裁判字號：臺灣南投地方法院99年保險字第10號民事判決
裁判日期：民國101年07月24日
裁判案由：給付保險金
臺灣南投地方法院民事判決99年度保險字第10號原告 李淑玲 訴訟代理人 黃文皇 律師被告新光產物保險股份有限公司法定代理人 吳昕紘 訴訟代理人 廖瑞鍠 律師複代理人 廖敏 如上列當事人間給付保險金事件，本院於民國101年7月2日言詞辯論終結，判決如下：
主文原告之訴及假執行之聲請均駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告方面：㈠原告起訴主張：
⑴原告於民國98年3月9日投保被告之「新光產物保險個人責
任保險附加傷害保險（下稱系爭保險契約）」，約定保險期間自98年3月17日24時起至99年3月17日24時止。嗣原告參加達霖旅行社舉辦之「北疆經典17日」旅遊行程，於98年9月25日參觀喀納斯湖回程途中，原告所搭乘之車輛因突然遇到路面坑洞閃避不及，造成車輛劇烈彈跳，原告並因此往上彈起撞擊車頂後再跌落座位，導致受有第一腰椎爆裂骨折之傷害。原告回國經手術治療後，仍形成脊椎前傾25度、後仰5度、左右屈各10度、左右旋各10度之脊椎遺存永久顯著運動障礙。
⑵本件原告因前開意外交通事故所導致之傷害，已符合系爭
保險契約之「特定事故附加條款」第5條「殘廢程度與保險金給付表」附表第7-1-1「脊柱永久遺存顯著運動障害」之第7級殘廢等級，被告即應給付原告所投保之一般意外、殘廢保險金額新臺幣（下同）3,000,000元之40%即1,200,000元之保險金。原告於99年5月26日提出理賠申請，被告以原告所受傷害未達生理活動範圍受限2分之1以上為由拒絕給付，為無理由。
㈡對於被告之抗辯主張：
⑴原告所受傷害經送行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺中
榮民總醫院（下稱臺中榮總）進行鑑定，臺中榮總於100年7月6日以中榮醫企字第1000011634號函覆鑑定結果：「㈠依X光可見， 李君 （即原告）之第一腰椎確實有受傷過（骨折）之跡象，依一般醫療而言，受傷部位應在腰椎第一節。㈡李君之腰椎活動範圍前曲25度，後仰5度，左右旋10度，左右曲10度，前後屈和迴旋喪失二分之一以上」。嗣於100年8月30日再以中榮醫企字第1000015713號函覆補充：「㈠李君之脊椎活動範圍為左右旋各10度、左右曲各10度。㈡正常之58歲女性，其脊椎活動範圍之前曲各60度，後曲各25度，左右曲各25度，左右旋各60度。㈢1.李君於99年9月16日至本院作X光檢查。2.此手術會固定2個關節，生理活動範圍受限視受傷情況而定。㈣長期復健有可能改善」。
⑵由前開鑑定結果可知，原告之腰椎活動範圍為前曲25度、
後仰5度、左右旋10度、左右曲10度，前後屈和迴旋喪失2分之1以上，已符合系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」第7-1-1項殘廢等級：「脊柱永久遺存顯著運動障害」之認定標準。
⑶臺中榮總前開鑑定雖又認為：「長期復健可能改善」，然
本件事故發生至今已超過2年，原告仍然遺存前述運動障礙，已難認原告傷勢還有復原可能。且系爭保險契約就「機能永久喪失及顯著障害之判定」亦約定：「以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經六個月治療後的結果為基準判定」，本件國軍臺中總醫院所出具之診斷證明書及臺中榮總之鑑定報告，距離事故發生之日起均已逾6個月，故原告請求被告依據保險契約給付保險金，自屬有據。
⑷原告所受傷害經臺中榮總鑑定已符合第7級之殘廢標準，
臺中榮總亦為被告所同意之鑑定機構，被告僅因鑑定結果對其不利即要求更換鑑定單位重行鑑定，原告自然無法同意。
㈢按傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡
時，負給付保險金額之責。保險人應於要保人或被保險人交齊證明文件後，於約定期限內給付賠償金額。無約定期限者，應於接到通知後十五日內給付之。保險人因可歸責於自己之事由致未在前項規定期限內為給付者，應給付遲延利息年利一分，保險法第131條、第34條分別定有明文。承前述，被告藉故拒絕給付原告保險金為無理由，原告爰基於保險契約之法律關係，提起本件訴訟。並聲明：①被告應給付原告1,200,000元，及自99年6月15日起至清償日止，按年利率百分之10計算之利息。②訴訟費用由被告負擔。③原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、被告方面則抗辯：㈠系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」第7-1-1項殘廢
等級所指「脊柱永久遺存顯著運動障害」，其定義係：「頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種的運動之中，二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者」。臺中榮總100年7月6日中榮醫企字第1000011634號函雖載：「㈠依X光可見，李君（即原告）之第一腰椎確實有受傷過（骨折）之跡象，依一般醫療而言，受傷部位應在腰椎第一節。㈡李君之腰椎活動範圍前曲25度，後仰5度，左右旋10度，左右曲10度，前後屈和迴旋喪失二分之一以上」云云，其鑑定只有結論並未附詳細之理由，過程簡略，實有不妥。因為人類之生理運動範圍，男女有別，不同之年齡，其生理運動範圍也有差異，況且腰椎生理運動範圍之測定，容易受到受測者主觀意願之影響，例如受測者怕痛，不敢屈伸或旋轉，甚至受測者之態度不合作，偽裝無法屈伸、旋轉或只轉到某種角度即謂無法繼續屈伸、旋轉等情，而影響檢測之數據，所以仍應以Ｘ光片來判斷受測者的關節活動點的受限程度與關節的融合程度，必要時尚須配合作「肌電圖」或「電腦斷層」之檢查，以避免發生詐殘之情況。
㈡臺中榮總100年8月30日中榮醫企字第1000015713號函仍有避重就輕、不完足之處：
⑴鑑定書載明原告是於99年9月16日作Ｘ光檢查，然於100年
6月3日受囑託鑑定時，臺中榮總並未對原告再作一次Ｘ光檢查，致無法佐證鑑定報告所載腰椎活動角度，與原告之實際身體狀況是否相符。
⑵依行政院勞工委員會勞工保險局之研究指出，除非有其他
脊椎神經病變，否則脊椎只固定二節以下，不符合殘廢核給之標準。本件原告所進行之手術只固定二個關節，本應不會影響生理運動範圍達2分之1，究有何種傷害導致其手術後，生理運動範圍受限於2分之1，對此臺中榮總並未詳加說明。
⑶臺中榮總也認為其對原告量測之左右旋活動角度，與被告
拍攝原告之日常生活行動之影像比對結果並不吻合，故本件不排除有詐殘之可能。
㈢臺中榮總亦認為原告長期復健有可能改善，故原告所受傷害
即非永久之運動障礙，已不符合契約條款就「脊椎遺存永久顯著運動障害」之約定。
㈣為此聲明：①原告之訴駁回。②訴訟費用由原告負擔。③如受不利益之判決，被告願供擔保，請准宣告免為假執行。
三、法院得心証之理由：㈠本件原告主張其於98年3月9日投保被告之「新光產物保險個
人責任保險附加傷害保險」，約定保險期間自98年3月17日24時起至99年3月17日24時止；嗣原告參加達霖旅行社舉辦之「北疆經典17日」旅遊行程，於98年9月25日參觀喀納斯湖回程途中，原告所搭乘之車輛因突遇路面坑洞劇烈彈跳，原告往上彈起撞擊車頂後再跌落座位，導致受有第一腰椎爆裂性骨折之傷害等事實，業據原告提出系爭保險契約、保單、旅遊行程（以上均影本）、照片20張、診斷證明書等件為證（附本院卷㈠第9至36頁），堪認原告之主張為真實。被告就①兩造訂有系爭保險契約、②原告因旅遊意外受有第一腰椎爆裂性骨折之傷害及③原告所發生旅遊意外屬系爭保險契約承保範圍等情均不爭執，惟辯稱：系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」第7-1-1項殘障程度係指「脊柱永久遺存顯著運動障害」，而「脊柱永久遺存顯著運動障害」定義係指：「頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種的運動之中，二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者」，原告所受傷害，並未達前述殘廢給付標準，故不得請求保險給付等語。則本件應予調查審認者，厥為原告所受第一腰椎爆裂性骨折之傷害，是否為系爭保險契約所稱之「脊柱永久遺存顯著運動障害」一端而己。
㈡按主張權利存在之當事人（除消極確認之訴外，為原告），
就權利發生事實（權利發生之特別要件事實，權利根據規定之要件事實），及權利消滅或權利排除之ㄧ般要件欠缺之事實，負舉證責任。主張權利不存在之當事人（除消極確認之訴外，為被告），應就權利障礙，及權利消滅、權利排除事實負舉證責任，此為實務及學說共認之舉證責任分配原則。次按，為證明自己負有舉証責任之事由所提之證據，為「本證」，其證明之程度，須使主張事實之真實性達於高度明瞭之狀態，舉證方為成功；不負舉証責任之當事人否認負舉證責任之當事人所提出之事實而提出之證據，為「反證」，「反證」並不須使法院對該事實之非真實性形成心證，只須使法院認為真實的心證發生動搖，使主張之事實由處於確實之光明境地，退縮至不確實性之黑暗中，舉證即為成功。本件原告依系爭保險契約主張對被告之保險金給付請求權存在，乃是主張權利存在之當事人，依前述說明，自應就保險金給付請求權存在之事實負舉證責任，其舉證之程度，須達高度明瞭之狀態，使本院形成確信，舉證方為成功。
㈢經查，依兩造所訂立系爭保險契約之約定，原告於保險存續
期間，因意外傷害事故或搭乘大眾運輸工具而遭受交通意外事故，而受有系爭保險契約所附「殘廢程度與保險金給付表」第7-1-1項所稱「脊柱永久遺存顯著運動障害」之傷害，得請求依保險金額40%計算之保險給付；而所謂「脊柱永久遺存顯著運動障害」，依「殘廢程度與保險金給付表」註7之說明，係指：「頸柱完全強直，或在於胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種的運動之中，二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者」而言，有系爭保險契約在卷足稽（附本院卷㈠第12頁）。是原告所受第一腰椎爆裂性骨折之意外傷害，如已達「胸椎以下前後屈、左右屈及左右迴旋三種的運動之中，二種的運動喪失生理運動範圍二分之一以上者」程度（註：第一腰椎爆裂性骨折，與頸椎無關），自得向被告請求保險給付；反之，則不得向被告請求保險給付。
㈣次查，原告主張其受有第一腰椎爆裂性骨折之傷害，業據其
提出國軍臺中總醫院診斷證明書乙份為證（附本院卷㈠第36頁），經本院檢附原告於國軍台中總醫院就醫之病歷資料、護理紀錄及光碟，函請臺中榮總鑑定之結果，據覆稱：「㈠依X光可見，李君（指原告）之第一腰椎確實有受傷過（骨折）之跡象，依一般醫療而言，受傷部位應在腰椎第一節。㈡李君之脊椎活動範圍前曲25度，後仰5度，左右旋10度，左右曲10度，前後屈和迴旋喪失二分之一以上」。㈢李君之頸椎活動正常，胸椎活動如上述所示。」等語，有該院100年7月6日中榮醫企字第1000011634號書函所附鑑定書可核（下稱第一次鑑定結果，附本院卷㈠第105至106頁）。被告就前述鑑定結果未表認同，主張運動範圍之程度，應依X光片來判斷關節活動點的受限程度與關節融合程度，否則易受病患主觀意願或偽裝之影響，且提供原告日常活動（包含上車及用餐時與友人互動）之錄影光碟，請求重行鑑定。經本院檢附前述錄影光碟，請求臺中榮總就原告脊椎之活動度、正常58歲女性脊椎活動範圍、前述鑑定結果與錄影光碟所示之影像是否符合等節詳為說明，據覆稱：「㈠李君之脊椎活動範圍為左右旋各10度、左右曲各10度。㈡正常之58歲女性，其脊椎活動範圍之前曲各60度、後曲各25度，左右曲各25度，左右旋各60度。㈢1.李君於99年9月16日至本院作X光檢查。2.此手術會固定2個關節，生理運動範圍受限視受傷情況而定。㈣長期復健有可能改善。㈤左右旋不吻合（指前次鑑定與錄影光碟對照）；前後曲應尚須考量髖關節之活動，較不易從影片判斷。」等語，有該院100年8月30日中榮醫企字第1000015713號書函所附鑑定書可核（下稱第二次鑑定結果，附本院卷㈠第129至130頁）。依臺中榮總第一次鑑定結果，認原告「前後屈和迴旋喪失二分之一以上」，準此以言，原告似符合系爭保險契約所規範「脊柱永久遺存顯著運動障害」之定義。惟臺中榮總第二次鑑定結果，已變更第一次鑑定結果，改稱，第一次鑑定書與錄影光碟對照：「左右旋不吻合；前後曲應尚須考量髖關節之活動，較不易從影片判斷。」等語，可知臺中榮總參照被告所提供之錄影光碟後，對第一次鑑定結果有關左右旋部分，已自認與影像不符合，至前後屈部分，則表示尚應參考髖關節之活動，換言之，第一次鑑定結果，有關前後屈及左右旋之判斷，均已產生鬆動。則第一次鑑定結果不足作為認定原告受有「脊柱永久遺存顯著運動障害」之依據，事屬灼然。由於臺中榮總前述2次鑑定結果，均不足作為認定原告受有「脊柱永久遺存顯著運動障害」之依據，而被告復舉出行政院勞工委員會勞工保險局94年12月編印之「勞工保險殘廢給付『軀幹』『上下肢』障害系列審查標準之研究」，主張測量軀幹活動角度應與X光片比對誤差值（附本院卷㈠第155至162頁），請求本院囑託其他教學醫院進行鑑定。本院因而檢附原告之診斷證明書、就醫病歷資料、就醫光碟、臺中榮總鑑定書、及日常生活錄影光碟，函請國立成功大學醫學院附設醫院（下稱成大醫院）鑑定，該院就本院囑託事項並未為實際鑑定，僅以病患診療資料摘錄表覆稱：此病患（指原告）是第一腰椎爆裂性骨折經手術固定3個椎體2個關節，理應影響胸椎以下（即腰椎）前後屈、左右屈、左右旋之角度，至於影響的嚴重度應視病患實際的情形來決定。依照患者日常生活錄製的影像，腰椎確實有僵硬的情形，至於腰椎前後屈、左右屈、左右旋之角度應由鑑定醫師判定，很難直接由影帶得知，至於軀幹或背部的活動度：Mov463可見前屈達約40度，Mov467可見後屈達約25度，Mov上車可見約有15度的右屈，Mov左右旋可見約有30度的右旋，Mov前後屈（誤為區）可見座立時前屈約35度、後屈約20度等語，有該院100年12月6日成附醫骨字第1000021824號函及所附病患診療資料摘錄表可核（附本院卷㈠第175至177頁），可知該院依據錄影光碟，對原告胸椎以下（即腰椎）前後屈、左右屈、左右旋角度之判斷，同於臺中榮總第二次鑑定結果，亦即認原告軀幹活動範圍應非臺中榮總第一次鑑定結果所稱之「脊椎活動範圍前曲25度，後仰5度，左右旋10度，左右曲10度」；並認為欲判斷原告胸椎以下（即腰椎）前後屈、左右屈、左右旋之角度，應由鑑定醫師就病患情形實際判斷，無法依病歷資料判定。本院考慮到原告實際至臺南成大醫院就診，可能造成生活不便，因而檢附相關資料，先後囑託國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱臺大醫院）、中山醫學大學附設醫院（下稱中山醫院）進行鑑定，該2醫院分別以「業務繁忙」、「非本院之就診病患」為由，拒絕鑑定。有臺大醫院100年11月4日校附醫秘字第1000009042號函、中山醫院101年3月12日中山醫大附醫法字第1010001893號函可核（附本院卷㈠第168、205頁），至於中國醫藥大學附設醫院據兩造訴訟代理人於審理時陳稱：該醫院除非是就診病患，否則不願作鑑定等語。本院因而依被告聲請，由被告提供專人專車，協助載送原告至成大醫院就診，並接受鑑定（嗣經協調，由被告提供原告旅費補助5000元，經原告訴訟代理人收受），惟原告事後拒絕前往成大醫院接受鑑定之事實，為兩造所不爭執，且有本院101年7月2日言詞辯論筆錄可核（附本院卷㈡第13至14頁），至此鑑定之途逕已窮，而原告是否受有「脊柱永久遺存顯著運動障害」仍屬無從證明。
㈤據上論述，本件原告為證明其於保險存續期間，因意外受有
系爭保險契約所附「殘廢程度與保險金給付表」第7-1-1項「脊柱永久遺存顯著運動障害」之事實所提出之「本證」，即臺中榮總第一次鑑定結果，業因被告提出錄影光碟之「反證」，復經本院先後送請臺中榮總、成大醫院鑑定之結果而發生動搖。換言之，原告之主張，其真實性已由「處於確實之光明境地，退縮至不確實性之黑暗中」，參諸前揭說明，應認原告就前述待證事實之舉證並未成功。而原告復拒絕接受成大醫院鑑定，且未能提出其他證據，證明保險事故確已發生之事實，依客觀舉證責任原則，本件事實真偽不明之責任，自應由負擔舉證責任之一方即原告負擔，從而，應認原告主張其因意外事故受有「脊柱永久遺存顯著運動障害」之傷害，無法認定為真實，換言之，原告未能證明保險事故業已發生。本件原告既未能證明保險事故確已發生，其依據系爭保險契約請求被告給付依保險金額40%計算之保險給付，自非可採。
四、綜上所述，本院認為原告請求被告給付原告1,200,000元，及自99年6月15日起至清償日止，按年利率百分之10計算之利息，為無理由，不應准許，應予駁回。原告之訴既經駁回，其假執行之聲請亦失所附麗，應併予駁回。
五、本件事証已臻明確，兩造其餘之攻擊、防禦方法及未經援用之證據，經本院斟酌後，認均不足以影響本判決之結果，自無逐一詳予論駁之必要，併此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴無理由，依民事訴訟法第78條，判決如主文。
中華民國101年7月24日
民事第二庭法官林永祥以上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀，且應附繕本。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國101年7月24日
書記官黃子真