臺灣臺北地方法院107年度醫字第3號民事判決

裁判字號：臺灣臺北地方法院107年醫字第3號民事判決

裁判日期：民國110年01月26日

裁判案由：損害賠償

臺灣臺北地方法院民事判決107年度醫字第3號原告 蕭月香
李亭慧 李咸慧 上3人共同訴訟代理人 謝樹藝 律師複代理人 陳建至 律師被告 戴承正
臺北醫學大學附設醫院法定代理人 陳瑞杰
送達代收人 張建中 住同上上2人共同訴訟代理人 吳俊賢 律師上列當事人間損害賠償事件，本院於109年12月29日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：㈠被告戴承正係被告臺北醫學大學附設醫院（下稱北醫）僱用
之內科醫師，原告蕭月香之夫即訴外人 李先富 因前有直腸癌之病史經治癒後定期追蹤，自102年12月20日出院後維持良好作息，謹遵醫囑身體健康，期間並無服用任何中西藥物或保健食品，直至104年間例行檢查有直腸腫瘤復發之情事，在骨盆腔分別發現3.6cm及1.6cm之腫瘤，李先富經原北醫外科主治醫師 郭立人 建議於104年7月9日轉掛血液腫瘤科醫師即被告戴承正之門診，並經抽血檢查發現GOT/GPT肝指數高達220/586，被告戴承正遂決定讓李先富先行住院處理肝指數過高的問題，後續安排化療。李先富遂向被告戴承正建議是否先行實施基因檢測，方選擇適合之化療藥物，被告戴承正卻表示「不需要，我開的這個自費口服化療藥非常好非常溫和。」李先富在104年7月13日至7月16日入院治療，肝指數仍高，不宜施做化療，然被告戴承正卻要求李先富同時以靜脈注射化療以及自費口服化療，並在門診時拿出一張「 李白靈 樟芝滴丸九折卡」要求李先富去醫院樓下的維康藥局買來吃，在此後的每一次門診當中，被告戴承正均首要詢問李先富是否有食用該靈芝丸。李先富持續接受化療後，在同年8月4日門診時，GOP/GPT數值又回升至130/308，李先富向被告戴承正反映出現疲倦、頭暈、臉泛紅疹及嚴重掉髮，並告知被告戴承正懷疑是口服化療藥及靜脈注射化療同時並行劑量太重所導致，但被告戴承正卻反問李先富是否有吃李白靈樟芝滴丸。而後於8月11日之門診時李先富再度向被告戴承正表示很不舒服，且臉開始變黑、眼白變黃，原告亦陪同在側向被告戴承正反映該 愛斯萬 口服化療藥物藥袋上有註明「若發現黃疸（眼白變黃）時，建議告知醫師並停藥」，被告戴承正卻推稱該口服藥很溫和，跟藥沒有關係，認為是李先富沒有吃靈樟芝滴丸肝指數才會一直降不下來，甚至要李先富加購紫星素魚油，被告戴承正仍持續開相同劑量之口服化療藥及靜脈注射藥物，李先富於同年8月12日進行第二次靜脈注射化療，此時GOT/GPT數值上升至132/326，膽紅素0.7。李先富於同年8月18日第三次住院化療，因身體狀況每況愈下，臉部以外，四肢末端都開始變黑，眼白越來越黃，尿液也呈現深黃褐色，被告戴承正巡房時亦有詢問李先富「臉怎麼那麼黑」，原告告知以上情事並再次反映是否化療藥傷到肝臟，應先行停藥，然被告戴承正仍以「和藥沒關係，是因為缺乏維他命C」為回應，甚至要李先富去買甜菜根來吃，並一再叮囑要吃李白靈樟芝滴丸，否則肝指數都降不下來云云，並持續開立化療口服藥物，靜脈注射化療之藥物亦未曾減少劑量。李先富又陸續於同年8月25日、9月1日、9月9日住院進行靜脈注射化療，化療藥物加入癌思停，同時服用口服化療藥愛斯萬。迄同年9月15日李先富GOT/GPT指數達307/464，步態不穩，病徵加重，9月19日電腦斷層檢查，被告戴承正表示無異狀，同年月22日門診施作X光及電腦斷層，被告戴承正表示腫瘤目前已控制，但肝指數過高且有黃疸，GOT/GPT達434/473，膽紅素15.4，被告戴承正再度給予9折卡叫李先富購買李白靈樟芝滴丸服用，此時被告戴承正方告知李先富可停藥，當日李先富狀況危急卻排不到病床，被告戴承正竟告稱直接去急診室排床比較快，全無協助之意，至同年月24日李先富始停藥並住院，自同年7月21日起被告戴承正開立愛斯萬口服化療藥起，已服用該藥物兩個月又四天，未曾間斷。自此李先富病況每況愈下，原告曾與被告戴承正一再提及肝指數居高不下，是否照會肝膽腸胃科之醫師瞭解原因，於9月25日中午腸胃內科鄭凱澤醫師前來會診，表示造成肝臟功能不正常與黃疸之因素包括化療手段等，然被告戴承正卻在會診過後向原告等表示「不要聽信那腸胃科醫師的話，我這藥物沒問題。」此後無論原告如何提出肝臟方面之會診要求，被告戴承正均不再開立會診單亦不回應家屬要求。此期間尚於同年9月28日有委外做A肝B肝之篩檢，結果一切正常，李先富先前並未有過任何肝臟方面之疾病，亦非肝炎帶原者，膽紅素一路維持在10以上，肝指數亦在200至300之間上下震盪不曾下降。同年10月1日李先富肛門突然出血、造口腫脹突出，排尿變少，嚴重水腫，經原告請求，原主治醫師外科郭立人醫師於查房時前來會診。10月3日PET檢測無異狀，李先富左腳鼠蹊部刺痛腳水腫，至10月4日左腳失去支撐力無法下床，原告再度要求被告戴承正照會肝膽腸胃科，然被告戴承正卻只說「該做的檢查都做了，檢查不出原因，我也不知道。」仍是不願意請其他科醫師前來會診。同年10月5日李先富膽紅素飆昇至24.8，肝指數未下降，被告戴承正竟要求原告及家屬放棄治療，聲稱李先富已經肝硬化衰竭，沒救了！迄同年月6日李先富發生肺積水、喘不過氣及無法排尿，CRP指數5.15（顯示為身體有發炎現象），被告戴承正未為積極處置，向家屬表示李先富肝硬化、黃疸高、凝血差，已經沒救了。經原告求助於北醫顧問 何如祥 ，自同年10月8日安排李先富轉入加護病房，被告戴承正便開始推卸責任，由於被告戴承正乃是血液腫瘤科之主治醫師及該科主任，加護病房及其他醫療人員僅得為李先富為支持性醫療，無法做任何積極手段，而原告前去尋找被告戴承正暸解病況，其竟開始推卸責任並要求家屬放棄醫療留在普通病房，談話內容有錄音譯文可稽，只說李先富早就肝功能有問題卻說不出為何有先前各項抽血、X光、核磁共振等檢查卻檢查不出原因，又以李先富可能做核磁共振時亂動、因體型較胖脂肪將肝包覆住故看不出來等藉口推託，態度十分消極，導致李先富雖轉入加護病房，卻仍舊無法獲得積極治療，此時李先富之膽紅素已飆破30。原告無奈之下最後只得再度求助何顧問，並於同年10月12日緊急安排洗腎及血漿置換術，當日李先富之膽紅素降至21.4,同年10月14日，加護病房 曾明雄 醫師開立照會單請腸胃內科 張君照 醫師前來會診，直至同年月15日李先富終於恢復清醒。無奈，李先富停藥及被施以積極醫療之時機已晚，終致李先富於同年10月29日不幸逝世。
㈡原告搜尋被告所開立之口服化療藥物TS-1愛斯萬之用藥須知
，上載「正確用藥療程為28天，要停藥14天」而李先富已自7月21日開始服用，理應自8月17日起停藥兩週，被告戴承正卻未為停藥之指示，在原告反應李先富有臉變黑、黃疸等情狀時，僅在處方加開保肝藥物希利林。又TS-1愛斯萬膠囊之藥囑亦於警語中明確表示「因可能發生猛爆性肝炎等嚴重肝功能障礙，應藉由定期肝功能檢查，密切監測病人之肝功能，以即早測得肝功能障礙，密切監測可能的倦怠感及伴隨食慾不振等肝功能障礙徵象或自覺症狀。若出現黃疸（眼球變黃）時，應立即停止TS-1的給藥，並採取適當處置。」、在禁忌症（禁止對下列患者給予TS-1治療）中載有「有嚴重肝功能障礙之患者『肝功能可能惡化』」、用法用量注意事項中列明「為避免如骨髓抑制及猛爆性肝炎等嚴重不良反應，在各療程開始前及給藥期間，應至少每兩週進行一次臨床檢查（血液檢查、肝腎功能檢查等），以確實監測病人狀況，若發現任何異常則應進行適當之處置，如延長停藥時間、依上述方法減量或終止TS-1的給藥等。」又該藥品之不良反應臨床試驗及GEST試驗中有AST上升（即GOT)、ALT上升（即GPT)、全身倦怠感、色素沈澱、發疹、膽紅素增加、脫髮等，與李先富所反應之用藥後所產生之病徵完全相符，孰料被告在原告反應該些狀況請求被告戴承正調查是否因愛斯萬膠囊所產生之不良反應並停藥時竟置之不理，只叫李先富去買李白靈樟芝濟丸、紫星素魚油。況且李先富於服用該口服化療藥物之同時，仍接受高劑量高強度每週一次之靜脈注射化療，參李先富於原發腫瘤時所使用之化療藥物與本次所使用之化療藥物相同，皆為益立諾及有利癌，可見李先富對於原化療藥物並無產生抗藥何以需使用如此龐大的劑量來治療？通常使用口服標靶藥物是期望病患能夠減輕副作用獲得較高的生活品質，然自從進入治療後，李先富身體機能和活動力不但每況愈下，甚至在開始治療後短短3個月內即離開人世。
㈢被告戴承正於治療中亦未針對李先富肝功能異常為適當醫療
，李先富於第一次門診時就有肝指數過高症狀，當時膽紅素尚且正常，同年7月13日第一次安排入院做檢查，直至7月16日出院時，肝指數並無明顯下降；同年7月21日第二次門診，李先富之肝指數雖略有下降，然與正常值相差甚遠，所做的超音波、核磁共振、X光等檢查被告戴承正亦稱查無異常。原告詢問是否暫緩化療先待肝指數降回正常值，惟被告戴承正並未採納，仍堅持讓李先富雙管齊下一面使用標靶藥物愛斯萬、一面入院接受密集靜脈注射化療。治療期間李先富無論肝指數亦或是膽紅素皆不斷攀升，原告與李先富多次反應是否藥物對肝臟造成損傷，被告戴承正皆顧左右而言他，稱其所開立之處方藥物十分溫和，對於肝臟無損害，是李先富缺乏維他命Ｃ又無服用被告所推薦購買之李白靈樟芝滴丸之緣故。被告戴承正明知李先富肝指數異常，仍然選用對肝臟存有高危險的口服化療藥物TS-1愛斯萬，一開21天，與愛斯萬之藥囑需每週密集監測用藥情況不符，況被告戴承正對於原告蕭月香及李先富詢問肝臟方面的問題，也僅會以「檢查皆無異常」、「去買靈芝丸」作為回應，絲毫沒有對於病患之病況作瞭解並調整用藥，直到同年9月24日李先富病況急轉直下入院並停止化療。惟被告戴承正於李先富入院後亦未為任何積極處置，僅不斷做檢查，使得李先富持續水腫，從9月24日入院時80公斤暴增至10月7日的95公斤。從入院開始李先富及不斷的施打靜脈注射，嚴重水腫、嚴重出血，造口突出，住院一周後等到的竟是被告戴承正告知家屬病患早已肝硬化，建議放棄治療之語，由被告所開立之診斷證明及李先富轉入加護病房後所開立之診斷證明觀之，在轉入加護病房前，被告戴承正未曾提過李先富有肝硬化之病況，令原告實甘難服。肝硬化應當並非一蹴可幾，肯定是經由一定的毒素累積造成肝臟無法負荷後方逐步硬化，然李先富既無肝炎帶原，從前亦未有肝臟方面疾病之病史，腫瘤亦未有肝臟轉移，被告戴承正卻於同年10月5日直接告知原告病患乃肝硬化衰竭，已經沒救了，如此晴天霹靂之消息，更以病患原先早已肝硬化等藉口推託，卻說不出到底是何時發現李先富有肝硬化，因何而肝硬化！若真如同被告所言李先富老早就有肝硬化，何以自被告門診以來多次X光、核磁共振、超音波檢查被告皆告知全無異狀？又李先富在首次門診抽血施測時，其CEA指數（監測直腸癌）為70.8ng/ml(正常值為5以下），雖超標但並不至於病情險峻，因此原主治醫師郭立人醫師及放射科醫師 郭家駿 醫師才建議轉血液腫瘤科做化療控制即可，而同時同次血液檢測中也做了CA19-9之檢測，測得數值為226.6u/ml，CA19-9雖是主要是偵測胰臟癌之指數，其正常值需在37u/ml以下，然李先富數值顯然超出正常範圍值許多，查CA19-9在非惡性腫瘤之疾病如肝臟發炎、膽管阻塞、GPT異常上昇、黃疸等疾病發生時，亦會顯示異常數值。
李先富在被告戴承正為主治醫師之就醫歷程內共測得五次CA19-9之數值，皆高於標準值甚多，最後一次9/22門診測直更是高達1016.7u/ml，然被告戴承正卻未曾針對此情形為適當的監測處置，只是一再地稱李先富的CEA指數穩定下降5對其腫瘤控制得很好者云云，卻未曾對其每況愈下的肝功能異常為處置，對於異常數值置之不理，有違醫療常規。
㈣被告戴承正告知家屬放棄醫療後便對病患不聞不問放任其自
生自滅。依據常理，醫療從業人員當以病患家屬之意願來決定是否放棄積極醫療，然而卻在家屬尚未放棄希望搶救前，被告戴承正即放棄病患，拒絕幫助病患轉入加護病房，亦不為任何有益於李先富之醫療手段，之後的洗肝、洗腎皆是原告透過何顧問方取得為李先富盡一些努力的機會。被告戴承正自始至終皆未對李先富之病況做過詳細的瞭解，一心在推銷李白靈樟芝滴丸及其口服化療藥物愛斯萬，甚至於同年9月22日最後一次門診，雖停止開立愛斯萬之處方，然李先富之肝功能早已遭愛斯萬破壞殆盡至不可回復，被告戴承正竟在李先富入院後仍不積極治療，並藉口要觀察停藥後李先富的肝功能是否恢復，若無恢復，那顯然不是因為該藥才造成李先富肝功能受損。但李先富受該藥殘害兩月有餘，早已過了停藥的最佳時點，被告戴承正竟以要觀察是否恢復為由，放任李先富自生自滅，並於入院兩週後，未醫先判李先富死刑，不願就李先富之病況為任何積極醫療手段，亦不回應家屬的任何要求，一再地要家屬放棄，讓李先富好走。
㈤被告戴承正僅大略以治療李先富復發之骨盆腔腫瘤為化學治
療，卻並未檢測病患之體質，復未就使用藥物禁忌為適當衡量，即貿然給藥，在李先富產生不良反應時，未為適當之處理，於不明原因發生肝指數持續攀升時未尋求專業協助，剛愎自用，又自行放棄對病患之救治，致李先富死亡。被告戴承正對於藥物是否適合病患使用，病患是否有其他病況及用藥情況需注意，依當時情況，被告戴承正應注意又非不能注意，其行為顯已構成過失，應依民法第184條第1項、第2項負損害賠償責任。準此，以本件原告蕭月香因其配偶之生命權受侵害與被告戴承正上開療程上之過失行為間，有相當因果關係。益有進者，被告戴承正既領有醫師執照，自應對其所從事之醫療業務善盡注意義務，致李先富受有不可挽回之遺憾，足見李先富所受之傷害與被告戴承正之上開行為有相當因果關係。係屬可預見之醫療傷害，被告戴承正對此傷害結果應有預見可能性及迴避可能性，應認被告戴承正客觀上未盡注意義務及治療惡性腫瘤之相關醫療常規，而有業務過失。按被告戴承正明知應謹慎注意，且依其智識、能力，又無其他不能注意之情事，竟疏於注意，致李先富受有之傷害，已侵害其身體健康之個人法益，被告戴承正顯有過失，至為明確。
㈥原告等所受損害、增加生活上需要，以及非財產上之損害賠償等羅列如下：
⒈原告支出之醫療費用新臺幣（下同）418,520元：自104年7月
9日由被告戴承正收治至104年10月29日李先富死亡，共有418,520元之醫療支出。②⒉李先富之預期收入3,892,068元：李先富原任職於交通部鐵工
局，其退休金每月為48,113元，而其退休後任職於台灣人壽，每月薪則為7萬元。根據現今之醫療環境，大腸直腸癌第三期之5年存活率仍超過百分之60，如手術切除完善，其治癒率顯高於五成，更何況李先富兩年前切除癌細胞後，回復情況良好，二次復發亦因定期追蹤治療早期發現，原主治醫師認為不需進行外科切除手術，顯見李先富此次之病況輕微，治癒率應比大腸直腸癌第三期患者更高，因此當事人存活至65歲之可能性不低，故以6年為請求範圍。參考當事人病逝當年平均薪資(104年1月至9月）為7萬元，考量其後可能因病休養，斟酌減為以1個月3萬元。台灣人壽薪資：3萬元×l2(月）×6(年）＝216萬元。鐵工局退休金48,113元×l2(月）×6(年）＝3,464,136元，因配偶得於受僱人死亡後領半俸，故減為1,732,068元。③⒊被告推銷而購買之李白靈樟芝滴丸：6,282×3＝18,846元。
⒋看護費用2.8萬元：李先富住院期間經由北醫轉介之看護一日
為2,000元，在105年9月24日至10月8日共14天之看護費用為28,000萬元。⑤⒌非財產上之損害150萬元：原告蕭月香為李先富之配偶，原告
李咸慧、李亭慧身為女兒，基於父、母、子、女或配偶關係之身分法益，亦受不法侵害而情節重大。準此，原告依民法第195條第3項規定各請求50萬元之慰撫金。㈦㈦被告北醫依民法第188條及第224條之規定亦應與被告戴承正連帶負責，原告並得依不完全給付之相關規定向其求償。
㈧並聲明：⒈被告等應連帶給付原告5,857,434元，及自起訴狀
送達翌日起至清償目止，按週年利率百分之5計算之利息。⒉原告等願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：㈠病患李先富前有直腸癌病史，並進行手術，嗣於104年6月間
經CT、MRI及大腸鏡檢查確認復發，已手術位置全部復發，廣泛性侵犯原手術位置週邊，並侵犯至肛門及骨盆淋巴結轉移，屬第四期（一般所稱末期）直腸癌患者，腫瘤大小最長直徑近10公分，佔據骨盆相當大範圍，故自外科轉至血液腫瘤科接受化學治療。依病人當時病況，若不治療，腫瘤可能直接破出肛門外，導致大出血而死亡，此狀況尚無法預期，即便治療，仍可能發生，若一發生大出血就立即死亡，若沒有治療或治療無效而未發生大出血，病患壽命也將僅剩約三個月。被告戴承正接手治療本件病患時，病患肝功能GPT指數高達586無法立即投藥，故等待一個月左右，於病患肝功能已降至近正常，始於104年7月28日安排第一次化學治療。
被告考量藥物副作用，故每週給予病患治療之劑量約為標準劑量四分之一，並每週抽血監測病患肝功能，顯見被告戴承正於投藥處置前、治療過程中均已顧及病患病況、身體狀況、藥物副作用及其對病患之影響。又醫療常規上，對移轉性患者，並非一定須經基因檢測始能投藥，蓋基因檢測主要目的僅在評估病患是否預後更差，而非決定用藥。
㈡被告戴承正自104年7月底開始對病患投藥，其間每週均有追
蹤肝功能，至同年9月22日始因突發黃疸而停止用藥，並安排住院。另，病患診療期間，7月間即多次至腸胃肝膽科張君照醫師門診，住院期間亦照會 鄧凱澤 醫師，並非如原告等所稱未有照會。被告戴承正於病患每週回診時，皆詢問有無不舒服，病患均未表示有何不適。原告等雖執用藥須知指摘被告並未停藥或減少劑量云云，然如前所述，被告戴承正考量病患當時已經是復發及骨盆腔轉移患者，以及先前有肝功能異常等因素，故給予所有治療藥劑均已減量，原告等爭執的TS-1一般建議每日給予4至6顆，倘依仿單劑量給予投藥，醫療實務上，許多病患尚無法承受藥物毒性，減量投藥有其必要性，故被告戴承正僅給予病患每日兩顆（早晚各一顆）之劑量，如再依仿單建議使用四週休息兩週，勢必產生療效不足之問題，且癌症治療療程是持續性有計畫性，當不可隨便停止化學藥物。從而，被告戴承正開立之藥物，不僅符合衛福部藥品適應症之規範，且有助於病患病症之治療，此有病患治療期間之腫瘤指標一覽表（附表）可參，並已衡酌病患當時病況、身體狀況、藥物副作用等情而減少藥物劑量，並每週監控病患肝功能（平常追蹤以GOT/GPT為主，但此係功能性之表現，至於是否衰竭則以黃疸【totalbilirubin，Tbili】為主要追蹤指標，治療期間被告戴承正均予以追縱，並給予保肝藥silimarin)，應認被告戴承正已按具體病情裁量治療方法，自無違反醫療常規。是以，被告戴承正既無診斷用藥處置不當情事，即無醫療疏失，原告等徒執用藥須知認被告戴承正未依用藥須知停藥或減少劑量，主張有醫療疏失，委無可採。本件被告戴承正開立之藥物，為治療病患之直腸癌，而其治療亦無違反醫療常規，已如前述，至用藥之方式及劑量，應屬醫學上可容許醫生為主觀判斷，除有明顯地判斷錯誤或顯然不相關之考量下，應尊重醫師專業裁量空間。原告等僅以被告戴承正用藥前未盡說明義務，亦未踐行仿單之用藥方法有違相關醫療常規，即認被告戴承正行為顯有過失，惟仿單上載明用藥所生副作用之警語，仍應視個別病例狀況定之，非仿單所有用藥禁忌或副作用均有告知之義務（臺灣高等法院101年度醫上字第23號民事判決參照）。被告基於醫療經驗及專業就本件所為用藥內容，為其可容許之專業裁量判斷，未有明顯判斷錯誤且不悖離專業醫療用藥常規，原告等主張被告戴承正有醫療疏失，要無足取。又病患於治療過程中，已清楚認知化學治療所可能發生之不良反應及副作用，並依此行使其自我決定權，同意接受被告戴承正所建議之化學治療。況104年7月28日之住院診療計畫說明書，其上載明醫護人員業已向病患進行藥物指導，並說明治療預期效果及疾病可能之併發症。另據病人問題與跨團隊照護計畫，可知病人可說出藥物副作用及注意事項。再者，被告戴承正業已告知病患施以化療之風險、治療併發症及併發症發生後可能之後果，以及預期治療後，可能出現之暫時或永久症狀（副作用），並將化學治療同意書交由病患本人簽署，此有化學治療同意書可證。故縱就醫師之告知義務採認較嚴苛之界定，而認醫師就其施予藥物之副作用部分亦應予告知病患，惟依上開住院診療計畫說明書、病人問題與跨團隊照護計畫及化學治療同意書，足證被告戴承正業已善盡告知義務無疑。
㈢原告等另指摘病患住院期間，被告戴承正未為任何積極醫療
行為云云，然據國外醫學資料，目前全世界對肝衰竭治療之建議，多以密切觀察，給予足夠水分、調整電解質，並追蹤血液肝功能及黃疸指標，被告均已遵照為之，並無所稱未為任何積極醫療行為之情。至於最積極的肝臟移植手術，除須有可供移植之肝臟（非隨時可得）外，亦以五年內仍有活動性癌症者為禁忌症，且須僅有肝癌，未侵犯肛門組織者，並經體力年紀評估合乎條件者方可考慮，否則如有活動性癌症患者進行肝臟移植，將可能面臨更快速惡化。被告戴承正先前已多次說明解釋本件患者移植肝臟何以不可行，但原告認知上仍以不做移植即不積極，應無可採。
㈣本件病患發生肝衰竭，並不排除係癌細胞惡化所導致，此觀
諸病患於同年9月22日快速升高之癌症指標可得而知，至於化療藥物本身雖具毒性，但被告戴承正投藥時考量病患當時病況、身體狀況及藥物副作用等情，業已減少藥物劑量，故用藥劑量所可能產生之毒性，亦屬可容忍之範圍，被告所為開立藥物之醫療行為，尚難認定有何處置不當或違反醫療常規之情形。況，被告戴承正為病患治療直腸癌病況所投予之化學治療藥量，本即不必然會造成肝衰竭，是故，用藥之劑量與病患之死因，顯然不具有相當因果關係等語，資為抗辯。
㈤並聲明：⒈原告之訴暨假執行之聲請均駁回。⒉如受不利判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、兩造不爭執事項：㈠李先富於104年7月9日由北醫血液腫瘤科醫師即被告戴承正收治。
㈡被告戴承正於開立抗癌藥物前，並未對李先富實施基因檢測。
㈢被告戴承正自104年7月21日起連續開立68天TS1自費化療藥予李先富，期間無停藥指示。
㈣上開期間被告戴承正除開立口服化療藥外，另開立共5次注射
化學治療施打益立諾及排多癌抗癌藥物，期間無停藥指示。㈤李先富由被告戴承正主治開始之血檢報告自104年7月9日起至
9月28日止，共有15次有檢測GOT/GPT指數，檢驗值均未符合正常標準值。
㈥被告戴承正於104年7月9日接治病患李先富時，病患肝功能GP
T指數高達586而無法立即化療，故等待肝功能指數降低，於104年7月21日開立TS1口服化療藥物7日份，104年7月28日住院接受注射化療。
㈦被告戴承正於病患李先富接受治療期間開立減少一半建議用量之愛斯萬（TS-1)口服化學藥物予病患服用。
㈧被告戴承正於病患李先富接受治療期間有定期安排病患接受
肝功能血液檢查，即有監測病人肝功能指數，並持續追蹤肝臟功能指數變化，104年9月24日後住院期間安排腹部超音波及腹部磁振造影等相關檢查。104年9月25日被告會診腸胃 科鄧 醫師，並依其會診建議給予口服希利林（Silirin)，以改善病患肝功能。
㈨104年9月24日病患李先富發生黃疸後，被告戴承正即未再給予化療藥物治療。
㈩104年10月26日之李先富診斷證明書所載之病名為直腸惡性腫瘤及肝硬化併肝衰竭。
李白靈樟芝滴丸的優惠卡(原證1、2)是被告戴承正交給李先富。
四、本院之判斷：原告主張被告北醫之醫師即被告戴承正有上述醫療疏失，造成李先富死亡，被告應對原告連帶負侵權行為損害賠償責任，被告北醫另應負不完全給付之損害賠償責任，被告則以前詞置辯，是本院判斷如下：
㈠按過失判斷涉及有無結果預見可能性及注意義務之違反，醫
師為具專門職業技能之人，其執行醫療之際，應盡善良管理人注意義務；而醫療行為在本質上通常伴隨高度之危險性、裁量性及複雜性，是判斷醫師於醫療當時之醫療專業水準、醫師就具體個案之裁量性、病患之特異體質等因素而為綜合之判斷（最高法院108年度台上字第2180號判決意旨參照）。苟醫療提供者已盡此注意義務，提出符合當代、當時就具體個案合理醫學技術水準之醫療行為，雖因無法克服之技術限制，致正面療效不如預期，或造成負面損害之結果，而該結果之發生，依當時醫療技術之水準，乃無可避免者，自應認該醫療提供者已盡善良管理人之注意義務，難認其具有不法侵權行為之故意或過失。
㈡經查：
⒈被告戴承正連續開立68愛斯萬天TS1自費化療藥及注射化學治
療是否對於李先富之肝功能造成不可回復之傷害？是否有醫療疏失？⑴依愛斯萬藥物訪單，載明使用適應症包括大腸直腸癌，被告
戴承正開立愛斯萬藥物予罹患大腸直腸癌之李先富，係符合醫療常規。
⑵臨床上，當病人肝指數出現異常，需先懷疑是否為肝臟發生
問題，進一步釐清肝臟發炎導因，例如是否為病毒性肝炎或因部分藥物具有肝毒性所引起。依世界衛生組織規範，對於肝毒性分級為0～4級，第1、2級肝毒性不需處置，但須持續追蹤檢查，程度較嚴重之第3級（5～10倍正常範圍）及第4級（大於10倍正常範圍）之病人，則需積極醫療處置。第3級肝毒性（GOT、GPT指數200～400IU/L）病人，肝功能改善後若要繼續使用藥物，要減少劑量至1/4～1/2）。第4級肝毒性（GOT、GPT指數大於400IU/L）之病人，即不能繼續使用。104年7月9日李先富之血液檢查結果為肝功能GOT200IU/L、G
PT586IU/L，同年7月13日住院當日血液檢查報告肝功能GOT188IU/L、GPT500IU/L，醫囑進行血液檢查及給予希利林150mg每日3次；同年7月16日血液檢查肝功能GOT171IU/L、G
PT414IU/L，被告戴承正囑門診追蹤，嗣李先富出院。同年7月28日血液檢驗報告肝功能指數降為GOT39IU/L、GPT89IU/L。被告戴承正即安排李先富於同年月28日、8月18日、8月25日、9月1日、9月8日住院接受化學治療。同年7月28日給予益立諾80mg及排多癌3.0mg化學藥物靜脈滴注治療，口服愛斯萬25mg1顆（每日2次）及芙琳亞15mg1顆（每日2次）化學藥物治療。同年8月18日給予益立諾80mg及排多癌3.0mg化學藥物靜脈滴注治療，口服愛斯萬25mg1顆（每日2次）及芙琳亞15mg1顆（每日2次）化學藥物治療及希利林150mg1顆（每日3次），當日李先富血液檢查報告為GOT121IU/L、GP
T306IU/L，翌日出院。同年月25日被告戴承正給予李先富益立諾80mg及排多癌3.0mg化學藥物靜脈滴注治療，口服愛斯萬25mg1顆（每日2次）及芙琳亞15mg1顆（每日2次）化學藥物治療及希利林150mg1顆（每日3次），當日李先富血液檢查報告為GOT125IU/L、GPT280IU/L。同年9月1日被告戴承正給予李先富益立諾80mg及排多癌3.0mg化學藥物靜脈滴注治療，口服愛斯萬25mg1顆（每日2次）及芙琳亞15mg1顆（每日2次）化學藥物治療，當日李先富血液檢查報告為GOT
110IU/L、GPT246IU/L，翌日出院。同年月8日被告戴承正給予李先富癌思停300.0mg化學藥物靜脈滴注治療，口服愛斯萬25mg1顆（每日2次）及芙琳亞15mg1顆（每日2次）化學藥物治療，當時李先富血液檢查報告為GOT148IU/L、GPT251IU/L，翌日出院。李先富開始進行化療前，被告戴承正即已發現李先富肝指數達肝毒性第4級（500以上），遂先給予保肝藥物希利林治療。待治療後肝指數正常，始為李先富進行第1次化療，被告戴承正開立愛斯萬口服化療藥之劑量則調整為每日2次，每次1顆，此為建議用量之一半。第2次住院化療時，被告戴承正發覺李先富肝指數介於肝毒性2至3級，除愛斯萬口服化療藥劑量仍為每日2次、每次1顆，且開立保肝藥物希利林，第3次住院化療被告戴承正亦維持同樣愛斯萬口服化療藥劑量，並開立希利林予李先富。第4次住院化療，李先富之肝指數較前二次改善，仍介於肝毒性2～3級，被告戴承正未開立保肝藥物。迄第5次住院化療，李先富之肝指數仍介於肝毒性2～3級，被告戴承正並未開立保肝藥物。可知李先富於接受被告戴承正治療前，其肝指數之肝毒性已甚高，雖經被告戴承正於進行化療前投予希利林保肝藥物，曾有短暫改善，然迄於第2、3次化療期間繼續投予希利林藥物，迄至第4次住院化療則並無明顯改善，於第5次住院化療時，亦無明顯惡化情形。而臨床上，希利林保肝藥對於肝臟組織修復或有幫助，但從實證醫學而言，對於肝臟疾病之治療效益，仍未有明確結論，對於慢性肝炎之病情則影響不大。是以被告戴承正縱持續給予希利林治療，亦未必可避免李先富於104年9月24日之黃疸現象及肝腎衰竭病程，此有衛生福利部醫事審議委員會鑑定書之鑑定意見可參（見本院卷二第182頁，下稱衛福部鑑定意見）。李先富肝臟功能異常狀況，既於未接受化療時亦會惡化，則其肝臟功能於化療住院期間之異常波動，並無法判定與化療藥物相關，縱未投予相關藥物，肝臟功能亦有可能持續惡化。（同上卷第185頁鑑定意見參照）⑶而愛斯萬藥物仿單所載「連續給藥28天之後停藥14天」，係
指在一般肝臟功能正常病人使用標準劑量前提下。且仿單上警語：因可發生猛爆性肝炎等嚴重肝功能障礙，應藉由定期肝功能檢查，密切監測病人肝功能，以及早測得乾功能障礙之發生，密切監測可能之倦怠感及伴隨食慾等乾功能障礙徵象或自覺症狀。若出現黃疸（眼球變黃時），應立即停止給予愛斯萬，並採取適當措施；然臨床上發生機率極低。李先富治療期間，戴承正醫師已注意其肝臟功能指數異常，並持續追蹤肝功能指數變化，於住院化療期間，即減量開立愛斯萬，此符合仿單核准適應症外之使用藥品審議原則，符合醫療常規，亦有衛福部鑑定意見足佐（見本院卷二第185頁），難認有何疏失。原告主張被告戴承正連續開立68愛斯萬天TS1自費化療藥及注射化學治療對於李先富之肝功能造成不可回復之傷害，並未舉證以實其說，難認可採。
⒉被告戴承正在李先富接受治療期間未予停藥之指示，是否與
李先富之死亡或肝功能造成不可回復之傷害有因果關係？李先富於開始接受被告戴承正化學治療前，已有肝功能異常之情，已如前述。雖愛斯萬藥物亦有可能發生猛爆性肝炎等肝功能障礙，然並無證據足認造成李先富於104年9月24日急性肝衰竭之原因確係因服用該藥物所致，尚難認被告戴承正未指示停藥與李先富肝功能損傷有相當之因果關係。
⒊被告戴承正是否向李先富及原告推銷台原藥公司之產品並聲
稱可治療癌症降低肝指數？是否違反食品藥物管理條例與違反醫師倫理，推定有過失？原告雖主張被告戴承正向李先富推銷台原台原藥公司之李白靈樟芝滴丸，並提出加蓋被告戴承正醫師印章之九折優惠卡，認被告戴承正違反食品物藥管理條例、醫師倫理，惟並未具體指出究竟違反何規定，而造成李先富病情惡化或死亡。被告辯稱僅是戴承正建議購買保健食品，並非強迫購買，不會主動推銷，況被告仍給予李先富施以正統治療方式，並未要求李先富放棄治療改以民俗療法或僅服用保健食品等語。是以被告戴承正縱有建議李先富購買，然其仍積極對李先富為醫學上必要之治療，且治療過程並無違反醫療常規，業如前述。又原告稱李先富平時無服用保健食品之習慣，因為怕被告戴承正不願醫治李先富才購買，僅購買李白靈樟芝滴丸3次，並未服用完畢等情，此外亦無證據證明李先富之病情惡化確與服用該保健食品有關，故難認被告戴承正有推定之過失。
⒋被告戴承正告知家屬放棄醫療，未對李先富施以積極治療，
是否有醫療疏失？李先富於104年9月24日主訴疲勞及黃疸多日，再次住院治療。被告戴承正依腸胃內科鄧醫師同年月25日會診建議，給予口服希利林每日3次，其以改善病人肝功能，並定期進行血液檢查，以監測肝臟功能變化；且依李先富病況安排相關檢查，包括大腸鏡、胸部超音波、腹部超音波及腹部磁振造影等；胸部超音波檢查結果為雙側肋膜積水，腹部超音波檢查結果為嚴重腹水及慢性實質肝疾病、腹部磁振造影檢查結果為嚴重腹水，於同年月28日病毒肝炎檢驗結果呈陰性，其肝功能檢查結果始終不佳。於住院期間被告戴承正安排持續對李先富輸液治療，監測肝功能指數及黃疸指標，同年10月5日安排直腸外科會診，同年10月6日安排風濕免疫科會診，同年月7日安排成人感染科會診，同年月7日因李先富呼吸困難及腹脹嚴重，被告戴承正診斷為急性腎衰竭、急性肝衰竭，並轉入加護病房治療，均有病歷在卷可佐，難謂被告未施以積極治療。李先富縱於同年月7日轉入病房，經原告等要求安排血漿置換術、腎臟替代療法、血液透析等醫療處置，病情仍未有改善，足認原告所期待之醫療處置行為，事實上亦無法使李先富免於病情惡化。綜上所述，尚難認被告戴承正未盡力對李先富為治療行為而有何疏失。
㈢準此，原告未能舉證李先富因接受被告戴承正治療期間，被
告戴承正所施行醫療舉措或有何違反作為義務而違反當時臨床醫療水準，尚難僅因李先富因大腸直腸癌併多處轉移之未明示惡性腫瘤，而發生死亡之結果，推認被告戴承正有何不法過失行為。其進而主張被告北醫應依民法第188條規定負連帶賠償責任，即乏其據。
㈣次按醫師或醫院提供特殊之醫療技能、知識、技術與病患訂
立契約，為之診斷治療疾病，係屬醫療契約。查李先富於104年7月13日起至10月至北醫就診，其時神智清醒，由北醫對李先富提供醫療處置，醫療契約應存在北醫及李先富間，原告僅是病患家屬，協助、陪同李先富就醫，並非契約當事人，其等主張與北醫院成立醫療契約云云，尚難遽信為真。況債務不履行時債務人應負損害賠償責任者，係以有可歸責之事由存在為要件，故債權人苟證明債之關係存在，債權人因債務人不履行債務（給付不能、給付遲延或不完全給付）而受損害，即得請求債務人負債務不履行責任。本件北醫及其所屬醫療團隊間履行契約時，醫師即被告戴承正就李先富之病症所為診斷及相關醫療處置，均符合醫療常規及水準，且無不能提供完整治療之能力或設備等情形，難認北醫有不完全給付之情事。則原告主張被告北醫未依債務本旨履行而為不完全給付，應依民法第224條、第227條、第227條之1之規定，對伊負損害賠償責任云云，亦乏所據。㈤本件原告主張被告戴承正與北醫應負連帶損害賠償責任，既
無憑據，則就原告得請求損害賠償金額若干之爭點，本院即無再為審究之必要，併予說明。
五、綜上所述，被告戴承正對於李先富所為之醫療處置，未違反醫療常規或水準，亦非造成李先富死亡之原因，難認有醫療疏失或不法行為或違反法令之情形。原告依民法第184條第1項前段、第2項、第193條第1項、第195條第3項等規定，請求被告連帶賠償支出之醫療費、預期收入、推銷之李白靈樟芝滴丸、看護費、及非財產上損害，即非有據，不能准許。又李先富至北醫就醫醫療契約之當事人為北醫與李先富，北醫對李先富所提供醫療照護及相關處置，並無不完全給付之情事，則原告本於醫療契約當事人之身分，逕依民法第227條第1項、第227條之1、第224條及第188條之規定，請求被告北醫負連帶損害賠償責任，亦非有據，不能准許。又原告之請求既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
六、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法與已提出之證據，經核與本件判決結果不生任何影響，爰不再逐一論駁，附此敘明。又原告雖另具狀請求本件應再開辯論，惟其僅主張已就臺灣臺北地方檢察署108年度醫偵續字第1號不起訴處分書聲請再議云云，並無其他具體主張，且本院並不受刑事偵查結果之拘束，故無再調查必要。再審閱原告之聲請再開辯論狀所載之其他內容，均與其先前陳述及所提書狀大致相同或為補充，與本件被告是否有過失行為或是否可歸責無涉，復渠等已於言詞辯論期日就各項主張為辯論，是原告請求再開辯論，並不可採，附此敘明。
七、訴訟費用負擔之依據：民事訴訟法第78條。中華民國110年1月26日
醫事法庭法官薛嘉珩以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國110年1月26日
書記官范國豪