裁判字號：臺灣基隆地方法院111年聲判字第5號刑事裁定
裁判日期：民國111年06月21日
裁判案由：聲請交付審判
臺灣基隆地方法院刑事裁定111年度聲判字第5號聲請人即告訴人 馮韶韻 代理人 陳奕仲 律師被告 潘建誠 上列聲請人因告訴被告偽造文書等案件，不服臺灣高等檢察署檢察長於民國111年3月22日以111年度上聲議字第2517號駁回再議之處分（原不起訴處分案號：臺灣基隆地方檢察署111年度醫偵字第5號），並依法聲請交付審判，本院裁定如下：
主文聲請駁回。
理由
一、聲請交付審判意旨略以：本件聲請人即告訴人甲○○（下稱聲請人）以原不起訴處分書及駁回再議處分書之認定均有違誤，且⑴針對過失傷害部分：聲請人所指摘者，並非僅僅被告乙○○（下稱被告）未就矯正過程中相關口腔衛生等衛教事項（非醫療相關步驟與流程）進行告知，而係被告並未就上開醫療行為之風險盡到告知之義務，且依衛生福利部醫事審議委員會（下稱醫審會）第0000000號鑑定書（下稱本案鑑定書）可知，聲請人為牙周病高風險族群，而依病歷記錄，被告於初診時依其牙科普遍醫學常識即可透過當日拍攝之X光片判定聲請人於進行牙齒矯正過程中有因牙齦及牙周狀態不佳產生牙周病而不適宜直接進行牙齒矯正，況被告亦自認聲請人之X光片呈現「已有牙齦萎縮露出牙根形成V型深谷狀況」等情，依據醫療常規，自應先治療或補強上開「牙齦萎縮露出牙根形成V型深谷狀況」，再進行矯正治療，然被告全未告知並建議聲請人上開事項，致使聲請人錯失最佳治療之方法與時機，被告顯已違反告知義務無疑；再本案鑑定書亦載明：「依牙科教科書（參考資料4)，對於曾經患有牙周病的病人、擁擠或旋轉牙齒的成年人進行牙齒矯正治療，容易發生牙齒間牙齦喪失，而造成黑洞（blacktriangle），尤其是成年人之前牙擁擠矯正治療，會發生黑洞狀況，必須在治療前告知病人」，又聲請人103年12月22日初診時填具之諮詢表，聲請人就「治療中可接受之處理」一欄，僅表明願意接受打骨釘，無法接受「牙齒間三角形黑縫」，既然聲請人已明確表明無法接受「牙齒間三角形黑縫」，則聲請人顯屬不適合直接進行矯正治療之個案，然被告仍未依醫療專業判斷告知聲請人，被告顯已違反告知義務，倘若被告於諮詢時確實將齒顎矯正治療可能產生「牙齦黑三角」或「黑洞」之風險，向聲請人充分告知說明，則聲請人考量牙三角黑洞易形成潔牙面死角，無法徹底清理，將提高罹患牙周病機率等不利影響後，即可能決定改採其他治療方式（如：植牙或牙橋），甚或暫緩治療（聲請人求診目的僅為獲臉部美觀上改善，非有何急迫性醫療需求)，詎被告於諮詢當時竟直接建議聲請人進行齒顎矯正，全然未就齒顎矯正治療可能產生之風險（包含易於牙齒間形成黑洞或三角形黑縫）充分向聲請人告知說明，又未提供任何書面資料供聲請人參考或讓聲請人帶回家閱讀（就此，由鑑定書可知，聲請人之病歷中並未記載齒顎矯正衛教簽署文件、顎矯正過程中變更計畫說明及評估牙周探測和侵入性治療等麻醉同意之簽具，也未見被告向聲請人說明牙周術後維護照顧事項)，一昧保證「會拉到正確的位置」導致聲請人因相信被告專業，持續配戴固定式矯正器超過3年，進而造成臼齒與智齒間大三角黑洞，並陸續出現牙齒傾斜、搖晃、疼痛等牙周病症狀，甚至罹患蜂窩性組織炎，被告之所為顯已違反醫師法第12條之1之告知義務，聲請人為牙周病高風險族群，此乃被告初診時應予特別注意者，被告既決定採用固定式矯正裝置為聲請人進行後續治療，除應評估聲請人是否有能力維持足夠之口腔衛生外，治療全程更必須在牙周病監控下，始可進行矯正治療，且就牙科教科書上敘明之限制條件及注意事項詳加掌握，以避免固定式矯正裝置造成聲請人牙周病情惡化，而「口腔衛生良好」，依本案鑑定書所載，係有其醫學客觀衡量標準，即至少應同時滿足較淺之牙周囊袋、牙菌斑指數低、囊袋探測無流血，並以客觀數據持續監控前述三項指標，以判斷病人口腔環境是否仍適宜繼續使用固定式矯正裝置，確保病人牙周組織不會發生惡化，如此，方得謂已盡專業醫療人員之注意義務，在被告未給予任何「牙周病監控」之檢測資訊下，病人根本無從瞭解每日清潔口腔後自己的「牙周囊袋深度」、「牙菌斑指數」是否符合前述客觀指標，被告身為專業醫師，在治療前疏未為聲請人進行牙周囊袋及牙菌斑檢測，在治療中復未定期追蹤聲請人牙周變化，其醫療疏失，至為明顯，倘若被告於矯正過程已依醫療常規進行「牙周病控制」，不會發生附連喪失，反之，若對於「牙周病控制」置之不理，則會加速牙周破瓌及附連喪失。而聲請人於民國107年7月21日因牙齦腫脹不適，至得雅牙醫診所就診，經診斷為「侵犯性牙周病」，足見聲請人在矯正期間之所以牙周病情嚴重惡化，概導因於被告未進行任何「牙周病監控」，卻使聲請人長期配戴固定式矯正裝置，造成快速附連喪失及齒槽骨破瓌，被告之醫療疏失行為（未為牙周病監控）與聲請人所受損害（即牙齦腫痛、牙齒幾乎脫落），確實具備醫學上之相當因果關係，上開積極事證均足證明聲請人罹犯牙周病確係因被告實施之醫療做為所造成，因此，被告自應負過失傷害之罪責；⑵針對業務登載不實部分：被告確有病歷紀錄未載或誤載之情形，就此，被告亦未否認，則被告之所為自已違反醫師法第12條之規定，自該當業務登載不實罪之構成要件，至於被告辯稱係記憶錯誤或誤載所致，此顯屬被告脫免刑責之詞，應不足採信，蓋醫師乃具有高度專業之職業，且其醫療業務與病患的生命身體健康息息相關，故受到國家高度之管制，同時課予醫師較重之義務，病歷之正確、完善記載即屬於其中之一，使醫療人員得藉病歷記載以了解該名病患之病症及治療狀況，並進而為妥善之醫療判斷與治療行為，則此正確記載病歷之義務應為被告所明知，被告即應該於每次替聲請人執行完醫療業務後，將當天所為之醫療行為記載於聲請人之病例上，豈能容許櫃檯護理人員將看診情形記錄在小紙條，之後再由被告補寫，甚或被告忘記補寫之情事發生？遑論詖告更有諸多刻意錯誤登載之情形，例如，被告於108年4月10日看診時，已將聲請人左下及右下之第二及第三大臼齒上之牙齒矯正器拆除（即FDI牙位表示法…之37、38、47、48號牙）。既然已於108年4月10日拆除矯正器，聲請人其後於同年4月24日至被告處就診時，又何來齒間暫時固定？因認被告涉犯刑法第284條之過失傷害、同法第215條之業務登載不實文書罪嫌，而原不起訴處分書與再議處分書竟偏信被告之說詞，對於被告客觀上多次且明確之登載不實行為均概論以記憶錯誤，是原不起訴處分書與再議處分書之認定顯違法制，爰依法聲請交付審判云云。
二、按告訴人不服上級檢察署檢察長或檢察總長認再議為無理由而駁回之處分者，得於接受處分書後10日內委任律師提出理由狀，向該管第一審法院聲請交付審判；法院認為交付審判之聲請不合法或無理由者，應駁回之，刑事訴訟法第258條之1、第258條之3第2項前段分別定有明文。查，聲請人以被告涉犯過失傷害及業務上登載不實等罪嫌，提出刑事告訴，經臺灣基隆地方檢察署（以下簡稱基隆地檢署）檢察官於111年2月14日以110年度醫偵字第5號為不起訴處分。嗣聲請人不服，聲請再議，經臺灣高等檢察署（以下簡稱高檢署）檢察長於同年3月22日以111年度上聲議字第2518號認其再議為無理由而駁回，該處分書並於同年4月7日送達聲請人，復經聲請人委任律師，而於同年月11日向本院聲請交付審判等情，經本院調取前揭偵查案卷核閱屬實，且有聲請人所提刑事聲請交付審判狀暨其上本院收狀戳章、刑事委任狀在卷可稽，故本件聲請程序應屬適法，先予敘明。
三、按刑事訴訟法第258條之1規定聲請人得向法院聲請交付審判，係對於「檢察官不起訴或緩起訴裁量權」制衡之一種外部監督機制，法院僅就檢察官所為不起訴或緩起訴之處分是否正確加以審查，以防止檢察機關濫權，依此立法精神，同法第258條第3項規定，法院審查聲請交付審判案件時「得為必要之調查」，其調查證據之範圍，自應以偵查中曾顯現之證據為限。而同法第260條對於不起訴處分已確定或緩起訴處分期滿未經撤銷者得再行起訴之規定，其立法理由說明該條所謂不起訴處分已確定者，包括「聲請法院交付審判復經駁回者」之情形在內，是前述「得為必要之調查」，其調查證據範圍，更應以偵查中曾顯現之證據為限，不得就聲請人新提出之證據再為調查，亦不得蒐集偵查卷以外之證據，否則，將與刑事訴訟法第260條之再行起訴規定，混淆不清，亦將使法院僭越檢察官之職權，而有回復「糾問制度」之虞；且法院裁定交付審判，即如同檢察官提起公訴使案件進入審判程序，是法院裁定交付審判之前提，必須偵查卷內所存證據已符合刑事訴訟法第251條第1項規定「足認被告有犯罪嫌疑」而檢察官應提起公訴之情形，亦即該案件已經跨越起訴門檻，否則，縱或法院對於檢察官所認定之基礎事實有不同之判斷，但如該案件仍須另行蒐證偵查始能判斷應否交付審判者，因交付審判審查制度並無如同再議救濟制度得為發回原檢察官續行偵查之設計，法院仍應依同法第258條之3第2項前段之規定，以聲請無理由而裁定駁回（臺灣高等法院91年4月25日第1次刑庭庭長法律問題研究會議結論意旨參照）。
四、經本院職權調閱上開不起訴處分及駁回再議處分之偵查案卷結果，認不起訴處分及駁回再議處分，理由均已論列詳盡，認事採證並無違背經驗法則、論理法則或證據法則之處，至聲請人雖猶執上揭事由聲請交付審判意旨均非可採，茲理由說明分述如下：
㈠聲請人雖指訴：被告於進行齒列矯正治療前，應注意向聲請
人說明治療計畫、治療中須注意配合之事項、治療中或治療後可能產生之風險等事項，且應依矯正療程按時為聲請人更換鋼線、Oring及修補矯正器，並應於聲請人反應牙齒問題時積極為相對應之處置，而無不能注意之情事，竟疏未注意，「未告知聲請人該等齒列矯正之相關風險，且於104年5、6月間經聲請人向被告反應牙齒間出現黑洞問題時均未回應；又於105年4月11日、同年7月間及同年10月1日，未按時為聲請人更換鋼線、Oring及修補矯正器，另於107年5月至7月間，聲請人向被告反應牙痛問題時，被告均未為相對應之處置，導致聲請人於107年7月21日確診罹患牙周病，而聲請人罹患牙周病後，被告應注意使聲請人停止齒列矯正治療，而無不能注意之情事卻疏未注意，仍持續讓聲請人配戴牙套矯正器，致聲請人之牙周病治療延誤，並於108年6月21日確認患有蜂窩性組織炎」，且依照本案鑑定書可知，「聲請人為牙周病高風險族群，且依病歷記錄，被告於初診時依其牙科普遍醫學常識即可透過當日拍攝之X光片判定聲請人於進行牙齒矯正過程中有因牙齦及牙周狀態不佳產生牙周病而不適宜直接進行牙齒矯正」等語，另被告明知聲請人於107年8月2日、108年4月10日至被告之欣隆牙醫診所就診時，被告已將告訴人左下及右下之第二、三大臼齒上之牙齒矯正器拆除，並於同日為醫療行為，及於108年5月8日至欣隆牙醫看診時，其牙齒矯正器已拆除等情，竟基於業務登不實之犯意，未將上開107年8月2日、108年4月10日之看診情形記載在欣隆牙醫診所看診病歷中，且將聲請人在108年5月8日在欣隆牙醫看診病歷，不實登載為「患者要求拆除剩餘矯正器」，因認被告涉有刑法第284條之過失傷害、同法第215條之業務登載不實文書罪嫌。㈡惟上開部分經原檢察官偵查結果，已認定予以不起訴處分，
理由略以：①依證人即被告之牙醫助理 郭子 純於偵查中及本院109年度醫字第2號具結證稱：我擔任被告的牙醫助理約13、14年，會到欣隆牙醫診所、元品牙醫診所跟診，負責遞醫療器械、大略紀錄病歷；因為時間比較久了，我有點忘記告訴人在103年12月22日初診進行牙齒矯正時是不是我跟診，但我們牙醫助理都會跟病患口頭說明整個矯正的流程、教導病患正確刷牙方式及提醒應注意口腔清潔，也有告知如果沒有注意口腔清潔，可能會導致牙周病，這是我們的基本流程等語，堪認在病患有齒列矯正需求時，牙醫診所助理依其標準作業流程，會告知矯正過程必須注意之事項，以及教導病患正確口腔清潔方式，以避免食物殘渣引發蛀牙或牙周病等問題，且觀諸聲請人於被告診所之病歷表，可知牙醫助理已解說非醫療相關步驟與流程，並請聲請人考慮後若決定要矯正再行約診等情，有聲請人之元品牙醫診所病歷表翻拍照片1份在卷可考，是難認被告有何聲請人指摘之未盡告知義務之情事；②牙菌斑及牙結石為牙周病最主要原因，大部分為堆積食物殘渣引起細菌大量生長所形成，其中抽菸、壓力、慢性疾病等個人生活習慣與身體狀況會加速牙周病之形成，縱使定期口腔檢查亦可能罹病，而正確刷牙是控制牙菌斑增生之最有效方式之一等情，有臺中榮民總醫院牙周病科及三軍總醫院護理部指導資訊網路查詢結果各1份在卷足參，堪認牙周病之形成，主要原因係口腔衛生引起牙菌斑等細菌增生而導致，且必須透過正確口腔清潔方式為有效預防，而觀諸聲請人於103年12月22日至元品牙醫診所就診時所拍攝之X光片，可知其於初診時第二臼齒與智齒已有往缺牙處傾斜之情形，有該X光片1張在卷可考，又依基隆地檢署檢察官於偵查中整理被告與聲請人爭執事項後，函請醫審會鑑定之本案鑑定書，鑑定結果略以：當兒童或青少年時期喪失第一大臼齒，第二大臼齒會往近心傾倒，近心側牙齦會折入且扭曲，形成牙菌斑容易堆積之假囊袋，導致病人清潔不易，易形成垂直骨喪失、第二小臼齒遠心傾倒旋轉、兩牙根間骨頭減少，造成咬合不正，若不易清潔之時間夠久，加上口腔衛生不佳之情形下，會導致牙齦炎發生、齒槽骨喪失及牙齦萎縮等語，則聲請人已因本身缺牙因素，形成容易堆積食物殘渣形成牙菌斑之假囊袋，其罹有牙周病是否可歸責於被告之醫療行為，尚屬有疑。況依聲請人之病歷資料記載，足見被告於104年5月25日、104年10月1日、104年12月25日、105年2月15日、106年10月29日均有記載提醒聲請人注意刷牙力度之醫囑，可知聲請人於矯正過程中持續有刷牙方式不當之情形，而形成牙齦萎縮之成因多端，可能源自不當刷牙方式或使用過硬牙刷、局部菌斑堆積等因素乙情，亦有高雄榮民總醫院網路查詢資料及卷附醫學資料在卷可參，則聲請人所患之牙周病可否歸責於被告實施之醫療作為，顯非無疑；③依本案鑑定書之鑑定結果顯示，依臨床實務，作矯正治療時，並無一定準則與使用裝置，會依力學原理不同階段，使用不同（不鏽鋼、鎳鈦線）主線、結紮線及0-ring，但未必每次都要更換鋼線；針對單顆牙齒，建議應依其不同之移動方式，給予最佳力量，力量介於10克至120克，整組牙齒移動約100克至300克，但對於牙周病嚴重的病人施予矯正力量，應儘可能降低至可以移動牙齒即可，並需注意矯正力學之使用。本案依病歷紀錄，病人(以下均代指聲請人)於元品牙醫診所及欣隆牙醫診所接受牙齒矯正，潘醫師(以下均代指被告)係為病人配戴顎間橡皮圈（IME)1/4英吋，其施力大小為中等（約130克），足認就齒列矯正時橡皮圈之更換與否，應視牙齒移動及口腔狀況為綜合判斷，而被告既以聲請人之齒列狀況判斷後給予中等力度之橡皮圈矯正，尚難逕以被告未更換Oring、鋼線及修補矯正器，即遽認為聲請人罹患牙周病之原因；④至齒間黑洞部分，聲請人於103年12月22日至元品牙醫診所初診時，已發現#37、#38、#47及#48近心傾斜，#26及#16牙齦萎縮等情，有聲請人之病歷紀錄1份、X光片1張在卷可考，足見其於初診時，已有牙齦萎縮露出牙根之情形。又參諸上開鑑定書，依牙科教科書，關閉舊的拔牙空間，且控制牙根平行移動，極為困難，拔牙後經過多年之骨重塑生長，齒槽骨之寬度及高度會有明顯喪失，如果牙齒要移動入舊拔牙區中，因牽涉牙齒須經過狹窄之齒槽骨及皮質骨重塑生長，故移動較慢亦較困難，會造成不同程度之第二大臼齒近心側齒槽骨喪失，故不可避免發生齒槽骨喪失，是被告為聲請人進行牙齒矯正治療，擬拉動下顎第二大臼齒與智齒往第二小臼齒靠近，消弭因缺少第一大臼齒之空洞，改善咬合不正狀況，此等治療方式，並無違反醫療常規等語，足認被告依其醫療專業評估擬定之治療方式，係屬可行且未違醫療常規之醫療措施。又經本署以「一般病患牙齒矯正過程中，牙齒與牙齒之間產生黑洞是否為矯正過程之正常現象？」函請鑑定，而醫審會以上開鑑定書鑑定結果略以：對於曾經患有牙周病的病人、擁擠或旋轉牙齒的成年人進行牙齒矯正治療，容易發生牙齒間牙齦齦喪失，而造成黑洞，尤其是成年人之前牙擁擠矯正治療，會發生黑洞狀況，是成年人或牙周病的病人之牙齒排整齊後，均會有一點黑洞現象等語。從而，被告為聲請人評估並擬定上開治療方式既未違醫療常規，且該治療方式造成黑洞之情形亦為醫療過程中常見狀況，難認與聲請人罹患牙周病有何關聯，而遽認其有何注意義務之違背；⑤聲請人指摘被告在其罹患牙周病後，仍持續使其配戴矯正器導致患有蜂窩性組織炎等語，惟就聲請人之牙周病是否可歸責於被告醫療行為已有疑義，業如前述，則是否能將蜂窩性組織炎之形成亦歸責於被告，難謂無疑。況依上開鑑定書，可知依病歷紀錄，病人於108年5月8日拆除所有矯正裝置，直至6月21日因左臉腫痛至基隆長庚醫院急診就診，經牙科會診口內檢查，發現左臉腫脹、#37、#38敲診痛、#37牙齒動搖度二級、#38牙齒動搖度一級，診斷為輕微蜂窩性組織炎。依上述說明，108年5月8日前留下之下顎後牙兩側矯正裝置（即#37、#38與#47、#48牙齒矯正裝置），並非本案病人罹患蜂窩性組織炎之可能原因之一。是此部分亦難認被告有何違反醫療上必要之注意義務；⑥本件被告依其醫療專業判斷所為之醫療處置，尚難認有何違反醫療常規及醫療上必要之注意義務之情形，自無從逕將聲請人罹有牙周病及蜂窩性組織炎歸咎於被告，而遽入其於過失傷害罪責；⑦又107年8月2日聲請人確至欣隆牙醫診所看診乙情，此有聲請人所提同日告訴人在欣隆牙醫診所看診時與被告雙方對話錄音光碟譯文在卷可憑，而欣隆牙醫診所同日聲請人之病歷資料，並無聲請人就診之任何記載，反而在元品牙醫診所同日聲請人之病歷資料，有記載「已裝，Dr.潘(即被告)要先幫他弄牙周問題，先讓她牙齒穩定，之後如果牙周還有問題，Dr.潘(即被告)會幫他處理」之記載，並蓋印被告之方章，此有前揭聲請人在2家診所之病歷資料在卷可查，是本件無法排除被告因同時在不同診所進行醫療業務，一時將聲請人於欣隆牙醫診所之就診資料誤載到元品牙醫診所之可能性，實難遽認被告有何業務登載不實之犯意；⑧聲請人雖指稱其於108年4月10日到欣隆牙醫診所看診時，被告將聲請人左下及右下之第二及第三大臼齒上之牙齒矯正器拆除等語，然證人 郭子純 於偵查中證稱：就聲請人108年4月10日之看診情形，以及在做何項治療部分我並不了解等語，是此部分除聲請人之指訴外，尚無其他證據足以佐證被告確有不實登載病歷之行為，則其是否有業務上登載不實犯行，仍屬有疑。另就聲請人指摘其於108年5月8日至欣隆牙醫診所看診時，被告在其病歷資料上不實記載聲請人「要求拆除剩餘矯正器」，惟聲請人在108年4月10日至同年5月8日期間，尚有於108年4月24日就診，該日就診病歷並記載「齒間暫時固定」文字（英文），是若被告確有業務上登載不實之犯意，實無於108年5月8日始為不實登載之理由，況證人郭子純於偵查中證稱：我們在跟診時會大致記錄病患看診內容，之後由被告回去補寫，被告如果忘記會問我們；有時候告訴人如果臨時就診，櫃檯護理人員不一定會拿病歷出來，所以我們會將看診情形記錄在小紙條，之後由被告補寫，但難免會忘記補到等語，足見被告未必每次診療完畢後即時記載每位病患之看診情形與經過，尚無法排除被告係因記憶有誤，而於108年5月8日之就診紀錄登載拆除聲請人剩餘矯正器之可能，是就此部分除聲請人指述為不實之外，尚無其他證據足以佐證被告確有何業務上登載不實之主觀犯意及客觀犯行，本於罪疑惟輕原則，自應為有利於被告之認定，而無從逕以業務上登載不實罪嫌相繩，以免冤抑。此外，復查無其他積極證據足認被告有何告訴意旨所指犯行，揆諸首揭法條及判決先例要旨，應認其犯罪嫌疑不足，至聲請人雖請求調閱於元品牙醫診所、欣隆牙醫診所全部之X光片，聲請補充鑑定，然本件於109年9月10庭期已向聲請人與被告確認送請醫審會鑑定之問題，且依上開鑑定書第8頁（二）所載「病人於初診時，已有牙齦萎縮露出牙根；但依病歷紀錄及卷證資料，無法判斷是否形成V型谷」，則以聲請人最初之X光照片及病歷資料即無從判斷是否有V型谷，尚難認調閱全部X光片後，即可判斷聲請人初診時V型谷是否存在；又該鑑定書第12頁亦認定「依病歷紀錄，107年7月21日病人至得雅牙診所就診，經診斷為侵犯性牙周病。7月26日潘醫師（即被告）拆除局部矯正器，僅留#35、#37、#38、#45、#47、#48為固定牙齒用。
本案醫生已停止牙齒矯正之處置，其作為符合醫療常規」，況過失傷害以有傷害結果及行為與結果間具有因果關係為要件，而本案綜合卷內證據資料及上開鑑定報告，已足以判斷聲請人患有牙周病、蜂窩性組織炎與被告上開醫療行為是否有因果關係，業如前述，是難認補充鑑定內容影響本案判斷結果，而認無補充鑑定之必要。
㈢另駁回再議處分理由略以：本件經原檢察官窮盡調查能事，
被告為聲請人進行牙齒齒顎矯正之過程中，是否涉有過失傷害及業務登載不實文書等罪嫌，深入詳為探究，以（1)依據證人即被告牙醫助理郭子純之結證内容，及聲請人於被告診所病歷表之相關記載内容，足認被告診所助理確已告知齒列矯正治療過程所必須注意之事項，尚難遽認被告有何聲請人所指未盡告知義務之情事。（2)依據聲請人於被告診所初診時拍攝之X光片、就診過程之相關病歷資料，及原檢察官函請醫審會鑑定之鑑定結杲，堪認並無任何具體之積極事證，足資證明聲請人罹犯牙周病確係因被告實施之醫療作為所造成。（3)醫審會鑑定結果認被告為聲請人進行牙齒矯正治療，擬拉動下顎第二大臼齒與智齒往第二小臼齒靠近，消弭因缺少第一大臼齒之空洞，改善咬合不正狀況，治療方式並無違反醫療常規，且該治療方式造成黑洞之情形，亦屬醫療過程中常見之狀況；及被告為聲請人進行牙齒矯正之治療，所配戴顎間橡皮圈（IME)1/4英吋，其施力大小為中等（約130克），並無施力不當或其他違反醫療常規之情事。（4)依據聲請人在被告診所就診之相關病歷紀錄，醫審會鑑定結果認聲請人嗣經診斷為侵犯性牙周病，被告旋即拆除局部矯正器，僅保留#35、#37、#38，#45、#47、#48作為固定牙齒之用，並建議病人至牙周病專科醫師為後續治療處理，其作為符合醫療常規，並無延誤聲請人牙周病之治療；且所留下之下顎後牙兩侧矯正裝置（即#37、#38與#47、#48牙齒矯正裝置），並非聲請人罹患蜂窩性組織炎之可能原因之一等情，有鑑定書附卷足資佐證。（5)綜上足認本件被告為聲請人進行牙齒齒顎矯正過程中，依其醫療專業判斷所為之醫療處置，並無違反醫療常規及醫療上必要注意義務之疏失責任。（6)聲請人指訴被告涉犯業務登載不實文書罪嫌部分，經查無任何具體之積極證據，足資證明被告確有登載不實病歷資料之主觀犯意或客觀行為；綜合認定揆諸首揭罪疑利益應歸被告之原則，自難僅憑聲請人片面之主觀臆測，遽認被告即有何過失傷害或業務登載不實文書等犯行，而逕以該等罪責相繩，因而為不起訴之處分，並於不起訴處分書詳細說明認定之理由及依據，經核並無任何違誤之處，自無一一指駁之必要。至聲請人指陳被告於聲請人108年4月24日之就診病歷，另有不實之記載，是否涉及業務登載不實文書一節，因此部分未經原檢察官對之為不起訴處分，即非本件再議審酌之範圍，綜上所述，本件再議無理由，爰依刑事訴訟法第258條前段為駁回之處分。
㈣又上開不起訴處分及駁回再議之理由暨事證，業經原不起訴
處分書及駁回再議處分書，論列詳盡，並經本院調閱卷宗核閱屬實，聲請人猶再執前詞，然本院審酌分述如下：
1.按刑法上之過失，其過失行為與結果間，在客觀上有相當因果關係始得成立。所謂相當因果關係，係指依經驗法則，綜合行為當時所存在之一切事實，為客觀之事後審查，認為在一般情形下，有此環境、有此行為之同一條件，均可發生同一之結果者，則該條件即為發生結果之相當條件，行為與結果即有相當之因果關係。反之，若在一般情形下，有此同一條件存在，而依客觀之審查，認為不必皆發生此結果者，則該條件與結果不相當，不過為偶然之事實而已，其行為與結果間即無相當因果關係（最高法院76年台上字第192號判例意旨可資參照）。又關於醫療過失之認定，醫療法第82條第3、4項分別規定：「醫事人員執行醫療業務因過失致病人死傷，以違反醫療上必要之注意義務且逾越合理臨床專業裁量所致者為限，負刑事責任。」、「前二項注意義務之違反及臨床專業裁量之範圍，應以該醫療領域當時當地之醫療常規、醫療水準、醫療設施、工作條件及緊急迫切等客觀情況為斷」，目的在於限縮醫師過失責任範圍，減少其因執行業務而受刑事訴追風險，朝向醫師過失責任判斷要件的精緻與明確化。所謂「違反醫療上必要之注意義務」，乃是以醫療行為是否符合「醫療常規」為判斷，是一種平均醫師的注意義務程度。即凡任何一個具有良知與理智而小心謹慎的醫師，在相同條件下，均會採取與保持之注意程度，其他醫師立於相同情況，皆會為同樣判斷與處置。具體而言，所謂「醫療常規」乃是臨床醫療上由醫療習慣、條理或經驗等形成的常規，是作為正當業務行為之治療適法性要件。通常違反醫療常規，雖可初步判斷醫療行為具有疏失，仍須進一步確認此疏失是否為病人非預期死傷的關鍵因素。換言之，醫療行為縱使違反醫療常規，惟此疏失行為與結果間仍須具有相當的因果關係，始能認定為醫療過失行為。
2.查，本件經彙整相關病歷及卷證資料，送請醫審會鑑定，就被告之醫療處置是否涉有疏失，鑑定意見略以：「㈠依病人（以下均代指聲請人）初診拍攝X光片之影像所顯示，其第二大臼齒與智齒往缺牙處傾斜狀況，本身就是咬合不正，如果時間夠久（不易清潔）加上口腔衛生不佳之情況下，會導致牙周炎發生、齒槽骨喪失及牙齦萎縮。㈡病人於初診時，已有牙齦萎縮露出牙根；但依病歷紀錄及卷證資料，無法判斷是否形成V型深谷。㈢本案醫師（即潘醫師，以下均代指被告）為病人進行牙齒矯正治療，擬拉動下顎第二大臼齒與智齒往第二小臼齒靠近，消弭因缺少第一大臼齒之空洞，改善咬合不正狀況，此等治療方式，並無違反醫療常規。㈣V型深谷狀況，可能是刷牙方式不正確，如刷牙頻率過多、力量過大或使用某些顆粒成分之牙膏所造成，然而牙齒與牙齒間縫隙變大（黑洞）或齒槽骨喪失，應是牙周病引起者。㈤成年人或牙周病的病人之牙齒排整齊後，均會有一點黑洞現象，治療前會告知病人。㈥矯正治療是會引起短暫疼痛，但牙齒疼痛有很多種，因未說明是哪一顆牙齒疼痛，如要確認，必須作鑑別診斷。㈦依臨床實務，作矯正治療時，並無一定準則與使用裝置，未必每次都要更換鋼線。㈧依病歷紀錄，潘醫師為病人進行牙齒矯正治療之方式，未有施力不當或其他違反醫療常規之情形。㈨一般病人裝戴齒顎矯正裝置後，其發生蛀牙、牙周病、牙齒表面脫鈣狀況之罹患率，會比較高一點，故治療前，需對病人進行口腔衛教，尤其是牙周病的病人，必須在牙周病監控下，始可進行矯正治療。㈩牙周疾病，只要達到較淺之牙周囊袋、牙周疾病只要達到較淺之牙周囊袋、較低牙菌斑指數，及囊袋探測未流血之牙周病前提下，其接受矯正，雖些微之牙周破壞不可避免，但不會使病情嚴重惡化，亦不會造成牙周病治療之治誤。若無良好口腔習慣，且口腔衛生不佳的病人，可能造牙菌斑堆積、牙齦發炎、增加牙周囊袋深度，相較於未裝戴齒顎矯正裝置的一般病人，較容易造成牙齦發炎及齒槽骨異常吸收。依病歷紀錄，107年7月21日病人接受環口X光檢查，醫師記載診斷#36、#46為侵犯性牙周病，並於當日緊急處理，依臨床實務，本案病人之病情可由牙科醫師處理。依病歷紀錄，107年7月21日病人經診斷為侵犯性牙周病，7月26日潘醫師拆除局部矯正器，僅留#35、#37、#38、#4
5、#47、#48作為固定牙齒用，故本案醫師已停止牙齒矯正之處置，其作為符合醫療常規。108年5月8日之前病人雖留下下顎後牙兩側矯正裝置（即#37、#38與#47、#48牙齒矯正裝置），但並無延誤本案病人牙周病之治療，且並非本案病人罹患蜂窩性組織炎之可能原因之一，而全民健保牙醫門診總額臨床治療指引，並未有關於齒間暫時固定術之相關規定。依病歷紀錄，醫師多次記載病人刷牙方式不正確，而過度用力刷牙是有可能造成牙齦萎縮，本案病人在治療開始時，並無記載牙周狀態，矯正過程中亦無特別牙周治療之記載，對於牙齒動搖，除病歷紀錄有記載要使用較輕之力量外，並無特別說明牙周或矯正之處理方式。若病人未進行本案之牙齒矯正治療，亦可能會發生牙齦萎縮、牙齒晃動、喪失牙齒之結果，故難以認定「若病患未進行本案之牙齒矯正治療，其必不會發生牙齦萎縮、牙齒晃動、喪失牙齒之結果」。潘醫師藉由已有矯正器當作牙齒固定之用，以減少牙齒動搖，故並無違反醫療常規之行為或違反醫療上之注意義務。綜觀病歷紀錄，潘醫師為病人進行牙齒矯正之診療過程，並未見有記載補矯正器之情形，而依牙科教科書，使用矯正器並無一定準則，有時亦會局部使用矯正器，未必須全口黏著矯正器，故潘醫師之處置，並無違反醫療常規，抑或違反醫療上之注意義務。依病歷紀錄，綜觀潘醫師為病人矯正牙齒之過程，未見有其餘違反牙齒矯正之基本原則及醫療常規或違反醫療上之注意義務。潘醫師為病人矯正牙齒之過程，未見其餘有違反牙齒矯正之基本原則及醫療常規或違反醫療上之注意義務，病人左側臉頰局部性蜂窩性組織炎、牙周炎、牙齒搖動，可能源於矯正過程咬合力之改變，抑或口腔衛生難以維持等種種因素。依病歷紀錄，病人至林口長庚醫院牙周病科就診，經檢查發現後牙有牙齦萎縮、齒頸部磨損、缺少角化牙齦及牙齒動搖度二級，診斷為慢性牙周炎，治療建議維持#47、#37拔除3個月後進行電腦斷層掃描檢查，並植牙。依病歷紀錄及所附卷證資料，其必要治療情況並不明確，難以評估其治療費用，故建議病人親自至醫院就診，以利訂定治療計畫及治療費用」，有本案鑑定書1件附卷可參【見臺灣基隆地方檢察署檢察官111年度醫偵字第5號卷，下稱醫偵卷，第13至22頁】，是觀諸上開鑑定書之意見及內容，已就被告所為之牙齒矯正過程，詳為說明未違反醫療常規，而醫審會係醫學上及各方面之專家所組成之鑑定小組，其等之鑑定結果，自有高度之專業價值，堪認被告本件所進行之醫療方式符合醫療常規，為正確之醫療處置方式，其醫療過程並無疏失之處，應堪認定。
3.再參諸卷附資料及上開醫審會鑑定之鑑定結果，均無具體之積極事證，足資證明聲請人罹犯牙周病確係因被告實施之醫療作為所造成，自難僅憑聲請人單一指摘被告有違反告知義務，遽以上揭罪責相繩於被告。至於聲請人執意指摘其於被告診所初診時拍攝之X光片呈現「已有牙齦萎縮露出牙根形成V型深谷狀況」乙節，核與本案鑑定書第8頁㈡所載：「病人於初診時，已有牙齦萎縮露出牙根；但依病歷紀錄及卷證資料，無法判斷是否形成V型深谷」等語內容之結果（見醫偵卷第16頁），二者並不相符，且鑑定書亦認被告為聲請人配戴顎間橡皮圈（IME）1/4英吋，其施力大小為中等（約130克）等進行牙齒矯正治療方式，並無施力不當或其他違反醫療常規之情事，且該治療方式造成黑洞之情形，亦屬醫療過程中常見之狀況，迄聲請人經診斷為侵犯性牙周病後，被告旋即拆除局部矯正器，僅保留#35、#37、#38、#45、#47、#48為固定牙齒用之用，並建議聲請人至牙周病專科醫師為後續治療處理，其作為亦符合醫療常規，是聲請人並無違反醫療常規，縱聲請人於治療前填具之之LH矯正諮詢表上「治療中可接受之處理」欄位，並未勾選「接受牙齒間三角形黑縫」，然卷內並無客觀證據證明此與本件聲請人罹患侵犯性牙周病，並引起蜂窩性組織炎之結果間有何因果關係，復參酌告訴人之病歷資料記載，亦足見被告於104年5月25日、104年10月1日、104年12月25日、105年2月15日、106年10月29日均有記載提醒告訴人注意刷牙力度之醫囑，可知告訴人於矯正過程中持續有刷牙方式不當之情形，而形成牙齦萎縮之成因多端，可能源自不當刷牙方式或因缺牙或牙齒傾斜，造成清潔不易，形成牙菌斑堆積等因素乙情，亦有上開本案鑑定書在卷可參，則告訴人所患之牙周病可否歸責於被告實施之醫療作為，抑或因個人口腔清潔衛生習慣不佳所致，即非無疑，自難遽此旋即以刑事責任相繩。
㈤次按刑法第215條之業務登載不實文書罪，既以從事業務之人
明知為不實之事項而登載於其業務上作成之文書，足以生損害於公眾或他人為其構成要件，除客觀上在其業務上所掌文書，有虛偽不實之登載行為，且足生損害於公眾或他人外，其在主觀上尚須有明知為不實而登載之直接故意（最高法院86年度台上字第6877號判決意旨參照）。準此，被告主觀上是否「明知」聲請人之病歷資料上之記載確實虛偽不實，卻仍為不實記載，始該當本罪之構成要件，而以本件被告同時擔任欣隆及元品牙醫診所之牙醫師，並於各該診所為病患進行醫療業務，及聲請人確實在二家不同診所接續醫療行為並進行看診之情形下，互核證人即被告助手郭子純於偵查中證稱：我們在跟診時會大致記錄病患看診内容，之後由被告回去補寫，被告如果忘記會問我們；有時候告訴人如果臨時就診，櫃檯護理人員不一定會拿病歷出來，所以我們會將看診情形記錄在小紙條，之後由被告補寫，但難免會忘記補到等語（見臺灣基隆地方檢察署108年度醫他字第3號卷第604至605頁），確實無法排除被告有可能將原應登載於聲請人107年8月2日在欣隆診所之病歷資料，誤載在元品牙醫診所病歷資料上之情形；另聲請人認其於108年4月10日、5月8日到欣隆牙醫診所看診之病歷資料記載內容不實云云，則僅有聲請人片面單一指述，並無其他證據可資補強，此部分亦據不起訴處分書論述甚明，本院不再予以贅述，則聲請意旨認被告就此部分犯業務上登載不實云云，尚乏確切證據支持，實難以之為被告不利之認定。
㈥至於聲請人指摘被告於聲請人108年4月24日之就診病歷，另
有不實之記載，是否涉及業務登載不實文書一節，業據高檢署於111年度上聲議字第2518號處分書中敘明「聲請人指陳被告於聲請人108年4月24日之就診病歷，另有不實之記載，是否涉及業務登載不實文書一節，因此部分未經原檢察官對之為不起訴處分，即非本件再議審酌之範圍」等語甚明，自不在本案交付審判之斟酌範圍，本院不予論斷，附此說明。
五、綜上，本件聲請人遭遇不如預期之牙齒矯正結果，確實令人扼腕，亦當非醫事人員所樂見之結果，惟本院審酌上情，認原不起訴處分及駁回再議聲請之處分書中就本件被告所涉上開罪嫌不足之理由均予論述，經核與卷內現存事證並無不合，其證據取捨及事實認定之理由，亦尚無何違誤之處，且無違背經驗法則、論理法則及證據法則之情事，且其待證事實已臻明瞭。此外，復查無其他積極證據足資證明被告有上揭犯行，亦無再調查之必要，且不影響本院之認定，職是，上開原不起訴處分及駁回再議之聲請，於法自無違誤，且認事用法，均無違法不當情形，洵堪認定。職是，聲請人及其代理人聲請意旨仍執上詞，認原不起訴處分及駁回再議處分未予詳查，據以指摘上開處分違法而聲請交付審判，洵為無理由，自應予以駁回之。
六、據上論斷，應依刑事訴訟法第258條之3第1項、第2項前段，裁定如主文。
中華民國111年6月21日
刑事第三庭審判長法官簡志龍
法官藍君宜法官施添寶以上正本證明與原本無異。本件裁定不得抗告。中華民國111年6月22日
書記官陳怡文