臺灣臺中地方法院民事判決
112年度中保險簡字第9號
原告 梁晶晶
被告宏泰人壽股份有限公司
法定代理人 魯奐毅
訴訟代理人 陳彥文
上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國112年7月6日言詞辯論終結，判決如下：
主文
原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告主張：原告於民國110年2月25日向被告投保「宏泰人壽宏觀人生終身壽險及醫療險」（下稱系爭保險契約），嗣於111年8月間，原告分別因為在住家社區與社區小孩玩球時被打到左眼，約2週後又在廁所清潔地板時不小心被清潔液噴到眼睛之故，原告因此於111年9月間第一次去白家欣眼科做詳細檢查，當時眼科醫生告知原告之視網膜及視神經皆無受損，但是雙眼有白內障；其後原告至臺中中山醫院（下稱中山醫院）由醫師再次做了詳細的各種眼睛檢查，醫師亦告知原告視神經及視網膜未因兩次意外受損，但有發現輕微青光眼、左眼角膜有些受損、左右眼有白內障，尤其左眼指數較高，右眼白內障較輕微，建議原告僅需做左眼白內障手術即可，且可以一併做角膜縫合手術，原告遂於10月26日進行左眼白內障手術及角膜縫合手術。嗣經向被告申請手術理賠，被告以原告曾因「輕度白內障」於107年03月19日至109年08月18日就診治療，非屬契約所指「本附約生效日起持續有效滿三十日後或復效日(含)起所發生之疾病」，不在系爭保險契約保障範圍為由，拒絕理賠。然原告於107年3月19日至國軍臺中總醫院只是單純想去拿一瓶免費的人工淚液，雖然當天在醫師例行眼睛檢查下被記錄有輕微白內障，但原告根本沒印象醫師當日有告知此事，且由原告調出之臺中總醫院病歷紀錄中，107年3月19日醫師所開的處方籤中確實只有開給針對乾眼症的人工淚液「ARTELACEYEDROP0.32%10ML」，並未就其主動檢查所發現的輕微白內障開給任何治療藥品，足證107年3月19日原告並非因為知道自己左眼有白內障才去醫院接受治療。且依原告在國軍臺中總醫院之病歷紀載，原告曾於109年2月24日、109年4月30日、109年6月15日、109年7月6日、109年8月18日共5次看診眼科，並開給處方藥水人工淚液「ARTELACEYEDROP0.32%10ML」、及白內障藥水「KARYUNIOPHSUSP0.05MG/ML」，但原告印象很深刻，這5次眼科看診是針對看3C產品過多，導致眼睛乾澀去拿免費的人工淚液，並非針對白内障去看診，醫師附帶開給原告預防性治療的白內障藥水，原告也記得當時拿回家就堆在抽屜內，最後因為怕白內障藥水不用可惜，送給朋友或母親使用，所以從107年3月19日首次到眼科就診至109年8月18日先後共6次的處方籤，都有人工淚液「ARTELACEYEDROP0.32%10ML」，可證明原告此期間眼科看診，確實是針對眼睛乾澀去拿免費人工淚眼，並不是針對輕度白內障做治療。自109年8月18日原告在臺中國軍總醫院拿免費眼藥水後，至110年2月25日原告予被告投保系爭保險契約止，原告有6個月連人工淚液都沒有去醫院拿取，更沒有在保險契約生效日110年2月25日起之30日內去看診治療白內障，故未有被告所稱原告違反保險條約所約定「本附約生效日起持續有效滿三十日後或復效日（含）起所發生之疾病」之情形，此部分應由被告舉證以實其說，原告因此依系爭保險契約之約定提起本訴，並聲明：㈠被告應給付原告新臺幣（下同）16萬1148元及自111年11月16日起至清償日止，按年息百分之5計算之利息。㈡訴訟費用由被告負擔。
二、被告抗辯：原告於111年10月26日至中山醫學大學附設醫院進行飛秒雷射白內障手術、水晶體囊內摘除術及人工水晶體置入術，其後於111年11月15日向被告申請給付系爭保險契約之健康保險附約（下稱系爭附約）之醫療保險金。然經被告查詢原告之健保門診申報紀錄，得知原告曾於107年3月19日至109年8月18日間至國軍臺中總醫院就診，並經上開醫院函覆表示於107年3月19日診斷原告患有乾眼症、輕度白內障等疾病，原告並於109年2月24日、4月30日、6月15日、7月6日、8月18日複診治療。被告竟已於107年3月19日經診斷有輕度白內障，卻又於110年2月25日投保系爭保險契約，故本件應屬投保前之疾病，非屬系爭契約所承保之保險事故範圍，無論依系爭契約之約定或依保險法第127條之規定，被告皆不負給付保險金之責。原告雖稱：其於107年3月19日初診時，國軍臺中總醫院之醫師並未告知其患有輕度白內障，且109年間複診僅針對乾眼症進行治療，非針對白內障進行治療等語。然國軍臺中總醫院醫師既已於107年3月19日診斷出原告患有乾眼症及輕度白內障，依醫師法第12條之1即有告知之義務，殊難想像該院之醫師僅向原告告知其患有「乾眼症」，卻又隱瞞「白內障」之病情不予原告知悉。另依照原告之國軍臺中總醫院病歷紀錄單所載，原告其自109年2月24日起進行5次複診，醫師均給予處置，並開立「KARYUNIOPHSUSP0.05MG/ML5ML」之藥物，即 柯寧優尼 點眼懸液(KARYUNIOPHTHALMICSUSPENSION)，依該藥品之外包裝、仿單之標示，均明確指出該藥品為「初期老人性白內障治療點眼劑」，況原告亦於書狀中自承：醫師附帶開給原告預防性治療的白內障藥水，原告也記得當時拿回家就堆在抽屜內，最後因為怕白內障藥水不用可惜而送給朋友或母親使用等語，顯見原告縱使於107年3月19日未經醫師告知患有白內障，其最遲亦於109年2月24日即知其經診斷有白內障，並獲得治療白內障之眼藥水。另原告稱其在109年間複診僅係針對乾眼症進行治療，非針對白內障進行治療，且投保前或投保後30日內未曾做過白內障手術等語，顯係誤解系爭附約第2條、第4條及保險法第127條之意，上開法條係指若被保險人投保時已在疾病中，保險人對是項疾病即不負給付保險金之責，且附約條款所指「疾病」需發生在契約生效日起30日後，保險人始依約給付保險金。原告自107年起經診斷患有白內障，至111年2月25日投保時，白內障即屬保前疾病，縱使原告係於111年10月26日進行手術，亦非投保後契約有效期間內新生之疾病，依法即不得認係保險事故，而不在系爭契約之承保範圍等語，並聲明：㈠原告之訴駁回。㈡訴訟費用由原告負擔。
三、得心證之理由：
㈠原告主張：其向被告投保系爭保險契約，經申請理賠後遭拒，業據提出系爭保險契約、中山醫院出院病摘、診斷證明書、醫療費用收據、被告拒絕理賠通知書、國軍臺中總醫院病歷記錄單、眼藥水資料、系爭保險契約告知事項表、 白佳欣 眼科初診病歷、網路說明資料、被告個人資料蒐集、處理及利用同意書、被告身分確認聲明暨同意書、被告要保書內容確認簽署書、保險送金單、南山人壽、中國人壽手機簡訊資料截圖等影本為證（本院卷第25-132、226-248、280-292頁），且為被告所不爭執（本院卷第142-152、296、297頁），堪信此部分事實為真。謹就被告抗辯不予理賠原告部分，敘明如下。
㈡依照兩造所訂系爭保險契約之系爭附約第2條第4項約定「『疾病』，係指被保險人自本附約生效日起持續有效30日以後或自復效日（含）起所發生之疾病」、第4條保險範圍約定「被保險人於本附約有效期間內因第2條約定之疾病或傷害住院診療或接受手術治療時，本公司依本附約約定給付保險金」，此有系爭附約在卷可按（本院卷第168頁），由此可見在系爭保險契約生效30日即110年1月27日前之疾病，即非系爭附約之保險範圍。次按保險契約訂立時，被保險人已在疾病中者，保險人對是項疾病，不負給付保險金額之責，保險法第127條定有明文。為保護善意之被保險人，該條所指「被保險人已在疾病中者」，應限縮解釋為該疾病已有外表可見之徵象，在客觀上被保險人不能諉為不知之情況而言（最高法院90年度台上字第89號民事裁判意旨參照）。所謂被保險人是否知悉疾病，只須其已知悉有該方面之疾病為已足，並不以確切知悉醫學上之病症名稱或業經醫師診斷確定為必要。
㈢經查：原告曾於107年3月19日至109年8月18日間至國軍臺中總醫院就診，並經國軍臺中總醫院於107年3月19日診斷原告患有雙側淚腺乾眼症、老年性白內障等疾病，原告並於109年2月24日、4月30日、6月15日、7月6日、8月18日複診治療。且原告自109年2月24日起進行5次複診，醫師均給予處置並開立「KARYUNIOPHSUSP0.05MG/ML5ML」藥物，即柯寧優尼點眼懸液（KARYUNIOPHTHALMICSUSPENSION），依該藥品之外包裝及仿單之標示，均明確指出該藥品為初期老人性白內障治療點眼劑，此有國軍臺中總醫院之病歷記錄單及仿單資料在卷可證（本院卷第124-129頁），是原告自107年間起即有白內障症狀之事實，應堪認定。原告雖稱：其係因眼睛乾澀去拿免費的人工淚液，並非針對白内障去看診等語；然其亦稱：醫師附帶開給原告預防性治療的白內障藥水，原告也記得當時拿回家就堆在抽屜內，最後因為怕白內障藥水不用可惜而送給朋友或母親使用等語。由此可見，原告應已知悉醫師有開立白內障藥水予原告，顯見其得以明確知悉其有白內障症狀之事實，揆諸前揭規定及說明，自不在被告承保系爭保險契約之保險範圍，不應給付原告保險金，是原告請求被告依系爭保險契約之約定，給付原告保險金等語，應屬無據，不應准許。
四、綜上所述，原告依系爭保險契約請求被告給付16萬1148元，並無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及證據，核與判決之結果不生影響，爰不一一論列，併此敘明。
六、訴訟費用負擔之依據：依民事訴訟法第78條。
中 華 民 國 112 年 7 月 28 日
臺灣臺中地方法院臺中簡易庭
法 官 楊忠城
以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中 華 民 國 112 年 7 月 28 日
書記官巫惠穎