臺灣臺中地方法院99年度保險字第66號民事判決

裁判字號：臺灣臺中地方法院99年保險字第66號民事判決

裁判日期：民國99年12月24日

裁判案由：給付保險金

臺灣臺中地方法院民事判決99年度保險字第66號原告 江信員 被告宏泰人壽保險股份有限公司法定代理人 林樹旺 訴訟代理人 劉美麟 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國99年12月10日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新台幣陸拾壹萬貳仟元，及自民國99年10月2日起至清償日止，按週年利率百分之伍計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
事實
甲、程序方面被告之法定代理人原為 周國瑞 ，嗣於訴訟中變更為林樹旺，此有被告99年10月6日第4屆第18次董事臨時會議事錄在卷可稽，則林樹旺聲明承受訴訟，符合民事訴訟法第176條規定，合先敘明。
乙、實體方面：
壹、原告方面
一、原告起訴主張：原告與被告訂有防癌終身保險附約（下稱系爭防癌險），被告因口腔癌接受中山醫學大學附設醫院開刀治療，因而向被告申請保險理賠，遽料被告覆文聲明：「台端之理賠聲請並非以癌症為直接原因或癌症所引起的併發症就醫，欠難給付」，惟原告確實罹患口腔癌，並於民國96年12月11日因「唇部腫癌口腔癌」接受手術治療，並於同年月12日、13日、17日、19日、20日、24日門診治療共6次。
99年6月3日又因左側頰黏膜鱗狀上皮癌術後直接引起併發疤痕攣縮而再次手術開刀（下稱系爭斑痕手術），於同年月13日出院，出院後並接受門診治療78次，被告卻拒絕給付保險金，因而起訴請求被告應依系爭防癌險約定，給付原告96年12月11日唇部腫癌口腔外科手術新台幣（下同）90,000元、99年6月2日因左側頰黏膜鱗狀上皮癌治療入院給付108,000元、96年6月3日全身麻醉手術給付90,000元、99年6月13日出院後癌症居家療養43,200元、98年3月13日至99年6月18日門診78次共280,800元，計612,000元。爰依系爭防癌險契約第8、9、10、11條之「癌症住院醫療保險金」、「癌症門診醫療保險金」、「癌症外科手術保險金」、「癌症居家療養保險金」之約定提起本訴等語，並聲明：被告應給付原告612,000元，及自起訴狀繕本送達之翌日起，按週年利率5%計算之利息。
二、對被告抗辯之陳述：
（一）雖然98年3月間核磁共振檢查，並未檢查到癌症，但是沒多久癌症就復發，癌症是需要長期追蹤之疾病，前揭治療皆有延續性及因果關係。
（二）疤痕確實是因癌症治療所引起，若無罹患癌症即不需手術治療，也就不會有手術後疤痕攣縮需要進行斑痕切除手術之情，本件原告所請求者皆因罹患癌症所進行之必要性治療，且有前因後果之關係，應仍屬系爭防癌險所承保之範疇併發症。
貳、被告則以：系爭防癌險之給付要件為「經醫院診斷確定罹患癌症，並以癌症所直接引起的併發症」，必須以癌症所直接引起的續發性病症，即係與罹患之癌症間具有相當因果關係，始為癌症所引起的併發症。又就併發症之名詞解析，需該治療可認為係癌症治療之延續（延續性），且與癌症之治療在時效上符合醫療常規（時效性），始足當之。原告所申請之理賠並非併發症，而是開刀之後遺症，而後遺症並非系爭防癌險保險範圍，應予辯明。因此，原告於①96年12月11日手術，係針對唇部化膿處引流，並非系爭防癌險保險範圍。而扣除本次手術之其餘7次門診，被告前皆已賠付予原告。②99年6月2日至同年月13日入院共12日，皆因進行斑痕切除手術之住院醫療，並非系爭防癌險保險範圍。③99年6月3日手術為進行斑痕切除手術，並非系爭防癌險保險範圍。④99年6月13日之居家療養，為進行斑痕切除手術後之居家療養，並非系爭防癌險保險範圍。⑤98年3月13日至99年
6月18日門診78次，皆係因進行斑痕切除手術之門診就診，並非系爭防癌險保險範圍。況本件原告於95年12月18日手術切除口腔黏膜癌並予植皮，98年3月間作正子掃描，並無癌症復發情形，原告所請求之前項各款，皆與癌症治療欠缺延續及時效性之關係，因此原告之請求皆未符合系爭防癌險之保險範圍等語，資為抗辯，並聲明：原告之訴駁回。如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
參、原告主張與被告間係訂有系爭防癌險契約各3單位之事實，為被告所不爭執，復有被告保單契約內容變更批註書為證，此部分主張，堪認真實。原告又主張系爭防癌險保險金給付事實業已發生，為被告所否認，並以前揭情詞置辯，是本案之爭點所在厥為：系爭防癌險之承保危險事故是否已發生？系爭手術是否為系爭防癌險所稱因癌症而引起之併發症？
肆、得心證之理由
一、按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。而定型化契約如有疑義，應為有利於消費者之解釋，消費者保護法第11條第
2項亦規定甚明。又保險契約為最大善意之契約，於解釋時，自須注重被保險人投保之目的及其利益，始符合保險契約之締約精神。且防癌保險人之責任，乃於被保險人罹患癌症時，保險人依約負有給付保險金額之責，是健康保險中一種針對特定疾病類型之給付。因此保險人之保險範圍，乃為防癌保險契約中保險人所負責任之最重要構成部分，而保險範圍之界定，當以保險契約之約定為主要依據，如有疑義時，依前揭規定，自應作有利於被保險人之解釋。尤其，因保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮少有依其要求變更契約約定之餘地，因此在解釋保險契約時，誠信原則之適用，亦應加以斟酌，以免保險人拘泥契約文字，逃避其所應負之契約責任，致失保險行為之本旨。
二、經查：本件系爭防癌險第8條「癌症住院醫療保險金」、第9條「癌症門診醫療保險金」、第10條「癌症外科手術保險金」、第11條「癌症居家療養保險金」之給付要件，皆須「以癌症為直接原因或癌症所引起之併發症」為限，有系爭防癌險保單條款附卷可按，又「癌症併發症」之範圍應係指與癌症或癌症治療有相當因果關係者，始足當之，若無相當因果關係則不屬併發症之範疇，財團法人保險事業發展中心93年3月25日召開之「癌症保險理賠爭議調處問題研討會」結論亦同此見解。又所謂相當因果關係，如按我國民法學說與實務多數見解所採取之理論而言，指依客觀觀察，如無此行為，雖必不生此種損害，有此行為，通常即足生此種損害者，為有相當因果關係；如無此行為，仍生此種損害，或有此行為，通常亦不生此種損害，即無相當因果關係。
三、查本件原告就診紀錄：①本件原告因「左頰黏膜鱗狀上皮細胞癌」，於95年12月21日
入中山醫學大學附設醫院口腔顎面外科接受治療，同年月28日全身麻醉進行病灶廣泛性切及左頸淋巴擴清術，於96年1月11日出院，共計住院接受治療22日。
②原告又因「口腔癌、術後」之原因，於96年8月15日及23
日在中山醫學大學附設醫院外科接受術前檢查，同年8月26日住院，27日進行皮瓣手術，於9月15日出院，共住院21日，之後並轉門診追蹤，自9月17日至24日共門診4次。
③原告又因「頰膜惡性腫瘤、眩暈」之原因，於中山醫學大學
附設醫院耳鼻喉科就診，於96年10月25日至96年12月3日門診5次，並於96年11月19日入院，30日出院，共計住院12日。
④原告復因「唇部腫瘤、口腔癌」之原因，於96年12月10日至
中山醫學大學附設醫院整形外科門診，同年月11日手術治療，又於96年12月12日起至96年12月24日，門診治療共8次。
⑤原告復因「口腔惡性腫瘤、術後」之原因，於96年12月25日
至中山醫學大學附設醫院外科行病理切片檢查手術，並於96年12月25日至97年1月7日門診7次。
⑥原告另於96年4月27日起至97年3月28日止至中山醫學大學
附設醫院牙科接受門診治療62次，並於97年3月11日住院，
3月12日全身麻醉接受疤痕切開手術，於同年月22日出院，住院12日。
⑦原告又於99年2月25日至99年3月3日因「頰黏膜惡性腫瘤
併發眩暈、三叉神經痛」入中山醫學大學附設醫院神經內科住院治療7日，並於98年11月4日起至99年10月20日止共門診21次。
⑧原告又因「左側頰黏膜鱗狀上皮癌術後斑痕攣縮」之原因，
於99年6月2日至中山醫學大學附設醫院口腔顎面外科住院，並於同年月3日全身麻醉進行斑痕切除手術，13日出院，住院12日，並因上述原因，於98年3月13日至99年6月18日至中山醫學大學附設醫院口腔顎面外科就診78次。
以上皆有中山醫學大學附設醫院診斷證明書共8紙在卷可稽，並為被告所不爭執，堪信為真。原告前揭歷次診斷書上所載「左頰黏膜鱗狀上皮細胞癌」、「唇部惡性腫瘤」、「唇部腫瘤口腔癌」、「口腔癌」、「頰膜惡性腫瘤」、「左頰鱗狀細胞癌」、「左側頰黏膜鱗狀上皮癌」皆為同一疾病，之所以會有不同名稱，係因國內並無官方統一之中文名稱所致，有中山醫學大學附設醫院99年11月16日中山醫99 川桓法 字第0990010600號函文在卷可憑，是原告上揭就診原因皆係因「口腔癌」所致，就診時間緊密、次數頻繁，可認係為治療癌症之延續，是堪可認定各診療間與前開口腔癌皆具有相當因果關係，應屬癌症所引起之併發症，為系爭防癌險所承保之範疇。
四、被告抗辯原告96年12月11日之「唇部化膿處引流」手術、99年6月3日之「疤痕攣縮後之斑痕切除」手術等皆為癌症治療之「後遺症」所致而非「併發症」，而契約只理賠「併發症」云云。惟按解釋意思表示，應探求當事人之真意，不得拘泥於所用之辭句，民法第98定有明文。故解釋當事人之契約，應以當事人立約當時之真意為準，而真意何在，又應以過去事實其經濟目的及交易上之習慣，及其他一切證據資料，而本於經驗法則，基於誠實信用原則為斷定之標準，不能拘泥文字致失真意，是解釋私人之契約，應通觀全文，並斟酌立約當時之情形，方期不失立約人之真意。分別有最高法院19年度上字第58號、19年上字第453號、39年度台上字第1053號、18年度上字第1727號判例要旨著有明文。經查：台灣市售之防癌險之種類甚多，保障期間有定期、終身之別，保障範圍亦有僅限於癌症及除了癌症之外還包括癌症之併發症之別。而被保險人願意捨棄僅保癌症部分而願意多花保險費就併發症部分一併投保，究其真意，當係認為因癌症引起的其它病狀都叫併發症，並無區分後遺症及併發症之本意。況系爭防癌險契約中並未對各種癌症之併發症做界定，招攬保險之從業人員又不具備區辨併發症與否之專業知識，又何以能於事後由被告單方解釋契約認併發症並不含「後遺症」，再將原告所主張之給付歸類至「後遺症」之範疇，來規避保險責任之承擔，被告以此作為抗辯之理由，實有違保險契約為最大善意及最大誠信契約之原則，所辯實不足採。
五、被告抗辯原告96年12月11日「唇部化膿引流」手術，並非承保範圍云云，惟查：據中華民國口腔顎面外科學會針對口腔癌之治療論述，可知口腔癌之治療有分為手術切除、放射線治療、化學治療或合併採用上述療法等療法，但以手術治療仍是首選治療計劃，由於手術需作廣泛切除，並視情況加作頸部淋巴廓清術，所謂廣泛切除是指在決定切除範圍時，除了臨床所能發現的腫瘤範圍之外，還要包括一段正常組織當作安全距離，以防止有周邊有體積小於臨床所能發現大小的侵襲性侵犯未被切除乾淨，以口腔癌最常見的鱗狀細胞上皮癌而言，安全距離約是2公分，也就是說如果原發腫瘤是2公分直徑，則切除範圍要達6公分直徑才足夠。（《口腔癌治療》馬偕紀念醫院 劉崇基 醫師）。而口腔是充滿細菌的環境，但口腔組織卻又非常細嫩，加上人每日都需要進食才能維持生命之所需，是依經驗法則，堪可認定原告經病灶切除後，可能會發生傷口術後癒合不佳、局部感染、顏面改變導致發音咀嚼困難、感覺神經異常等症狀，台北榮民總醫院口腔癌手術說明書、奇美醫院口腔癌治療後之併發症等文書皆將上揭情狀列為口腔癌手術之風險及併發症可明。是雖然臨床醫學上並未對「併發症」有明確、單一之定義，但原告因傷口化膿而作引流手術，尚難認與癌症之併發症無關。又依前揭《口腔癌治療》之醫學論述，在口腔癌症病灶清除後，缺陷重建可簡單分為五種方式。第一種為將傷口直接縫合起來，第二種是利用移植體如皮膚移植體或骨移植體，第三種是利用局部島瓣重建如頰脂墊島瓣或舌島瓣，第四種是利用遠處島瓣重建如胸大肌皮瓣，第五種是利用游離皮瓣如大腿前外側皮瓣。配合顯微手術進行重建。重建手術用何種方式要依病患狀況而定，常會與整形重建外科醫師合作。是原告96年8月皮瓣手術治療後於4個月內即96年12月10日因「唇部腫瘤、口腔癌」之故，至中山醫學大學附設醫院「整形外科」進行開刀治療，當與罹患癌症有相當之因果關係，且在與癌症之治療於時間上緊密相接，並為必要之治療行為。雖被告抗辯該次手術係為「唇部化膿處引流」，而原告不為爭執，惟仍無礙於該次手術係因罹患癌症所導致之後續治療行為之事實，堪可認定與罹患之癌症間有相當之因果關係。
六、被告又辯稱原告於98年3月4日經檢查已無癌細胞，後續治療並無時效性，故無相當因果關係云云，惟查：原告於98年
3月13日至99年6月18日之門診共78次，以及99年6月2日至13日之住院及99年6月3日之手術、99年6月13日之居家療養，皆因「斑痕切除手術」之故，而原告若不經口腔癌手術，就不會有疤痕攣縮之問題，而若原告之疤痕攣縮問題未施作斑痕切除術，將造成張口受限、口腔清潔不易以及咀嚼功能不良之問題，有中山大學附設醫院99年11月16日中山醫99川桓法字第0990010600號回函在卷可憑，是系爭斑痕切除手術與原告罹患癌症之間有相當之因果關係，已可認定。況原告自承於系爭斑痕切除手術後至今張嘴寬度最多只達1.3公分，屬顏器部分輕度障礙，被告並不否認，更可認若原告當初不施行斑痕切除術，實已達生活障礙之程度，系爭斑痕切除手術係因原告罹患癌症所致之必要醫療行為。況疤痕攣縮係傷口癒合後產生，而原告至97年3月22日即行疤痕切開手術，98年3月復因疤痕攣縮問題就診，時序並無中斷，而疤痕處理並非一勞永逸，被告抗辯99年之斑痕切除術與癌症欠缺醫療上之時效性實無足採。被告又辯稱中山大學附設醫院99年11月16日中山醫99川桓法字第0990010600號回函只言明：「不論大小手術均有機會造成術後疤痕攣縮」，可知該手術係有機會惟並非必然會造成疤痕攣縮，顯見造成疤痕攣縮之原因尚有其他因素，與本件承保範圍實無關聯云云。惟查：保險所擔當之危險，係指不確定、不可預料之危險事故，保險法第1條定有明文，是保險事故以偶發性及非被保人故意所致為要件，被告抗辯該手術有機會造成疤痕攣縮，非必然會造成疤痕攣縮乙情即與保險事故之定義一致，是被告此部分抗辯並無法動搖本院對系爭手術已符合系爭防癌險契約危險事故發生之認定。況疤痕攣縮與原告治療口腔癌有相當因果關係，已如前述，當屬系爭防癌險承保之範圍無訛，被告請求因係爭斑痕切除述而住院、居家照護之理賠等即有理由。
七、被告復抗辯上揭手術就醫療險部分被告已然給付原告，且原告也已收迄，原告不應再依防癌險請求理賠云云，惟查：防癌險與醫療險並不處於競合之關係，原告既然投保上開醫療險與防癌險兩種險種，且皆有定期給付保險費，上開兩保險契約皆有效存在，自應個別判斷是否構成醫療險或防癌險之給付要件，而不能逕認定同一事故已經請領醫療險即不可再請求防癌險之給付，是縱令原告對已收受醫療保險之保險給付並不爭執，本院仍需判斷前揭手術是否應為系爭防癌險之給付範圍。經查：係因原告之罹癌事實，才會需要進行手術，也才會發生傷口化膿以及疤痕攣縮之後續治療行為，是依相當因果關係論，難認原告所請求者非屬系爭防癌險之理賠範圍，被告所辯並不可採。
八、茲就原告所能主張之金額分述如下：
（一）原告主張依系爭防癌險第10條約定請求96年12月11日手術給付90,000元（計算式：30,000元X3單位），被告對計算方式不為爭執，且有前開診斷證明書可證，本院認有理由。
（二）原告主張依系爭防癌險第8條約定99年6月2日因左側頰黏膜鱗狀上皮癌治療入院給付108,000元（計算式：
3000元X3單位X12天），被告對計算方式不為爭執，且有前開診斷證明書可證，本院認有理由。
（三）原告主張依系爭防癌險第10條約定請求99年6月3日全身麻醉手術給付90,000元（計算式：30000元X3單位），被告對計算方式不為爭執，且有前開診斷證明書可證，本院認有理由。
（四）原告主張依系爭防癌險第11條約定99年6月13日出院後癌症居家療養43,200元（計算式：1,200元X3單位X12天）被告對天數不予爭執，本院審酌原告該次手術為斑痕切除手術，而居家療養金之給付應屬病患無法工作之代償，參原告因該手術住院12日，是原告主張需居家療養12日應為適當。
（五）原告主張依系爭防癌險第9條約定98年3月13日至99年6月18日門診78次共280,800元（計算式：1,200元X3單位X78次）元、被告對計算方式不為爭執，且有前開診斷證明書可證，本院認有理由。
九、綜上所述，原告依系爭防癌險契約法律關係請求被告應給付原告計612,000元，及自起訴狀繕本送達之翌日即99年10月2日起至清償日止，按法定利率即週年利率5%計算之利息為有理由，應予准許。
伍、因本件事證已臻明確，兩造其餘主張、陳述及所提之證據，經本院審酌後認與判決結果不生影響，爰不逐一論列，併此敘明。
陸、因本件原告未聲請假執行，被告聲請宣告免為假執行部分，失所附麗，應無諭知被告預供擔保免為假執行之必要，附此敘明。
柒、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國99年12月24日
民事第一庭法官陳學德以上正本係照原本作成如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國99年12月24日
書記官林錦源