裁判字號：臺灣臺中地方法院103年簡字第168號判決
裁判日期：民國104年07月10日
裁判案由：勞工保險爭議
臺灣臺中地方法院行政訴訟判決103年度簡字第168號原告 邱茂盛 被告勞動部勞工保險局代表人 羅五湖 訴訟代理人 吳宴萱
汪康汛 彭淑嬌 上列當事人間勞工保險爭議事件，原告不服勞動部中華民國103年10月6日勞動法訴字第0000000000號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、原告係臺中市理燙髮美容業職業工會之被保險人，其於民國102年9月8日在工作場所、因更換燈管自梯上摔下，致「下背部臀部挫傷、雙膝挫傷」、「腰痛」、「高頻輕度聽損」等症，乃向被告申請102年9月8日至103年1月10日期間之職業傷害傷病給付。經被告據醫理見解審查結果，以原告所患「下背部臀部挫傷」、「腰痛」係前揭102年9月8日之事故所致，乃以103年4月1日保職簡字第000000000000號函（下稱原處分）核定，按職業傷害辦理，惟就其所患「高頻輕度聽損」，核屬普通疾病，自其不能工作之第4日即102年9月11日起至102年10月22日止，給付42日，餘所請期間不予給付。原告不服，向勞工保險監理委員會申請審議，經該會於103年6月27日以勞動法4字第0000000000號審定書審定駁回。原告仍不服，向勞動部提起訴願遞經駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、原告主張略以：
(一)、「行政機關就該管行政程序，應於當事人有利及不利之情
形，一律注意。」「行政機關應依職權調查證據，不受當事人主張之拘束，對當事人有利及不利事項一律注意。」「當事人於行政程序中，除得自行提出證據外，亦得向行政機關申請調查事實及證據。但行政機關認為無調查之必要者，得不為調查，並於第四十三條之理由中敘明之。」「行政機關為處分或其他行政行為，應勘酌全部陳述與調查事實及證據之結果，依論理及經驗法則判斷事實之真偽，並將其決定及理由告知當事人。」行政程序法第9條、第36條、第37條及第43條分別定有明文。另依勞工保險條例第34條「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第四日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。」。及改制前行政院勞工委員會(下稱勞委會)100年4月6日勞保3字第0000000000號函釋略以，勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之「合理治療期間（含復健）」及該期間內有無「工作事實」綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。
(二)、原告於事故發生後，因該傷害而致腰部疾患持續治療中，
且由於工作內容須長時站立，腰部傷害導致無法久站，因而無法進行原有之美髮設計、剪髮工作，並持續接受治療，有中國醫學院附設醫院(下稱中國附醫)之診斷書為證，即原告於申請期間持續於中國附醫之西醫部與中醫部治療。西醫部分，依診斷書記載，自102年9月10日至103年1月10日止共計四個月期間就診次數高達11次，以一般西醫部之門診安排，均以一個月回診為主，原告平均10日回診一次；另外中醫部分，從102年11月6日至102年12月20日期間，即密集接受多達7次的治療，等同6天即就診一次；目的無非在於能快速恢復工作能力，以期能恢復工作。勞保的傷病給付補助僅能申請投保薪資70%，原告之原始工作收入與其相差甚多，若能進行原始工作賺取高額收入，何必依賴勞保傷病給付之收入。勞工保險條例第34條之規定，當因職業傷害致工作能力無法恢復達到能從事原始工作時，即身體之工作能力處於低下，無法從事工作賺取收入時，就只能依賴該勞保之傷病給付；原告之工作主要為剪髮及髮型設計，該工作為不可取代性之性質，即顧客會來店內均係信賴原告之技術，且原告即是靠該技術賺取主要收入來源，當無法從事上述工作時，即喪失工作收入，即得依勞工保險條例第34條規定，領取無法工作期間之傷病給付。
(三)、有爭執者，即原告於上述申請期間即自102年9月8日治療
至103年1月24日止，因職業傷害而無法從事工作，致未能取得原有薪資，是否符合勞工保險條例第34條之規定，得領取傷病給付；依據前揭勞委會100年4月6日勞保3字第0000000000號函釋內容，勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之「合理治療期間（含復健）」及該期間內有無「工作事實」綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。原告該次摔傷事故自2.5公尺高之鋁梯摔下，其嚴重程度可想而知，未傷及頭部已係萬幸，不過仍因該事故造成腰部及膝部受有傷害，並因該事故造成無法工作之事實，期間自102年9月8日至103年1月24日始恢復工作。勞保局與勞動部專科醫師，均僅依原告之就診病歷資料予以審查，以原告之傷害部位無骨折為由，臆測六週可恢復工作，其根據為何，及有無考量被保險人之工作強度與傷害間是否能達成工作能力，均未予說明其判斷之理由。況且，上開勞委會函釋內容之醫師，是否包含未親自診治原告身體之勞保局與勞動部專任醫師，即有疑義，蓋非親自診治病患之勞保局與勞動部專任醫師，如何依病患之身體狀況判斷是否可恢復工作能力；依中國附醫之就診病歷，僅記載原告之受傷部位與用藥紀錄，未記載原告恢復程度之說明，則勞保局與勞動部專科醫師，從何判斷原告已恢復工作能力。
(四)、再者，依台北地方法院102年度簡字第346號判決內容略以
，「勞保局審查時所涉係屬『醫理專業領域』，非勞保局或勞保監理會之一般承辦人員所能逕予認定者，於審核時，除以被保險人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦須另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解，再本其權責，依職權為認定」「所涉者若非上開專業令域之醫理見解部分，而係就被保險人所受傷害是否係於執行職務過程中所致，則應由法院綜合調查證據所得予以判斷」。針對勞保局專科醫師與勞動部專科醫師雖有其判斷醫療程度之權利，但僅限於判斷被保險人之受傷程度是否為真及傷害對於工作影響之評估外，被保險人是否能恢復實際工作與是否實際從事工作，尚須由勞保局派員透過實地訪查結果，並判斷被保險人之行動能力與工作強度與傷害程度間之綜合評量後，始能判斷原告是否實際從事工作；再依該判斷結果，對於被保險人有利及不利之情況，均予注意後作成行政處分，始符合行政程序法第9條、第36條之規定。本件被告對於原告之申請，均僅透由未親自診治原告之勞保局與勞動部專科醫師，依有限之病歷資料判斷原告是否達於工作能力之狀態，對於原告之傷害程度與該傷害與工作強度間之情況，以及是否實際能從事工作卻未有任何記載與討論，即恣意做成給付六週之處分，實有違法律規定，並嚴重傷害原告之保險利益。
(五)、另予說明者，原告真正恢復工作時間確實為103年1月24日
，而原始傷病給付申請書中所載之申請日期，係工會承辦人依原告診斷書開具日期為據，直接填寫申請自102年9月8日至103年1月10日，但原告申請之意為申請至103年1月24日。又被告承辦人員既然可以不採被保險人於傷病給付申請書中，對於申請日期期間之主張，恣意判斷給付期間者，則原告於救濟程序主張給付至103年1月24日，即可認定有此部分申請之主張，無須再填寫相關之傷病給付給付申請書。綜上，原告確實於申請期間即102年9月8日至103年1月24日，因治療職業傷害之傷病，無法實際從事工作，以致無法獲致原有薪資，已符合勞工保險條例第34條之規定，得請領該期間之傷病給付。被告須補發102年10月23日至103年1月24日止之傷病給付，即以平均日投保薪資1
463.3元之70%，發給94日之傷病給付計新台幣(下同)137,550元，以符法規。
(六)、聲明：1、原處分、審議審定及訴願決定均撤銷；2、被告
應付原告所請傷病給付差額計137,550元，及自其應給付之日起依週年利率百分之5計算之法定利息。3、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
(一)、依照勞工保險條例第28條規定，保險人為審核保險給付或
勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕；及同條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。又勞委會89年6月9日臺89勞保3字第0000000號函示略以，所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者。及該會100年4月6日勞保3字第0000000000號函示略以，勞工是否不能工作，應依醫師就醫學專業診斷勞工所患傷病之合理治療期間（含復健）及該期間內有無工作事實綜合審查，而非僅以不能從事原有工作判定。
(二)、原告以於102年9月8日，因更換燈管自梯上摔下致「下背
部臀部挫傷、雙膝挫傷」、「腰痛」、「高頻輕度聽損」，申請102年9月8日至103年1月10日期間職業傷害傷病給付。案經被告洽調原告就診之中國附醫病歷資料，併全案送請被告特約專科醫師審查，據醫理見解，原告102年9月8日事故有下背、臀、兩膝挫傷病況，腰痛為下背挫傷病況，合理給付6週，可為緩解恢復工作，至高頻聽損經檢查為慢性內耳神經病變，為舊疾。據此，依據上開醫理見解及相關資料審查，原告所患「下背部臀部挫傷、雙膝挫傷」、「腰痛」被告核定按職業傷害辦理，自不能工作之第4日即102年9月11日給付至102年10月22日止共42日，至所患「高頻輕度聽損」核屬普通疾病，並於103年4月1日以原處分核定在案。原告不服，申請審議，復經勞動部以特約專科醫師審查表示，「依中國醫藥大學附設醫院病歷及該院覆函，申請人因工傷跌落，造成右臀痛，X光顯示並無骨折，無肌腱斷裂，亦無頭部或耳部之外傷，並未住院，且當時並無聽力受損。其於102年12月24日因耳鳴就醫，經診斷為高頻輕度聽損。依病史，申請人自高處跌落並無骨折或裂傷，亦無耳或頭之外傷，聽力受損與工傷無關。而其臀部雙膝挫傷，勞工保險局原核付42日職業傷害傷病給付已為足夠，不再核付為合理。」，而認被告原處分核定並無不當予以審定駁回。原告仍不服，續提起訴願，經勞動部於103年10月6日以勞動法訴字第0000000000號決定書予以決定駁回。
(三)、本件原告請求102年9月11日至103年1月10日期間共122日
之職業傷害傷病給付金額計12萬4966元（1,463.3元×122×70%），經被告審核給付102年9月11日至102年10月22日期間共42日計4萬3021元(1,463.3元×42日×70%)，計差額為8萬1945元。惟查，原告並未提出103年1月11日至103年1月24日期間傷病給付之申請，被告亦未具體核定，合先敘明。次查，被告辦理勞工保險給付，應就被保險人有無勞工保險條例所規定之保險事故及保險給付之請領要件做實質審查，至於被保險人之傷病究係自身之疾病抑或因工傷所致，及傷病後有無工作能力，涉及醫理專業之判斷，必須經由醫師審查認定；故被告依勞工保險條例第28條規定，洽調原告就診之病歷資料送請特約醫師審查，並參酌醫師見解綜合所為之核定，應無不當。且被告特約專科醫師係經衛生福利部審定合格具有診療資格之醫師，其依據被保險人之事故經過及就診病歷資料所提供之審查意見，自是依其醫學專業及被保險人實際診療情形所為之審查結果，並非個人臆斷。本案既先後經被告及勞動部特約專科醫師就全案及病歷資料詳予審查，並提具專業醫理見解，認原告因102年9月8日事故致「下背部臀部挫傷、雙膝挫傷」、「腰痛」，給付42日已為合理，可恢復工作，另所患「高頻輕度聽損」非屬職業傷害；是被告所為原處分於法並無違誤。
(四)、聲明：1、原告之訴駁回。2、訴訟費用由原告負擔。
四、本院之判斷：
(一)、本件如事實概要欄所載之事實，有台中市政府營利事業登
記證、台中市理燙髮美容業職業工會復文說明單、台中市政府消防局執行救護服務證明、103年1月17日勞工保險傷病給付申請書及給付收據、中國附醫103年1月10日診斷證明書、103年3月6日院醫事字第0000000000號函暨原告病歷、原處分、勞動部103年6月20日勞動法4字第0000000000號保險爭議審定書、103年10月6日勞動法訴字第0000000000號訴願決定書等影本附原處分卷可稽，堪認屬實。經核原告於103年1月17日係向被告申請核發自102年9月8日起至103年1月10日止之職業傷害傷病給付，此有上述申請書、原處分、審定書、決定書等可按，其於本院聲明就103年1月11日起至104年3月24日止之傷病給付差額部分，因該部分未經原處分、審定及訴願決定審查，是原告就此部分提起之訴訟，本院自無從審酌，併此敘明。是本件兩造之爭點為：1、原告申請102年9月8日至103年1月10日期間職業傷害傷病給付，經被告以原處分審查核定所請職業傷害傷病給付自102年9月11日給付至102年10月22日共42日，餘所請期間應不予給付，是否適法，原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分，是否有理由；2、原告請求被告給付其所請傷病給付差額計137,550元，及自被告應給付之日起依週年利率百分之5計算之法定利息，是否有理由。
(二)、按「勞工保險之分類及其給付種類如下：一、普通事故保
險：分生育、傷病、失能、老年及死亡5種給付。二、職業災害保險：分傷病、醫療、失能及死亡4種給付。」，「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」，「被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。……。前項因執行職務而致傷病之審查準則，由中央主管機關定之。」，「職業傷害補償費或職業病補償費，均按被保險人平均月投保薪資百分之七十發給，每半個月給付1次；如經過1年尚未痊癒者，其職業傷害補償費或職業病補償費減為平均月投保薪資之半數，但以1年為限。」，勞工保險條例第2條、第28條、第34條、第36條分別定有明文。另勞工保險被保險人因執行職務而致傷病審查準則第1條規定：「本準則依勞工保險條例（以下簡稱本條例）第34條第2項規定訂定之。」、第2條規定：「被保險人因執行職務而致傷病之審查，除法令另有規定外，依本準則辦理。」、第3條規定：「被保險人因執行職務而致傷害者，為職業傷害。被保險人於勞工保險職業病種類表規定適用職業範圍從事工作，而罹患表列疾病者，為職業病。」。再者，勞委會89年6月9日台89勞保3字第0000000號函釋略以：「(1)依據勞工保險條例第34條規定，被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，以致未能取得原有薪資，正在治療中者，自不能工作之第4日起，發給職業傷害補償費或職業病補償費。所稱不能工作係指勞工於傷病醫療期間不能從事工作，經醫師診斷審定者，……」。
(三)、次按揆諸前引勞工保險條例第34條、第36條規定之旨趣，
職業傷害傷病給付在於填補被保險人因執行職務而致傷害或職業病不能工作，正在治療中，而未能取得原有薪資之損失。另所稱「不能工作，以致未能取得原有薪資」係指被保險人之工作能力減損至影響其取得原有薪資之程度者，始得謂「不能工作」，如被保險人工作能力雖有減低，但仍可從事一定之工作而取得原有薪資，此時被保險人並未因職業傷害而受有損失，基於有損失始有補償之保險理論，自難認與上引勞工保險條例第34條第1項之請求補償要件相符（最高行政法院99年度判字第1353號判決意旨參照）。再者，被保險人依勞工保險條例第34條規定請領傷病給付者，固應按勞工保險條例施行細則第57條規定，備齊傷病診斷書或應診醫院開具載有傷病名稱及入出院日期之證明文件以供審查，但被保險人所受職業傷病經治療後，其不能工作之合理期間，被告仍須實質審查，非徒以被保險人提出之診斷證明文件為據，且關於工作能力之審查，涉及專業性、經驗性之判斷，本於權力分立原則，除行政機關之決定有逾越權限或濫用權力之情形，行政法院得予撤銷外，原則上應尊重其判斷餘地。易言之，若行政機關就專業事項所為之判斷，無恣意濫用及其他違法情事，法院應予尊重；亦即行政機關所為之專業判斷，若無：1、出於錯誤之事實認定或錯誤之資訊；2、有違一般公認之價值判斷標準；3、違反法定之正當程序；4、作成判斷之行政機關，其組織不合法或無判斷權限；5、出於與事物無關之考量，違反禁止不當連結原則；6、違反法治國家應遵守之一般法律原則等情事，自難認其有構成違法之情形。
(四)、本件原告係勞工保險被保險人，前於102年9月8日在工作
場所更換燈管自梯上摔下，致「下背部臀部挫傷」、「腰痛」、「高頻輕度聽損」等症，申請102年9月8日至103年1月10日期間職業傷害傷病給付。經被告洽調原告於中國附醫團法病歷資料併送被告特約專科醫師審查，其審查意見為：「…④同意有下背臀兩膝挫傷病況，合理給付為六週，可為緩解，恢復工作，⑤腰痛為下背挫傷病況，高頻輕度聽損為舊疾。」，此有被告特約專科醫師審查意見表附原處分卷可憑。據此，被告以原處分核定原告所請傷病給付應自102年9月11日給付至102年10月22日止共42日，餘所請期間應不予給付，係屬有據。原告不服，申請保險爭議審議，經勞動部送請特約專科醫師據全卷資料審查，其審查意見為：「依中國醫藥大學附設醫院病歷及該院覆函，申請人因工傷跌落，造成右臀痛，X光顯示並無骨折，無肌腱斷裂，亦無頭部或耳部之外傷，並未住院，且當時並無聽力受損。其於102年12月24日因耳鳴就醫，經診斷為高頻輕度聽損。依病史，申請人自高處跌落並無骨折或裂傷，亦無耳或頭之外傷，聽力受損與工傷無關。而其臀部、雙膝挫傷，勞工保險局原核付42日職業傷害傷病給付已為足夠，不再核付為合理等語，亦有該專科醫師審查意見附卷可佐。而審之上揭2位特約審查醫師表示之醫理見解，核與卷附原告病歷資料所載並無不合；而被告係將原告之就診資料送請專科醫師審查，原告上開病況，亦經被告及勞動部特約專科醫師，本於其醫學專業觀點詳予斟酌後，一致認定原告所申請之職業傷害傷病給付核付至102年10月22日已為合理，有其醫理上之根據；是原告主張該等專科醫師未親自診治，僅依其就診病歷資料予以審查，臆測六週可恢復工作，並無根據之詞，尚非可採。故被告依原告之申請書、病歷資料，及依據特約專科醫師意見作為審核給付之憑據，認原告所請職業傷病給付應給付自102年9月11日至102年10月22日共42日，餘所請期間應不予給付，揆之前揭規定，尚無不合。
(五)、原告固主張其在家吃藥休息觀察並復健，至103年1月24日
始恢復工作之詞，並提出相關聲明書、說明書、證明書及中國附醫診斷證明書等為據。惟查，該等診斷證明書僅能證明原告受有「下背部臀部挫傷」、「雙膝挫傷」等傷害後，骨科門診復健治療中，並非謂原告無法從事較輕鬆工作，即非完全不能工作，其仍可能從事其他一般工作而取得原有薪資；今原告以其自102年10月23日至103年1月24日期間無法工作，且實際亦未工作為由，申請職業傷害傷病給付，揆諸前揭判決意旨，即難認與前引勞工保險條例第34條第1項之請求補償要件相符。是原告此部分主張，尚無法為有利於其之認定。此外，本件核查未發現被告審查程序有何違法情事，或其判斷有恣意濫用及其他違法情事，是原告主張被告之審查違反行政程序法第9條、第36條、第37條及第43條云云，並非可採。
(六)、綜上所述，原告之上述主張均無可採。被告就上開原告申
請案件，採酌專科審查醫師之醫理見解，以原處分核定原告所請職業傷害傷病給付自102年9月11日給付至102年10月22日共42日，餘所請期間應不予給付，認事用法，尚無違誤，爭議審定及訴願決定遞予維持，亦無不合。原告猶執前詞，訴請撤銷，並請求被告給付其所請傷病給付差額計137,550元，及自被告應給付之日起依週年利率百分之5計算之法定利息，為無理由，應予駁回。
五、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法，核與判決結果無影響，爰不逐一論列，併此敘明。
六、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第236條、第98條第1項前段，判決如主文。
中華民國104年7月10日
行政訴訟庭法官楊曉惠上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀，其未表明上訴理由者，應於提出上訴後20日內向本院補提理由書（均須按他造人數附繕本）。上訴理由應表明關於原判決所違背之法令及其具體內容，或依訴訟資料可認為原判決有違背法令之具體事實。
中華民國104年7月10日
書記官