臺北高等行政法院99年度簡字第739號判決

裁判字號：臺北高等行政法院99年簡字第739號判決

裁判日期：民國100年10月31日

裁判案由：勞保

臺北高等行政法院判決
99年度簡字第739號原告 徐德昌 訴訟代理人 沈宏裕 律師被告勞工保險局代表人 陳益民 （總經理）訴訟代理人 魏碧雲
徐千平 上列當事人間勞保事件，原告不服行政院勞工委員會中華民國99年7月30日勞訴字第0990007588號訴願決定，提起行政訴訟，本院判決如下：
主文訴願決定、爭議審定及原處分不利原告部分均撤銷。
上開撤銷部分，被告應依勞工保險失能給付標準附表第二之二項第二等級，作成再核定原告二百四十日職業傷病失能給付新台幣貳拾肆萬貳仟肆佰元之處分。
訴訟費用由被告負擔。
事實及理由
一、事實概要：原告係花蓮縣清潔管理服務業職業工會被保險人，以因頸椎脊髓損傷，於民國98年9月1日申請職業傷害失能給付。案經被告審查，以其所患符合勞工保險失能給付標準附表第2-3項第3等級，乃以98年9月25日保給核字第098031028540號函核定發給1,260日職業傷病失能給付；另原告經評估為終身無工作能力，被告自診斷實際永久失能之當日（98年8月12日）逕予退保（下稱原處分）。原告不服，向勞工保險監理委員會（下稱監理會）申請審議，亦經該會以99年2月2日98保監審字第5153號審定書審定申請審議駁回。原告仍不服，提起訴願經決定駁回，遂提起本件行政訴訟。
二、本件原告主張：
（一）原告因頸椎第4、5節骨折，合併脊椎損傷導致四肢癱瘓，左下肢小腿粉碎性骨折，也因神經損傷嚴重，頸部以下持續麻痛、僵硬，尤其張力強烈阻礙復健；另右側上肢僵硬嚴重，肩關節及手腕關節完全無法有任何動作，肘關節勉強能有些微幅度動作，手指因強烈張力呈現握拳狀，右下肢無法作任何動作，呈現偏離情況；左側上肢關節無法自行活動，僅有肘關節勉強能上舉自胸前，手腕關節幾乎無旋轉幅度，手指呈現僵直狀，左小腿因受傷時脛骨及排骨骨折，目前以鋼釘固定，站立5分鐘即有強烈疼痛感。
故原告實無法自行料理生活必要之基本行為，日常生活一切所需皆須依賴他人照護。
（二）原告因重度神經損傷導致四肢癱瘓，日常生活無法自理，自符合勞工保險失能給付標準附表第2-2項第2等級之失能狀態，惟原處分判斷原告失能程度之理由，不但未納入失能者現況考量，亦未正視失能者真正提出之訴求，原告嗣於98年12月2日檢附長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）開具之診斷證明書，以專業醫師認定為標準證明原告確無日常生活活動自理之能力。被告復於99年1月22日以保給殘字第09960047180號函表示「依98年8月12日之診斷失能，肢體肌力為3-4分（非重度無力），臥床可自行翻身，可自行攝食，未達常人需要照顧程度，故維持原2-3項第3等級之標準。」原告於審議時即清楚表明實際狀況，惟被告仍未詳加查證，草率決議。
（三）原告服用抗痙攣藥物亦未見成效，過度痙攣使肌肉形成張力造成假象肌力，並非意識能夠完全操作主導；又根據病患復健治療效果的巴氏量表結果，原告日常生活功能表（
ADL）為15分，為維持生命之必要日常生活活動嚴重仰賴他人照護，而工具性日常生活工表（IADL）為2分，明顯無法自理，此有林口長庚醫院之勞工保險失能診斷書可證。
（四）被告委託之特約醫師僅為書面審核，從未親自治療原告，對於原告有利之證據皆未採納，有欠公允，有違行政程序法第9條及第36條規定。
（五）原告並聲明：
1、訴願決定、爭議審定及原處分不利原告部分均撤銷。
2、上開撤銷部分，被告應依勞工保險失能給付標準附表第2-
2項第2等級，作成再核定原告240日職業傷病失能給付新台幣242,400元之處分。
3、訴訟費用由被告負擔。
三、被告則以：
（一）原告於98年9月1日（被告收文日期）因頸椎脊髓損傷申請職業傷害失能給付案，經被告將所送振興醫療財團法人振興醫院（下稱振興醫院）98年8月5日出具之失能診斷書及調取相關病歷資料，送請被告特約專科醫師提供之醫理見解：「因頸椎病變，兩側肢體無力（肌力2-4分），
MRS（失能評估）為4級，符合第3等級標準。」據此，原告失能程度符合勞工保險失能給付標準附表第2-3項第
3等級，被告核定發給1,260日職業傷害失能給付。原告既經評估為終身無工作能力，被告自診斷實際永久失能之當日（98年8月12日）逕予退保，如有溢計保險費將另予沖還至投保單位。日後如經復健恢復工作能力並實際從事工作，依規定再行加保，應自重新投保時起算勞工保險之年資。原告不服，向監理會申請審議，審議期間再行檢送林口長庚醫院98年12月2日出具之診斷證明書，為審慎處理，經被告將前述診斷證明書及調取該院之病歷資料等，第2次送請特約專科醫師提供之醫理見解略以：「依98年
8月12日之診斷失能，肢體肌力為3-4分（非重度無力），臥床可自行翻身，可自行攝食，未達常需人照顧程度，故維持原2-3項第3等級之標準。」，嗣經監理會送請特約專科醫師依卷附資料審查，據醫理見解表示：「原告因頸脊髓損傷活動受限申請失能給付，依振興醫院失能證明『左側肢體肌力3-5分、右側肌力3-4分、腕肌力1分、肘肌力2分』，原告尚未達截癱或偏癱，肌力有下降尚可達終身無法從事任何工作，被告依第2-3項第3等級失能核付已為合理。」又原告於審議期間再行補具林口長庚醫院診斷證明書，請監理會詳加審查，再經該會審查，原告失能程度仍僅符合第2-3項第3等級，並未達2-2項第2等級之程度。
（二）查被保險人之失能症狀及等級之判定，常涉及醫理專業領域，非被告或監理會之一般承辦人員所能逕予認定，是勞工保險局組織條例第11條第2項規定，勞工保險局得視業務需要聘用兼任醫師12人至20人，以實現被告審核認定之職權。又為增加被告職權認定之準確性，勞工保險條例第28條規定保險人為審核保險給付，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片（Ｘ光照片）及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。故被告於審核保險給付案件時，除以被保險人或受益人檢附之資料、診斷書等書面資料予以審核外，如有必要，亦得另外徵詢專科醫師意見或實地派員訪查瞭解實情，以作為裁量之基礎，此即被告就失能等級之法定審核及認定職權，合先敘明。
（三）本件經被告及監理會2位特約專科醫師3次就原告所送失能診斷書及相關病歷資料等提供審查意見如前述，咸認原告所患失能等級符合勞工保險失能給付標準附表第2-3項第3等級，足見原核定於醫理係有依據，本件相關審查程序亦無違法或不當，是原核定洵無違誤，監理會亦遞予維持。至原告於提起訴願時，檢附林口長庚醫院99年2月24日出具之勞工保險失能診斷書及巴式量表，主張其失能程度應已達第2-2項第2等級失能乙節，然按社會保險原理，「終身無工作能力之失能給付」係對被保險人因該事故致經濟活動終止之保障，從而原告既於98年8月12日診斷失能經被告予以退保，其保險效力應於退保之日即告終止，自不得再以效力終止後診斷永久失能疑有加重再為主張。綜上，原告所訴核無理由，委無足採。
（四）被告並聲明：
1、駁回原告之訴。
2、訴訟費用由原告負擔。
四、本件如事實概要欄所述之事實，除後列爭點外，為兩造所不爭執，且有原告98年8月31日勞工保險失能給付申請書及給付收據、被告98年9月25日保給核字第098031028540號函、監理會99年2月2日98保監審字第5153號審定書、勞委會99年7月30日勞訴字第0990007588號訴願決定書附於原處分卷可憑，應認屬實。原告不服原處分，循序提起行政訴訟，並以原告之日常生活活動皆需他人扶助，符合勞工保險失能給付標準附表第2-2項第2等級之失能標準，據為主張，故本件應審酌之爭點即為：本件原告之失能程度，是否已達勞工保險失能給付標準附表第2-2項第2等級之標準？原處分是否適法？
五、本院之判斷：
（一）按「被保險人於保險效力開始後停止前，發生保險事故者，被保險人或其受益人得依本條例規定，請領保險給付。」「被保險人遭遇職業傷害或罹患職業病，經治療後，症狀固定，再行治療仍不能期待其治療效果，經保險人自設或特約醫院診斷為永久失能，並符合失能給付標準規定發給一次金者，得按其平均月投保薪資，依規定之給付標準，增給百分之50，請領失能補償費。」「被保險人經評估為終身無工作能力，領取失能給付者，應由保險人逕予退保。」勞工保險條例第19條第1項、第54條第1項、第57條定有明文。
（二）次按，勞工保險失能給付標準附表「神經」失能種類第2-
2失能項目「中樞神經系統機能之病變，引起截癱或偏癱，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動之一部須他人扶助者。」為第2等級；第2-3失能項目「中樞神經系統機能遺存顯著失能，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活活動尚可自理者。」為第3等級。又該失能審核欄規定，「一、神經失能等級之審定基本原則：須經治療6個月以上，始得認定；如經手術，須最後一次手術術後6個月以上，始得認定。二、審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。審定時，須由神經科、神經外科或復健科專科醫師診斷開具失能診斷書；必要時保險人得另行指定精神科或職業醫學科專科醫師會同認定。……。」是被告審核失能給付，自應依前述失能審核之審定基本原則辦理。
（三）本件被告認定原告因職業傷害所致失能，符合勞工保險失能給付標準附表「神經」失能種類第2-3失能項目第3等級，無非以其業依勞工保險條例第28條之規定，除就振興醫院於98年8月5日開立之勞工保險失能診斷書予以審核外，並調閱原告於該院之病歷資料，併全案送請被告特約專科醫師審查，審查意見為：「因頸椎病變，兩側肢體無力（肌力2-4分），MRS為4級，符合3等級標準。」其後原告不服原核定，檢附林口長庚醫院98年12月2日開立之診斷證明書，向監理會申請審議。被告為求慎重，亦已向該院調取原告之病歷資料，再送請其特約醫師審查，審查意見仍為：「依98年8月12日診斷失能，肢體肌力為3-4分（非重度無力），臥床可自行翻身，可自行攝食，未達常需人照顧程度，故維持原2-3項3等級之標準。」等語。監理會亦將全卷資料送請其特約專科醫師審查，審查意見同為︰「本申請人因頸脊髓損傷活動受限申請失能給付，依振興醫院失能證明『左側肢體肌力3-5，右側肌力3-4，腕肌力1，肘肌力2』，申請人尚未達截癱或偏癱，肌力有下降尚可達終身無法從事任何工作，勞保局依第2-3項第3等級失能核付已為合理。」等語，因認原核定並無違誤，惟查：
1、按「保險人為審核保險給付或勞工保險監理委員會為審議爭議案件認有必要者，得向被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所或領有執業執照之醫師、助產士等要求提出報告，或調閱各該醫院、診所及投保單位之病歷、薪資帳冊、檢查化驗紀錄或放射線診斷攝影片(Ｘ光照片)及其他有關文件，被保險人、受益人、投保單位、各該醫院、診所及領有執業執照之醫師或助產士等均不得拒絕。」勞工保險條例第28條定有明文，又依勞工保險失能給付標準附表「神經」失能項目之失能審核第1點規定：「神經失能等級之審定基本原則：須經治療六個月以上，始得認定；如經手術，須最後一次手術術後六個月以上，始得認定。審定時，應綜合其全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級。」
2、被告初審特約醫師雖認原告因頸椎病變，兩側肢體無力（肌力2-4分），MRS為4級，符合3等級標準等語，然依前述神經失能等級審定基本原則，業已提示應綜合全部症狀，對於永久喪失勞動能力與影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況定其等級，本件依振興醫院對原告之失能評估既為第4級（MRS,MODIFIEDRANKINGSCALE），即認原告為中重度失能，無法不依賴協助而獨立行走及照料自身所需，初審醫師既認同振興醫院失能評估4級而予援引，何以反認原告情形屬「維持生命必要之日常生活活動尚可自理」，故其意見與審查時參酌之資料已有未合，初審醫師雖以原告肌力為說明，然並未就原告日常生活活動尚可自理一節，說明其認定所參酌之醫理或事實，另就振興醫院失能評估認定原告無法不依賴協助而生活，有何認定錯誤或未妥之處予以指明，被告逕予援用而作成原處分，其審核程序與認定事實，已有未洽。
3、被告於原告申請審議時，雖送另位特約醫師表示意見略以：「依98年8月12日診斷失能，肢體肌力為3-4分（非重度無力），臥床可自行翻身，可自行攝食，未達常需人照顧程度，故維持原2-3項3等級之標準。」等語，此項意見雖已補充說明係依肌力、起臥能力、攝食狀態判斷原告未達須人照顧程度，惟依振興醫院診斷證明書記載原告左側肘手及膝踝肌力雖有3-4分，然其右側上肢肌力僅有1-
2分，下肢僅有3分，故原告右肢肌力狀態顯較左肢為弱，前開意見未就此予以說明是否影響原告失能程度判斷，已有疑義。且爭審會特約醫師雖認原告「因頸脊髓損傷活動受限申請失能給付，依振興醫院失能證明『左側肢體肌力3-5，右側肌力3-4，腕肌力1，肘肌力2』，申請人尚未達截癱或偏癱，肌力有下降尚可達終身無法從事任何工作，勞保局依第2-3項第3等級失能核付已為合理。」等語，然肌力並非神經失能之唯一之判斷標準，此由前述失能審定基本原則可知，前開意見就振興醫院所為原告屬第4級「中重度失能，無法不依賴協助而獨立行走及照料自身所需」之失能評估，何以不足憑認原告日常生活須他人扶助，均未說明其綜合判斷之因素及理由，顯難認符合勞工保險條例有關神經失能審核及審定基本原則之要求。
4、且查，原告於申請爭議審議時，曾提出長庚醫院98年12月
2日之診斷證明，被告亦於98年12月16日以保給殘字第09860961060號函長庚醫院調閱原告病歷資料，依長庚醫院檢送之病患診療資料摘錄表，原告係於97年7月21日、97年10月13日、98年11月16日、98年11月30日、98年12月2日、98年12月21日至該院門診6次，另於97年8月26日至97年10月6日、97年11月11日至97年12月23日期間在該院住院2次。依該院原告98年12月2日之病歷記載：「病患因上述神經系統之病變，引起四肢無力，終身無工作能力，為維持生命必要之日常生活須他人扶助。（病患意識正常、呼吸正常，兩側肢體無力，肌力介於2-3分，肢體僵硬、軀幹失調、無法行動、臥床需人協助翻身，失能評估ModifiedRankingScale第4級：中重度失能，須他人扶助），此有長庚醫院98年12月30日（98）長庚醫北字第7117號函暨原告診療摘錄表及病歷附於原處分卷可稽，經查原告所提出之診斷證明書雖係於98年9月1日申請勞保失能給付後之98年12月2日開具，然依該院於審理中檢送之病歷以觀，原告於前開97年8月26日至97年10月6日、97年11月11日至97年12月23日在該院兩次住院期間，其右上下肢肌力約在2-3之間、左上下肢約在3-4之間，部分活動須依賴他人扶助等情，有出院病歷摘要附於該病歷可參，而依相關病程記錄（97年12月22日，出院前1日）記載，原告需別人幫忙穿脫輔具、只會用湯匙進食、別人幫忙方可坐起或移位，上廁所需幫忙保持姿勢平衡，整理衣物或使用衛生紙，步行需稍微扶持，控便控尿偶會失禁，修飾、洗澡、上下樓需要別人幫忙等症狀綜合以觀，原告本件申請時之症狀，與長庚醫院前開診斷證明及原告於長庚醫院住院期間之症狀，並無太大差異，可認原告所受職業傷害症狀固定，長庚醫院98年12月2日診斷證明所示情形，並非原告症狀於申請給付後有所變化，是依長庚醫院之病歷資料，亦認原告未達可自理生活之程度，則振興醫院所為失能評估認定原告無法不依賴協助而獨立行走及照料自身所需，即非無據。
5、再查，依振興醫院98年8月5日勞工保險失能診斷書所載原告住院診療期間，配合該院檢送之病歷以觀，原告於97年3月11日至97年4月8日、97年6月16日至97年7月14日、98年4月27日至98年5月21日期間3度在該院住院復建，依其97年4月8日出院病歷摘要記載，其失能情形為由完全失能（totallydependent），並賴輪椅移動；而依98年5月21日出院病歷摘要記載，原告症狀已改善至部分需賴他人協助（partiallydependent）之情況；而依該院97年7月14日出院病歷摘要，亦無原告症狀有所變化之記載。而原告於系爭98年8月5日勞工保險失能給付診斷書開立前後，續於98年7月16日至98年8月14日及98年
8月14日至98年8月16日至振興醫院復健部住院，依該2次出院病歷摘要所載理學發現，原告坐起、站立、行走之功能均欠佳，雖可自行飲食，但穿衣仍需他人協助等情以觀，是以振興醫院認定原告屬中重度失能，無法不依賴協助而獨立行走及照料自身所需，非無所本，被告審核時，僅依據肌力標準，而未斟酌原告所受傷害影響日常生活或社會生活活動狀態及需他人扶助之情況，已難認無認定事實之違誤。
（四）本件因被告審核因有前述疑義，經本院依職權檢送相關卷證（含振興醫院及長庚醫院病歷），函請國立臺灣大學醫學院附設醫院（下稱台大醫院）再次鑑定，據覆略以：原告於96年10月8日因高處墜落，導致高位頸髓損傷，經復健之後，依據其100年於長庚醫院門診復健之紀錄，其肌力恢復僅進步至美國脊髓損傷的分類標準Ｃ，代表受傷節段以下仍有一半肌力未能恢復到有功能之程度。同時根據門診紀錄，目前徐先生日常生活功能為完全需他人協助，故依其目前肌力以及復健後的進展，以這樣四肢癱瘓的患者，應符合神經失能第2-2項，含無工作能力以及日常生活一部份需要他人協助之等級等語，此有該院100年9月29日校附醫秘字第1000904320號函在卷可參，被告雖主張該鑑定參酌長庚醫院100年之門診紀錄，係診斷失能後之情狀，原告不得以保險契約終止後再有加重之事由，而為主張云云，惟查台大醫院前開鑑定，係綜合考量振興醫院與長庚醫院之就醫紀錄，依長庚醫院之門診紀錄觀察，原告98年11月16日至99年3月22日於復健科門診之檢查，均認原告移動站立均需人協助（rolling,standingwithassist），此與其前於97年間在長庚醫院住院之症狀並無重大差異，顯非原告於申請給付時或被告98年9月25日核定後，因症狀變化而有加重情形所致，故本件應屬被告於審核時認定事實是否正確之爭議，被告以保險契約效力於失能給付核定後已然終止，原告不得再為主張為辯，尚非可採。本件原告所受職業傷害，致其維持生命必要之日常生活活動，迄至本件申請時仍需他人協助，則原告主張其失能情形，符合勞工保險失能給付標準附表「神經」失能種類第2-2失能項目第2等級，即屬有據，故被告僅以第2-3失能項目第3等級，核定發給1,260日職業傷病失能給付，而否准原告其餘申請，即有未合，應予撤銷。經查，本件依勞工保險條例第54條第1項及勞工保險失能給付標準第5條規定，以原告符合第2-2失能項目第2等級，被告應核定給付1500日職業傷病失能給付，故被告應再予核定240日職業傷病失能給付，合計24萬2,400元，從而原告訴請法院命被告作成給付職業傷病失能給付24萬2,40
0元之核定，為有理由，應予准許。
六、綜上所述，被告原核定未依失能審核及神經失能審定基本原則，綜合原告全部症狀，就對影響原告日常生活或社會生活活動及需他人扶助之情況而定等級，故原告訴請撤銷訴願決定、爭議審定及原處分不利原告部分，並就撤銷部分，命被告應依勞工保險失能給付標準附表第2之2項第2等級，作成再核定原告240日職業傷病失能給付新台幣242,400之處分，為有理由，應予准許。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及聲明陳述，於判決結果無影響，爰不逐一論列，又本件訴訟標的金額為242,400元，未逾40萬元，應適用簡易訴訟程序，爰不經言詞辯論逕為判決，附此敘明。
據上論結，本件原告之訴為有理由，依行政訴訟法第236條、第
233條第1項、第98條第1項前段，判決如主文。中華民國100年10月31日
臺北高等行政法院第四庭
法官劉穎怡上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國100年10月31日
書記官林苑珍