裁判字號：臺灣臺中地方法院100年醫訴字第3號刑事判決
裁判日期：民國102年07月31日
裁判案由：業務過失致死
臺灣臺中地方法院刑事判決100年度醫訴字第3號公訴人臺灣臺中地方法院檢察署檢察官被告鄭向帆選任辯護人黃清濱律師
呂超群律師上列被告因業務過失致死案件，經檢察官提起公訴（99年度偵字第26595號），本院判決如下：
主文鄭向帆無罪。
理由
一、公訴意旨略以：被告鄭向帆為行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中榮民總醫院（下稱臺中榮總醫院)內科部住院醫師，為從事業務之人。緣告訴人 丁致良 之父親 丁增藩 ，於民國98年12月4日上午8時48分許，因輕微嘔吐而至臺中榮總醫院急診部就診，丁增藩於就診前，其家屬已在家中為其量過心跳、血壓、體溫均屬正常。且依據臺中榮總醫院病歷，丁增藩到院時血壓164/87，體溫36.5℃，心跳為85，均屬正常。然被告於為丁增藩治療，原先所為由中央大靜脈導管置入灌水之行為，雖符合敗血性休克治療原則，惟其疏未考慮丁增藩於同年12月5日上午11時35分許，被送入加護病房時，其中心靜脈壓力為32cmH2O，已超過正常值上限16cmH2O之標準，且於丁增藩血壓已回穩後，應使用升壓劑以維持正常血壓，卻仍繼續給丁增藩大量輸液，導致其因急性肺水腫合併呼吸衰竭，進而加速病情惡化，於同年12月6日，因敗血性休克合併多重器官衰竭死亡，因認被告涉犯刑法第276條第2項之業務過失致死罪嫌。
二、按犯罪事實應依證據認定之，無證據不得認定犯罪事實；不能證明被告犯罪者，應諭知無罪之判決，刑事訴訟法第154條第2項、第301條第1項分別定有明文。次按事實之認定，應憑證據，如未能發現相當證據，或證據不足以證明，自不能以推測或擬制之方法，以為裁判基礎；又認定不利於被告之事實，須依積極證據，苟積極證據不足為不利於被告事實之認定時，即應為有利於被告之認定，更不必有何有利之證據（最高法院40年台上字第86號、30年上字第816號判例意旨可資參照）。據此，刑事訴訟上證明之資料，無論為直接證據或間接證據，均須達於通常一般之人均不致於有所懷疑，而得確信為真實之程度，始得據為有罪之認定，若關於被告是否犯罪之證明未能達此程度，而有合理性懷疑之存在，致使無從形成有罪之確信，根據「罪證有疑、利於被告」之證據法則，即不得遽為不利被告之認定（最高法院76年度台上字第4986號判例意旨可資參照）。另檢察官對於起訴之犯罪事實，倘其所提出之證據，不足為被告有罪之積極證明，或其指出之證明方法，無從說服法院以形成被告有罪之心證，基於無罪推定之原則，自應為被告無罪判決之諭知（最高法院92年度台上字第128號判例意旨足資參照）。
三、又犯罪事實之認定，乃係據以確定具體刑罰權之基礎，務經嚴格之證明，所憑之證據不僅應具證據能力，進且須經合法之調查程序，否則不得作為有罪認定之依據，然若法院審理之結果，認為不能證明被告犯罪而為無罪之諭知，當無刑事訴訟法第154條第2項所謂「應依證據認定」之犯罪事實存在，是以同法第308條前段規定無罪之判決書只須記載主文及理由，至其理由之論敘僅須符合卷存證據資料兼與經驗法則、論理法則無違即可，所使用之證據亦不以具有證據能力者為限，縱使不具證據能力之傳聞證據仍非不得資為彈劾證據使用，故無罪之判決書無庸就所持之證據是否例外具有證據能力加以論敘說明（最高法院100年度台上字第2980號判決意旨參照）。承此，既經本院踐行提示並告以要旨之法定證據調查方法，再經檢察官、被告與辯護人互為辯論，從而完足合法之調查程序，無須贅言以下所列證據資料之證據能力有無，自得逕採下列全部證據資料充作彈劾犯罪事實之證據使用。
四、公訴意旨認被告涉犯上開罪嫌，無非以告訴人丁致良於偵查時之指訴、臺中榮總醫院病歷記錄（含神經內科檢查報告、出院病歷摘要、白內障手術紀錄、手術同意書、手術前病患辨識記錄、手術前後護理紀錄、血壓脈搏呼吸紀錄、臨時醫囑記錄單、例行藥物記錄單、體溫表、護理評估表等）、行政院衛生署100年3月22日衛署醫字第0000000000號書函及檢附醫事審議委員會編號0000000號鑑定書各1份等為其主要論據。訊據被告鄭向帆固坦認於98年間在臺中榮總醫院擔任內科部住院醫師，丁增藩於98年12月5日上午10時47分許送加護病房，由伊接班負責治療之事實，惟堅決否認有何業務過失致死犯行，辯稱：丁增藩於98年12月5日上午10時47分許抵達加護病房，當時血壓是高壓86，低壓39，升壓劑使用是每分鐘30滴，這時情形是敗血症合併多重器官衰竭，有敗血性休克情況，因為丁增藩有呼吸急促，所以先幫他戴上面罩式呼吸器，並向丁增藩太太解釋目前情況，敗血性休克有呼吸衰竭需要插管的危險，家屬雖然有簽署同意書，但表示插管要問過兒子的意見，所以要求暫緩插管。在加護病房的處置，我們依照敗血性休克的治療標準處置流程，包含大量點滴輸液、升壓劑與抗生素使用，在同日晚上9時許，再次與家屬丁致良通電話，解釋情況仍然不穩定，有需要插管必要，丁致良回覆要等他到場在跟我們答覆是否要插管，後來在98年12月6日凌晨3時許，血氧濃度量不到，進行緊急插管動作，之後發生休克情況，升壓劑往上調整，在上午8時1分許，量不到脈搏，進行第一次心肺復甦術，血壓在兩種升壓劑都調到最高情況有暫時穩定下來，向家屬解釋病情，根據急診與加護病房紀錄，小便量有減少現象，是敗血性休克合併腎衰竭，此時建議洗腎，但是洗腎對血壓不穩定病人有加重休克危險，與家屬解釋完後，家屬同意洗腎，在上午9時插入雙腔洗腎導管，中午12點30分開始洗腎，在洗腎中第二次量不到脈搏，進行心肺復甦術，因為丁增藩此時已經是敗血性休克合併多重器官衰竭，向家屬解釋病情，認為癒後很差，解釋標準流程急救後30分鐘，急救無效宣告死亡；中央靜脈壓力是臨床上參考的數值，但本身會受到很多因素影響，決定是否給予病人體液灌注，主要是看器官的灌流是否足夠，丁增藩送入加護病房時，是呈現休克狀態，血壓偏低、心跳偏快、四肢冰冷、小便出不來，在這樣的考量下，丁增藩有嚴重的休克情形，故決定繼續給予體液灌注，起訴書提到肺水腫部分，丁增藩此次住院過程並沒有肺水腫的診斷，丁增藩的直接死因是敗血症導致的多重器官衰竭，跟伊的處置沒有關係，又12月5日上午11時35分丁增藩送入加護病房時，血壓86/39，是偏低的數值，此時還有使用升壓劑，所以並不是鑑定書所述血壓已經回穩的狀態，但依伊的判斷，丁增藩當時的情況應該繼續在短時間內給予大量輸液，保護其器官功能等語（見99年度他字第1361號卷第23至25頁、本院卷第24頁反面至第25頁）。經查：
㈠丁增藩於98年12月3日下午起出現5次咖啡色嘔吐物，於同
年月4日上午8時48分許被送至臺中榮總醫院急診室就診，到院時血壓164/87mmHg、心跳每分鐘85次、呼吸每分鐘20次、體溫36.5度，經 朱振國 醫師初步檢查後，給予治療潰瘍藥物，並安排胃鏡檢查，同日下午3時15分許由腸胃科 彭彥鈞 醫師施行胃鏡檢查，結果為十二指腸表淺性潰瘍。同日晚間
8時許丁增藩住院，由 吳繼瑩 醫師接班治療，同年月5日凌晨1時36分許，因丁增藩持續發燒而給予第一劑抗生素，凌晨3時31分許，丁增藩發生意識狀態改變，昏迷指數5至6分，當時血壓為109/46mmHg、心跳每分鐘140次，導尿管引流少量，醫師囑咐急診室給予氧氣面罩及心電圖監測，凌晨
3時32分許，醫師囑咐記錄水分進出量1天，放置鼻胃管與中心靜脈導管及點滴快速灌注，凌晨4時25分許腹部電腦斷層掃瞄檢查結果發現總膽管有一結石阻塞，導致膽道擴大，符合急性膽管炎之表現。依據病歷紀錄，凌晨4時30分許丁增藩血壓為122/75mmHg、心跳每分鐘161次、體溫39.2度，中心靜脈壓力為3cmH2O，醫師囑咐給予大量點滴，惟於同日凌晨5時30分許丁增藩血壓降至77/35mmHg、心跳每分鐘10
0次、中心靜脈壓力為7cmH2O，5時31分許醫師囑咐給予升壓劑Dopamine400毫克稀釋於250毫克葡萄糖中，並予以灌注。同年月5日上午8時許主治醫師 王中邦 醫師接班治療丁增藩，囑咐提高升壓劑Dopamine流速，待丁增藩血壓穩定後，於上午9時20分許施行膽汁引流術。嗣丁增藩於上午11時35分許轉入加護病房，由被告接班治療，依加護病房監視紀錄，丁增藩入加護病房時，已有四肢冰冷現象，當時血壓為86/39mmHg、體溫為36.3度、心跳每分鐘120次、呼吸每分鐘25次，昏迷指數13分，因呼吸費力及使用呼吸輔助肌，惟因家屬拒絕置放氣管內管，改予全罩式陽壓呼吸面罩使用，此時 詹明澄 醫師見丁增藩已有急性呼吸窘迫症候群，將呼吸器調整為急性呼吸窘迫症所適用之機械換氣方法。丁增藩於加護病房期間，因急性腎衰竭導致排尿量不多，其中心靜脈壓力於入加護病房時為32cmH2O，下午4時許中心靜脈壓力為30cmH2O，皆居高不下。同年月6日凌晨1時30分許依被告醫囑給予大量點滴，凌晨3時許因丁增藩出現急性肺水腫，引起急性呼吸衰竭，需置放氣管內管使用呼吸器。其後丁增藩於同年月6日上午8時許施行急救，嗣並請腎臟科安排洗腎治療，惟於下午1時許再次急救，經急救無效後，於12月6日下午1時32分宣告死亡等情，為被告所承認，核與證人即告訴人丁致良於偵查及本院審理時、證人即臺中榮總醫院醫師吳繼瑩、王中邦、彭彥鈞於偵查中證述之情節相符（見見99年度他字第1415號卷第3至4、11至12、14至15、22頁），並有臺中榮總醫院急診護理站檢傷評估記錄單、急診出院病歷摘要、急診交班單、血壓記錄單護理部護理記錄、進住加護醫療中心同意書、病危通知單、出院病歷摘要、入院病歷摘要、加護中心監護記錄、護理評估表、護理記錄等病歷記錄（見該病歷紀錄第400頁以下）在卷可稽，堪先認定屬實。
㈡按過失責任之有無，應以行為人有懈怠或疏虞，且與結果之
發生，有相當因果關係為斷，所謂相當因果關係，即以所生之結果觀察，認為確因某項因素而惹起，又從因素觀察，認為足以發生此項結果，始克當之（最高法院58年台上字第40
4號判例意旨參照）。是刑法上之過失犯，以行為人對於結果之發生應注意並能注意而不注意為成立要件，且必須危害之發生，與行為人之欠缺注意，具有因果聯絡關係，始能成立，即其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立，所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果並不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係。而行為人所應具有之注意程度，應依客觀標準認定之。此之客觀標準係指一個具有良知理性且小心謹慎之人，處於與行為人同一之具體情狀下所應保持的注意程度。再按業務過失致人於死罪所稱「應注意」之注意義務，係指該行業或業務上對於某種可能致他人死亡之危險，所應遵循之規範或常規，作為認定有無違反注意義務之標準，通常係以業務上之各種「注意規則」或「安全規則」為準，例如職業駕駛人應遵守道路交通安全規則、建築營造業者應遵守建築術成規等。就醫療案件而言，因醫療行為本質上即涉及高度專業性、實驗性與不確定性，刑事審判實務上通常以「醫療常規」作為有無違背注意義務之標準。倘醫療行為符合醫療常規，亦即符合一般同樣背景之醫師，在執業過程中，共同遵循執行之醫療程序或方法，應認已盡應為之注意義務，而無過失責任。又因醫療行為係由醫師作成對於病人最佳醫療判斷，採行最符合病人利益之醫療方法，故在法律或醫學上，本難有精確之普遍標準，醫師在個案中應有之注意標準，僅能由法院進行個案之綜合評價，依據鑑定意見、醫療常規、專家證人之意見等，考察個別病人之特殊情狀，斟酌病人病情、特定診療或檢查行為之風險、未為該診治或檢查等因而發生死亡之機率等綜合判斷。
㈢本院將告訴人之指訴、被告之答辯及相關卷證資料，送行政
院衛生署醫事審議委員會鑑定結果，有行政院衛生署102年
4月19日衛署醫字第0000000000號書函檢送該署醫事審議委員會編號0000000號鑑定書1份附卷可稽（見本院卷第119至126頁），鑑定結果如下：
⒈影響中央靜脈壓力之原因眾多，其中包括血液中血流量之多
寡、血管之神經控制、心臟之功能、心臟瓣膜是否缺損、心臟本身之心跳速率、病人營養及呼吸器之使用。雖於早期目標指導下之治療原則，當一個病人有休克狀態時，應將中心靜脈壓力提升至8至12mmHG（或10.88-16.3cmH2O），惟仍然有許多文獻不支持此項論點，甚至文獻交叉分析中有報告指出，內科加護病人之病人，其中心靜脈壓力與血液灌流不完全相關，即使使用其他檢查，亦無法證實血液灌注是否足夠。同時本案病人進入加護病房時，已休克多時，已不符合早期目標指導下之治療原則，最佳之方法係使用大量輸液激發方式，亦即給予大量輸液，再觀察中心靜脈壓力改變狀態，予以調整，惟於敗血病之病人中，常因血流灌注不足，合併多重器官衰竭，如急性腎衰竭，導致尿液無法排出，使得輸液堆積於體內，因此給予大量輸液激發時須謹慎為之。本案病人（即丁增藩）自98年12月5日凌晨4時30分起，其中心靜脈壓力測量值為3cmH2O，即代表病人可能血流灌注不足，即使至當日凌晨5時30分許，其中心靜脈壓力亦才為7cmH2O，同時病人呈血壓不穩狀態，應再給予大量輸液，同時給予升壓藥物，如多巴明（dopamine）。當日上午8時20分許其中心靜脈壓為20cmH2O，惟病人仍呈現休克狀況，需要給予升壓藥治療，以維持血壓。病人於上午11時35分許入加護病房時，所測量之中心血管靜脈壓為32cmH2O，當時亦可見病人使用輔助肌肉，以協助呼吸，代表此時病人處於敗血性休克，導致週遭血流灌注不佳，周邊組織已進行無氧呼吸，腎臟已無法負擔代謝之責任，且已造成代謝性酸中毒，為維持病人血壓，同時考量病人處於禁食狀況，並使用高劑量升壓劑治療之情況下，給予輸液，以補充營養及維持血壓，足認係不得已之選擇，依病歷紀錄記載，鄭向帆醫師（即被告）之處置尚符合醫療常規。
⒉依護理紀錄，98年12月5日上午11時17分許病人呼吸26次/
分（一般為8至12次/分），上午11時35分許亦可見病人使用輔助肌肉，以協助呼吸，同時病人之血液酸鹼值為7.21、PO2為201.9mmHG、PaCO2為22.9mmHG、HCO3為9.0mEq/L、BE為-16.9mEq/L，此代表病人進入加護病房時，已因敗血性休克，導致代謝酸中毒，併發急性呼吸衰竭。
⒊依病人病況而言，病人於進入加護病房時，已有敗血症，加
上老年、中風、癌症及巴金森症合併失智等病史，其阿帕奇指數遠高於30分，預測死亡率大於7成，因敗血症時常合併急性呼吸窘迫症候群，其定義為急性非心因性肺水腫合併呼吸衰竭，因此病人因敗血性休克合併肺水腫，臨床上並不罕見，而急性呼吸窘迫症候群其最常見之死因為多重器官衰竭。再反觀其生理紀錄，依加護病房監視紀錄，病人入加護病房時，已有四肢冰冷現象，此代表病人血液灌注已惡化至冷休克，一旦敗血病進入冷休克，代表病情已進入無法挽回之階段。如此推論，病人病情惡化，應與本身病情進程絕大部分關聯性，非導因於鄭向帆醫師之醫療處置。
⒋敗血症病人之輸液治療需要多少，常因病人狀況不同，而有
相當大之差異，而所使用之輸液亦常因人而異。鄭向帆醫師所給予之輸液，最多為Gelofusin，此藥物最常之使用途徑為病人休克時，利用其特質，將水分拉回血管，使休克得以改善，此輸液不同於一般葡萄糖溶液具有「增量作用」。亦曾有報告指出，敗血症之病人，僅於心臟功能正常，輸液是不會導致肺部水量增加，反而是敗血症病人，特別於休克時，因肺部水分清除能力會下降，常會造成肺水腫。如此推論，病人之急性肺水腫，應與本身病情進程有關，無法斷定為輸液超過病人身體所能承受之量，而導致急性肺水腫。
㈣雖本件前於偵查中經檢察官送行政院衛生署醫事審議委員會
鑑定，鑑定結果為：鄭向帆醫師（即被告）所作之醫療行為，由中央大靜脈導管置入灌水之行為，原符合敗血性休克治療原則，但其未考慮12月5日上午11時35分病人（即丁增藩）入加護病房時，中心靜脈壓力為32cmH2O，已超過正常值上限16cmH2O之標準，且病人血壓已回穩，應使用升壓劑維持正常血壓即可。若再繼續給予大量輸液是有可能導致急性肺水腫合併呼吸衰竭，進而加入病情惡化。鄭醫師之醫療行為，難謂符合醫療常規等語，有行政院衛生署100年3月22日衛署醫字第0000000000號書函檢送該署醫事審議委員會編號0000000號鑑定書1份在卷可稽（見99年度偵字第26595號卷第39至43頁）。惟此偵查中之鑑定書未考量到影響中央靜脈壓力之原因眾多，本案丁增藩於98年12月5日上午11時35分許進入加護病房時，已休克多時，不符合早期目標指導下之治療原則，最佳之方法係使用大量輸液激發方式，觀察中心靜脈壓力改變狀態，且丁增藩於進入加護病房時所測得之各項數據顯示，其斯時已因敗血性休克，導致週遭血流灌注不佳，周邊組織已進行無氧呼吸，腎臟已無法負擔代謝之責任，而造成代謝性酸中毒，併發急性呼吸衰竭等情形，故本院認此偵查中之鑑定書既有上述漏未斟酌之處，即難憑採，而遽為對被告不利之認定。
㈤丁增藩於98年12月4日上午8時48分許送至臺中榮總醫院急
診，同日晚間8時許住院，而於同年月5日上午7時至11時間已在急診室輸液3,590cc，於同日上午11時35分轉入加護病房，由被告接班治療，被告對其施以大量輸液之處置，統計12月5日上午7時至同月6日上午7時之24小時靜脈輸入點滴量為15,695cc，扣除轉入加護病房前已於急診室輸入之3,590cc，亦即丁增藩進入加護病房後已持續灌注約12,105cc之輸液量，此有24小時液體輸入/排出紀錄附於臺中榮總醫院病歷記錄第441頁反面可參，因丁增藩進入加護病房時已處於敗血性休克狀態，週遭血流灌注不佳，周邊組織已進行無氧呼吸，為維持血壓，併考量丁增藩已使用高劑量升壓劑治療之情況下，給予輸液，以補充營養及維持血壓，被告之處置尚符合醫療常規，難認有何疏於觀察丁增藩之狀況，而未給予必要處置之不符醫療常規之處，實難遽認被告有何過失。嗣丁增藩於98年12月6日凌晨3時許，因急性呼吸衰竭使用呼吸器，同日上午8時許施行急救，下午1時許再次急救，急救無效後於下午1時32分死亡，而查丁增藩係9年出生，有攝護腺癌經放射線治療、巴金森氏症、膽囊結石（經膽囊切除術）、陳舊性腦中風、癡呆及心房纖維顫動等病史，有丁增藩自92年起迄98年12月6日於臺中榮總醫院就醫之病歷記錄可參，依本院卷附之上開行政院衛生署醫事審議委員會編號0000000號鑑定書鑑定結果認為：丁增藩於進入加護病房時，已有敗血症，加上老年、中風、癌症及巴金森症合併失智等病史，預測死亡率大於7成，且其進入加護病房時，已有四肢冰冷現象，亦即其血液灌注已惡化至冷休克，一旦敗血病進入至冷休克，代表病情已進入無法挽回之階段，因認丁增藩病情惡化應與本身病情進程占絕大部份關聯，非導因於被告之醫療處置等情，足見被告對丁增藩之醫療處置，與丁增藩死亡之間，難認有相當因果關係。檢察官逕以丁增藩送入加護病房時之中心靜脈壓力已超過正常值上限，且血壓已回穩等節，遽認丁增藩之死亡肇因於被告大量輸液，實非的論。
五、綜上所述，檢察官就被告前揭被起訴之犯罪事實，所提出之證據尚不足為被告有罪之積極證明，本院對被告是否有業務過失致死犯行，猶存有合理之懷疑，認尚未達有罪之確信，即難逕對被告為不利之認定。此外，復查無其他積極確切之證據足以證明被告確有公訴人所指業務過失致死犯行，其犯罪尚屬不能證明，揆諸前揭法條及判例意旨，自應為被告無罪判決之諭知。
據上論斷，應依刑事訴訟法第301條第1項，判決如主文。
本案經檢察官陳永豐到庭執行職務。
中華民國102年7月31日
刑事第十三庭審判長法官楊萬益
法官蔡美華法官廖欣儀以上正本證明與原本無異。
如不服本判決應於收受判決後10日內向本院提出上訴書狀，並應敘述具體理由；其未敘述上訴理由者，應於上訴期間屆滿後20日內向本院補提理由書（均須按他造當事人之人數附繕本）「切勿逕送上級法院」。
書記官許靜茹中華民國102年7月31日