裁判字號：臺灣高雄地方法院102年簡上字第403號民事判決
裁判日期：民國103年11月05日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決102年度簡上字第403號上訴人中國人壽保險股份有限公司法定代理人 王銘陽 訴訟代理人 黃如流 律師
黃培鈞 律師被上訴人 楊淑如 訴訟代理人 陳魁元 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國102年7月
8日本院岡山簡易庭102年度岡簡字第103號第一審判決提起上訴，本院於民國103年10月15日言詞辯論終結，判決如下：
主文原判決關於命上訴人給付部分及該部分假執行之宣告，暨訴訟費用之裁判均廢棄。
上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。
第一、二審訴訟費用由被上訴人負擔。
事實及理由
一、被上訴人起訴主張：伊於民國100年10月11日，以自身為要保人兼被保險人，向上訴人投保附表一所示保險（下各稱甲、乙、丙保險，合稱本件保險契約），保險契約同日生效。 嗣伊 於101年2月間，始因精神疾病至訴外人國防醫學院三軍總醫院（下稱三總醫院）就醫，經確診罹患○○型○○症，並自同年月17日起至同年3月22日止，計35日進行住院治療（下稱系爭住院期間）。系爭住院期間，均屬本件保險契約之有效期間，上訴人依約應理賠如附表二編號1至3所示。詎上訴人徒以伊罹患○○型○○症係於等待期內發生，非本件保險契約所稱「疾病」範疇為由，拒絕理賠。伊自得依本件保險契約之約定，請求上訴人給付附表二編號1至3所示保險金，計新臺幣（下同）312,500元。爰依本件保險契約之法律關係，提起本訴。並聲明：上訴人應給付被上訴人312,500元，及自起訴狀繕本送達翌日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息。
二、上訴人則以：被上訴人固於100年10月11日，向伊投保本件保險。惟該等保險契約所承保之疾病，係自契約生效日起第30日或第31日以後所生疾病，而101年2月間係被上訴人發現罹患○○型○○症之時點，非該病症之罹患時點，二者不容混淆。再者，依三總醫院護理紀錄所示，被上訴人自95年間起開始出現心情煩躁、容易緊張、注意力不集中等症狀，且被上訴人亦自述從100年開始有胸悶、喘不過氣、肌肉酸痛、手抖等情形出現，核與美國精神病學協會「○○疾病的診斷與統計」文獻所載○○症相關症狀相符，可見被上訴人自95年間起已罹患○○型○○症，自非屬本件保險契約之承保範圍等語置辯。
三、原審判命上訴人應給付被上訴人312,500元，及自101年12月20日起至清償日止，按週年利率10％計算之利息，並依職權宣告准予假執行。上訴人不服，提起上訴，除援用原審主張及陳述外，另補陳：疾病之演進，有一定時間歷程，且每人對疾病之感受力及處理方式有別，自不能逕以被上訴人於
101年2月始出現○○型○○症之就醫紀錄，遽論其非帶病投保。又本件保險契約所承保之危險，係等待期後發生之疾病，核與被上訴人主觀上知悉罹病與否無關等語，並聲明：㈠原判決廢棄。㈡上開廢棄部分，被上訴人在第一審之訴駁回。被上訴人則請求上訴駁回。
四、兩造不爭執之事項㈠被上訴人於100年10月11日，以自身為要保人兼被保險人，向上訴人投保本件保險，保險契約同日生效。
㈡被上訴人於101年2月間，因精神疾病至三總醫院就醫，經確診罹患○○型○○症，並於系爭住院期間住院治療。
㈢倘被上訴人就系爭住院期間，得依本件保險契約，請求上訴人理賠，數額詳如附表二所示，計312,500元。
㈣被上訴人於本件起訴前，就前揭㈢之理賠爭議，曾經訴外人
財團法人金融消費評議中心（下稱系爭中心）之委員會評議，決定上訴人應如數理賠。
五、本件之爭點：被上訴人就系爭住院期間，得否依本件保險契約，請求上訴人理賠？本院得心證之理由：
㈠按所謂健康保險，係以被保險人之身體健康為承保標的，填
補被保險人因疾病所造成之具體或抽象損害。而健康保險中約定「等待期間」，乃基於保險契約為最大誠信契約及對價平衡原則之考量，亦即該等待期間之設定，影響保險人對於危險之估計及保險費之費率，此觀之行政院金融監督管理委員會保險局所定「人身保險商品審查應注意事項」第78條第
1項明定：「除癌症保險及重大疾病保險外之健康保險，其等待期間最長以三十日為限....健康保險等待期間之保險費應於計算基礎內排除」益明（見本院卷第193頁）。查甲保險契約第2條第5款約定：「『疾病』係指被保險人自本附約生效日起，持續有效30日或…才開始發生之疾病，…」（見原審卷第22頁）；乙保險契約第2條第5款約定：「『疾病』係指被保險人參加本附約之日起，持續有效30日以後，才開始發生之疾病，…」（見原審卷第32頁）；丙保險契約第2條第7項約定：「本附約所稱『疾病』係指被保險人自本附約生效日起第31日（含）以後所發生之疾病。…」（見原審卷第58頁反面）。綜上以觀，被上訴人所罹患之○○型○○症，必須在本件保險契約生效日即100年10月11日起，持續有效30日或31日（下稱系爭等待期）即100年11月9或10日後初次罹患，方符前揭契約所指「疾病」，而屬上訴人所承保之保險事故範圍，合先敘明。
㈡次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任
，民事訴訟法第277條前段定有明文。又按民事訴訟法第28
2條固規定法院得依已明瞭之事實，推定應證事實真偽，惟其推定仍應本法院之自由心證，應用經驗法則而為之；又負舉證責任之當事人，須證明至使法院就該待證事實獲得確實之心證，始盡其證明責任。倘不負舉證責任之他造當事人，就同一待證事實已證明間接事實，而該間接事實依經驗法則為判斷，與待證事實之不存在可認有因果關係，足以動搖法院原已形成之心證者，將因該他造當事人所提出之反證，使待證事實回復至真偽不明之狀態。此際，自仍應由主張該事實存在之一造當事人舉證證明之，始得謂已盡其證明責任（最高法院76年台上字第728號判例、93年度台上字第2058號判決參照）。被上訴人既主張其所罹患之○○型○○症，係符合本件保險契約所定之「疾病」，屬上訴人所承保範圍之事實，依前揭說明，被上訴人自應就上開利己事實負舉證之責任。
㈢被上訴人固主張○○疾病係經年累月所致，出現負面情緒非
等同罹病，需由專業醫師判斷方能確認，而伊於101年2月10日至三總醫院就醫時，始經診斷係○○症，迄同年月17日起開始住院治療，並以三總醫院之就醫病歷為據（見原審卷第86至166頁），證明其係於系爭等待期過後始罹患○○症云云。經查，被上訴人於100年10月11日，以自身為要保人兼被保險人，向上訴人投保本件保險，保險契約同日生效；嗣被上訴人於101年2月間，因精神疾病至三總醫院就醫，經確診罹患○○型○○症，並於系爭住院期間住院治療等節，經兩造所不爭執，固可認定被上訴人係於101年2月間，即本件保險投保、生效，並經歷系爭等待期後，始知悉自身經確診罹患○○症之事實，惟此與認定被上訴人究於何時罹患○○症，尚屬二事，不容混為一談。故本院自難僅憑被上訴人迄至101年2月10日始至三總醫院就診之行為，遽為其係於系爭等待期過後，方罹患○○症之認定。
㈣被上訴人又主張系爭中心之委員會評議後，亦認定上訴人應
為保險理賠云云。查，被上訴人於本件起訴前，就本件之理賠爭議，曾經系爭中心之委員會評議，決定上訴人應如數理賠乙節，經兩造所不爭執，雖可認定該評議結果係有利被上訴人。然觀之前揭評議書（見原審卷第68至70頁），理由僅記載被上訴人於三總醫院主訴內容，係因其相關經歷導致情緒起伏，非指其於投保前即罹患○○症，經諮詢所屬醫療顧問，及根據本案臨床資料與學理判斷，無法判定其於投保前是否罹患○○症及其本身是否知悉等語，而前揭評議之出席委員背景，約略以法律系教授、財務金融系教授、風險管理與保險學系教授、保險安定基金董事、財團法人汽車交通事故特別補償基金總經理及衛生福利部國民健康署專門委員居多，此有系爭中心103年5月19日函所附資料可參（見本院卷第116、117頁），是認該等委員之專業領域尚與精神醫學之範疇有間，渠等判斷之理由仍著重於被上訴人是否確知自身罹患○○症，而就○○症之病理特徵、病程發展歷程等事項均未予著墨，則前揭評議書之見解自與認定被上訴人罹患○○症之時點無關，當無從遽為有利被上訴人之認定。
㈤另觀之被上訴人於101年2月10日在三總醫院之門診初診病
歷（見原審卷第88頁），主要問題欄記載近3個月，心情煩躁、壓力大、失眠並導致白天精神不好等語；現在病史欄則載明據病人自述，自幼個性內向…。近3個月，因弟弟最近去世（不明原因猝死），前夫2個小孩不聽話，前夫會自言自語，說看到死去的人、有傷人及自殺意念（疑似精神分裂症或PTSD…），導致病人心情煩躁、壓力很大、失眠（難入睡、夜起後難再入睡），且白天精神不好。三個月前曾經想吞安眠藥自殺，被前夫女兒發現後作罷。亦有自殘念頭，但想起小兒子則作罷…等語，足見被上訴人自101年2月10日初診起往前回溯3個月，約於100年11月10日即出現自殺、自殘意念，並伴隨疲倦增加、失去快樂感及睡眠障礙之表徵甚明。又依被上訴人之三總醫院101年2月18日ProgressN
ote之現在病史欄，亦記載根據病人自己敘述，…10年前結婚，5年前離婚，…。1年前開始不時有胸悶、喘不過氣、肌肉痠痛、緊張、焦慮、心跳加快手抖等症狀，病人覺得是特別在室內、停下來時，胡思亂想造成的。…等語（見原審卷第99頁）；依該院同日入院家族（家屬解釋）治療紀錄所示，於社工師會談評估及處置欄，填載案主為女性45歲○○症患者，近1年情緒莫名起伏、煩躁、易緊張、注意力下降、會把情緒發洩在孩子身上，3個月前有負面想法、自殺意念…等語（見原審卷第116頁反面）；於101年2月17日社會工作轉介及報告單，登載…三、工作適應：原擔任混泥土公司品管工作，但案主覺得工作雜、壓力大而辭職…十、住院前主要壓力源：…住院前就會覺得工作、照顧小孩、家務、生活都充滿壓力感等語（見原審卷第117正反面），堪認被上訴人自100年2月起至101年2月就醫止之1年期間，即持續展現情緒低落、無快樂感、坐立難安、思考混淆、缺乏幹勁及注意力不集中等症狀，甚而致自戕程度無訛。
㈥參諸「○○症」、「嚴重型○○症」之醫理見解及診斷準則
，經國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）於103年8月4日函覆本院稱：目前國內○○性疾患有兩種準則，一為世界衛生組織（WHO）所採用之ICD-10，一為美國○○醫學會採用的○○疾病診斷準則手冊（DSM-IV…）。根據ICD-10，…○○症又分為「F32○○症，單一發作」及「F33○○症，復發」，其下再各自以「輕度」、「中度」、「重度無精神病特徵」敘述嚴重程度…。根據DSM-IV，情感性疾患包括○○性疾患及雙極性疾患，前者又可分為○○症及其他未註明之○○性疾患…。蓋國內目前正式診斷準則中，並無「嚴重型○○症」或「重度○○症」等名稱。然醫師為了將○○症與○○症明顯區分，可能以「嚴重型○○症」或「重度○○症」來稱呼○○症。一般醫師亦可能以「○○症」來概括稱呼○○疾症。…每位醫師使用之診斷用語可能有差異，…，不宜單以診斷名稱來判斷疾病嚴重程度或病程。…○○症（或鬱症）為○○症疾患其中之一種，兩者無一定之時序關係等語（見本院卷第147頁），可見本件尚難逕以三總醫院所診斷被上訴人之疾症名稱，遽認其病程之輕重。然參考臺大醫院所檢附○○症相關醫理見解之文獻，記載DSM-IV○○症發作之診斷準則，至少2星期長的5項或5項以上下列症狀，其中一定要包括第一或第二項：⒈情緒低落、⒉無快樂感或喪失興趣、⒊體重減輕或增加（1個月有5％的變化）、⒋睡眠障礙、⒌坐立不安或思考行動遲鈍、⒍疲倦或沒有幹勁、⒎無價值感和罪惡感、⒏思考混淆、注意力不集中或猶豫不決、⒐自殺或死亡念頭（不只是怕死）等語（見本院卷148頁反面），核與三總醫院所提供之DSM-IV精神疾病診斷準則手冊（見本院卷第142反面頁），所載之判斷標準大同小異。審酌前揭學術資料，關於鬱症之研究，具有一致性、穩定性，且為國內醫師臨床診斷之圭臬，應堪採信。益見被上訴人自101年2月10日初診前1年，即自
100年2月起，即持續反覆出現上述○○症準則所列症狀，當得合理推估其罹患「○○型○○症」之時點約係100年2月開始至明。此外，被上訴人復無提出其他醫學文獻或資料，證明其自100年11月9或10日後，方出現重鬱病疾，則其主張系爭住院期間所治疾病，符合本件保險契約所承保之疾病範疇，洵無可採。
㈦至被上訴人復稱依保險法第54條第2項之規定，本件保險契
約應對其為有利解釋云云。然兩造對於本件保險契約，關於「疾病」之定義並無爭執，所爭執者，乃在於被上訴人究否在系爭等待期屆滿前即已罹患「○○型○○症」，意指其之重鬱疾症是否屬上訴人於前揭保險契約之承保範圍，則其此部分主張云云，亦非有據。
㈧承上所述，被上訴人就系爭住院期間之治療，既非屬本件保
險契約所承保之疾病，則其依本件保險契約之法律關係，請求上訴人為保險理賠，於法無據。
㈨被上訴人固請求本院向台中榮總灣橋分院，調取其看診病歷
，以證明其之○○疾症係本件保險契約等待期後所罹患云云。惟被上訴人自承：伊在三總醫院看診之醫師，嗣後轉至榮總服務，伊遂轉換看診醫院等語（見本院卷第189頁），是被上訴人於榮總醫院之就醫情形，僅延續原三總醫院所屬主治醫師之診療，而被上訴人於三總醫院就醫之病歷既經本院調取，且榮總醫院之病歷，充其量僅呈現被上訴人罹病後階段之治療紀錄，要與其罹病時點之判斷無關，故此部分證據即無調查必要，附此敘明。
六、綜上所述，被上訴人於系爭住院期間，所治療之○○型○○症，非屬本件保險契約等待期過後所罹患之疾病，自非該等保險契約所承保範圍。從而，被上訴人依本件保險契約之法律關係，對上訴人為本件請求，於法無據。原審就不應准許部分為被上訴人勝訴判決，並依職權宣告假執行，尚有未洽。上訴意旨指摘原判決此部分不當，求予廢棄改判，即為有理由，應由本院改判如主文第2項所示。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，核與判決結果並無影響，爰不再逐一論述，併此敘明。
八、據上論結，本件上訴為有理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第450條、第78條，判決如主文。
中華民國103年11月5日
民事第七庭審判長法官謝雨真
法官林幸頎法官何佩陵正本係照原本作成。
本判決不得上訴。
中華民國103年11月5日
書記官秦富潔附表一：
┌──┬───────────────────────┐│編號│保單編號及項目│├──┼───────────────────────┤│1│保單號碼：00000000│││保險項目：中國人壽住院健康保險附約（乙型）│││（下稱甲保險）│││中國人壽新康泰綜合住院醫療保險附約│││（下稱乙保險）│├──┼───────────────────────┤│2│保單號碼：00000000│││保險項目：中國人壽一年定期住院醫療帳戶型健康保│││險附約（下稱丙保險）│└──┴───────────────────────┘附表二┌──┬─────────────────────────┐│編號│被上訴人請求給付保險金之金額及計算方式│├──┼─────────────────────────┤│1│甲保險：計157,500元│││依甲保險契約第7、13條約定，住院保險金日額為每日3,│││000元，出院在家療養保險金為每日1,500元，住院35日│││（101.2.17至101.3.22）計157,500元│││【計算式：（3000×35）＋（1500×35）＝157500】│├──┼─────────────────────────┤│2│乙保險：計35,000元│││依乙保險契約第6、7、10條約定，住院保險金日額為每日│││1,000元，住院35日（101.2.17至101.3.22）計35,000元│││【計算式：1000×35＝35000】│├──┼─────────────────────────┤│3│丙保險：計120,000元│││①依丙保險契約第12、13條約定，住院保險金日額，住院│││30日以下為每日2,000元、住院第31日起至90日（含）│││者為每日3,000元。│││住院35日（101.2.17至101.3.22）計75,000元│││【計算式：（2000×30）＋（3000×5）＝75000】│││②依丙保險契約第6條約定，居家療養看護金為每日1,00│││0元。│││住院35日（101.2.17至101.3.22）計35,000元│││【計算式：1000×35＝35000】│││③依丙保險契約第19條約定，住院醫療雜費保險金為每日│││400元，每次住院最高以25日（含）為限。│││住院35日（101.2.17至101.3.22）計10,000元│││【計算式：400×25＝10000】│││④以上合計120,000元（計算式：75000+35000+10000）│└──┴─────────────────────────┘