裁判字號：臺北高等行政法院100年簡字第82號判決
裁判日期：民國100年10月31日
裁判案由：全民健康保險
臺北高等行政法院判決
100年度簡字第82號原告開蘭安心診所代表人 陳玫君
送達代收人 陳柏瑞 被告行政院衛生署中央健康保險局代表人 戴桂英 （局長）住同上訴訟代理人 陳麗群
李祚芬 上列當事人間全民健康保險事件，原告提起行政訴訟，本院判決如下：
主文原告之訴駁回。
訴訟費用由原告負擔。
事實及理由
一、程序事項：㈠本件兩造係因全民健康保險事件涉訟，因其標的金額新臺幣
（下同）28,904元，在400,000元以下，依行政訴訟法第22
9條第1項第3款規定，應適用簡易訴訟程序，另依同法第
233條第1項規定，不經言詞辯論逕行判決，合先敘明。㈡按「訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但經被
告同意或行政法院為適當者，不在此限。」、「有下列情形之一者，訴之變更或追加應予准許：..訴訟標的之請求雖有變更，但其請求之基礎不變。」行政訴訟法第111條第1項、第3項第2款定有明文。本件原告於起訴時原聲明：「請求撤銷原不給付處分，補付原告放大回推核扣金額新台幣80,100元。」，嗣於本院調查程序變更訴訟類型為給付訴訟，訴之聲明為：「被告應給付原告新臺幣28,904元。」，核其請求之基礎不變，應予准許。
二、事實概要：本件原告（醫事機構代號：0000000000，合夥）於民國（下同）98年7月29日與被告簽訂全民健康保險醫事服務機構合約（下稱健保合約），合約有效期間為98年7月17日起至100年7月16日止，99年4月19日申報送核99年3月之醫療費用，經被告送交專業審查後，分別以保險對象 林來福 之Deuron、Zosaa、Carvedil、Xadosin、Amndiline等5項高血壓藥品之費用（案件04-流水號1024），病歷中無相關紀錄及無任何血壓值為由，核定不予支付。原告不服，提出申復，經被告以99年9月17日健保北字第0992328036號函核定全額補付Deuron、Xadosin、Amndiline3項藥品；其餘2項藥品Zosaa及Carvedil，以依高血壓治療原則，加倍量並無法降多大血壓為由，僅同意補付一半。原告不服，申請爭議審議，經全民健康保險爭議審議委員會（下稱爭審會）以99年12月20日健爭審字第0990018076號審定書駁回，遂依健保合約法律關係提起本件行政訴訟。
三、原告起訴主張下列各情，並聲明被告應給付原告28,904元：㈠被告辦理全民健康保險業務，與原告簽訂健保合約，依本合
約第1條第1項規定，甲乙雙方應遵守全民健康保險法（下稱健保法）、健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法（下稱健保醫療服務審查辦法）及其他相關法令辦理各項醫療服務業務。被告與醫事服務機構間屬於公法上行政契約關係，其應遵守行政程序法第4條規定以下之各項原則。依「健保醫療服務審查辦法」第18條規定，專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之，同審查辦法第15條並規定審查醫師應就不當醫療服務部分，須將刪減內容，應說明其理由。
㈡又行政處分應載明處分之理由，乃是現代法治國家行政成序
之基本要求，故行政程序法第96條第1項第2款明定，書面行政處分應記載主旨、事實、理由及其法令依據，此等規定事項，均為使相對人得以獲知處分理由；其須記明之理由，依據相關行政判例慣例，於訴願程序終結前即應補記，被告之不給付理由，應以訴願程序終結前書面所記載之理由為限，以確保當事人攻擊防禦權利。
㈢健保保險對象林來福因患有高血壓病症長期至原告處門診，
原告醫師開立降血壓藥物，經被告抽查而核減，原告對此不服。本件爭議之關鍵問題為被告依據「全民健康保險西醫基層醫療服務審查注意事項」增修訂條文第11條第3項抽樣審查之個案，應檢送病歷首頁影本及該案當月之全部病歷影本。依行政院衛生署爭議審委員會（下稱爭審會）所據之98年
5月份臨時委員會決議：「本會僅就保險人（健保局）依申請人原提供資料為專業審查後之原核定範圍進行審查，對申請人未於保險人初核、複核階段提出之病歷資料，於爭議審議階段始提出者，不予認定」（參98年7月醫療爭議審議報導雙月刊）。由於抽審當時，僅檢附該案當月之全部病歷影本，被告審查醫師如果未忠於職務，隨意核刪，而申復審查醫師卻又以申復審查之形式，偷做初審之實，會導致原告無法就申復審查醫師的核減提出說明及補呈該案相關病歷資料，被告程序上即剝奪原告就新核減理由進行申復權利，當案件進入爭議審議階段時，爭審會之審查醫師應「依申請人原提供資料為專業審查後之原核定範圍進行審查，對申請人未於保險人初核、複核階段提出之病歷資料，於爭議審議階段始提出者，不予認定」。故原告爭議審查階段無法申復新理由，提供新病歷資料，當然會導致此階段專業審查失敗，嚴重剝奪原告專業審查防禦權。被告申復階段審查醫師如果不謹守原初審核定範圍審查，所提新理由就應當視同初審新理由，回到申復階段，讓原告提出病歷及補充說明，並由另一位審查醫師審查，方稱合理。
㈣本件初審醫師初審核刪時草率，未認真審閱，病歷中已清楚
記錄病人就診時血壓與脈搏值（血壓148/69mmHg，脈搏57/min，記錄在當日病歷第三行），且在主訴欄位詳實記載患者歷來高血壓用藥之調整經過amlodipine（96年6月），car-vendilol（97年1月），losartan（97年7月），doxazos-
ine2mg（98年4月）->4mg（98年10月）；初審醫師大筆一揮將所有4種降血壓藥物全數刪除，造成原告無端被核減大筆費用20萬元以上；而申復審查醫師既然同意初審醫師原本核刪理由錯誤，病歷中確實記載血壓值，僅同意給付部份藥物卻另外找新理由，核減其中部分降血壓藥物。換言之，申復審查醫師未將自己限縮於初審部分作申復審核外，另找理由核刪，無疑踰越申復審查授權，同時又擔任初審醫師角色，無疑侵犯原告就新核刪理由，使被告合理申復機會明顯被剝奪。原告於病歷中確實已清楚記錄就診時病人血壓與脈搏值，因此處分本身有程序及證據瑕疵，僅採間接證據推論違規行為或證據能力不足（如採樣或檢測過程有瑕疵）等情形」，是違法之行政處分，應予撤銷。本案之重點應是：有無使用降血壓藥物必要性、是否真有血壓測量值輔以佐證，初審忽略病歷所註記血壓測量值逕行核刪除所有降血壓藥給付，有違專業審查精神。
㈤被告之初審及申復審查醫師作法不當，屬於「違法瑕疵行政
行為」，以此「違法瑕疵行政行為」所作之不給付核定不合法，應補付原告相關健保醫療費用。所謂行政救濟，是指人民因權益或公益受到國家機關「瑕疵行政行為」（包含瑕疵行政處分）之侵害時，對於受侵害人民依法給予行政體系內及行政體系外（如司法體系）之保護措施，具有善後性質之消極作為。所謂瑕疵行政處分，分為違法及不當兩種。違法行政處分，通常指該處分不合法、欠缺合法要件或不符依法行政原則，簡言之即為違反法律要求；不當行政處分，則通常指該處分雖未違法，但在客觀上不合目的性。
㈥本件申復審查醫師未將自己審查權力，限縮於初審部分，另
找理由核刪，無疑踰越申復審查授權，明確違反法律一般原理原則如明確性原則、誠信原則、信賴保護原則、正當法律程序、禁止恣意原則、不當連結禁止原則等。行政程序法第
101條規定，行政處分如有誤寫、誤算或其他類比之顯然錯誤者，處分機關得隨時或依申請更正之；前項更正，附記於原處分書及其正本，如不能附記者，應製作更正書，以書面通知相對人及已知之利害關係人，依此規定，初審醫師以無血壓值理由核刪藥物，是明顯行政疏失，應更正或通知原告及已知之利害關係人，怎可恣意再另立理由核刪，剝奪原告行使行政救濟的機會。又就算被告要另立新理由，依據行政程序法第114條第3項補正程序進行，亦應給予當事人陳述意見機會，而非由被告直接認定結案結束專業審查程序。此類健保醫療保險案件審查屬於臨床醫師同儕審查，每一案件都是依賴審查醫師個人經驗及主觀見解判定是否補付，整個審查過程只有依據審查醫師之幾分鐘時間，即直接逕行判定結果，未經過申請人與審查雙方互相詰問攻防，或同儕事先討論、查閱文獻或多位醫師共同事前討論得到合理結果。更大問題是整個審查程序中，審查醫師不需具名負責，審查醫師是否用心？立場是否客觀？過去的臨床經歷及專科背景原告是否認同？都無法令人信服；在這種制度限制下，被告還有另立新理由，直接結束專業審查程序，跳脫第二位專審醫師審查程序申復審查作法，直接結案，作為不給付之依據，是嚴重剝奪原告防禦權的不當作法。另據原告了解，被告目前處理審查醫師申復程序內規中，對醫療機構當月申復成功率超過70%以上，被告會再找第二位審查醫師進行複審，由於審查醫師不需具名，方便被告透過內部程序，以行政方法，干預專業審查客觀性不當作法，很可能造成審查醫師為了滿足被告期望，容易做出不予給付之核定。
㈦被告申復審查醫師對林來福病歷另立新核減理由為「Zossa
只給28#，Carvedil只給28#依高血壓，依高血壓治療原則，加倍量並無法降多大血壓，（依Ruleof10原則）」，患者自93年7月7日開始，在原告診所接受降血壓藥物治療，使用比較大劑量降壓藥物，是經過逐步調高過程，以Carved
il25mg為例，97年1月只用一天1顆，直到97年5月1日也才因為血壓控制未達目標（97年4月10日血壓值160/87，97年5月1日血壓值153/87），才調高到比較大劑量一天2顆；另外一顆藥Zosaa也是一樣，患者97年3月15日開始處方Zosaa（Losartan）一直到98年2月4日才調整到一天2顆，是經過看診醫師將近1年用藥調整後的結果，患者迄今99年12月23日最後一次看診為止，總計看診126次，申復審查醫師憑什麼依據認為「Zossa只給28#，Carvedil只給28#」就可以幫這個病人控制好血壓？患者使用比較大劑量不是沒有原因，是醫師逐步調整劑量下的結果；根據仿單及文獻記載（全國醫師聯合會高血壓治療指引）Carvedil（C-arvedilol）每日劑量範圍是12.5mg-50mg、Zosaa（L-osartan）每日劑量範圍是25mg-100mg，本件病患目前使用劑量還在合理範圍內。申復審查醫師之所謂「依高血壓治療原則，加倍量並無法降多大血壓，（依Ruleof10原則）」，所指示治療範圍外的劑量增加對患者沒有幫助云云，其另一個意思是混合治療優先於單一藥品調高劑量，然而患者當時已經用到4種降血壓藥物，除適當調高劑量外，沒有其他選擇，所以就原告看來，申復審查醫師的理由根本無據。申復審查醫師如果真的有責任感，應指出有無其他具體方法，可以控制血壓達到目標值。請問法官看診醫師要對患者血壓控制負責，申復審查醫師有何證據證明只要「Zossa只給28#，Carvedil只給28#」就可以控制好血壓值？被告不給予原告機會陳述意見，即直接核定不給付，顯屬無理。另行政程序中不論是初審、申復到爭議審議過程中，所有不補付的理由均為片面理由，未指出原告陳述之理由有何錯誤？隨便以「查所附病歷資料，健保局原給付數量已足敷治療所需，自無法顯示需給付所請費用之正當理由」等語為由任意認定不予給付，且否准理由不符明確性原則、平等原則、誠信原則、信賴保護原則。審查醫師沒有理由可以不指出原告見解錯誤，即作出事關病人治療權益的重大決定。
㈧被告得依據「健保醫療服務審查辦法」第15條規定，對保險
醫事服務機構申報醫療服務案件審查後不予給付。就本件言，應屬該規定第10項「用藥份量與病情不符或有重複」，但申複審查醫師不給付意見，並未說明該患者究竟用藥份量與病情有何不符之處？就患者病歷記載，其用藥過程是逐步調高，且當時血壓控制確實不佳，這種情況難道也算是「用藥份量與病情不符或有重複」？面對這種專業審查方式，醫師無法面對眾多高血壓控制不良之患者。對於病高血壓患者，這不是一件單純費用爭議問題，亦不是健保是陽春麵還是牛肉麵品質的問題，是基本治療倫理爭議。病人在原告診所就醫，須接受原告的藥物處方，但這種不清不楚、權威式專業審查，醫師面對這個病人後續治療，無法決定用藥劑量？醫學畢竟屬於科學，雖有侷限性，惟總有脈絡可循，重要的是清楚表達正反雙方意見，只有雙方在專業上的位階平等，才有可能接近真理，法院如果要一直保護現況這種不平等的專業審查現況，是嚴重傷害醫療本質，嚴重侵犯民眾社會利益的不當作法。這不是一個單純的給付案件，是活生生的病人還要後續治療的問題，因為這個核減處分，原告現在只好調降病人目前用藥劑量，病人目前血壓控制也確實還不理想，但是醫師此時能做的只有將案件審理結果通知患者，告知被告及法院對用藥問題的處理意見；這類案件難道都要等到病人出現嚴重後遺症時，由病人出來告健保局才可以得到公平審理及對待？㈨最近被告敗訴之民眾電腦刀判例，法院見解認為健保法第39
條以除外規定方式計有12款健保不給付之情形，換言之，若具體之醫療服務行為不屬於此12款之情形者，即當然地屬於健保給付之範圍，而發生醫事服務機構之第三人的醫療服務給付義務，若無正當理由不得加以拒絕；無疑藉由行政機關單方面之意思而加以改變保險關係之權義事項不給付之項目，有違明確性原則以及法律保留原則，故於90年已由司法院作成釋字第524號解釋認為上該法（即基於健保法第31條第
2項所授權發布之全民健康保險醫療辦法）之規定不得作為不保險給付範圍之項目依據。審查醫師雖然可以基於「健保醫療服務審查辦法」第14條第1項第5款規定檢附資料不齊全做為核減依據，應經過通知補正資料之程序，原申復審查醫師如果對於初審審查醫師未提出的新核減理由，應當經過通知補正資料說明之程序，換言之應重新回到專業審查申復階段，而不是直接結案作為放大回推不給付之依據；就目前做法，逕行核減之方式，實屬突襲性裁判，侵害當事人實體利益與程序利益的裁判，不讓當事人充分預測程序進行、不給充份防禦的裁判，違反法院裁判前，必須讓當事人於程序中瞭解與適度表示意見機會之原則；發表在台灣醫界雜誌，由曾經擔任中區審查醫師的 吳坤煥 醫師專文指出「健保醫療審查制度之檢討及建議」；該專文中歸納現制健保專業審查制度問題多多，該文作者依據親身經歷之專業審查個案歸納出現制之下共有1.令人啼笑皆非的核刪；2.專業知識不足；
3.明顯錯誤之刪減（有故意刪減之嫌）；4.依健保局抗生素之使用規範使用仍被刪減；5.依健保醫療費用支付標準或規範處方仍被刪減；6.核刪依照學理或基本護理技術施行之處方或處置費；7.不合情理之核刪；8.初審核刪之理由不合理，申復後以另一種理由維持原審等8大項。其中第8項「初審核刪之理由不合理，申復後以另一種理由維持原審」，即為本案之爭議所在。文中作者進一步指出「申復後以另一種理由維持原案，顯然審查醫師亦認為初審核刪之理由不合理。從申復的精神看，理應准予補付，不應硬坳再找另一種理由核刪」。
㈩原告認為，現況醫療專業審查環境諸多限制因素下、加上審
查醫師不公開的特性，被告相關行政程序理應追求嚴謹，不補付理由之說明理應具體明確且與個案患者之病情有關，才能促進健保制度下，醫師執業能力之進步；如果法院審理老是假費用控制的大帽子，一昧片面要求醫療機構要舉證被告之不給付理由要達於錯誤程度，而被告只要舉證不當就可以成立，這是不平等的制度，醫師治療病人最多只有充分理由，沒有充分必要的作法，如果我們容許只要隨便找個理由就可以當作費用放大回推處罰醫師的依據，這是鼓勵審查制度繼續用不清不楚，模糊的理由，傷害醫療本質的殘酷作法，最後傷害的還是無辜的社會大眾，還有醫界的專業尊嚴等語。
四、被告則以下列各情置辯，並聲明駁回原告之訴：㈠被告依據「全民健保醫療服務審查辦法」第15條、第16條，
經專業審查，核扣原告點數，並無違法⒈本件專業審查核扣，係針對99年3月原告對被保險人實施
之醫療行為，故應適用98年11月30日之「全民健保醫療服務審查辦法」，該辦係依據健保法第52條授權制訂，未逾越授權母法。
⒉依被告之99年2月12日修正健保合約第1條第1項就「健
保醫療服務審查辦法」為雙方健保合約適用之法令，對原告亦有拘束效力。上開「健保醫療服務審查辦法」第15條規定，對於保險醫事服務機構申報醫療服務案件，如有治療與病情診斷不符、治療內容與保險支付標準規定不符、其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定，申報醫療服務案件，經專業審查應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由等，原告經被告以抽樣方式專業審查後，認有不應予以支付情形，並依據第16條回推，認就原告起訴書所提之林來福案應回推核扣29,392點（即28,904元），非原告起訴所列金額80,100元。
㈡鈞院98年度簡字第305號判決、98年度簡字第469號判決見
解認為：系爭案件應由原告舉證證明保險醫師審核結果已達「錯誤」，方可推翻保險人審查之結果，且於判斷餘地內，法院應予以尊重。
㈢本件情形如下：
⒈保險對象林來福於99年3月22日至原告診所就醫，診斷為
痛風性關節病變、急性扁桃腺炎及糖尿病未明示併發症，該診所申報8項檢驗檢查及9種藥品，其中高血壓藥品即多達5項，被告審查醫師於送核及申復程序審查結果說明如下：
⑴送核：核扣5項高血壓藥品共2,582點，Deuron--核扣
28顆，理由為病歷中無相關之紀錄；Zosaa--核扣56顆，理由為無任何血壓值；Carvedil--核扣56顆，理由為無任何血壓值；Xadosin--核扣28顆，理由為無任何血壓值；Amndiline--核扣28顆，理由為無任何血壓值。
⑵申復：經專業審查，全額補付Deuron、Xadosin、Amn-
diline3項藥品，其餘2項藥品Zosaa及Carvedil同意補付一半（各28顆），理由為依高血壓治療原則，加倍量並無法降多大血壓。
⒉原告不服，針對Zosaa及Carvedil二項藥品申復仍未予補
付之28顆申請爭議審議，經爭審會審定結果為：查所附病歷資料，確如健保局審核意見所載，自無法顯示需給付所請之費用之正當理由，健保局原核定並無不合，應予維持。原告對本案仍不服提起行政訴訟，被告為審慎再請審查醫師表示意見，第二期嚴重型高血壓之病人，複合式多種類高血壓藥物治療為最好之選擇，如已使用一般量降血壓藥物，血壓仍難以控制，加倍劑量，藥效並未相對加倍副作用增加；此病人仍有其他類型藥物搭配之空間可選擇，例如鈣離子阻斷劑，甲型交感神經阻斷劑等，為使血壓良好控制，建議搭配其他類型藥物，原使用藥物劑量不加為宜等語。
五、本件事實概要欄所載事實，為兩造所不爭執，並有兩造98年
7月29日簽訂之健保合約、中央健康保險局特約醫事服務機構門診處方及治療明細、診療記錄單、中央健康保險局特約醫事服務機構門診診療費用申復清單、全民健康保險爭議審議委員會以99年12月20日健爭審字第0990018076號審定書等件可稽（附於答辯卷被證1-7）。歸納雙方之陳述，兩造之爭點為：被告就原告申報99年3月醫療服務費用核定刪減部分費用，原告依健保合約訴請被告給付刪減之費用，有無理由？本院判斷如下：
㈠按「甲（即本件被告）乙（即本件原告）方應依照健保法、
健保法施行細則、全民健康保險醫事服務機構特約及管理辦法、全民健康保險醫療辦法、全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法、行政程序法、行政罰法、其他相關法令及本合約規定辦理全民健康保險醫療業務。」、「甲乙雙方關於本保險醫療費用之申請期限、..核付..申請案件之資料補件及申復..等作業，應依『全民健康保險醫事服務機構醫療服務審查辦法』相關規定辦理。」業經兩造於健保合約第1條第1項、第10條第1項約明。又「醫療費用支付標準及藥價基準，由保險人及保險醫事服務機構共同擬訂，報請主管機關核定。」、「保險人為審查保險醫事服務機構辦理本保險之醫療服務項目、數量及品質，應遴聘具有臨床或實際經驗之醫藥專家，組成醫療服務審查委員會；其審查辦法，由主管機關定之。」、「保險醫事服務機構申報醫療服務案件，經專業審查有下列情形之一者，應不予支付不當部分之服務，並註明不予支付內容及理由。治療與病情診斷不符。..治療內容與保險支付標準規定不符。..病歷記載不完整無法支持其診斷與治療內容。..其他違反相關法令或醫療品質不符專業認定」亦分別為健保法第51條第1項、第52條、「醫療服務審查辦法」第15條所明定。前開「醫療服務審查辦法」係基於健保法第52條規定之授權，並未逾越法律授權範圍，自得援用。
㈡次按當事人主張有利於己之事實者，就其事實有舉證之責任
，民事訴訟法第277條前段定有明文，依行政訴訟法第136條之規定，上開規定為行政訴訟程序所準用。又一般商業保險制度之給付程序，係於保險事故發生時，先由保險人認定約定之保險事故是否發生，並依個別保險契約決定是否及如何理賠，因而保險人在事故認定及給付決定上，縱令受到保險契約之限制，仍處於優勢或主導之地位。然健保制度因屬社會保險，其制度設計雖亦從保險觀點出發，但在制度上其保險事故給付，實際上由被保險人自行認定，並由於實際提供給付者係保險醫事服務機構，因而不待保險人核定，即由保險醫事服務機構先行提供醫療及藥品之給付，保險人無法掌控保險給付之過程，且負擔甚高之風險與責任。因此，健保制度須「透過對保險醫事服務機構之嚴格監督」，以強化保險人角色功能。易言之，在人數眾多、需求各異社會保險特質下，健保制度之被保險人既然在理論上及實務上，均難於受領保險給付時受到保險人之掌控，則為求健全經營，乃被轉化成保險人對保險醫事服務機構之掌控，即保險人透過數量較為有限之保險醫事服務機構的管理，以回復前開保險法律關係現實不對等性，並進而抑制保險給付之不法與不當的需求，從而直接提供健保給付之醫事服務機構，必須以嚴格之標準把守給付關口，就「醫療行為確有必要」、「並非無效或過度治療」等給付要件，醫事服務機構即應負嚴格之舉證責任。當保險人審查醫師之專業意見與醫事服務機構不同時，醫事服務機構必須要舉證證明保險人醫師之審核結果已達於「錯誤」之程度，才可推翻保險人之審核結果，若保險人醫師之意見僅屬具爭議性或見人見智，基於社會保險之特性，尚不能謂保險人審核錯誤。
㈢原告主張其於99年3月22日開給保險對象林來福藥品Deuron
等5項高血壓藥品費用，係因林來福長期看診，逐步調高劑量所致，初審及複審醫師刪除，未清楚患者病情，判斷錯誤，被告於原告申復後仍逕行核減，未予原告陳述意見，剝奪原告陳述意見機會，實有不當及違法云云。惟查：
⒈按保險醫事服務機構申報之醫療服務案件，保險人得採抽
樣方式進行專業審查；而專業審查由審查委員及審查醫師、藥師等醫事人員依相關法令規定辦理，並基於醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為進行之；且專業審查，審查醫師、藥師等醫事人員審查醫療服務案件，如有醫療適當性或品質等疑義，得會同相關專長之其他醫師、藥師等醫事人員審查，或提審查會議審查；保險醫事服務機構對醫療服務案件審查結果有異議時，得於保險人通知到達日起60日內，列舉理由申復，保險人應於受理申復文件之日起60日內核定；又此申復案件不得交由原審查醫師、藥師等醫事人員複審，必要時得會同原審查醫師、藥師等醫事人員說明，分別經醫療服務審查辦法第16條第1項、第18條、第31條第1項及第3項所明定；而上開規定復經兩造於 系爭健 保合約第1條、第5條、第10條約定於辦理全民健康保險醫療業務、醫療費用之申報及付款時遵守，是被告在辦理保險醫事服務機構申報之醫療服務案件時，其所為有關醫學原理、病情需要、治療緩急、醫療能力及服務行為等之認定，涉及專業性、經驗性之判斷，法院原則上應承認行政機關就此等事項之決定有判斷餘地，而在判斷餘地範圍內，法院應尊重行政機關之專業認定。
⒉查系爭保險對象林來福之醫療費用於初審時，核扣5項高
血壓藥品共2,582點，Deuron核扣28顆、Zosaa核扣56顆、Carvedil核扣56顆、Xadosin核扣28顆、Amndiline核扣28顆，理由均為無任何血壓值，有被告提出之門診處方及治療明細可按（被證5）；原告申請復查，其申復理由為：「病患為69歲男性、本身有高血壓、糖尿病、缺血性心臟病的病史..本次就醫主要是為了領取慢性病處方包括血壓和血糖的治療藥物..當天理學檢查發現，病人的血壓為148/69mmHg，脈博為57/min，最近測量的飯前血糖值為159mg/dl..這次的診斷包括：1.痛風性關節炎；2.急性扁桃腺炎；3.糖尿病；4.高血壓。給予的處置則包括了急性扁桃腺炎的藥物、降尿酸藥物（Deuron）、降血糖藥物、抗高血壓藥物（Zosaa,Carvedil,Xadosin,Amndiline），另外也針對糖尿病與高尿酸血症抽血檢驗作為後續治療的依據。經審核刪除高尿酸與高血壓治療藥物的部分..」等語，經審查後，被告全額補付Deuron、Xadosin、Amn-diline3項藥品，其餘Zosaa及Carvedil2項藥品同意補付一半（各28顆），」；嗣經爭審會審議亦認：原告所附病歷資料，健保局原給付數目已足敷治療所需，無法顯示需給付所請費用之正當理由，健保局核定並無不合等語，有被告提出之不予支付理由意見可按（見被證8），被告在本件答辯審查意見認為：「第二期嚴重型高血壓之病人，複合式多種類高血壓藥物治療為最好之選擇，如已使用一般量降血壓藥物，血壓仍難已控制，加倍劑量，藥效並未相對加倍副作用增加，此病人仍有其他類型藥物搭配之空間可選擇，例如釫離子阻斷劑，甲型交感神經阻斷劑等，為使血壓良好控制，建議搭配其他類型藥物」等語（見被證8）。是故被告依審查醫師意見，認其所提供之藥物能夠治療所需，此項專業性、經驗性審查判斷，依前揭說明，法院就此等事項應予尊重。原告如認被告審查不當、恣意刪除給付，則須舉證證明被告審查醫師審核結果達於「錯誤」之程度，始能推翻被告之審核結果，惟原告提出全國醫師聯合會之「高血壓治療指引」（見本院卷第38-42頁），為醫師全國聯合會邀請學者專家，根據醫療經驗及世界最新文獻訂定，其目的「在提供全國醫師做臨床診療參考及專業審查之依據，希望全國醫師能提供病人最好、最符合成本經濟成本效益，及最沒有副作用的長期治療，希望全國高血壓控制率能達到世界最高水準，進而減少腦中風及心血管疾病之發生率」等語（見該文前言），是以該文所定標準並非絕對性，被告未依該文所定標準核定，難謂即屬「錯誤」，僅能認係「爭議性」或「見人見智」之審查意見，是以原告未能舉證證明被告所委請之審查醫師之審核已有「錯誤」，足以推翻原審查意見，難以認定該等判斷係恣意濫用審查權利及其他違法情事，原告就此主張，尚不足取。
⒊原告另主張申復審查醫師未將自已限縮於初審部分審核，
另找理由核刪，認踰越授權，侵犯原告就新刪理由之合理申復機會云云。然依前開被告審查不予支付理由表所示，其理由，係就初審就高血壓5類藥品完全不予支付，而修正為就其中2類藥品不予支付，並表示加倍量無法降血壓，其審查意旨仍係對原告之申請說明，並未踰越，原告此部分主張，尚不足採。
六、綜上所述，被告就原告申報99年3月醫療費用中關於保險對象林來福部分，按病歷記載及病況，刪減部分給付，並非無據，原告訴請被告給付此刪減部分醫療費用，與兩造間健保特約醫事機構合約約定、「健保醫療服務審查辦法」第15條等規定不符。是原告起訴請求判決如其聲明所示，為無理由，應予駁回。
七、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法均與本件判決結果不生影響，故不逐一論述，併此敍明。
八、據上論結，本件原告之訴為無理由，依行政訴訟法第98條第
1項前段，判決如主文。中華民國100年10月31日
臺北高等行政法院第三庭
法官李維心上為正本係照原本作成。
本件以訴訟事件所涉及之法律見解具有原則性者為限，始得於本判決送達後20日內向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如已於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補具上訴理由（均按他造人數附繕本），且經最高行政法院許可後方得上訴。
中華民國100年10月31日
書記官何閣梅