花蓮簡易庭(含玉里)102年度花保險簡字第2號民事判決

臺灣花蓮地方法院民事簡易判決　　　102年度花保險簡字第2號
原　　　告　 葉春鳳
訴訟代理人　 李文平 律師
　　　　　　 張照堂 律師
被　　　告　中國人壽保險股份有限公司
法定代理人　 王銘陽
訴訟代理人　 賴盛星 律師
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國102年9月12日言
詞辯論終結，判決如下：
主文
被告應給付原告新臺幣貳拾壹萬捌仟伍佰元，及自民國102年2月
8日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
被告應給付原告新臺幣玖仟玖佰元，及自民國102年2月23日起至
清償日止，按年息10%計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用新臺幣貳仟肆佰叁拾元由被告負擔。
本判決第一、二項得假執行，但被告如以新臺幣貳拾貳萬捌仟肆
佰元為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：伊於民國94年7月28日向被告投保迎向陽光終身
壽險甲型（保單號碼為Z0000000000），並附加住院健康保
險附約乙型、新康泰綜合醫療保險附約10單位及意外醫療特
約3單位（下稱系爭保險）。依契約條款約定，每日病房費
用保險金為新臺幣（下同）1,000元，住院保險金每日為2,5
00元，及依每日住院保險金50%計算之「出院在家療養保險
金」1,250元，以及意外醫療實支實付金額不得逾3萬元，外
科手術保險金每次3,000元。 嗣伊 因重鬱症復發，自101年8
月21日起至101年9月28日止，一直在鳳林榮民醫院接受住院
治療；復於同年10月24日至同年10月30日進入衛生署花蓮醫
院住院接受胃炎、睡眠障礙治療；另於同年12月24日進入國
軍花蓮總醫院附設民眾診療服務處急診室接受左大腿撕裂傷
併蜂窩性組織炎感染縫合手術。原告前後共住院治療46天並
接受急診縫合手術，依上開保險契約約定，被告應分別給付
原告保險金185,250元、33,250元及9,900元，共計22萬8,40
0元（計算式如附件），詎被告竟遲不依約給付，爰依系爭
保險契約之法律關係，請求被告等依約給付保險金等語，並
聲明：被告應給付原告228,400元及自起訴狀繕本送達被告
翌日起至清償日止，按年息10%計算之利息。
二、被告則以：依原告之重鬱症護理紀錄觀之，其於住院期間並
無其入院時自訴之病況，並多次請假外出，且其出院時服用
之藥劑種類及劑量均與入院時相同，應認其得以定期門診方
式治療，又原告主張因胃炎及睡眠障礙住院，亦非依一般醫
療常規建議住院之症狀，均認無住院之必要性，且出院當天
不應計入住院天數，原告請求之天數應各減1天；又原告於
提起本件訴訟前並未依約檢具相關文件向被告請求給付手術
保險金，故被告均無給付保險金之義務等語，資為抗辯，並
聲明：㈠原告之訴駁回、㈡如受不利判決，願供擔保請准宣
告免為假執行。
三、原告主張伊以自己為要保人及被保險人於94年7月28日向被
告投保系爭保險契約，而原告分別於101年8月21日起至101
年9月28日因中度重鬱症復發住院39日，於同年10月24日至
同年10月30日因胃炎及睡眠障礙住院7日，於同年12月24日
接受左大腿撕裂傷併蜂窩性組織炎感染縫合手術等情，業據
其提出診斷證明書3張為證，並為被告所不爭執，自堪信為
真實。而原告主張被告遲不給付保險金計228,400元，則為
被告以前揭情詞置辯，故本件之爭點在於原告上開住院有無
必要性？得否僅以門診方式治療即可？
㈠按「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥
於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為
原則」，保險法第54條第2項定有明文；「本附約的解釋，
應探究契約當事人的真意，不得拘泥於所用的文字；如有疑
義，以作有利於被保險人的解釋為原則」，系爭保險契約第
1條第3項亦有明定。經查系爭保險契約有關住院之定義，在
住院健康保險附約保單條款第2條第10款及新康泰綜合住院
醫療保險附約保單條款第2條第10款均明訂：「『住院』，
係指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正
式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者」，此有被告所提
系爭保險契約影本1份在卷可佐（見本院卷第9頁、第12頁背
面）。由上開契約文字以觀，兩造在系爭保險契約中就「住
院」之定義，僅要求原告應具備「經醫師診斷其疾病或傷害
必須入住醫院」、「正式辦理住院手續」及「確實在院接受
診療」等要件，即可請求被告依約給付住院保險金，顯見兩
造並未就診斷醫師之條件施以積極或消極之限制，則依前揭
有利於原告之契約解釋原則，應僅以診治原告之醫師基於專
業知識，判斷原告有無住院治療之必要，作為認定被告應否
給付保險金之標準為已足，實無庸再委由其他醫師或醫療機
構檢驗該醫師之判斷是否正確。
㈡經查，本院就原告之病況函詢鳳林榮民醫院：原告於101年8
月21日住院後，其症狀何時即已明顯改善？自何時開始得改
門診追蹤治療？該院請原告之主治醫師函覆，內容謂：約一
週即有明顯改善，病患之病情與環境狀態似乎關連密切；如
不考慮其擔心立即出院後自己的情緒與睡眠會迅速惡化，則
在住院2週後是可以考慮予以出院的，此有該院102年8月14
日函所附病歷摘要回覆單附卷可稽（卷第145-146頁）。由
此可證，原告之主治醫生就原告之治療方式為何，已依其醫
事專業領域之裁量，選擇對原告最適切之照護手段，即予以
住院治療，被告不能因原告受診療之方式與其見解有異，即
擅論原告之治療顯非屬治療精神疾病之方式，並與上述系爭
契約關於住院之約定不符，故被告此部分所辯，亦非有據。
㈢次查，本院就是否得以定期門診代替住院治療函詢鳳林榮民
醫院，經該院以102年5月28日及同年月30日函分別表示：「
然案病患因持續的失眠困擾且情緒煩躁與低落的情況加劇時
，有時就需要暫時性之積極治療（包括住院治療等）」、「
醫師亦知曉病患的要求住院，其中亦可能有其申請保險金上
的考慮，故在適當的治療與環境調適後，得觀察病患情緒已
趨於穩定後，醫師便讓病患出院了」，均足認醫師係依其專
業並避免道德風險發生，在觀察原告之病情穩定後即會讓原
告出院，不會讓原告明明已無住院必要卻還住院之情形發生
，而依本案原告之病情，業經醫師診斷認為有住院治療必要
。
㈣再查，原告於住院期間雖有請假，然據臺北市立聯合醫院10
2年6月3日函文表示：「基於社會互動與適應之考量，精神
科病人之外出，亦可能具有治療之意義，實則為治療之一部
分，因此，逕以病人可請假外出，認定為無須住院之必要，
恐有誤解」等情（卷第119頁），則即非可僅憑原告於住院
期間請假日數之多寡即否認上述有住院必要之事實，而認其
無住院之必要。是被告抗辯原告於住院期間請假多日，可知
無住院必要云云亦非可採。
㈤又系爭保險契約就『住院』之所為之定義，既未明文排除出
院當日，亦未約定所謂住院係指24小時在院，復未依精神衛
生法將住院區分為日間住院、夜間住院、全日住院或半日住
院，足認保險人擬定系爭保險契約時，就保險費、保險金之
精算範疇已包含非24小時之日間在院之變素在內，是以，被
告辯稱出院當日不算住院日云云，即無理由。
㈥從而，原告因患有中度憂鬱症、胃炎及睡眠障礙而住院治療
，自得依系爭保險契約向被告公司請求給付保險金及遲延利
息。則原告依兩造間之保險契約，請求被告給付住院保險金
218,500元及自起訴狀繕本送達之翌日即102年2月8日起至清
償日止，按年息10%計算之遲延利息，為有理由，應予准許
。
㈦按要保人、被保險人或受益人應於知悉本公司應負保險責任
之事故後十日內通知本公司，並於通知後儘速檢具所需文件
向本公司申請給付保險金。本公司應於收齊前項文件後十五
日內給付之。逾期本公司應按年利一分加計利息給付。但逾
期事由可歸責於要保人、被保險人或受益人者，本公司得不
負擔利息；受益人申領保險金時，應檢具下列文件：一、保
險金申請書。二、保險單或其謄本…。此為住院健康保險附
約保單條款第13條、第15條及新康泰綜合住院醫療保險附約
保單條款第19條、第21條均有明訂。申言之，要保人或受益
人應於約定保險事故發生後10日內通知保險人並於通知後檢
附相關之文件予保險人，而保險人則於收受上開約定文件後
15日內應給付保險金予要保人或受益人，逾期則按年息10%
加計利息。本件原告訴請被告給付外科手術保險金9,900元
，惟經被告以原告起訴前並未依約檢具相關文件向被告請求
給付等語置辯，而原告對此並未提出證據以實其說，則被告
之所辯應為可採。本件原告至遲已於起訴時即102年1月31日
請求被告給付，被告於102年2月7日收受起訴狀繕本，有送
達證書1件存卷可佐（卷第23頁），依上揭條款之約定，被
告原應於接到通知後15日內即102年2月22日前給付保險金，
惟被告迄未給付，已逾15日，則原告請求被告給付9,900元
及自同年月23日起至清償日止，按年息10%計算之利息，為
有理由，應予准許。逾此範圍之請求，為無理由，應予駁回
。
㈧從而，原告因患有中度憂鬱症、胃炎及睡眠障礙而住院治療
，並接受左大腿撕裂傷併蜂窩性組織炎感染縫合手術，自得
依系爭保險契約向被告公司請求給付保險金及遲延利息。則
原告依兩造間之保險契約，請求被告給付保險金218,500元
及9,900元，及分別自起訴狀繕本送達之翌日即102年2月8日
起及102年2月23日起至清償日止，按年息10%計算之遲延利
息，為有理由，應予准許。逾此範圍之請求，為無理由，應
予駁回。
四、因本案事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據暨
攻擊防禦方法，經本院審酌後，認均與本案判斷結果無影響
，毋庸再予一一審酌，附此敘明。
五、本件係就民事訴訟法第427條訴訟適用簡易程序所為被告敗
訴之判決，依同法第389條第1項第3款規定，應依職權宣告
假執行，並依被告聲請酌定相當擔保金額為其得免為假執行
之諭知。
六、訴訟費用負擔之依據：按各當事人一部勝訴、一部敗訴者，
其訴訟費用，由法院酌量情形，命兩造以比例分擔或命一造
負擔；又以一訴附帶請求其孳息、損害賠償、違約金或費用
者，不併算其價額，民事訴訟法第79條、第77條之2第2項有
明文規定。本件原告關於請求被告給付保險金9,900元部分
既全部勝訴，而僅併算在訴訟標的價額內之附帶請求遲延利
息部分未全部勝訴，是原告敗訴部分既不併算訴訟標的價額
，則本件關於訴訟費用之負擔，即應由被告全部負擔，始符
合公平，併予敘明。
中華民國102年9月26日
臺灣花蓮地方法院花蓮簡易庭
法官李可文
上列為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上
訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後
10日內補提上訴理由書（須按他造當事人之人數附繕本）。
中華民國102年9月26日
法院書記官劉又華