裁判字號：臺灣花蓮地方法院104年保險字第4號民事判決
裁判日期：民國105年05月31日
裁判案由：給付保險金
臺灣花蓮地方法院民事判決104年度保險字第4號原告 謝家菱 即 謝瑤齡 訴訟代理人 陳正忠 律師被告國泰人壽保險股份有限公司法定代理人 熊明河 訴訟代理人 許崑寶
吳彥明 上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國105年5月16日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣捌拾參萬貳仟伍佰肆拾貳元，及自民國10
4年10月23日起至清償日止，按週年利率百分之五計算之利息。訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣貳拾柒萬元為被告供擔保後，得假執行；但被告如以新臺幣捌拾參萬貳仟伍佰肆拾貳元或同額之中央政府建設公債為原告預供擔保，得免為假執行。
事實及理由
一、原告主張：
(一)緣原告於民國89年12月27日向國寶人壽保險股份有限公司（下稱國寶人壽）投保美侖終身保險，始期為89年12月27日、終期為終身，另附加日額型住院醫療終身保險附約（下稱系爭保險附約）。原告嗣因「雙極性情感異常」，在102年2月27日到臺北榮民總醫院精神科日間房科日間住院，至103年9月19日始辦理出院，期間為重新適應社會生活，幸獲考上不動產營業員證照，致力在花蓮，並兼照顧年邁雙親。出院後分別向國寶人壽及幸福人壽保險股份有限公司（下稱幸福人壽）申請保險理賠，後者全額如數給付，唯獨國寶人壽僅願計給3分之2理賠金即新臺幣（下同）553,583元，其理由則是依據兩造先前在99年12月29日另案所簽花蓮縣消費爭議調解委員會調解筆錄，被告擅將該調解筆錄內容從「邇後其餘未提出之部分日數亦比照辦理」等字，改為「爾後就相同爭議亦比照辦理」等語，並拒給長期住院保險金555,750元。
是國寶人壽尚欠832,542元，迄猶拒付，殊有違反兩造系爭保險契約之約定，原告不得已提起本件訴訟以資救濟。又因被告國泰人壽保險股份有限公司業經金融監督管理委員會核准概括承受國寶人壽之資產、負債及營業，並於104年7月1日交割完成。爰依系爭保險附約約定提起本件訴訟等語。並聲明：被告應給付原告832,542元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息；願供擔保，請准宣告假執行。
(二)對被告抗辯所為之陳述：
1.依全民健康保險法第39條第8款之規定，日間住院是不給付的項目，但精神病照護，不在此限。此乃全民健保是社會保險重視普遍性（強制性）、不重視公平性；而商業保險是對危險的公平承擔。除非保險條款內有清楚寫明日間住院不包含在住院範圍內，否則都要理賠，此自系爭保險附約第1條第3項明定本附約之解釋，如有疑義時，以做有利於被保險人之解釋為準等語得以印證。矧徵以本件住院診斷證明書均載明病人即原告因雙極性情感異常病因入住本院日間病房接受復健活動治療，參以病程護理紀錄各日程亦載明其病房均是D010病房第74床號，期間均呈持續而未曾異動過，斑斑可考。原告住院，顯係經醫師診斷，必須入住醫院診療時，經正式辦理住院手續，事極明確。既然醫療險條款沒有言明非得24小時住院不可，即不應限制病患不能離開醫院，或非得住院幾小時以上才能理賠，此自舊商品與新商品（103年1月22日修正）所示對住院名詞定義之註釋迥異即明，自應以原告投保之舊商品為其準據。
2.反言之，倘如被告所言，日間留（住）院，既非住院為何還需要辦理住院手續？矧急診留觀長達6至8小時，保險公司又均以視同住院一天理賠，其理已明。從而被告援引精神衛生法第25條，或另引中央健康保險局函釋以為辯解，顯然偏離主題，因原告買的是商業保險，自應以所買保單條款為依歸，住院之註解也應以保單條款上對「住院」之名詞定義之註解，而不可與健保局函釋及精神衛生法規定混為一談至明，被告此部分之辯解，並不可信。
3.被告復對調解筆錄記載任意加以曲解、予以不同之解釋，尤不可取，因為該項調解筆錄是指同一事件，爾後比照辦理，並非指嗣後再發生的另一保險事故，仍一併援用。又評議中心引述之醫學顧問意見，僅供參考，有無住院必要應看被保險人本人的主治醫師意見，何況評議中心仍認定長期住院金應予理賠，其理至明。保險單既沒有寫連續且達24小時以上，因此只要住院中途沒有辦出院，就是持續住院，殆毫無疑問。被告殊不能自我膨脹、做其利己之自我解釋，誑稱日間住院非住院云，法理所然。幸福人壽同樣保險皆獲理賠，富邦人壽也給予理賠在案，唯獨被告迄仍推三阻四、拒絕理賠，令人慨歎。
二、被告抗辯：
(一)緣原告前於89年12月27日以自己為要保人及被保險人，向國寶人壽投保美侖終身保險，並附加日額型住院醫療終身保險附約13單位。嗣原告因「雙極性情感異常」，自102年2月27日起至103年9月19日止，於臺北榮民總醫院精神科日間房科住院，總計366日，並向國寶人壽申請理賠住院醫療保險金，國寶人壽已給付理賠金553,583元【即住院醫療日額保險金316,333元（474,500×2/3＝316,333）、醫療雜費保險金79,083元（118,625×2/3＝79,083）、出院居家療養保險金158,166元（237,250×2/3＝158,167）】。另國寶人壽與原告就日間住院爭議，曾於99年12月29日於花蓮縣消費爭議調解委員會協調，雙方同意就日間住院日數之計算，以3分之2折算日數，雙方並簽立調解筆錄（下稱系爭調解筆錄）。
(二)消費者保護法第46條規定：「調解成立者應作成調解書。前項調解書之作成及效力，準用鄉鎮市調解條例第二十五條至第二十九條之規定。」。又依鄉鎮市調解條例規定由各該鄉鎮市公所調解委員會調解成立所作成之調解書，係屬雙方當事人以終止爭執為目的而互相讓步所為之合意。縱該調解書因未經法院核定，不生鄉鎮市調解條例第24條第2項規定之與民事確定判決有同一之效力，仍應認為具有司法上和解契約之效力。原告前曾就日間住院之爭議，與國寶人壽於花蓮縣消費爭議調解委員會協調，並作成調解筆錄。系爭調解筆錄記載：「本公司願意就本事件依申請人所提供之診斷證明書所記載自98年3月10日至98年6月30日住期間實際有日間住院之日數，比照其他保險公司以3分之2折算日數，但不包括長期住院保險金…。邇後其餘未提出之部分日數亦比照辦理。」是系爭調解筆錄之效力縱未經法院核定，仍具有和解契約之效力；況系爭調解筆錄無違反法律之強制或禁止規定，與公共秩序及善良風俗亦無違背，兩造均應受拘束。準此，原告若日後申請日間住院保險金，被告則比照以3分之2折算日數，惟長期住院保險金部分，不在系爭調解筆錄合意之範疇。從而，被告就原告住院期間，依上開筆錄，以3分之2計算日數，並無違誤。至系爭調解筆錄記載「邇後其餘未提出之部分日數亦比照辦理」，原告雖爭執並非日後均比照辦理，惟「邇後」義同「爾後」，被告公司據99年12月29日簽訂之系爭調解筆錄，以3分之2計算天數，並無違誤。
(三)退步言之，縱認系爭調解筆錄不拘束原告日後住院請求，然原告就本件住院爭議，曾依金融消費者保護法之規定，向財團法人金融消費評議中心（下稱評議中心）聲請評議。嗣評議中心就本案，送請該中心二名醫學顧問表示意見，該其中一名醫學顧問認定「申請人之雙極性情感異常罹病狀況似無以長期日間留院方式治療之必要，可以門診治療為之，目前已理賠之住院醫療保險金日數亦尚稱合理」，另一名醫學顧問更認定「被保險人之雙極性情感疾患罹病病況似無以日間留院方式長期住院治療之必要，而可改由門診診治」。準此，原告因「雙極性情感異常」實無長期日間留院治療之必要，縱認有日間留院之必要，被告公司認定系爭住院合理之住院日數為243日，已屬寬認，是原告所給付之住院日數亦已足夠，超過部分則無必要。
(四)按解釋契約，固須探求契約當事人立約時之真意，不得拘泥於契約之文字；但契約文字業已表示當事人真意，無須別事探求者，即不得反捨契約文字而更為曲解。準此，保險契約既已明確約定相關事項，自無疑義，自不應任意曲解或擴大解釋，或有利於被保險人之解釋，合先敘明。系爭保險附約保單條款第14條約定：「被保險人因第十條之約定而住院治療且住院日數持續達三十日以上時，本公司除給付『住院醫療日額保險金』外，另按下列方式給付『長期住院保險金』：…。」等語。依中華民國教育部重編國語辭典網路查詢結果，持續係指「繼續不斷」。惟本件原告日間留院之日數，雖有366日之多，然上開日間留院之天數，係扣除週六、週日、請假及國定假日等累積而成，原告之日間留院並無持續而無中斷30日以上之情形，住院與系爭保險契約保單條款約定不符，原告自不得向被告公司請求長期住院保險金，被告公司未予給付，並無違誤。至原告主張依系爭保險附約條款第1條：「…應探求附約當事人的真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人的解釋為準。」云云，然此條約定係針對保單條款本身而言，蓋保險契約條款為保險人單方面所訂定，要保人並無從修改，然系爭調解筆錄內容係由雙方協議而成，故應無附約條款第1條或保險法54條第2項之適用，併此敘明。
(五)原告雖援引全民健康保險法第51條，主張伊有日間留院之事實，被告公司應給付住院醫療保險金云云。然全民健康保險法第51條規定：「下列項目不列入本保險給付範圍：…八、日間住院。但精神病之照顧，不在此限。」，僅認定精神病照顧之日間住院（於精神衛生法稱日間留院）屬全民健康保險之給付範圍，要難據以認定健保局認定日間留院屬於住院。另據中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000號函文，日間住院（或稱日間留院）性質相當於「定時之門診治療」，再佐以行政院衛生署100年12月5日衛署統字第0000000000號函，全民健康保險醫療統計年報報表內容僅門診部分含「日間留院」，住院及出院部分不含「日間留院」，在在均顯示日間留院並非住院，而係門診。況所謂「住院」，依一般語意及社會通念之理解，應係指病患為診療、休養之需而居住於醫院，以醫院為生活起居、行寢坐臥之場所，暫以醫院為家之謂。原告所接受之日間留院，其治療方式係於日間以類似上下班、以班級之方式接受團體行為矯治，晚間即離院返家外宿，依上開所述，即與一般對「住院」之中文語意理解尚屬有間。質言之，住院與否應以實質上觀之，而非逕以形式上即認定已符合住院之定義。故而原告請求給付保險金難謂符合系爭保險契約條款規範之住院，被告公司自無給付住院醫療保險金之義務。復參以79年12月7日頒布之精神衛生法第25條規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，96年7月4日該條酌作文字修正後移列為該法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。
七、其他照護方式」，就精神疾病治療方式，區分「全日住院」、「日間留院」，足見兩者性質不同，原告主張日間住院等同住院乙事，難謂有理。
(六)綜上所述，原告之訴為無理由，應予駁回等語。並聲明：原告之訴駁回；如受不利判決，願以中央政府建設公債供擔保，請准宣告免為假執行。
三、本院之判斷：
(一)原告主張其於89年12月27日與國寶人壽簽訂美侖終身保險契約、附加日額型住院醫療終身健康保險附約即系爭保險附約13單位，且上開保險契約及系爭保險附約迄今仍在有效期間內；原告嗣患有雙極性情感異常，經醫師診斷後，自102年2月27日起在臺北榮民總醫院精神科日間房科日間住院，迄103年9月19日出院；後被告業經金融監督管理委員會核准概括承受國寶人壽之資產、負債及營業，並於104年7月1日交割完成等事實，業據原告提出臺北榮民總醫院診斷證明書、病程護理紀錄等件為證（卷頁14至23），並有壽險保險單、保險單首頁、國寶人壽美崙終身保險保單條款、申請表、國寶人壽日額型住院醫療終身保險附約保單條款、金融監督管理委員會函及經濟日報等件附卷可稽（卷頁100至102、105至
113、115至118、86至88），且被告對此部分不爭執，堪信原告此部分之主張為真實。
(二)原告主張其出院後向國寶人壽申請保險理賠，惟國寶人壽僅以3分之2折算日數理賠原告住院醫療日額保險金316,333元、醫療雜費保險金79,083元、出院居家療養保險金158,166元，並拒給長期住院保險金555,750元，總計尚有832,542元未為給付乙節，被告固未否認國寶人壽僅給付住院醫療日額保險金316,333元、醫療雜費保險金79,083元、出院居家療養保險金158,166元，惟辯稱：關於原告自98年3月10日起至同年6月30日止日間住院乙事，原告曾與國寶人壽於99年12月29日達成調解，同意以3分之2日間住院日數計算保險金，但不包含長期住院保險金，邇後其餘未提出之部分日數亦比照辦理，故被告給付之保險金無違誤；原告僅日間住院，不符合系爭保險附約之「住院」；原告雖日間住院366日，然係扣除週末、請假及國定假日等累積而成，並未持續而無中斷30日以上，亦與系爭保險附約不符；評議中心送請兩名醫學顧問表示意見，渠等均認原告似無日間住院之必要，縱認有日間住院之必要，被告認日數應為3分之2日數即243日云云。是兩造之爭點為：⒈本件保險金請求是否應受99年12月29日調解所拘束？⒉系爭保險附約關於「住院」之約定是否包括日間住院？⒊本件保險金請求是否符合系爭保險附約關於「持續達30日以上」之約定？⒋倘若原告得請求被告給付保險金，金額為何？茲分述如下：
1.本件保險金請求應不受99年12月29日調解所拘束：查99年12月29日調解筆錄所載調解結果為：「申請人（原告）：申請人投保相對人（國寶人壽）人壽保險，於98年3月因『第二型雙極性情感性疾病』住院診療，惟相對人迄今拒不理賠，請求消保官協助處理。相對人：本公司願意就本事件依申請人所提供之診斷書所記載自98年3月10日至98年6月30日期間實際有日間住院之日數，比照其他保險公司以3分之2折算日數，但不包含長期住院保險金，總計補償新臺幣11萬3,750元。邇後其餘未提出之部分日數亦比照辦理。消保官：本件調解成立。」調解書記載：「一、相對人同意給付申請人新臺幣11萬3,750元，以圓滿解決本案。二、兩造就本事件拋棄其他請求權。」由上開內容觀之，99年12月29日之調解明指僅針對原告與國寶人壽就原告於98年間日間住院所生保險金理賠之爭議達成和解，故國寶人壽給付113,75
0元，原告拋棄其餘請求權，並無就往後所有保險事故或相同疾病住院皆一體適用之合意，否則國寶人壽給付113,750元後，原告豈非對於往後所有保險事故或相同疾病住院均已拋棄保險金請求權，不得再為主張，被告豈非免除往後所有保險事故或原告因相同疾病住院之保險金給付責任，此顯非原告與國寶人壽之真意，亦不符保險契約之疑義應作有利於被保險人解釋之原則。至「所謂邇後其餘未提出之部分日數亦比照辦理」等語，最多僅能解釋針對98年間之前次保險事故，原告若有其餘未提出之日間住院日數或其他漏未請求之保險金，則應依99年12月29日調解結果辦理，尚難以上開文字即遽認保險期間內所有保險事故或相同疾病之住院，原告均同意依99年12月29日調解結果辦理。可知，被告抗辯其僅須依據99年12月29日調解理賠原告云云，自難憑採。
2.系爭保險附約關於「住院」之約定包括「日間住院」：⑴按保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥
於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則，保險法第54條第2項定有明文。又保險附約就「住院」一詞之定義，係指被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即屬「住院」，並不以必須24小時居住於醫院、在醫院過夜為限，亦未明示所謂「住院」僅指「全日住院」，該約定符合訂約時之97年7月4日修正施行前精神衛生法第25條規定，即全日住院、日間或夜間住院，均屬住院之概念，亦為被保險人於訂約時，對日間住院符合上開保險附約所約定之住院，所得產生合理期待之事實（最高法院105年度台上字第
273號民事判決參照）。又97年7月4日修正施行之精神衛生法第35條第4項規定之「日間留院」，與該條項修正前之「日間住院」意義相同；改制前行政院衛生署中央健康保險局92年8月20日函雖謂「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」，然係就「日間住院」病患得否會診中醫及如何申報請領健保給付為說明；另改制前行政院衛生署100年12月5日函則針對該署之「全民健康保險醫療統計年報」，「日間留院」應歸類於門診或住院及出院之分類方法說明，均非就保險契約之「住院」定義而為，不能援為解釋依據（最高法院104年度台上字第2242號民事裁定參照）。又保險契約率皆為定型化契約，被保險人鮮有依其要求變更契約約定之餘地；且因社會之變遷，保險巿場之競爭，各類保險推陳出新，保險人顯有能力制定有利其權益之保險契約條文，並可依其精算之結果，決定保險契約內容、承保範圍及締約對象，故於保險契約之解釋，應本諸保險之本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為有利於被保險人之解釋，以免保險人變相限縮其保險範圍，逃避應負之契約責任，獲取不當之保險費利益，致喪失保險應有之功能，及影響保險巿場之正常發展（最高法院96年度台上字第133號判決參照）。又保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，故於保險契約之定型化約款之解釋，應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之，不得拘泥約款文字，方無違保險法理之合理期待原則（最高法院100年度台上字第2026號判決供參）。另系爭保險附約保單條款第1條第3項亦約定：
「本附約的解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為準（見卷第7頁）。」⑵經查，系爭保險附約條款第2條第7項所約定之「住院」名
詞定義俱為：「本附約所稱『住院』係指被保險人因疾病或傷害，經醫師診斷，必須入住醫院診療時，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」是被保險人若有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事者，即符合系爭保險附約「住院」之定義，並不以必須24小時居住於醫院、在醫院過夜為限，亦未表示所謂「住院」僅指「全日住院」，故不論住院者於夜間或假日是否返家，抑或日間住院或一般住院，自均符合上開住院之意涵。本件原告主張其自102年1月8日起至同年月31日止因感情問題情緒起伏大，故入住臺北榮民總醫院之急性病房接受治療，後轉介日間復健，並於同年2月27日經醫師診斷後以其患有雙極性情感異常而認有住院治療之必要，原告即辦理入院手續，入住臺北榮民總醫院日間病房接受復健活動治療，直至103年9月19日辦理出院，有原告於臺北榮民總醫院診斷證明書及病程護理紀錄在卷可憑（見卷第14至23頁），堪信為真實。可知，原告既係經醫師診斷後安排入院接受復健治療，並正式辦理住院手續，除例假日、國定假日及醫師核准之正式請假日外，其均接受日間住院之治療方式，由醫院提供精神疾病病患在相關醫護工作人員協助下，持續進行復健和接受職能治療，使精神病患在不與社會脫節情況下逐漸改善其病況，揆諸前揭最高法院判決意旨，原告日間住院自與系爭保險附約所指之住院定義相合，應屬被告承保事故之範圍。
⑶被告雖抗辯原告住院期間係日間留院，不符合系爭保險附
約條款所稱「住院」之要件云云。惟依兩造所簽系爭保險附約，第2條第7項約定之「住院」名詞定義，只需被保險人有「因疾病或傷害」、「經醫師診斷，必須入住醫院診療」、「經正式辦理住院手續」、「確實在醫院接受診療」之情事，即符合系爭保險附約「住院」之定義，業如前述。且遍查系爭保險附約之所有條款，並不以必須24小時居住於醫院、在醫院過夜、暫時以醫院為家或以醫院為生活起居之場所為限，亦未表示所謂「住院」僅指「全日住院」。又系爭保險附約乃於89年12月27日所簽訂，該約定符合97年7月4日修正施行前精神衛生法第25條規定，即全日住院、日間或夜間住院，均屬住院之概念，此亦為原告於訂約時對日間住院符合系爭保險附約所約定之住院，所得產生合理期待之事實。況且，關於精神方面之疾病，其治療方式與罹患生理方面疾病之治療方式本有不同，為達確實治癒目的，精神疾病之療程不僅在接續性，更強調病患周邊之人、事、時、地、物等相互配合事項，以營造治療精神疾病之環境，達到有效治療之目的。可知，被告所辯「住院」應係指病患居住於醫院，以醫院為生活起居，行寢坐臥之場所，並暫時以醫院為家之謂，故於醫院短暫停留未過夜者，非屬「住院」之定義云云，顯係刻意限縮系爭保險附約「住院」之原有定義，不僅有違文義，亦不符保險契約之疑義應作有利於被保險人解釋之原則，應認不可採。
⑷被告雖另以中央健康保險局92年8月20日健保醫字第00000
00000號函所示「精神科日間住院治療病患，性質相當於定時之門診治療」，行政院衛生署100年12月5日衛署統字第0000000000號函載明之「全民健康保險醫療統計年報」報表內容中，亦僅「門診部分」含精神衛生法所稱「日間留院」，住院及出院部分不含日間留院，而辯稱精神科日間住院係屬門診，非住院性質云云。然觀諸中央健康保險局92年8月20日健保醫字第0000000000號函文之後續全文，其記載「於日間照護期間，如因非精神科相關疾病需至同一院所就醫中醫時，得依本局91年1月11日健保醫字第0000000000號函釋之日間住院申報規定辦理，至於非精神科患者仍應依本局85年10月19日健保醫字第00000000號函釋之『西醫住院可否會診中醫』規定辦理」等語（見卷第
147頁），可知，依其全文文義所示，為使日間住院病患可會診中醫，就該部分申報請領健保給付，故說明精神科日間留院「性質」相當於定時門診治療，顯非解釋或界定「日間住院」非屬保險契約之住院，自不能援為解釋系爭保險附約之依據。至行政院衛生署100年12月5日衛署統字第0000000000號函係針對該署之「全民健康保險醫療統計年報」，「日間留院」應歸類於門診或住院之分類方法說明，非就保險契約之「住院」定義而為，亦不能援為解釋依據。何況，兩造簽立之系爭保險附約為商業性之健康保險，與屬於強制性社會保險之全民健康保險（全民健康保險法第1條立法目的規定參照），性質上即有不同。前者講求者為個人之避險，危險性高，保險費高，理賠水準高，保險人主要目的之一則在於追求利潤；後者講求者為社會之公平，同樣所得者負擔相同的保險費，富有者相較於貧者負擔較高的保險費，然在患病就醫時享受相同的醫療照護，也就是個人付費的金額與享用醫療的多寡無關，保險人之主要目的則在於社會安全。是商業性之健康保險係以被保險人個人之危險性及理賠水準而精算訂定保費計收水準，社會性之健康保險則係以投保薪資定率訂立保費計收水準，兩者所為危險分擔計算之基準，實有不同。基此，上開健保局或衛生署針對職掌之屬於社會性強制保險之全民健康保險相關保險給付所為之說明，相異於屬商業性任意保險之系爭保險附約，顯不得比附援引，被告此部分之答辯，應無理由。
⑸被告固又答辯精神衛生法第35條規定對於「全日住院」與
「日間留院」採不同之用語云云。惟依79年12月7日公布之精神衛生法第25條即有規定：「精神醫療方式包括門診、急診、全日住院、日間或夜間住院、社區復健及居家治療」，而97年7月4日修正施行之規定，亦僅係將該內容酌作文字修正後，移列為該法第35條第1項規定：「病人之精神醫療照護，應視其病情輕重、有無傷害危險等情事，採取之方式如下：一、門診。二、急診。三、全日住院。
四、日間留院。五、社區精神復健。六、居家治療。七、其他照護方式」（精神衛生法第35條修法理由參照）。顯見原告與國寶人壽在89年12月間簽立系爭保險契約及附約時，原告對日間住院符合系爭保險附約所約定之住院已得產生合理期待，而國寶人壽亦明知上開規定，惟仍於系爭保險附約中僅約定「住院」，未針對「全日住院」、「日間住院（日間留院）」加以定義區分，乃至於住院定義中亦未特別約定「每日住院須滿24小時始得請領每日住院保險金」，亦即國寶人壽於締約前就保險契約之設計，應已本於其作為商業保險公司之專業判斷，將非屬24小時之日間住院情形納入系爭保險契約及附約之個人危險性及理賠水準，而為危險共同分擔之保險費計收、住院保險金精算，縱認國寶人壽實際上並未將此日間住院情形納入精算範圍，此亦為其作為商業保險公司就相同定型化商業性保險約定所應自行吸收之風險，而非恣意轉嫁於無調整契約內容權限之被保險人。從而，被告此部分之抗辯亦非可採。
3.本件保險金請求符合系爭保險附約關於「持續達30日以上」之約定：
原告主張其自102年2月27日因雙極性情感異常，經醫師診斷認有住院治療之必要而辦理入院手續，故入住臺北榮民總醫院日間病房接受復健活動治療，直至103年9月19日辦理出院，扣除例假日及醫師准許之請假日，共計住院366日乙情，有原告於臺北榮民總醫院之診斷證明書及病程護理紀錄在卷可憑（見卷第14至23頁），堪信為真。對此，被告雖辯稱原告日間留院日數有366日之多，乃係扣除週六、日、請假及國定假日等累積而成，其日間留院並無持續而無中斷30日以上之情形，故與系爭保險附約保單條款約定不符云云。惟觀諸系爭保險附約第14條約定：「被保險人因第10條約定而住院治療且住院日數持續達30日以上時，本公司除給付住院醫療日額保險金外，另按下列方式給付長期住院保險金」，探究當事人之真意，關於被保險人因同一疾病或傷害而住院持續達30日以上之情形，病情顯非輕微，故另有長期住院保險金之約定，則該約款所謂之「持續」，應係指被保險人因同一疾病或傷害，而辦理住院起至正式辦理出院日止，住院日數達30日以上之情形，亦即病情非輕微之被保險人，此與住院日數是否中斷無涉，否則依被告之解釋，諸多病情嚴重之病人（例如癌症）為與家人相聚而經醫師准假，豈非等同均喪失請求保險金之權利。又原告請假外出，係經由醫師同意，並符合請假規定之上限內，亦有前揭病程護理紀錄在卷可參。可知，原告自102年2月27日起至103年9月19日止之住院，既均為同一疾病療程，則其請求長期住院保險金，即符合系爭保險附約關於「持續達30日以上」之約定，被告辯稱原告於例假日與請假日即未到院，並非「持續」住院，不得請求長期住院保險金云云，自屬無據。
4.保險金金額：原告因雙極性情感異常，經醫師診斷認有住院治療之必要，而於102年2月27日入住臺北榮民總醫院日間病房接受復健活動治療，直至103年9月19日辦理出院，扣除例假日及醫師核准之請假日，共計住院366日，核與系爭保險附約之約定相符等情，業經本院認定如前，則原告自得依系爭保險附約條款第11條、第14條、第16條及第17條之約定，請求被告給付住院醫療日額保險金、長期住院保險金、醫療雜費保險金及出院居家療養保險金。又原告日間住院乃經臺北榮民總醫院之主治醫師長期依原告之病因、病況、病期、人際等狀況，根據專業診斷所決定之治療方式，則被告辯稱原告無日間住院之必要性云云，顯違臺北榮民總醫院主治醫師之專業判斷，難認可採。原告所得請求被告給付之保險金數額如下：
⑴住院醫療日額保險金：
依系爭保險附約保單條款第11條約定，被保險人有第10條所定情形而住院治療者，每一投保單位按實際住院日數乘以100元給付住院醫療日額保險金，但同一事故給付住院日數最高以365日為限。以原告投保系爭保險附約13單位，計算原告本次住院所得請求之住院醫療日額保險金為474,500元（計算式：13單位×100元×365日＝474,500元）。
⑵長期住院保險金：
依系爭保險附約保單條款第14條約定，被保險人有第10條所定情形而住院治療，且住院日數持續達30日以上時，住院日數第31日至第180日的部分，每一投保單位按100元乘以超過30日之住院日數給付；住院日數第181日至第365日的部分，每一投保單位按150元乘以超過180日之住院日數給付。則以原告投保系爭保險附約13單位，計算原告本次住院所得請求之長期住院保險金為555,750元【計算式：
（13單位×100元×150日）＋（13單位×150元×185日）＝555,750元）】。
⑶醫療雜費保險金：
依系爭保險附約保單條款第16條約定，被保險人有第10條所定情形而住院治療時，每一投保單位按實際住院日數乘以25元給付醫療雜費保險金，但同一事故給付住院日數最高以365日為限。則以原告投保系爭保險附約13單位，計算原告本次住院所得請求之醫療雜費保險金為118,625元（計算式：13單位×25元×365日＝118,625元）。
⑷出院居家療養保險金：
依系爭保險附約保單條款第17條約定，被保險人有第10條所定情形而住院治療時，每一投保單位按實際住院日數乘以50元給付出院居家療養保險金，但同一事故給付住院日數最高以365日為限。則以原告投保系爭保險附約13單位，計算原告本次住院所得請求之出院居家療養保險金為237,250元（計算式：13單位×50元×365日＝237,250元）。
⑸職故，原告本次疾病住院所得請領之保險金合計為1,386,
125元（計算式：474,500元＋555,750元＋118,625元＋237,250元＝1,386,125元）。又被告已先給付原告住院醫療日額保險金、醫療雜費保險金及出院居家療養保險金共553,583元乙節，為兩造所不爭。是扣除被告已給付之保險金後，原告尚得請求被告給付之保險金額合計為832,542元（計算式：1,386,125元－553,583元＝832,542元）。
(三)末按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任；給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任。其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力，民法第229條第1、2項定有明文。準此，原告請求被告另給付自起訴狀繕本送達翌日即104年10月23日（見卷第66頁送達證書）起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，應予准許。
(四)綜上所述，原告依系爭保險附約之約定請求被告給付原告832,542元，及自104年10月23日起至清償日止，按週年利率5%計算之利息，為有理由，應予准許。
四、兩造分別陳明願供擔保，請准宣告假執行及免為假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當擔保金額准許之。
五、據上論節，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第390條第2項、第392條，判決如主文。
中華民國105年5月31日
臺灣花蓮地方法院民事庭
法官曹庭毓如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴聲明(須附繕本)。
如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國105年5月31日
書記官劉桉妮