裁判字號：臺灣高雄地方法院103年保險簡上字第7號民事判決
裁判日期：民國104年06月25日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決103年度保險簡上字第7號上訴人三商美邦人壽保險股份有限公司法定代理人 劉中興 訴訟代理人 郭憲文 律師被上訴人 萬曉倩 訴訟代理人 葉玟岑 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國103年6月18日本院岡山簡易庭103年度岡保險簡字第2號第一審判決提起上訴，經本院民國104年6月11日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人主張：被上訴人於民國90年1月29日以自己為被保險人，向上訴人投保20年繳費祥安終身壽險（下稱系爭壽險契約，保單號碼000000000000），並附加「新住院醫療保險附約」（下稱系爭新住院附約）、「長春住院醫療保險附約」（下稱系爭長春附約，並與系爭新住院附約合稱「系爭保險附約」）及其他附約。依系爭新住院附約第10條約定，被上訴人因疾病或傷害而以全民健康保險（下稱健保）被保險人身分住院診療時，倘被上訴人未能提供醫療費用收據正本者，上訴人須依被上訴人實際住院日數，每日給付日額保險金新台幣（下同）1,000元，每次住院申請日數最高不得逾
120日。又依系爭長春附約第12條、第14條分別約定，被上訴人如因疾病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，上訴人應按實際住院日數，每日給付住院保險金1,000元，但每次給付日數以365日為上限；另實際住院日數逾15日者，上訴人就前15日部分，應給付出院療養金每日500元，逾15日部分，則應給付出院療養金每日1,000元，但每次給付日數以
120日為上限。嗣被上訴人因雙極性情感疾患，經訴外人義大醫療財團法人義大醫院（下稱義大醫院）醫師診斷有治療之必要，而自102年4月1日起迄至同年10月29日止，於該院接受日間留院治療，實際留院治療日數148日，被上訴人依上開約定向上訴人請求給付保險金，卻遭上訴人拒絕理賠等情。爰依系爭保險附約保險金理賠請求權，聲明：上訴人應給付被上訴人380,500元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息。
二、上訴人則以：上訴人設計系爭保險附約時，並無日間留院之醫療方式，故未將此部分納入風險評估範圍，顯見日間留院並無保險對價關係。又所謂住院，係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂。而日間留院僅為白天滯留醫院接受療程，且以類似上下課方式接受團體治療，治療時間結束則以完成簽退方式離院返家，而非如一般住院者須居住醫院且住滿每日24小時，自與上開住院定義不符。而系爭保險附約雖未明文排除日間留院之適用，惟所謂「住院」既應定義如前，則解釋上自不包括日間留院。且依系爭新住院附約第10條及系爭長春附約第12條、第14條之約定，均以日數作為給付保險金之單位，而依民法第121條規定並參酌同法第120條立法理由，所謂1日，須自午前0時起至午後12時屆滿止，始足當之，故日間留院者，其每日在院接受診療之時間既均未滿24小時，自不符兩造約定之給付條件。退步言之，縱認被上訴人請求符合系爭保險附約住院之定義，然依中華民國人壽保險商業同業公會100年7月5日壽會博字第00000000號函文（下稱系爭保險公會函文）意旨，尚應區分全日住院及日間留院之不同，依實際在院時數比例給付，始符公平等語置辯，並聲明：㈠被上訴人之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保，請准免為假執行。
三、原審判決被上訴人全部勝訴。上訴人不服，提起上訴，並補稱：按最高法院100年度台上字第2026號判決意旨，保險契約條款解釋有疑義，尚須受限於要保人或被保險人之合理了解與合理期待，不得無止境做有利於被保險人之解釋。日間留院與住院在本質上截然不同，正常人一旦知悉日間留院之處置模式，即不至於產生日間留院屬於住院之誤認，故系爭保險附約所謂「住院」於解釋上並無疑義情事。其次，精神衛生法第35條亦將原條文所定「日間住院」用語修正為「日間留院」，可知留院與住院之概念不同，始有如此「正名」而加以區分之必要。再者，依中央健康保險局（下稱健保局）92年8月20日健保醫字第0000000000號函文（下稱健保局函文）所載：「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」等語，已明確釐清日間留院僅具門診性質；另改制前行政院衛生署100年12月5日衛署統字第0000000000號函、同年月15日衛署統字第0000000000號函（下合稱衛生署函文）亦同此旨，可知中央主管機關均將日間留院歸類為門診，與住院不同等情，而於本院聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人於第一審之訴駁回。被上訴人則聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項：㈠被上訴人於90年1月29日以自己為被保險人向上訴人投保系爭壽險契約，並附加系爭保險附約及其他附約。
㈡被上訴人因雙極性情感疾患，經義大醫院醫師診斷有治療之
必要，而自102年4月1日起迄至同年10月29日至該院接受日間留院治療，實際留院治療日數148日。
㈢依系爭新住院附約第10條約定，被上訴人因疾病或傷害而以
健保被保險人身分住院診療時，倘被上訴人未能提供醫療費用收據正本者，上訴人須依被上訴人實際住院日數，每日給付日額保險金1,000元，每次住院申請日數最高不得逾120日。
㈣依系爭長春附約第12條、第14條分別約定，被上訴人如因疾
病或傷害，經醫師診斷必須住院治療時，上訴人應按實際住院日數，每日給付住院保險金1,000元，但每次給付日數以
365日為上限；另實際住院日數逾15日者，上訴人就前15日部分，應給付出院療養金每日500元，逾15日部分，則應給付出院療養金每日1,000元，但每次給付日數以120日為上限。
㈤被上訴人請求如有理由，其得依系爭新住院附約請求之日額
保險金120,000元（計算式：1,000元×120日＝12,000元）；依系爭長春附約請求之住院保險金148,000元（計算式：1,000元×148日＝148,000元)及出院療養金112,500元（計算式：500×15日＋1,000元×105日＝112,500元），合計為380,500元（計算式：120,000元＋148,000元＋112,500元＝380,500元）。
五、兩造於本院協商爭點：被上訴人依系爭保險附約，請求上訴人給付保險金380,500元，有無理由？茲分述如下：
㈠按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於
所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則。保險法第54條第2項定有明文。次按保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；又因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133號裁判要旨參照）。上訴人抗辯：日間留院不符住院定義，被上訴人依日間留院之事實，請求上訴人給付保險金，並無依據。又日間留院治療縱使符合住院定義，亦僅得依據實際住院時數，按比例請求給付云云。惟被上訴人否認之。
㈡經查，系爭新住院附約第2條第5項約定：「本附約所稱『
住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」等語，有上開契約書附卷可稽（見原審卷第13頁），堪以認定。可知所謂住院，應包括下列三項事實，即經醫師診斷被保險人因疾病或傷害必須入住醫院；正式辦理住院手續；並確實在醫院接受診療（下稱系爭要件）。而按系爭新住院附約有關住院治療之定義，除須符合系爭要件外，關於被保險人於住院治療期間，究屬日間留院或全日住院，既未約定不同之保險理賠方式，則就此部分定義，如發生解釋上之疑義，揆諸保險契約之解釋，如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋原則，自應為有利於被上訴人之解釋。又關於確實在醫院接受診療乙節，基於病患病情各有不同，有出於心理，有出於生理疾病，或兩者兼有之，不一而足。苟於醫生指示下，在得控制範圍內實施療程，則所謂接受診療，自不以全程均須於醫院內為之，始足當之。換言之，某些疾病之診療，縱以院外方式實施，亦屬療程之一部分，仍應視作在醫院接受診療。此於罹患心理疾病而接受診療者，尤屬之。至上訴人雖辯稱：正常人一旦知悉日間留院之處置模式，即不至於產生日間留院屬於住院之誤認，故不能再為有利被保險人解釋云云，惟就所述上情，上訴人並未舉證以實其說，自屬臆測之詞，所辯云云，無可採信。
㈢其次，被上訴人因雙極性情感疾患，前往義大醫院日間留院
復健，係經該院醫師診斷被上訴人病情後，認有住院必要，並正式辦理住院手續，暨被上訴人確實在義大醫院接受治療等情，有義大醫院104年3月11日義大醫院字第00000000號函（本院卷第77-80頁）、診斷證明書暨病歷摘要資料（原審卷第28-49頁）附卷可稽，堪認被上訴人係因上開精神疾病，經義大醫院醫師診斷必須入住醫院，於辦理住院手續後，確實在該院接受治療無訛。則揆諸前揭說明，被上訴人於義大醫院之住院治療，即已符合系爭要件有關住院之定義。再者，日間住院為精神復健治療方式之一，需病人之病情能配合治療活動及復健潛能評估，進而安排復健計畫，以訓練社交技巧、日常作息及自我照顧能力。至於全日住院則係為降低急性期之精神病人發生急性自殺、自傷或傷人之風險，而提供之全日保護及治療環境。本件被上訴人因雙極性情感疾患就醫，為改善其因慢性精神疾病對日常生活、人際互動及職業功能之影響，建議以日間留院接受評估，進行個別化精神復健治療；又門診治療因需病人病情穩定，且無足夠時間可進行深入的精神復健評估及治療，故依被上訴人病情研判，並無法以門診治療替代等情，亦據前揭義大醫院函文說明綦詳。則按義大醫院醫師於診斷被上訴人病情後，既認應採用日間留院作為治療被上訴人病症之方式，顯見該方式之採用，係屬可行且有利於被上訴人病症之治療，參酌前開說明，益徵被上訴人主張日間留院符合系爭要件定義之住院，確屬有據。復佐以被上訴人所罹患者，係為雙極性情感之精神疾患，特需針對因上開疾病所致人際、生活、職業等功能下降問題加以治療，有前揭義大醫院函文可據，故與一般生理或身體病痛之治療程序截然不同。因之，為有效治癒被上訴人前揭精神方面疾病，凡有利於達到治療效果者，諸如促進病患人際關係、鼓勵病患走入人群、消除內心障礙、避免緊張與自殘等，苟病患仍在醫師囑咐住院及辦妥住院，而尚未辦理出院手續前，依醫師指示或得醫師同意，在外或住家治療等，均屬於醫師診斷入院治療及在醫院接受治療的定義，應納入系爭要件之範疇，尤證被上訴人主張日間留院確實符合系爭要件定義之住院，洵屬有據。
㈣上訴人雖抗辯：設計系爭保險附約時，並無日間住院之醫療
方式，故未將此部分納入風險評估範圍，顯見日間住院無保險對價關係，不在承保範圍云云。然查，於79年12月7日公布施行之精神衛生法，其第25條即已明確規定精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療等方式，嗣現行精神衛生法第35條雖將「日間住院」改稱「日間留院」，然依上訴人所自承：「自79年精神衛生法立法至今，醫療單位對精神疾病日間留院之處置並無改變...」等語（本院卷第53頁），可知日間留院於上開條文之用語雖有變更，然其實質醫療處置方式並無不同（故以下敘述仍以「日間留院」統稱之），且自79年間即存在醫療實務中，則對照系爭保險附約所載核准文號日期分別為84年
8月2日、87年3月31日乙情（見原審卷第13、20頁），可見日間留院之治療方式，於系爭保險附約擬訂前即已存在，上訴人辯稱設計契約條款當時尚無此種醫療方式云云，顯與事實有悖，不足為採。從而，上訴人於設計系爭保險附約條款或與被上訴人締約時，即明知或可得而知有日間留院之治療方式，卻仍僅就「住院」為前述之定義，而未將日間留院排除在外，當認上訴人於本件締約前，既已本於其作為商業保險公司所應具備之專業判斷能力，將其承保之風險變數、保險金之給付與保險費之費率加以精算、考量，並據以向被保險人收取保險費，自不得於保險事故發生後，再以未經評估風險，並無保險對價關係為由，拒絕理賠。故上訴人上開辯詞，自不足採信。
㈤上訴人雖又以健保局函文所載：「精神科日間住院治療病患
，性質相當於定時之門診治療」等語，辯稱中央主管機關已明確釐清日間留院僅具門診性質，而非住院云云，並提出有相同意旨之衛生署函文（本院卷第59、60頁）為證。惟揆諸健保局函文內容，乃該局依健保制度之設計，而規定健保給付方式及標準，並不能以之拘束兩造簽訂之保險契約。而衛生署函文則在說明「全民健康保險醫療統計年報」報表內容中，關於門診部分含「日間留院」，住院及出院不含「日間留院」，與本件系爭新住院附約無關，亦無從拘束本院。從而，前揭各該函文，自亦不足作為有利上訴人之認定。
㈥上訴人復抗辯：依系爭新住院附約第2條第5項之約定，住
院應係指病患為診療、休養之需要而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，且依系爭新住院附約第10條、系爭長春附約第12條之約定，均係以日數作為給付之條件；而依民法第121條規定及同法第120條立法理由，所謂1日，應指自每日0時起至24時屆滿止，始足當之；再依系爭保險公會函文記載：契約條款就住院定義未區分日間住院與全日住院，倘保險公司對於日間住院一概理賠，似待斟酌等語，及健保局就精神照護全日住院所核定支付點數為714點，半日則為357點，可知本件縱應給付日間住院保險金，亦須按實際在院時數比例計算云云，固提出系爭保險公會函文（見原審卷第63頁）及健保局精神科慢性病房住院照護費與日間住院治療費支付點數表（本院卷第23頁）為據。惟按法令、審判或法律行為所定之期日及期間，除有特別訂定外，其計算依本章之規定，民法第119條定有明文。而依民法第12
0條、第121條文義，均係就「期間」起算及終止之規定，並未就「日」為定義；另依民法第120條立法理由所載：「查民律草案第268條理由謂計算期間，分曆法計算法及自然計算法之二種。前者以曆日之一日為單位，而計算期間之方法也，所稱一日，指自午前零時起至午後十二時而言，此外之小時在所不計；後者將曆日之一日細分之，自起算期間之時刻或自事件屆至之時刻計算期之方法也，所稱一日，自起算期間或事件屆至之時刻起算，經過二十四時間也。本法採多數之立法例，原則上認曆法計算法」，旨在說明以日、星期、月、年定期間者，其期間始、末之決定，立法例上容有不同作法，並陳述取捨之理由，初無言及1日須滿24小時乙事，上訴人援此為辯，已有未合。況為有效治癒被上訴人有關雙極性情感疾患之精神方面疾病，凡有利於達到治療效果者，諸如促進病患人際關係、鼓勵病患走入人群、消除內心障礙、避免緊張與自殘等，苟病患仍在醫師囑咐住院及辦妥住院，而尚未辦理出院手續前，依醫師指示或得醫師同意，在外或住家治療等，均屬於醫師診斷入院治療及在醫院接受治療的定義，應納入系爭要件的範疇乙節，如前所述，則被上訴人除日間留院治療以外之時間，縱使於被上訴人住處為之，核亦屬治療之一部分，自無所謂住院1日不滿24小時之問題，尤徵上訴人上開所辯，洵屬無據。
㈦綜上所述，被上訴人日間留院治療已符合系爭保險附約之「
住院」定義，如前所述。而按被上訴人請求如有理由，其得依系爭新住院附約請求之日額保險金120,000元（計算式：
1,000元×120日＝12,000元）；依系爭長春附約請求之住院保險金148,000元（計算式：1,000元×148日＝148,00
0元)及出院療養金112,500元（計算式：500×15日＋1,
000元×105日＝112,500元），合計為380,500元（計算式：120,000元＋148,000元＋112,500元＝380,500元）乙節，為上訴人不爭執，則被上訴人依系爭保險附約約定，請求上訴人給付保險金380,500元，及自起訴狀繕本送達翌日即103年4月17日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息（較系爭住院附約第18條第2項及系爭長春附約第10條第2項約定之10％為低），洵屬有據。
六、綜上所述，被上訴人本於系爭保險附約保險金理賠請求權，請求上訴人給付380,500元，及自103年4月17日起至清償日止，按週年利率5％計算之利息，為有理由，應予准許。
原審判決上訴人敗訴，並依職權宣告假執行（被上訴人就此於原審 陳明 願供擔保聲請准予假執行，僅在促請法院依職權為之），核無違誤。上訴意旨，指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
七、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。中華民國104年6月25日
民事第一庭審判長法官李昭彥
法官張嘉芳法官蔣志宗以上正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中華民國104年6月25日
書記官陳昱良