裁判字號：臺灣高雄地方法院104年保險簡上字第2號民事判決
裁判日期：民國104年07月16日
裁判案由：給付保險金
臺灣高雄地方法院民事判決104年度保險簡上字第2號上訴人 黃文正 訴訟代理人 江大寧 律師被上訴人新光人壽保險股份有限公司法定代理人 吳東進 訴訟代理人 黃訓章 律師
林材勇 律師上列當事人間請求給付保險金事件，上訴人對於民國103年12月17日本院高雄簡易庭103年度雄保險簡字第9號第一審判決提起上訴，上訴人並減縮訴之聲明，本院於104年6月25日言詞辯論終結，判決如下：
主文上訴駁回。
第二審訴訟費用由上訴人負擔。
事實及理由
一、上訴人起訴主張：伊於民國86年8月4日與被上訴人簽訂「新光長安終身壽險」，並附加「新光平安意外傷害保險附約」、「新光意外傷害醫療保險附約」、「新光手術醫療保險附約」、「新光住院費用保險附約」（下稱住院保險附約）、「新光住院醫療日額甲型附約」（下稱醫療甲型附約）及「新光豁免保險附約」（前開6附約下合稱系爭保險附約）之保險契約。 嗣伊 因「重鬱症」，於102年2月19日至同年
3月25日，共35日，在財團法人臺灣省高雄仁愛之家附設慈惠醫院（下稱慈惠醫院）住院治療，依住院保險附約第9條、第10條、第13條，及醫療甲型附約第11條約定，伊因住院每日得向被上訴人請求保險金新臺幣（下同）3,000元（含「住院費用（新）HS-10，每日1,000元」、「住院醫療日額甲型2,000元」），是伊得請求保險金105,000元。伊於
102年4月1日檢附相關文件向被上訴人申請給付保險金，依保險法第34條規定，被上訴人應於15日內給付之，詎被上訴人竟不依約給付，爰依住院保險附約及醫療甲型附約之約定提起本件訴訟等語。並於原審聲明：被上訴人應給付上訴人105,000元，及自102年4月16日起至清償日止，按年息百分之10計算之利息。
二、被上訴人則以：本件上訴人之治療係屬於住院保險附約第19條及醫療甲型附約第16條約定之除外責任，故伊無須給付保險金。退步言之，本件若可用門診方式治療，而無住院必要性者，即不可請求給付保險金，且上訴人於上開住院期間並未積極配合護理人員之用藥且被動配合作息治療，並多次請假外出，實難認上訴人有確實在醫院接受診療，亦即不符合住院保險附約及醫療甲型附約約定之「住院」要件等語置辯。並於原審聲明：㈠上訴人之訴駁回。㈡如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、原審審理結果，認上訴人之訴無理由，為上訴人全部敗訴之判決，上訴人不服提起上訴，除援引原審主張及陳述外，於本院另補陳：上訴人領有中度身心障礙手冊，其重度憂鬱症確實存在，而慈惠醫院103年10月23日103附慈業字第1032
710號函覆上訴人在慈惠醫院之醫療費用無中央健康保險局核減紀錄，且主治醫師認住院效果較佳，則必須認定有住院之必要性，另被上訴人於101年8月21日與上訴人簽訂和解書，表示被上訴人就簽訂日之前之住院已同意給付，本件亦係符合系爭保險附約而為給付，被上訴人應無由拒絕等語，並聲請就上訴人有無住院之必要送鑑定等語。並減縮聲明：㈠原判決廢棄。㈡被上訴人應給付上訴人105,000元，及自
102年4月16日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。被上訴人除援引原審主張及陳述外，於本院另補陳：上訴人之住院係因精神病、酗酒、戒酒等原因，而符合住院保險附約第19條及醫療甲型附約第16條約定之除外責任，被上訴人即無須負給付責任，是縱使再函請醫院鑑定本件住院必要性及確實性顯無實益。並聲明：上訴駁回。
四、兩造不爭執事項：㈠上訴人於86年8月4日與被上訴人簽訂「新光長安終身壽險
」，並附加住院保險附約及醫療甲型附約之系爭保險附約。㈡被上訴人依系爭保險附約約定，於上訴人符合住院保險附約
第9條、10條之保險範圍時，應給付住院醫療日額1,000元；及於符合醫療甲型附約第11條之保險範圍時，應給付住院日額2,000元，合計每日共3,000元。
㈢上訴人於102年2月19日至同年3月25日在慈惠醫院住院，合計共35日。
㈣上訴人如符合系爭保險附約之保險範圍時，本件所得請求給
付之保險金額為105,000元（計算式：35日×3,000元/日＝105,000元）。
五、本件之爭點為：㈠上訴人住院治療之項目是否符合除外責任之範圍？㈡上訴人是否符合住院必要性及住院確實性而得請求被上訴人
給付保險金？
六、上訴人住院治療之項目是否符合除外責任之範圍？㈠上訴人於86年8月4日與被上訴人簽訂新光長安終身壽險」
，並附加系爭保險附約，上訴人依約於住院保險附約有效期間內，因疾病或意外傷害事故，經登記合格的醫師或醫院診斷確定必須住院治療時，被上訴人固應按日對上訴人實際所支出之病房費、膳食費、護理費給付住院保險金、醫療及雜項保險金，有住院保險附約條款第9條、第10條、醫療甲型附約在卷可稽（原審卷第56頁背面至57頁、第63頁）。然上訴人因精神病、酗酒而引起之意外傷害事故、疾病或治療者，被上訴人不負給付保險金之責任，亦有住院保險附約條款第19條第5款、第7款、醫療甲型附約第16條第2項第3款在卷可按（原審卷第58頁、第63頁）。
㈡經查：上訴人因其睡眠品質不佳、煩躁不安、沒有工作退縮
在家中，心情不好，進食不規律，對事情失去興趣，活動量下降及話量變少，作息不正常，飲酒行為等狀況於102年2月19日至慈惠醫院門診，並自行要求入院，經醫師診斷其患有「重鬱症，復發，重度未提及精神病性行為」，而於評估後予以入院治療，住院期間為102年2月19日至3月25日等情，有慈惠醫院診斷證明書及慈惠醫院103年9月23日103年附慈業字第0000000號函在卷可稽（原審卷第15頁、第41
6至417頁），堪認上訴人本次係因重鬱症復發及重度未提及精神病性行為而自行要求住院35日無誤。又上訴人因重鬱症復發及重度未提及精神病性行為而前往慈惠醫院精神科就診及住院，有該院診斷證明書及病歷在卷可稽（原審卷第15頁、第163至184頁），核屬上開除外責任約定第5款之「因精神病而治療」之情形，縱令上訴人確有住院治療之事實，被上訴人亦不負給付保險金之責任。是被上訴人抗辯：上訴人住院之重鬱症係屬精神病，而依住院保險附約除外約款之規定，被上訴人不負給付保險金等情，誠屬有據。
㈢次查：本院綜合上開資料及慈惠醫院103年5月7日103附
慈業字第0000000號函檢附之病歷資料（原審卷第128至20
3頁）以觀，上訴人於89年間，雖曾因離婚開始出現低落情緒，夜眠差，飲酒度日，然100年2月間至慈惠醫院就診後，即已戒酒，並於100年11月2日出院，嗣於102年2月19日始因前述「重鬱症，復發，重度未提及精神病性行為」入院，洵堪認定上訴人之病症係因重鬱症之精神症狀所致，且依上訴人所述之飲酒行為為斷續，非如先前之天天喝，上訴人於102年2月20日之護理紀錄亦記載否認渴求想法「想喝酒」，表示心情差才喝酒，經醫師診斷上訴人亦無酒精戒斷不適，有其入院病歷、護理紀錄可參（原審卷第165頁、第
175頁背面），足認上訴人本次治療行為非因「故意酗酒」、「戒酒」所致。至財團法人金融消費評議中心雖認上訴人於102年2月19日至3月25日期間以及之前多次精神科病房住院，主要是持續有上述診斷與經濟需求，即病人可以依賴保險給付維持生活，且對治療度之配合度差並「持續濫用酒精」所致等語（原審卷第72頁），然佐以上訴人先後於101年4月5日、101年6月14日至凱旋醫院住院期間，均自承最近一年僅喝過一次酒，且未有戒酒療程等情，亦有高雄市立凱旋醫院病歷附卷可按（原審卷第251至266頁、第267至285頁），足見關於上訴人是否持續濫用酒精之事實，上開評議中心所依據者，係上訴人89年至100年間之病歷資料，並非本次住院之資料，則其認定上訴人係因持續濫用酒精所致本次住院等語，是否可採，即非無疑。被上訴人復未提出證據以供本院調查，是認其抗辯上訴人之治療行為屬於住院保險附約條款第19條第7款、醫療甲型附約第16條第2項第3款約定之除外責任等語，即屬無據，附此敘明。
㈣上訴人主張被上訴人於101年8月21日前已與上訴人簽訂和
解書，同意給付101年8月21日前精神疾病住院理賠，本次之精神疾病住院亦應理賠等語，並提出和解書為證（本院卷第18頁）。然按和解之範圍，應以當事人相互間欲求解決之爭點為限，至於其他爭點，或尚未發生爭執之法律關係，雖與和解事件有關，如當事人並無欲求一併解決之意思，要不能因其權利人未表示保留其權利，而認權利已因和解讓步，視為拋棄而消滅（最高法院81年度台上字第1471號判決意旨參照）。兩造於101年8月21日雖就上訴人於101年8月21日前精神病住院理賠達成和解，惟和解本係當事人約定，互相讓步，以終止爭執或防止爭執發生之契約，被上訴人究因何原因而讓步，並非所問，然該和解契約已明白約定係就10
1年8月21日前之精神病住院理賠達成和解，尚難據以認定本件亦應受上開和解契約所拘束，是上訴人此部分主張，亦非可採。
㈤從而，上訴人本次住院符合住院保險附約精神病之除外約款
之規定，但不符合住院保險附約條款第19條第7款、醫療甲型附約第16條第2項第3款約定之酗酒除外責任，堪以認定。則上訴人依據住院保險附約之約定請求被上訴人給付保險金35,000元【計算式：35日×1,000元/日＝35,000元】，應屬無據。
七、上訴人是否符合住院必要性及住院確實性而得請求被上訴人給付保險金？㈠依醫療甲型附約第3條第5款，就「住院」之定義約定為：
指被保險人經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院，且正式辦理住院手續並確實在醫院接受診療者。」（原審卷第62頁），可知須「經醫師診斷，必須入住醫院」，且「經正式辦理住院手續」，並「確實在醫院接受診療者」，始符合上開住院之定義。按保險為最大善意及最大誠信之射倖性契約，保險契約之當事人皆應本諸善意與誠信之原則締結保險契約，始避免肇致道德危險（最高法院85年度台上字第1685號判決參照）。準此，前揭關於「經醫師診斷有住院之必要性」，實際治療之醫師認定有無住院必要固應尊重，但仍須符合醫理，不得違背經驗法則或論理法則，以符合保險為最大善意及最大誠信契約之契約本旨。再者「保險契約之解釋，應探求契約當事人之真意，不得拘泥於所用之文字；如有疑義時，以作有利於被保險人之解釋為原則」，保險法第54條第
2項定有明文，依系爭保險附約條款觀之，兩造並未就「判斷應否住院治療」之醫師條件施以積極或消極之限制，準此，依上開契約文字內涵，所謂「經醫師診斷其疾病或傷害必須入住醫院」，自應指實際為被保險人即上訴人之疾病或傷害進行診治之主治醫師之判斷意見而言，除非主治醫師之判斷明顯違背醫理，處置不符經驗法則或論理法則，否則不得任意以醫學理論上尚有其他可能之替代療法，遽指摘其醫療處置之正當性。又「必須入住醫院」之意義，因健康保險與財產保險不同，為免道德危險，於解釋時，即應儘可能依通常人及通常人就醫療常規的認知加以判斷，而不得謂被保險人一有住院之事實，保險事故即已然發生，保險公司即應依保險契約之約定，給付保險金。
㈡本件上訴人於102年2月19日起至102年3月25日辦理住院
手續並在慈惠醫院接受治療，固為兩造所不爭執，然上訴人本次住院係自行要求入院，業經認定如前，且上訴人因近年來在家睡眠品質不佳，煩躁不安（煩惱大小事務），沒有工作（去年應徵許多工作，沒有入選），退縮在家中，心情不好，進食不規律，對事情失去興趣，活動量下降及話量變少，作息不正常，飲酒行為，心情若很糟，容易酒後出現自傷行為，拿刀割腕等狀況，因而至慈惠醫院求診，於102年2月19日入院治療。而住院標準是依當時上訴人之病情而定，上訴人之病情亦可在門診治療，但住院療效更佳等情，亦有慈惠醫院103年10月23日103附慈業字第0000000號函檢附上訴人之主治醫師 張義宗 之說明在卷可稽（原審卷第443至
444頁）。佐以上訴人於上開住院期間之護理紀錄多記載：個案表示自己本來受不了想住院、煩悶、睡不好、想要死一死算了、對服藥被動配合，表示不想吃、不想動、很煩、很受不了，所以要住院，自己就是想住院，心情就很煩，擔心很多事情，所以才會進來住這裡等語。護理情形須預防藏藥、給予支持性心理會談、傾聽、陪伴、主動關心、引導表達、引導正向思考等。且102年3月7日起，陸續由妻陪同外出、請假4小時外出等情，有慈惠醫院護理紀錄可稽（原審卷第175至184頁）。足見上訴人住院期間各項生活功能正常，亦得以門診方式治療。其係自己要求入院，且入住慈惠醫院尚非醫師認定「必須入住醫院診療」、「務必住院」或「必要住院」，至多僅係便利治療或效果更佳等其他目的而已。準此，即難認上訴人確有「必須入院醫院」之必要，而認被上訴人有給付本件上訴人所主張之保險金之義務。此外，上訴人並無住院治療之必要等情，另經財團法人金融消費評議中心諮詢該中心專業顧問意見，認本件依據臨床資料及學理判斷，上訴人是否有住院治療之必要性，顯非無疑等情，亦有上開財團法人金融消費評議中心評議書可按（原審卷第70至74頁）。此益足徵，本件上訴人住院並未符合保險契約附約「住院」約定之條件，是被上訴人拒絕給付保險金，並非無據。上訴人主張：醫師認住院之效果較佳，故有住院之必要等語，與前揭認定不符，尚非可採。
㈢又上訴人主張慈惠醫院之醫療費用未經健保局核減，可見有
住院之必要等語。然因商業保險與全民健康保險之性質、給付內容、給付條件等均不同，又二者對保險對象住院之必要性、合理住院日數或門診治療方式等之認定，亦有不同規範與定義，故健保局未核減本次上訴人之住院費，未必等同上訴人確有系爭保險附約所載住院之必要，是上訴人此部分主張，亦難認有據。
㈣另上訴人雖就住院必要性聲請送鑑定等語。經查，上訴人本
次之病情亦可在門診治療，但住院療效更佳等情，經上訴人之主治醫師張義宗陳述明確，業經認定如前，足見本件上訴人確得以門診替代住院無誤，是上訴人聲請另送鑑定乙節，尚無必要，附此敘明。
八、綜上所述，上訴人因重鬱症復發及重度未提及精神病性行為而入院治療，據此依住院保險附約第9條、第10條、第13條約定請求被上訴人給付保險金35,000元部分，屬住院保險附約第19條第5款除外責任之範圍；及依醫療甲型附約第11條約定請求被上訴人給付保險金70,000元部分，上訴人雖有住院診療之事實，但依其所舉證據，難認係以積極之方式證明其確有住院診療之必要性，自難認上訴人已具備醫療甲型附約第3條第5款約定之要件。從而，上訴人依據住院保險附約及醫療甲型附約，請求被上訴人給付住院醫療保險金105,
000元，及自102年4月16日起至清償日止，按年息百分之
5計算之利息，為無理由，應予駁回。原審所為上訴人敗訴之判決，並無不合。上訴論旨仍執前詞指摘原判決不當，求予廢棄改判，為無理由，應予駁回。
九、據上論結，本件上訴為無理由，依民事訴訟法第436條之1第3項、第449條第1項、第78條，判決如主文。
中華民國104年7月16日
民事第四庭審判長法官朱玲瑤
法官郭文通法官謝文嵐以上正本係照原本作成。
不得上訴。
中華民國104年7月16日
書記官李祥銘