最高行政法院99年度裁字第1861號裁定

裁判字號：最高行政法院99年裁字第1861號裁定

裁判日期：民國99年08月19日

裁判案由：全民健康保險

最高行政法院裁定
99年度裁字第1861號上訴人甲0000000被上訴人行政院衛生署中央健康保險局代表人乙○○訴訟代理人 林家祺 律師
李兆環 律師上列當事人間全民健康保險事件，上訴人對於中華民國99年4月22日臺北高等行政法院98年度訴字第2816號判決，提起上訴，本院裁定如下：
主文上訴駁回。
上訴審訴訟費用由上訴人負擔。
理由
一、按對於高等行政法院判決之上訴，非以其違背法令為理由，不得為之，行政訴訟法第242條定有明文。依同法第243條第1項規定，判決不適用法規或適用不當者，為違背法令；而判決有同條第2項所列各款情形之一者，為當然違背法令。是當事人對於高等行政法院判決上訴，如依行政訴訟法第243條第1項規定，以高等行政法院判決有不適用法規或適用不當為理由時，其上訴狀或理由書應有具體之指摘，並揭示該法規之條項或其內容；若係成文法以外之法則，應揭示該法則之旨趣；倘為司法院解釋或本院之判例，則應揭示該判解之字號或其內容。如以行政訴訟法第243條第2項所列各款情形為理由時，其上訴狀或理由書，應揭示合於該條項各款之事實。上訴狀或理由書如未依此項方法表明，或其所表明者與上開法條規定不合時，即難認為已對高等行政法院判決之違背法令有具體之指摘，其上訴自難認為合法。
二、本件上訴人（醫事機構代號：0000000000，獨資）於民國（下同）95年8月29日與被上訴人行政院衛生署中央健康保險局（99年1月1日改制前為中央健康保險局，下稱健保局）簽訂全民健康保險特約醫事服務機構合約（下稱健保合約，有效期間自95年8月4日至97年8月3日），其於96年10月26日至97年1月25日承辦全民健康保險醫療業務期間，經被上訴人所屬台北分局派員訪查發現有虛報藥費及藥事服務費等情事，被上訴人乃依全民健康保險法（下稱健保法）第72條、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1項第8款、健保合約第20條規定，以97年8月19日健保醫字第0000000000-B號函核定停止特約2個月（期間自97年11月1日起至97年12月31日止），上訴人負責藥事人員於停止特約期間，對保險對象提供之藥事服務不予支付。上訴人不服，申請複核及暫緩執行，經被上訴人重行審核後以97年10月17日健保醫字第0970002690號函（下稱原處分）維持原核定，惟同意暫緩執行。嗣被上訴人另以98年1月8日健保北字第0980001001號罰鍰處分書處以上訴人虛報藥費及藥事服務費新臺幣（下同）3,567元之2倍即處上訴人罰鍰7,134元。上訴人對原處分及罰鍰處分均申請爭議審議，經全民健康保險爭議審議委員會以98年6月5日（97）權字第20194號審定書決定撤銷前揭罰鍰處分，並駁回其餘爭議審議之申請，上訴人就原處分部分仍有不服，提起訴願亦遭駁回，遂提起本件行政訴訟。
三、本件上訴人對於高等行政法院判決上訴，主張：㈠原判決認為上訴人未依兩造間健保合約第4、5條約款之程序調劑即為詐欺部分：既是違反合約之約定條款，合約亦有相對之制裁規定，即應依合約條款制裁。復按前揭約款是合約雙方當事人約定，為健保局查核調劑方便之約款，即便有所疏漏，亦僅是違約之責任，係屬合約第19條第2款及第3款規定之違約事由，為合約效力之問題。上訴人既已有調劑藥品，即無詐欺情事，應依第19條規定之合約規定處理，違反者所生之效果，依最高法院判例及學界對契約約款之見解，僅為契約效力規定，而非為取締規定得據以取締違法之規定。亦即僅有該部分無效而不能申報費用或記點之違約處罰，並非可為健保法第72條之處罰依據。原判決法律解釋與適用顯有錯誤。
㈡有關原判決以藥師法第18條規定，誤認上訴人確有以不實之交付調劑處方箋申報藥事服務費及藥費等情事部分：按藥師法之規範事項係衛生行政主管機關為管理衛生行政之需所為之規定，無論其記載如何，僅係衛生行政之管制措施，並無法說明違反管制措施與詐欺有何關聯性。原判決法律涵攝顯有錯誤。㈢原判決無任何證據證明上訴人與宏愛診所有通謀虛偽之犯意聯絡，事實認定嚴重違反證據法則。㈣原判決指稱行政訴訟不受刑事訴訟之拘束，但仍應說明健保法上詐欺之構成要件為何。原判決在詐領費用之構成要件不明下驟認上訴人涉有詐領費用，適用法律顯有錯誤等語。惟：㈠按證據之取捨與當事人所希冀者不同，致其事實之認定亦異於該當事人之主張者，不得謂為原判決有違背法令或違背證據法則之情形。原審本於職權調查歐姓、徐姓、謝魏姓、吳呂姓、葉郭姓、葉姓、高姓及蔡姓保險人之訪查紀錄內容，對照宏愛診所負責之吳姓醫師之陳述紀錄，暨處方箋等證人證詞、證物；且上訴人於原審言詞辯論亦陳述「本件系爭被保險人（病患）沒有親自持處方箋向我領藥，是宏愛診所的醫師向我說，他已經先把藥品給病患了，要我按照處方箋將藥給他，我就按照該醫師所言將藥品交給醫師了。」（見原審卷第128頁），原判決據以認定上訴人之上開違規情事，原審復將其論斷得心證之理由載明在判決理由中，乃其斟酌全辯論意旨及調查證據，暨取捨證據及認定事實之職權行使。上訴意旨僅泛言原判決無任何證據證明即認上訴人與宏愛診所通謀虛偽犯意聯絡，事實認定有違證據法則等語，難認對原判決之證據取捨及認定事實違背法令之具體情形，已依上揭規定與說明為具體之指摘。㈡又原處分係引用全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法第66條第1項第8款及第70條等，停止特約97年11月1日起至97年12月31日止（見原審被證3、4），停止特約期間，對保險對象提供之藥事服務不予支付；而原判決認定上訴人有上述違規情事後，仍係適用相同規定維持訴願決定及原處分，尚非適用藥師法第18條規定為裁處，原判決在判決理由第1項引用藥師法第18條「藥師對於醫師所開處方，祗許調劑一次，其處方箋應於調劑後簽名蓋章，添記調劑年、月、日，保存三年，含有麻醉或劇毒藥品者保存五年。．．．」旨在說明處方箋調劑及藥歷之保存法條規定，尚非上訴人上開違規情事裁處所適用之法條，上訴人對此容有誤解。是上訴人指稱原判決適用藥師法第18條說明違反管制措施與詐欺關聯性，有法律涵攝錯誤等語，尚非針對原判決上揭認事用法之法規有何違背法令情形為具體說明；至上訴人主張本件應依兩造合約第19條規定處理，僅為合約效力規定等語，核屬其法律上見解之歧異。均難認其對原判決適用法規錯誤違背法令情形有何具體指摘。㈢從而，核上訴人所陳之上訴理由，或係重述其在原審業經主張而為原判決摒棄不採之陳詞，或係執其個人主觀之法律見解，就原審所為論斷、證據取捨及事實認定職權之行使為指摘，泛言原判決不適用法規或適用法規不當，而未具體表明原判決究竟有何不適用法規或適用不當，或有行政訴訟法第243條第2項所列各款情形，尚難認已對原判決有如何違背法令有具體指摘。依首開規定及說明，其上訴為不合法。
四、據上論結，本件上訴為不合法。依行政訴訟法第249條第1項前段、第104條、民事訴訟法第95條、第78條，裁定如主文。
中華民國99年8月19日
最高行政法院第四庭
審判長法官劉鑫楨
法官黃淑玲法官林文舟法官曹瑞卿法官陳鴻斌以上正本證明與原本無異中華民國99年8月20日
書記官王史民