裁判字號：高雄高等行政法院104年訴字第461號判決
裁判日期：民國105年02月16日
裁判案由：勞工保險條例
高雄高等行政法院判決
104年度訴字第461號民國105年1月27日辯論終結原告 謝金滿 訴訟代理人 蔡建賢 律師被告勞動部勞工保險局代表人 羅五湖 訴訟代理人 林恭安
鄭詠云 上列當事人間勞工保險條例事件，原告不服勞動部中華民國104年9月3日勞動法訴字第1040008474號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、事實概要︰緣原告係高雄市餐飲業職業工會之被保險人，因末期腎病，於民國103年11月21日（被告收文日期）檢據長庚醫療財團法人高雄長庚紀念醫院（下稱高雄長庚醫院）103年11月13日失能診斷書，申請普通疾病失能給付。案經被告審查結果，以原告已於101年12月21日退保，並領取35.84個月老年給付，則原告因上述傷病所為失能診斷，係屬保險效力停止後發生之事故，不符勞工保險條例第19條第1項請領規定，乃以103年12月1日保職失字第10360413120號函（下稱原處分）否准所請失能給付。原告不服，向勞動部申請審議，經該部於104年3月17日以勞動法爭字第1030034821號保險爭議審定書審定駁回後，提起訴願，亦遭決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張︰
(一)原告自80年即參加勞保，後於101年12月21日辦理退保並請領老年給付。在勞保有效期間，原告因末期腎病，於94年7月1日起在愛欣診所看診，後因病況嚴重轉至國軍高雄總醫院就醫，約於101年10月左右，醫生告知腎功能不佳，需長期透析治療，醫師雖建議洗腎，惟原告擔心洗腎後即終身要定期洗腎，故沒有接受建議植入管子。後於103年9月29日因醫師警告，原告再不接受洗腎，將危及生命，無法存活，原告始初次接受定期透析治療；並於103年11月13日經診斷永久失能，申請失能給付。然被告經審查後，以原告已於101年12月21日退保並請領老年給付在案，所患係屬保險效力終止後發生之事故，不符勞工保險條例第19條第1項規定，乃以原處分核定所請失能給付不予給付。原告不服，循序提起本件行政爭訟。
(二)經查，原告雖於101年12月21日退保並請領35.84個月老年給付，高雄長庚醫院於103年11月13日出具之勞工保險失能診斷書記載略以：「診斷失能之傷病名稱：末期腎病；治療經過：於103年9月29日起開始作維持性透析治療二側腎臟無機能終身定期作血液透析，第1次接受透析治療（洗腎）日期：103年9月29日。」但失能的認定不應該以初次接受透析治療為準，而應以醫生判定腎臟疾病不可逆轉治療及需透析洗腎日為準。且由原告之病歷診斷書可證，原告腎臟疾病在103年9月29日第1次洗腎時，已經是末期腎病，並非急性或臨時性疾病，而歷經一段時間之重大不可逆轉之疾病；再參酌愛欣診所之病歷以及國軍高雄總醫院之病歷，可證原告之腎病，係發生在原告有效之勞保投保期間，則依勞工保險條例第19條規定，自得請領重大傷病給付等情。並聲明求為判決：1、原處分、爭議審定及訴願決定均撤銷。2、被告應依原告103年11月21日之申請作成給付新臺幣（下同）643,852元之處分。
三、被告則以︰本件原告因末期腎病於103年11月21日（被告收文日期）申請普通疾病失能給付。經查，原告已於101年12月21日退保並請領35.84個月老年給付，保險效力業於當日24時終止。次查，據高雄長庚醫院103年11月13日出具之失能診斷書記載，原告二側腎臟無機能終身定期作血液透析，初次接受定期透析治療（洗腎）日期為103年9月29日，於103年11月13日診斷永久失能，係屬保險效力終止後之失能事故，不符勞工保險條例第19條第1項請領規定，故而被告核定原告所請失能給付不予給付之原審核定並無違誤等語，資為抗辯。並聲明求為判決駁回原告之訴。
四、如事實欄所述之事實，有原告提出之失能申請書、高雄長庚醫院103年11月13日失能診斷書、勞保老年給付資料查詢(訴願卷，第10頁)、原處分、爭議審定書及訴願決定書附於訴願卷可證，堪信為真。則兩造爭點厥為：被告以原處分否准原告本件失能給付之申請，有無理由？經查：
(一)按「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人在保險有效期間發生傷病事故，於保險效力停止後1年內，得請領同一傷病及其引起之疾病之傷病給付、失能給付、死亡給付或職業災害醫療給付。」「被保險人遭遇普通傷害或罹患普通疾病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，請領失能補助費。」分別為勞工保險條例第19條第1項、第20條第1項、第53條第1項定有明文。
次按「依本條例第53條或第54條規定請領失能給付者，以全民健康保險特約醫院或診所診斷為實際永久失能之當日為本條例第30條所定得請領之日。」亦經同條例施行細則第69條第1項規定明確。
(二)復按行為時勞工保險失能給付標準第3條附表（100年10月17日修正發布）「胸腹部臟器」項目失能審核一規定：「胸腹部臟器遺存失能須經治療6個月以上，始得認定；如經手術，須最後一次手術後6個月以上，始得認定；未經手術而以放射或化學治療者，於放射或化學治療終止後6個月以上，始得認定。但個別臟器有不同之合理治療期間者，從其規定，另器質性失能項目或慢性腎衰竭需長期透析治療之患者，應於器官切除出院之日或初次接受透析治療（洗腎）之日審定等級。」參諸上揭勞工保險條例第19條第1項、第53條第1項、同條例施行細則第69條第1項及行為時勞工保險失能給付標準第3條附表「胸腹部臟器」項目失能審核一之規定，可知慢性腎衰竭需長期透析治療之被保險人，為請領失能給付，須其初次接受透析治療（洗腎）之日發生於保險效力開始後停止前者，始得申請，若於保險效力停止後始發生者，自與上揭請領失能給付之要件不合，合先敘明。
(三)經查，原告於101年12月21日退職退保並領取老年給付，為兩造所不爭，並有原告勞保老年給付資料查詢附卷可稽，是原告參加勞工保險之效力業於退職退保當日24時終止，洵堪認定。又依原告失能給付申請書所附高雄長庚醫院於103年11月13日出具之勞工保險失能診斷書載略以：「診斷失能之傷病名稱：末期腎病；治療經過：患者於103年9月29日起開始作維持性透析治療；失能部分：兩腎；二側腎臟無機能終身定期作血液透析，初次接受定期透析治療（洗腎）日期為103年9月29日。」則依行為時勞工保險失能給付標準第3條附表規定，原告所為申請係失能種類「7.胸腹部臟器：腎臟」、失能項目「7-28」、失能狀態「二側腎臟無機能且須終身定期透析治療者。」屬第7失能等級，此有高雄長庚醫院失能診斷書及被告105年1月27日於本院言詞辯論時之陳稱附卷可稽（見勞工保險局卷第3頁-第6頁、本院卷第71頁）。
是依上揭行為時勞工保險失能給付標準附表「胸腹部臟器」項目失能審核一規定，器質性失能項目或慢性腎衰竭需長期透析治療之患者，應於初次接受透析治療（洗腎）之日審定等級。則本件原告於101年12月21日退職退保並領取老年年金給付在案，其保險效力業於該日24時終止，依上開失能診斷書及行為時勞工保險失能給付標準附表規定，顯示原告於103年9月29日開始接受透析治療，是原告所患於103年9月29日初次接受透析治療（洗腎）始可診斷失能，然此係屬保險效力終止後之事故，不符勞工保險條例第19條第1項請領失能給付之規定。是原告主張：原告腎臟疾病在103年9月29日第1次洗腎時，已經是末期腎病，並非急性或臨時性疾病，而是歷經一段時間之重大不可逆轉之疾病，故失能的認定不應該以初次接受透析治療為準，而應以醫生判定腎臟疾病不可逆轉治療及需透析洗腎日為準云云，顯與上述規定不合，自屬無據。從而，被告原處分否准原告本件失能給付之申請，於法尚無不合。
五、綜上所述，被告原處分否准原告本件失能給付之申請，於法並無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合，從而原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，並命被告作成准予給付643,852元之處分，為無理由，應予駁回。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國105年2月16日
高雄高等行政法院第二庭
審判長法官邱政強
法官李協明法官林勇奮以上正本係照原本作成。
一、如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。未表明上訴理由者，逕以裁定駁回。
二、上訴時應委任律師為訴訟代理人，並提出委任書。（行政訴訟法第241條之1第1項前段）
三、但符合下列情形者，得例外不委任律師為訴訟代理人。（同條第1項但書、第2項）┌─────────┬────────────────┐│得不委任律師為訴訟│所需要件││代理人之情形││├─────────┼────────────────┤│（一）符合右列情形│1.上訴人或其法定代理人具備律師資││之一者，得不│格或為教育部審定合格之大學或獨││委任律師為訴│立學院公法學教授、副教授者。││訟代理人│2.稅務行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備會計師資格者。│││3.專利行政事件，上訴人或其法定代│││理人具備專利師資格或依法得為專│││利代理人者。│├─────────┼────────────────┤│（二）非律師具有右│1.上訴人之配偶、三親等內之血親、││列情形之一，│二親等內之姻親具備律師資格者。││經最高行政法│2.稅務行政事件，具備會計師資格者││院認為適當者│。││，亦得為上訴│3.專利行政事件，具備專利師資格或││審訴訟代理人│依法得為專利代理人者。│││4.上訴人為公法人、中央或地方機關│││、公法上之非法人團體時，其所屬│││專任人員辦理法制、法務、訴願業│││務或與訴訟事件相關業務者。│├─────────┴────────────────┤│是否符合（一）、（二）之情形，而得為強制律師代理之例││外，上訴人應於提起上訴或委任時釋明之，並提出（二）所││示關係之釋明文書影本及委任書。│└──────────────────────────┘中華民國105年2月16日
書記官蔡玫芳