排江○○接受緊急腦部電腦斷層掃描檢查（腦部電腦斷層掃描檢查結果並未發現血塊變大之情形），並將江○○轉至加護病房照護，其後亦依感染科醫師之建議更改抗生素持續治療等情，益見醫審會認陳春忠之醫療處置符合醫療常規及醫學中心水準，應屬可採。而按醫療之主要目的雖在於治療疾病或改善病患身體狀況，但同時必須體認受限於醫療行為有限性、疾病多樣性，以及人體機能隨時可能出現不同病況變化等諸多變數交互影響，故有關醫療過失判斷重點，在於實施醫療之過程，而非結果。法律並非要求醫師絕對須以達成預定醫療效果為必要，而係著眼於醫師在實施醫療行為過程中恪遵醫療規則，且善盡注意義務。是陳春忠於開顱手術夾除動脈瘤及術後處置並無醫療過失可言，堪以認定。
(三)關於發生褥瘡及對於褥瘡之處置是否有疏失部分（陳春忠、杭良文、中國附醫部分）：
1.有關上訴人指陳春忠、杭良文是否因不當之醫療處置行為導致江○○發生褥瘡、病情惡化，臺灣臺中地方檢察署（下稱臺中地檢署，改制前臺灣臺中地方法院檢察署）檢察官偵查中曾就本件醫療糾紛送請醫審會鑑定，已如前述，醫審會就此亦於函附原審之系爭編號0000000鑑定書（原審卷第111-116頁）「十一、本案前次鑑定問題及意見」詳予載述該部分鑑定意見略為：褥瘡之預防照護屬於毋須醫囑即應由護理人員協助進行之護理常規，如有深度褥瘡、破皮、水泡及感染等，則應由醫師醫囑開立藥物治療或作必要之醫療處置。陳春忠醫師擔任主治醫師期間針對褥瘡所為之預防及治療措施，包括2小時翻身、骨突處給予枕頭支撐、人工皮覆蓋二度褥瘡。杭良文醫師擔任主治醫師期間，護理師持續協助病人2小時翻身，於骨突處給予枕頭支撐；針對褥瘡，杭良文醫師有開立傷口換藥及塗抹藥膏之醫囑，並由護理師依醫囑執行；103年7月19日開始發現江○○褥瘡有異味後，曾於同年月23日會診整形外科，整形外科醫師建議施行清創手術，以上醫療處置均符合醫療常規。又依文獻報告，針對神經加護病房病人褥瘡發生率之研究中，有進行預防褥瘡措施之前提下，神經重症病人仍有12.4%機率會發生二度（或以上）褥瘡，且活動力愈差之病人產生褥瘡之機會愈高。本案醫療團隊針對褥瘡所為之預防及治療措施，符合醫療常規，江○○發生褥瘡及褥瘡惡化與醫療團隊之照護難謂有因果關係等語。復經同署檢察官囑託補充鑑定杭良文開立之藥膏有無更換之必要，該委員會鑑定意見為：杭良文醫師所開立之塗抹藥膏（Silversulfadiazinecream）為治療褥瘡常用、有效之抗生素藥膏，所開立之藥物符合病徵且妥適，並無更換之必要。杭良文醫師及其醫療團隊均有評估江○○褥瘡情形，並依褥瘡之嚴重度調整塗抹藥膏之使用頻率及會診整形外科醫師，其所開立之藥物及處置符合醫療常規等語（原審卷第
115-116頁反面）。
2.復因上訴人於前揭鑑定後，仍有諸多質疑，臺中地檢署檢察官乃經兩造律師同意後詳列鑑定事項，囑託醫審會再次鑑定，觀諸該次所整理爭點內容（見本院卷第62頁正反面之臺中地檢署107年度調偵續字第2號不起訴處分書），前開鑑定問題已涵括上訴人所主張、質疑之：(一)陳春忠未在103年5月21日開立塗抹藥膏之醫囑，杭良文未在103年6月13日之後壓瘡照片已達3級褥瘡程度時安排清瘡手術，至103年7月21日始通知整形外科醫師會診，有所延遲及有違醫療常規；(二)陳春忠、杭良文2人有責任監督值班之護理人員塗抹藥膏，而依護理紀錄之記載，護理人員疑未確實依醫囑塗抹藥膏；
(三)使用包裹式尿市，有導致褥瘡傷口過於潮濕，滋生細菌，惡化傷口病情，甚至導致感染發燒之結果，杭良文就此護理方式有監督責任；(四)何以護理記錄未有協助翻身之時間與次數之詳實記載？何以103年5月29日同一日之護理記錄記載，前後約僅2小時之時間，傷口出現甚大變化；5月30日之護理記錄傷口又恢復為7x8公分二度壓瘡，及5月31日之護理紀錄換藥1次，相隔25小時即6月1日之護理記錄1000才又記載換藥1次，醫護人員是否未按每8小時換藥一次等事項。醫審會鑑定意見亦分別詳予回覆：「103年5月21日病人尾骶骨之壓瘡（即褥瘡）有破皮情形屬於二級壓瘡，陳醫師及其醫療團隊採開放性照護，開始給予人工皮覆蓋，持續協助每2小時翻身，並於骨突處給予枕頭支撐，以上針對二級壓瘡之處置及治療，並無延遲，且符合醫療常規。」、「…（略）。本案依103年6月13日、6月15日、6月19日、6月23日、6月29日、7月2日、7月7日、7月14日、7月20日及7月21日照片之影像，病人之壓瘡屬於二級進展至二至三級之程度。此期間杭醫師醫囑指示尾骶骨壓瘡需定期塗抹藥膏，並持續換藥，且藥膏之塗抹頻率亦從103年6月23日1天2次，至7月11日增加至1天4次；7月19日病人壓瘡情形開始有異味後，杭醫師遂於7月21日會診整形外科。以上處置及治療，並無延遲，且符合醫療常規。」、「依護理紀錄，103年5月16日起，病人出現一級壓瘡、給予協助2小時翻身及骨突處給予枕頭支撐，並持續觀察皮膚受損情形，5月21日病人尾骶處皮膚破損，開始給予人工皮覆蓋，且紀錄持續追蹤皮膚完整性，5月29日轉至亞急性呼吸照護病房（RCC），5月30日開始記載二級壓瘡，並依醫囑給予SilverSulfandiazine藥膏塗抹，因護理紀錄未記載護理人員有無塗抹藥膏，故無法判定是否未確實執行。另依護理人員法第24條規定，…（略），而第四項醫療輔助行為應在醫師之指示下行之，如藥物給予，醫師並不負有監督責任，因此，護理人員應遵照醫囑執行藥塗抹之護理行為，醫師並無監督責任。」、「壓瘡形成，並非單一因素所造成，壓瘡危險因子評估，包含病人之知覺感受、行動力、活動力、潮濕度及營養等。依文獻報告（參考資料），加護病房壓瘡危險之內在因素，包括年齡增加、動脈血壓下降、行動不便、神經功能缺損、營養不良，全身性感染、意識狀況下降、糖尿病、高血壓、心臟血管疾病、精神狀態下降、疾病嚴重度及大小便失禁；外在因素則為入住加護病房時間、摩擦力、潮濕度等。依臨床壓瘡預防之照護標準，至少每2至4小時翻身、尿失禁處理、營養促進及提供支持床面等（如氣墊床）。因此承上所述，護理人員經評估後，給予病人壓瘡預防之措施，並監測及追蹤傷口癒合情形。另依護理紀錄，103年7月3日病人開始包大尿布，如前所述，壓瘡形成與潮濕度有關，特別是與病人大小便失禁有關，然就護理紀錄中，未提及有大小便失禁情形，故使用大尿布乃護理人員經評估判斷後使用，符合護理照護及醫療常規。依護理紀錄，每天記載病人傷口狀況及追蹤，護理人員已注意其傷口變化並提供護理措施，傷口惡化與尿布使用無關，且就此護理行為，如同上開鑑定意見（三）之說明，醫師並無監督責任。」等語。又被上訴人中國附醫之醫護人員，就患有褥瘡之病患照護時，除在加護病房內，就例行的翻身、拍背，會在護理記錄詳加記載外，在其他病房，僅由早班護人員在做病患皮膚評值時，記載翻身、用藥之情形，此經台中地檢署檢察官於前開107年度調偵續字第2號案件，詳予訊問擔任江○○護理工作之護理師（下稱護理師）張○○、林○○、連○○、黃○○（具結證述內容見不起訴處分書第6頁以下，即本院卷第63頁反面以下），並比對103年5月13日至同年月29日江○○於加護病房期間其護理記錄確有記載病患每2小時翻身一次、103年5月29日至同年7月24日之護理記錄確均由早班人員記載翻身、用藥之情形，暨中國附醫之103年7月間同樣有褥瘡之其他2位病人護理紀錄，記錄方式均為早班記錄一次皮膚完整性評值，之後不會再特別記錄翻身、擦藥時間之情形，完全相同，且護理記錄縱偶有早班人員未記載翻身或用藥之內容所占比例甚微，惟經調閱被害人領藥記錄、醫囑單均有護理人員領藥之記錄，是難單憑護理人員於僅於早班始作病患皮膚評值之記載，或偶有出現漏記漏載之事實，即推論護理人員未按規定為被害人翻身拍背或用藥；另江○○於103年5月28日至同年月30日間，其褥瘡傷勢應未有上訴人所指摘忽然擴大又回復之情形，此觀護理師林○○具結證稱：壓瘡大小的數據是用直尺去量，伊所記載12乘以12是指發紅部位，後面還有記破皮部分是7乘以6公分，所以兩者沒有什麼差別，有可能是連○○記時，發紅部位沒那麼大，所以只記破皮部分；因為呼吸照護病房與加護病房是在不同大樓，所以病患需要乘坐救護車過來，是坐救護車擔架，所以可能受到比較大的壓擠，因此會產生比較大的發紅範圍等語，暨護理師羅○○具結證稱：伊是針對病患實際褥瘡大小量，量的時候沒有發紅，量的時候實際大小與林○○的大小差不多，所以並沒有比較嚴重等語足明。
3.綜上觀之，褥瘡之一般預防照護係由護理人員依護理常規、無須醫囑所進行，若患者有深度褥瘡、破皮、水泡及感染等情形，方由醫師醫囑開立藥物治療或作必要之醫療處置，且依現今醫學技術，縱使在有進行預防褥瘡措施之前提下，神經重症病人仍有12.4％機率會發生二度（或以上）褥瘡，且活動力愈差之病人產生褥瘡之機會愈高，而陳春忠、杭良文就江○○之預防褥瘡或惡化之醫療措施未見有何違反醫療常規情事，尚難認其2人有何醫療疏失。至於上訴人因證人陳○○（會診江○○之中國附醫整形外科醫師）於本案偵訊時之證述內容（經上訴人詳載於本院卷第95頁之辯論意旨狀），進而主張江○○之褥瘡逐漸惡化，在103年6月13日已屬2至3級，若此時會診整形醫師安排清瘡，應可獲得妥善之治療，不致後續承受極大之精神痛苦，而認原鑑定報告並無可採，惟證人陳○○乃證稱：（會診時你看病患褥瘡有無覺得為何這麼慢才清瘡？）我是根據會診當時病患的狀況決定是否清瘡，至於清瘡的時間點，我不是主治醫師，這不是我決定等語。加以壓瘡危險之內在因素包括年齡增加、動脈血壓下降、行動不便、神經功能缺損、營養不良，全身性感染、意識狀況下降、糖尿病、高血壓、心臟血管疾病、精神狀態下降、疾病嚴重度便失禁；外在因素為入住加護病房時間、摩擦力、潮濕度等，業經前揭鑑定意見所指明，是尚難據此即認證人陳○○有認江○○應於103年6月21日即安排清瘡之意。且醫審會經綜合病歷資料，於前揭鑑定意見已指明杭良文當時並無延誤診治，自不因其後江○○褥瘡範圍再有變大而認其延誤診治。
(四)綜上所述，陳春忠對江○○所進行之右側開顱手術夾除動脈瘤及術後照顧，及陳春忠、杭良文於發生褥瘡及對於褥瘡之處置無違反醫療常規或醫學中心之醫療水準，難認有醫療疏失，是上訴人以其等見江○○於開顱手術後數日即陷入昏迷，未曾甦醒，及其眼見其褥瘡日益加重，深可見骨，因褥瘡感染反覆發燒，經清創手術治療仍無法痊癒，上訴人無從相互扶持或共享天倫，主張陳春忠、杭良文侵害其二人之身分法益且情節重大，及中國附醫應負僱用人責任，即有未合。從而，上訴人求為命被上訴人連帶給付上訴人2人各50萬元，及均自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按年息5%計算之利息，為無理由，均不應准許。原審為上訴人敗訴之判決，及駁回其假執行之聲請，並無不合。上訴意旨指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
四、本件事證已臻明確，至於兩造其餘攻擊防禦方法及所提證據，經本院斟酌後，認為均不足以影響本判決之結果，而無逐一論駁之必要，上訴人聲請再為鑑定亦無必要，併此敘明。
五、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第449條第1項、第78條、第85條第1項前段，判決如主文。
中華民國108年9月10日
醫事法庭
審判長法官謝說容
法官陳蘇宗法官林慧貞正本係照原本作成。
不得上訴。
書記官胡美娟中華民國108年9月11日