裁判字號：臺灣苗栗地方法院101年保險字第5號民事判決
裁判日期：民國103年02月06日
裁判案由：給付保險金
臺灣苗栗地方法院民事判決101年度保險字第5號原告 洪坤福 訴訟代理人 呂清雄 律師被告新光產物保險股份有限公司法定代理人 吳昕紘 訴訟代理人 楊雅婷 律師上列當事人間因請求給付保險金事件，本院於民國103年1月16日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣玖拾萬元，及自民國九十九年九月二十一日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
原告其餘之訴駁回。
訴訟費用由被告負擔五分之一，餘由原告負擔。
本判決第一項於原告以新臺幣叁拾萬元供擔保後，得假執行；但被告如以新臺幣玖拾萬元為原告預供擔保後，得免為假執行。
原告其餘假執行之聲請駁回。
事實及理由
壹、程序方面
一、按訴狀送達後，原告不得將原訴變更或追加他訴。但有下列各款情形之一者，不在此限：一、被告同意者。二、請求之基礎事實同一者。三、擴張或減縮應受判決事項之聲明者。
四、因情事變更而以他項聲明代最初之聲明者。五、該訴訟標的對於數人必須合一確定時，追加其原非當事人之人為當事人者。六、訴訟進行中，於某法律關係之成立與否有爭執，而其裁判應以該法律關係為據，並求對於被告確定其法律關係之判決者。七、不甚礙被告之防禦及訴訟之終結者。民事訴訟法第255條第1項定有明文。
二、本件原告洪坤福起訴後，於民國102年5月21日（以本院收狀日為準，參見本院卷第197頁），以消費者保護法第51條規定為請求權基礎，對被告新光產物保險股份有限公司追加起訴，就被告故意不給付第8級殘廢保險金新臺幣（下同）90萬元部分，請求3倍懲罰性賠償270萬元。查其請求之基礎事實乃係基於本件保險契約，與原訴所主張之基礎事實同一，亦不甚妨礙被告之防禦與訴訟之終結，核與民事訴訟法第255條第1項第2款、第7款要件相符，是縱被告不同意其追加（參見本院卷第206頁），亦應予准許，合先敘明。
貳、實體方面
一、原告主張：
（一）陳述：
1.原告向被告投保「團體傷害保險契約」，保單號碼為1309-98ASPB0000000號，保險金額為300萬元（下稱系爭保險契約）。原告於98年12月26日發生意外工傷，自99年2月26日至100年4月20日止，持續在財團法人為恭紀念醫院（下稱為恭醫院）治療後，右手姆指、食指、中指及無名指共4指之中手指節關節活動仍僅餘18度、45度、25度、30度；右腕關節活動則僅餘50度，對照美國骨科醫學會認定之關節正常可活動範圍，前開右手手指及右腕均已喪失生理運動範圍二分之一以上。
2.原告中手指節關節部分，已符合團體傷害保險單示範條款「殘廢程度與保險金給付表」第8-4-4項「一手拇指、食指及其他任何手指，共有4指永久喪失機能者」之第8級殘廢，應獲保險金額30%即90萬元之給付；而原告右腕關節部分，亦應可獲保險金額5%即15萬元之給付（蓋已符合勞工保險失能給付標準第3條附表第11-34項第11等級，並與右手指第11-52項第8等級獲得合併升等為第7等級，業經勞工保險局認定在案）。原告右腕喪失生理運動範圍二分之一以上，雖確實未符合系爭保險契約約定給付保險金條款，但此傷害經勞工保險局認定已符合「勞工保險失能給付標準第3條附表」第11-34項，且該給付表中第11-33項與第11-35項均可對應到「傷害保險單示範條款」中獲得理賠，獨漏第11-34項，故應認此為契約漏列，保險人仍應給付保險金（最高法院94年度臺上字第1809號判決意旨參照）。因此，原告應可合併向被告請求投保金額35%之殘廢保險金即105萬元。
3.原告指關節活動受損的原因為罹患「關節囊肌腱沾黏」，而人體手指關節遭受外力撞擊後，可能造成「肌腱拉傷、斷裂」或「關節囊撕裂」等傷害，進而在組織修復過程中遺留下「關節囊肌腱沾黏」等後遺症，故原告之指關節活動度受損與系爭車禍之間有因果關聯性。
4.原告已依系爭保險契約第20條第1項約定，提供相關證明文件，被告亦已依系爭保險契約同條第2項約定，要求原告配合其代理人前往開立診斷書之為恭醫院檢驗身體，並詢問開立診斷書之醫師，原告舉證及配合之責已盡，惟被告仍拒絕理賠保險金。被告如主張有不可歸責之事由，應由其負舉證責任。
5.查人身保險之保險費，除純保費外尚有附加費用，其中附加費用又包含營業費、預期利潤及異常風險費用，其中營業費用主要包括按保險費比例支付之業務費、代理手續費、租金、繳納之稅金及企業行政管理費，其中企業行政管理費包括投保之審查及理賠審核相關費用，故金融監督管理委員會對於人身保險費率結構設有比例，且明訂「人身保險理賠實務處理準則及職業道德規範」、「保險公司對拒賠或解約案件之處理原則」。因此，保險事故發生後之理賠服務及拒賠處理皆屬消費者向保險公司繳費購買之服務一部，乃有消費者保護法之適用。蓋原告依兩造保險契約第17條於約定時間內檢定附相關文件向被告公司請求給付殘廢保險金，被告卻無故故意拒絕給付。又被告為具有規模之產物保險公司，聘有醫療顧問審查原告所附之病歷及診斷證明書等相關就醫資料內容，應可充分了解原告所附之就醫資料皆屬真實。然被告在訴訟前後仍無法舉證說明原告所提相關就醫資料內容有何疑義，卻恣意拒絕理賠，顯屬故意。再者，臺北榮總回函已確認原告傷勢達第8級殘廢之事實，足證被告已明知應理賠卻故意拒絕理賠。是原告因被告拒絕理賠所受之損害即為此「90萬元之理賠金」，被告不給付上開90萬元保險金，原告因此受有90萬元之損害，被告之行為與原告損害間因果關係至為明顯。爰依消費者保護法第51條請求3倍懲罰性違約金270萬元。
6.本件當事人間權利義務之主要依據為雙方所簽訂之系爭保險契約，雙方爭議時應優先依據保險契約之規定，若未規定則依保險法，其次才依其他法規。是被告不可以原告現在復原狀況認定，而應以系爭保單「註15-1」載明之「自事故日起並經6個月治療後的結果為基準判定日」之時審定，方符合合約之精神。故應以原告治療半年後所遺存障害是有符合手指機能障害第8-4-4項目：「一手拇指、食指及其他任何手指，共有4指永久喪失機者」之情事來判斷。退步言之，既使不完全符合第8-4-4項目之損害，也大於第8-4-7項到第8-4-6項所定損害之間，被告應按損害比例原則賠付亦較為合理。保險契約為最大誠信契約，蘊涵誠信善意及公平交易意旨，保險人於保險交易中不得獲取不公平利益，要保人、被保險人之合理期待應受保護，因此本案應依一般要保人或被保險人之合理了解或合理期待為之。
（二）對於被告抗辯之陳述：
1.被告雖提出錄影光碟質疑原告傷勢，然自該影片並無法觀察到原告手指彎曲程度。且自原告所節錄之上開影片畫面（按即原證11，參見本院卷第71-72頁）可知，原告騎乘機車之右手手指顯然無法與正常人相同彎曲抓握，其於停放機車時，右手手指與手腕的施力角度顯與正常人不同而顯得吃力，另在抓取安全帽時，右手手指及手腕亦無法正常施力，而與其正常的左手明顯不同。本件原告得否依保單條款向被告請求殘廢保險給付，並非以原告得否騎機車或得否以手操控機車而認定，而應以右手指及手腕關節是否喪失生理運動範圍二分之一以上來認定。
2.被告質疑行政院國軍退除役官兵輔導委員會臺北榮民總醫院（下稱臺北榮總）未對原告測量各手指之關節活動度，及未對原告進行肌電圖及神經傳導檢查，然該院在回函說明中均已明確回覆曾作過上述檢查量測，且在回函中另再度肯認原告之右手拇指、食指、中指及無名指等4指活動喪失生理運動範圍二分之一以上。至於手腕喪失生理運動範圍是否達二分之一部分，臺北榮總回函雖謂未達到二分之一，然其依據似為目測光碟錄影像而非量測角度。相對於為恭醫院開立之診斷書記載原告右腕關節活動度為50度，兩者相較，為恭醫院有施行客觀之量測而較可採信，故原告之右手腕關節活動喪失生理運動範圍應亦達二分之一以上。另再經函詢臺北榮總原告傷勢，該院以原告罹患有「關節囊肌腱沾黏」病症，而該病症乃為外力撞擊後之後遺症，且可能造成指關節活動受損，故被告質疑原告指骨及神經未受損傷，手指關節活動度不可能受損等，顯係對醫學知識之嚴重誤解，並徵原告指關節活動度受損有因果關聯性。
3.長庚醫療財團法人林口長庚紀念醫院（下稱林口長庚醫院）之鑑定並未否認為恭醫院病歷之真實性，事實上，其他鑑定單位由於已不可能與為恭醫院在相同時間點診察原告之病情，故亦無法否認為恭醫院依當時診察原告病情所載病歷及診斷書內容之真實性。且醫師需親診病人始診斷病情，無法以光碟送鑑定方式代替，又被告所提出之影像光碟未載明時間點，而原告得於意外事故發生之日起經6個月治療後任一時點之病情，主張作為認定殘廢之判斷基礎，而無須別事探求，或曲解契約文字。故應以99年6月25日時之治療結果，為認定原告殘廢等級之時點，而非以原告目前之傷勢為認殘時間點。縱然不以99年6月25日為時點，原告仍得以為恭醫院診察時（100年2月18日、100年3月21日）之病情作為認殘時點。
4.原告於意外事故發生時，除有向被告投保外，尚有投保新安東京海上產物保險股份有限公司及國泰人壽保險股份有限公司兩家保險公司，該兩家保險公司詳細審查原告檢附資料後，皆認為原告符合保險契約之第8級殘廢而依約給付保險金。
5.2年消滅時效應以原告實際知悉損害及賠償義務人時起算，兩造就此節如有爭執，應由被告負舉證責任。查原告本不確知被告有「故意」不理賠之事由存在，直至收到被告
100年10月24日之回函內容後，始發現內容充滿卸責、全不理會原告所提之醫療資料及診斷證明，故原告於102年
6月11日向本院提出訴之追加狀，並未罹於2年時效。
6.又依林口長庚醫院101年11月8日長庚法字第1241號鑑定意見書回覆意見可知，原告控制右手指活動之尺神經及正中神經皆有出現「神經慢性之變化」，足見原告之尺神經及正中神經確有神經慢性病變之事實。且該意見另載明：「病歷記載：右腕關節及手部握力不及日常活動功能之一半（一般是與健康之另一側作比較）」，可知原告之右手指及手腕關節皆已達「喪失生理運動範圍二分之一以上」程度而符合系爭保單條款「殘廢程度與保險金給付表」第8-4-4項規定。回覆意見雖另記載：「病歷診斷欄並無右手指骨受損之描述」，惟此意見與本件爭點並無關聯性，蓋原告從未主張「右手指骨受損」，而是主張「右手指機能永久喪失機能」。由醫學常識可知，手指機能喪失非必然由手指骨受損所引起，神經或肌肉之受損也可能導致手指機能喪失。回覆意見雖又記載：「騎乘機車之影像，無法與功能喪失之程度吻合」，然此應指無法判斷。縱認該意見所稱「影像光碟呈現功能」與「病歷記載的功能喪失程度」不吻合無誤，惟該鑑定意見並未否認病歷之真實性，故原告之病情可能因復健之頻率、室外溫度或當天活動程度而有不同，以致出現兩者無法吻合之情形。且系爭保險契約附表註15-1載明：「機能永久喪失及顯著障害之判定，以被保險人於意外事故發生之日起，並經6個月治療後的結果為基礎判定。」。復依保險法第53條後段規定，上開附註內容自應解釋為：被保險人於意外事故發生之日起，經6個月治療後之任一時間點病情，皆可主張作為判斷基礎。據此，縱使於被告拍攝光碟之時，原告之手指機能傷勢較100年2月18日及3月21日病歷所載輕微或改善，惟原告仍可以上開病歷時間點主張原告之手指機能已達永久喪失機能程度。
7.另在林口長庚醫院102年2月4日長庚法字第15號鑑定意見書中，原告之「正中神經有無嚴重損失」、「上肢肌力有無嚴重損失」，與系爭保險契約所附「殘廢程度與保險金給付表」第8-4-4項約定無關聯性。因此，上開補充鑑定意見檢視影片後所表示之第一、二小段及第三小段前半段意見內容與原告之主張並無關聯性。另由該補充鑑定意見書可知：原告之右手指確有活動度之減損，惟無法從影片呈現明確得知各指關節究係幾度，此與原告先前主張相符。該補充鑑定意見結論雖認：「法院提供之資料中無充分證據顯示洪先生之生理運動機能已喪失二分之一以上及殘廢等級已達8級」，但其真意應係指：僅從光碟影像無法得知原告各指關節究係幾度，故無從判斷原告之右手指關節生理運動機能是否已喪失二分之一或殘廢等級已達8級。縱原告5隻手指遠端指節間關節能正常活動，但仍符合系爭保險契約所指之「中手指指節關節，或近位指節間關節，喪失生理運動50﹪…」。本件原告已提出原證3、
4兩位醫師之診斷內容，證明原告已達第8級殘廢，符合系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」第8-4-4項規定，被告如否認此等證據，應舉證以實其說。
8.末原告因被告拒絕理賠，已實質支出保險專業評估費用2萬5千元（保單條款彙整分析及諮商），醫療專業評估費用5千元（林口長庚醫院鑑定費），公證人公司評估費用
3萬5千元（條款適用、傷勢、損害評估）及律師費用6萬元，合計12萬5千元之損害，並非如被告所述，就其拒絕理賠並無任何損害。
（三）並聲明：
1.被告應給付原告新臺幣480萬元，及自99年9月21日起至清償日止，按年息10﹪計算之利息。
2.訴訟費用由被告負擔。
3.原告願供擔保請准宣告假執行。
二、被告則以：
（一）兩造所簽訂之系爭保險契約附表「殘廢程度與保險金給付表」第8-4-4約定：「一手拇指食指及其他任何手指，共有4指永久喪失機能者」，殘障等級8，給付比例30﹪。
其中「手指永久喪失機能」，依據註10約定乃為：（1）在拇指、中手指節關節或指節間關節，喪失生理運動範圍二分之一以上者；（2）在其他各指，中手指節關節，或近位指節間關節，喪失生理運動範圍二分之一以上者；（
3）拇指或其他各指之末節切斷達二分之一以上者。惟依據原告弘大醫院及行政院衛生署苗栗醫院（下稱苗栗醫院）病歷記載，原告雖受有右手腕骨骨折及脫臼之傷害，但與其手指活動相關之骨骼、肌肉及神經組織皆無明顯之損傷，依臨床醫學實務判斷應不致喪失活動範圍二分之一以上；另經查訪原告活動，原告可正常騎乘機車，右手可握加油手把，且能以右手握住機車車身後，在平地上將機車架立，實難認原告右手手指實際活動程度與其所提供之殘廢診斷證明內容相符，而符合保險殘廢項目。因此原告要求理賠無理由。
（二）又在上開「殘廢程度與保險金給付表」中，並未將保險人之右腕納入保險金給付範圍。查本件雙方乃係簽訂商業保險契約，與性質屬於社會政策之勞工保險不同，保障對象、保費計算基礎，亦即保險費率，以及保險範圍均不相同，自不可相提並論。縱認原告右腕確實傷殘，依據勞工保險得以理賠，亦不得比附援引至系爭保險契約，否則將破壞對價平衡。況原告向新安東京海上產物保險公司所申請者，亦僅為「殘廢程度與保險金給付表」第8-4-4項次之保險金，而未將右腕關節納入申請理賠範圍。因此，原告主張被告應對其右腕傷勢理賠，應無理由。
（三）查關節活動角度的理學診察，若未輔助其他工具，例如肌電圖、神經傳導檢查，以防詐偽，徒以理學方式診察，容易受到患者主觀意願與配合度所影響，很難得到準確之結果，理學檢查有其盲點與缺陷。被告提出原告日常生活公開活動之影像資料，應較接近真實，能排除刻意偽裝，鑑定機關較不易受誤導。林口長庚醫院依被告所提供之光碟影像，其所補充鑑定報告書之結論，已載稱：「無充分證據顯示洪先生之生理運動機能已喪失二分之一以上及殘廢等級已達8級」，是本件原告請求被告給付保險金應屬無據。原告雖以系爭保險契約附表「註15-1」記載：「機能永久喪失及顯著障害之判定，以被保險人於意外事故發生之日起，並經6個月治療後的結果基礎判定…」主張原告於意外事故發生之日起，經6個月治療後任一時點之病情，均可主張為判斷基礎，故被告所提出之光碟拍攝時，原告手指機能傷勢縱較100年2月18日及3月21日病歷所載為輕或改善，原告亦可以上開病歷時點主張其手指機能已達永久喪失機能程度。然系爭保險契約附表「註15-1」乃係在說明自事故發生之日起，經治療6個月後，即可判斷被保險人之肢體是否已符合「機能永久喪失」，其判斷仍應符合醫理上是否已達「機能永久喪失程度」，如確非屬「永久喪失機能」，而違反醫理，或誤判，抑或別有用心謂之為「永久喪失機能」，也違反保險最大善意契約之旨。且若在被告攝得原告公開活動後，經鑑定無法證明原告生理運動機能有喪失二分之一以上，則反推可知原告經事故後治療6個月，其手指機能亦不可能確有喪失生理活動範圍二分之一以上。又倘經治療6個月後，原告手指確屬「永久」喪失機能，則其事後亦不可能有任何進展而恢復機能。故原告之主張在邏輯上有矛盾。
（四）被告不同意原告依據消費者保護法規定追加主張270萬元之賠償。縱准許原告此部分之追加，查消費者保護法第51條懲罰性賠償金請求權時效應適用侵權行為之2年短期時效，而非原告所主張之15年，是不論原告以98年12月26日發生意外之時，抑或以被告於99年9月21日發函拒絕理賠之時起算，其於102年5月20日始為追加，均已罹於2年之時效，被告拒絕給付。又消費者保護法乃以企業經營者故意所致之損害，消費者始得請求損害額3倍以下之懲罰性賠償金。本件原告並未因被告拒絕給付保險金而受有任何財產上損害，原告就其所受損害及此損害與被告拒絕理賠間有何相當因果關係加以舉證。
（五）臺北榮總102年5月9日總骨字第0000000000號函雖認原告因壓傷造成右手指活動喪失生理運動範圍二分之一以上，右手腕喪失生理運動範圍二分之一以下，然依被告跟拍原告騎乘、架立機車之影像，核與原告所稱右手手指及右腕均已喪失生理運動範圍二分之一以上不符。而臺北榮總為上開鑑定時，並未對原告之右手各指關節活動作實際量測，僅參考為恭醫院病歷之記載，此種鑑定方法有所不當、失真。縱依臺北榮總之鑑定，原告亦有因為復健而回復其手指活動能力的可能性，故原告之傷勢是否符合系爭保險契約之殘廢狀態，尚有疑義。
（六）並聲明：
1.原告之訴及其假執行之聲請均駁回。
2.訴訟費用由原告負擔。
3.如受不利之判決，願供擔保請准宣告免為假執行。
三、本院為行集中審理協同兩造協議並簡化爭點整理如下：
（一）不爭執事項：
1.原告前向被告投保「團體傷害保險契約」，保單號碼為1309-98ASPB0000000，保險金額為300萬元。
2.原告於98年12月26日發生意外傷害，自99年2月26日起，迄至100年4月20日止，持續在為恭醫院治療。
3.原告於99年7月20日曾寄發存證信函向被告聲請理賠，被告於99年9月21日回函拒絕理賠，被告迄今尚未理賠原告任何款項。
（二）爭執事項：
1.原告右手指及右手腕傷勢各為何？是否已達保險殘廢等級？如有，其殘廢等級各為何？總和殘障等級為何？原告與被告間系爭保險契約之承保範圍，除原告右手指外，是否包含原告之右手腕？
2.本件原告就其與被告間系爭保險契約，在契約承保範圍內，依其傷勢所得申請理賠之金額為何？
3.本件系爭保險契約有無消費者保護法之適用？原告主張依據消費者保護法第51條規定，請求3倍懲罰性違約金270萬元，有無理由？
四、本院得心證之理由
（一）原告右手指及右手腕傷勢各為何？是否已達保險殘廢等級？如有，其殘廢等級各為何？總和殘障等級為何？原告與被告系爭保險契約之承保範圍，除原告右手指外，是否包含原告之右手腕？
1.原告於98年12月26日，因傷前往弘大醫院急診，經該院進行X光檢查後，發覺其受有右手及前臂壓砸傷並掌骨關節骨折脫臼之傷害，於同年月30日行骨折脫臼復位內固定手術及韌帶修復手術後，於99年1月5日出院；嗣於同年1月8日至19日間，持續返回該院進行門診治療，復於同年
1月26日住院，於翌日（27日）接受鋼釘拔除手術，再於同年1月28日出院等情，有原告弘大醫院病歷0份在卷可憑（參見本院卷第48-59頁）。原告又於99年2月26日至
100年4月20日間，持續前往為恭醫院復健，經該院醫師診斷為右手腕壓砸傷並腕骨骨折，及腕部肌腱斷裂術後，其右手腕及手指活動受限，於100年6月22日該院醫師判斷，原告右腕關節僅能屈曲25度，伸展25度，可活動度數為50度，右拇指掌指關節18度，拇指指間關節55度，食指掌指關節45度，近端指關節60度，遠端指關節34度，中指掌指關節25度，近端指關節50度，遠端指關節30度，無名指掌指關節30度，近端指關節34度，遠端指關節38度，小指掌指關節65度，近端指關節65度，遠端指關節75度，已達右手、右腕失能之程度，亦有勞工保險失能診斷書、為恭醫院乙種診斷證明書、原告為恭醫院病歷各1份附卷可按（參見本院卷第14-17頁、第84-88頁、第93-101頁、第103-104頁）。其間原告並於99年6月7日、14日、21日、28日、30日、7月6日、12日、28日、9月6日、10月11日、25日、11月8日、22日及12月27日，前往苗栗醫院門診接受治療，並有原告苗栗醫院病歷0份在卷可參。
堪認原告於100年6月22日時，其右手腕及手指雖經手術治療，但活動範圍仍然受限，其中右腕關節僅能屈曲25度，伸展25度，可活動度數為50度，右拇指掌指關節18度，拇指指間關節55度，食指掌指關節45度，近端指關節60度，遠端指關節34度，中指掌指關節25度，近端指關節50度，遠端指關節30度，無名指掌指關節30度，近端指關節34度，遠端指關節38度，小指掌指關節65度，近端指關節65度，遠端指關節75度，已達右手、右腕失能之程度。
2.又經將原告上開病歷資料送請國內醫療機構進行鑑定，國立臺灣大學醫學院附設醫院及行政院衛生署醫事審議委員會雖均表明人力不足，無法受理（參見本院卷第109頁、第113頁）。然林口長庚醫院則於101年11月8日，先以（101）長庚院法字第1241號函復以：依據病歷診斷，原告受傷部位應為右腕骨骨折合併脫臼及右第三、四掌骨骨折，且依據病歷記載，原告右手指之神經有慢性變化，但未呈現損傷之程度，右腕關節及手部握力不及日常活動功能之一半（參見本院卷第132-133頁）。嗣經本院以兩造所提出之相關疑點再為函詢，於102年2月4日，以（10
2）長庚院法字第0015號函復稱：依據卷附光碟影像判斷，原告右手指及手腕屈曲力量（正中神經所支配）無嚴重損失，正中神經亦應無嚴重失能，上肢肌力雖應無嚴重損失，但右手指呈現無法自然伸展狀態，應有部分活動角度減損，惟依據上開光碟影像，並無法明確得之原告之尺神經狀況；綜而，依據本院所提供之資料無充分證據顯示原告之生理運動機能已喪失二分之一以上，而達殘障等級8等級（參見本院卷第162-163頁）。
3.惟經另將原告上開病歷送請臺北榮總鑑定，該院於102年
5月9日以北總骨字第0000000000號函復以：（一）原告於98年12月26日遭機器壓傷，其受傷部位為右手，右手指骨未受損；另控制右手指活動之尺神經及正中神經有輕微損傷。病患因壓傷造成右手手指活動喪失生理運動範圍二分之一以上、右手腕喪失生理運動範圍二分之一以下。（二）原告自事故發生日起經治療6個月，其「右手拇指、食指、中指及無名指等4指」的確已喪失生理運動範圍二分之一以上（參見本院卷第195頁）。嗣本院因被告聲請，再度發函詢問臺北榮總鑑定過程相關細節，該院於102年12月3日再以北總骨字第0000000000號函復稱：「…。
（二）病患來院鑑定時，曾測量手指之關節活動度，其右手拇指之中手指關節及指節間關節活動度各為0度及90度，右手其他各指之中手指關節及近位指節間關節活動度各為：1.第二指：45度及55度。2.第三指：45度及45度。3.第四指：30度及45度。4.第五指：30度及45度。（三）病患於本院鑑定時，係配合有肌電圖及神經傳導檢查。（四）一般未曾受過骨骼、神經及肌肉傷害者，其右手各指關節可活動範圍約為90度。（五）依據檢附之光碟錄影紀錄，病患可騎乘機車及獨立停妥機車，此與鑑定結果認為該病患右手拇指、食指、中指及無名指等四指活動喪失生理範圍二分之一以上，以及右手腕喪失生理運動範圍二分之一以下之結果並無矛盾，係因病患之右手仍有部分功能可抓握。（六）依貴院前所提供之相關事證及本院鑑定所見，病患洪坤福係罹患右手關節囊肌腱粘黏，致手指活動度受損。」（參見本院卷第299頁）
4.觀之林口長庚醫院上開鑑定意見，其先僅依原告病歷資料為轉載，而做出鑑定報告，嗣又依被告所提出之錄影光碟紀錄，推翻其先前所為之判斷，惟兩者均未明確說明其前後不一意見之醫學上判斷依據。故其於鑑定過程中，是否確實謹慎而妥適地遵循相關作業標準程序，外界顯然無法進行檢驗。而臺北榮總為本件鑑定時，不僅對親自到院接受鑑定之原告進行肌電圖及神經傳導檢查，且一併審酌被告所提出原告活動光碟錄影紀錄，更詳細說明原告於事故發生經治療6個月後之傷勢情狀。是將上開林口長庚醫院與臺北榮總之鑑定相較，自以臺北榮總之鑑定意見為可採。
5.查系爭保險契約所附「殘廢程度與保險金給付表」第8-4-
4項約定，一手拇指、食指及其他任何手指，共有4指永久喪失機能者，其殘廢等級為8級，給付比例為30﹪（參見本院卷第38頁），而所謂手指永久喪失機能，係指：（
1）在拇指，中手指節關節或指節間關節，喪失生理運動範圍二分之一以上者；（2）在其他各指，手中指節關節或近位指節間關節，喪失生理運動範圍二分之一以上者，且機能永久喪失及顯著障害之判定，以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經6個月治療後的結果為基準判定，但立即可判定者不在此限（參見系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」「註10-1」、「註15-1」，本院卷第39頁）。本件原告自事故發生日起經治療6個月，其右手拇指、食指、中指及無名指等4指既已喪失生理運動範圍二分之一以上，依據系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」，自已符合第8-4-4項之殘廢等級第8級標準。
6.至原告右手腕喪失生理運動範圍二分之一以下部分。系爭保險契約第5條第1項約定：被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金。可知系爭保險契約乃以原告之身體及生命為承保範圍，惟以原告所受之傷害發生殘廢或死亡結果，為其給付保險金之停止條件。故本件除原告之右手指外，其屬身體一部之右手腕自亦在系爭保險契約之承保範圍內。
7.然依據原告所提出之勞工保險局100年8月26日保給殘字字00000000000號函（參見本院卷第20-21頁）所示，勞工保險局雖認定原告右腕上揭傷勢，已符合勞工保險失能給付標準附表第11-34項規定，而達勞工保險殘障第11等級。但系爭保險契約乃係在勞工保險以外，由原告自行加保之商業保險，其與勞工保險各自獨立，此由上開函文中，原告可另向勞工保險局請領職業傷害失能給付，得其明證。系爭保險契約既與勞工保險各自獨立，則其據以判斷保險事故是否發生之標準，在無特約約定引用勞工保險相關規定之情形下，自應以系爭保險契約內容為準，而不得逕行引用契約以外其他規定與標準。是原告主張其右手腕之傷勢縱不符系爭保險契約之給付保險金條款，亦應准照勞工保險失能給付標準，對應「傷害保險單示範條款」予以理賠，系爭保險契約就此部分核屬契約漏列，尚屬無據。否則，原告於向新安東京海上產物保險股份有限公司請求理賠時，何以未就其右手腕之傷勢一併為主張？（參見本院卷第188頁）。
8.查在系爭保險契約所附「殘廢程度與保險金給付表」中，與腕關節機能障害（非缺損之情形）相關者，乃係規定於「上肢機能障害」（即第8-3項）欄下。然在「上肢機能障害」項目中，其可認定達殘廢等級者，均係在腕關節以外，同時兼具肩、肘等關節發生障害為要件。因此，本件原告右手腕雖在系爭保險契約之承保範圍內，且自事故發生日起經治療6個月後，其傷勢仍達已喪失生理運動範圍二分之一以下之程度，但尚與系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」中「上肢機能障害」之要件不符，而未達系爭保險契約之殘廢等級，亦無得與其右手指之殘廢等級加總之情事。
9.另被告雖聲請再就原告之傷勢函詢臺北榮總（參見本院卷第322-324頁）。惟原告傷勢業經臺北榮總鑑定明確，本院認就此部分已無再為調查之必要，併予敘明。
（二）本件原告就其與被告間系爭保險契約，在契約承保範圍內，依其傷勢所得申請理賠之金額為何？
1.原告右手指已達系爭保險契約殘廢等級第8級，其右手腕之傷勢與系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」各項目之約定不符，未達契約殘廢等級乙節，已如前述，而系爭保險契約保險金額為300萬元，亦為兩造所不爭執。故依系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」第8-4-4項之約定，本件原告所得主張理賠之金額，於90萬元（300萬元×30﹪）內為有理由。
2.被告雖以原告之傷勢仍可因持續復健治療而改善，而認原告傷勢尚不符合系爭保險契約之殘廢狀態。惟系爭保險契約「殘廢程度與保險金給付表」「註15-1」既已明白約定：「機能永久喪失及顯著障害之判定，係以被保險人於意外傷害事故發生之日起，並經6個月治療後的結果為基準判定」，並於但書中另註明「但立即可判定者不在此限」，足見被告於締約時，已明確同意系爭保險契約之殘廢認定時點，乃係以原告受傷後經過6個月治療之結果為準，無待原告之後續復健，且如原告之傷勢明確而可立即判斷是否成殘，則連6個月治療之等候觀察亦可省免，以加速理賠與否之判斷並縮短判定時程。因此，在原告自98年12月26日發生意外傷害後，迄至100年4月20日為止，持續前往相關醫院進行治療、復健，其治療期間顯然已逾6個月之情形下，被告猶以原告傷勢仍可因持續復健而改善，拒絕理賠，核屬無據。
（三）本件系爭保險契約有無消費者保護法之適用？原告主張依據消費者保護法第51條規定，請求3倍懲罰性違約金270萬元，有無理由？
1.按依本法所提之訴訟，因企業經營者之故意所致之損害，消費者得請求損害額三倍以下之懲罰性賠償金；但因過失所致之損害，得請求損害額一倍以下之懲罰性賠償金。消費者保護法51條定有明文。此一規定之立法意旨係在懲罰惡性之企業經營者，以維護消費者利益，故必須企業經營者於經營企業本身有故意或過失，致消費者受損害，消費者始得依上開規定請求懲罰性賠償金。原告主張其投保系爭保險契約受有損害，係因被告之故意所致，請求3倍懲罰性賠償金，既為被告所否認，則原告自應就其受有損害及被告有故意或過失之事實，負舉證責任。
2.本件兩造簽訂系爭保險契約，原告享有於保險事故發生時，對被告主張給付保險金之權利，惟同時負有給付保險費之義務；被告則享有收受保險費之權利，並承擔於保險事故發生時，負給付保險金義務之風險。而原告於其認定保險事故已發生，而對被告擁有保險金給付請求權時，固得對被告為請求給付保險金之意思表示，但被告就原告給付保險金給付之請求，本有審核是否合乎契約約定而應予理賠之權利，此由系爭保險契約第20條第2項明文約定：「受益人申領殘廢保險金時，本公司得對被保險人的身體予以檢驗，必要時並得經受益人同意調閱被保險人之就醫相關資料，其費用由本公司負擔」（參見本院卷第37頁），可見其一斑。因此，被告於判定原告請求理賠有理由時，固應給付保險金，然於其認原告請求不符合保險契約之要件時，即得為拒絕理賠之意思表示，僅被告之拒絕理賠如於事後爭訟經法院認定為無理由時，其依法應負給付遲延之責任而已。是自難僅以被告之拒絕理賠，遽而認定被告有何不法之侵害。況本件原告於事故發生後，仍可自行騎乘並停妥機車之事實，此業經被告派員訪查明確，並有原告照片9張、錄影光碟1片及錄影光碟擷取照片3張在卷可憑（參見本院卷第42-46頁、第71-72頁、本院卷證物袋），且經本院當庭勘驗明確（參見本院卷第32頁），復為原告所不爭執（參見本院卷第68頁），顯見原告之傷勢是否符合系爭保險契約之殘廢標準，確實有詳加審究之必要。
3.原告僅以被告拒絕理賠為執，主張被告侵害其權利，其就被告依據系爭保險契約約定，審核原告是否符合理賠要件之行為，有何故意或過失侵害其權利之事實，舉證尚有不足。因此，原告訴請依消費者保護法第51條規定，訴請被告給付3倍懲罰性賠償金270萬元乙節，尚無理由。
五、按給付有確定期限者，債務人自期限屆滿時起，負遲延責任。給付無確定期限者，債務人於債權人得請求給付時，經其催告而未為給付，自受催告時起，負遲延責任；其經債權人起訴而送達訴狀，或依督促程序送達支付命令，或為其他相類之行為者，與催告有同一之效力；遲延之債務，以支付金錢為標的者，債權人得請求依法定利率計算之遲延利息。但約定利率較高者，仍從其約定利率，民法第229條第1項、第2項、第233條第1項分別定有明文。本件原告於99年7月20日以竹南郵局第238號存證信函通知被告，請求被告應於函到後15日內為理賠，逾期將依法請求延滯利息，而被告於99年9月21日以（99）新產傷健簡字第230號函拒絕理賠，有存證信函及函文各1件在卷可憑（參見本院卷第22頁、第24頁），足認被告已合法收受原告催告之通知而仍未為給付，原告得依系爭保險契約第17條第2項約定（參見本院卷第37頁），向被告主張年息10﹪之遲延利息。
六、綜上所述，原告本於系爭保險契約，訴請被告給付保險金90萬元，及自99年9月21日起至清償日止，按年息10﹪計算之利息，為有理由，應予准許；逾此部分之請求，所請非有理由，應予駁回。
七、原告陳明願供擔保請准宣告假執行，就原告勝訴部分，核無不合，爰酌定相當擔保金額准許之，並依被告聲請宣告被告得供擔保免為假執行；原告其餘假執行之聲請，因該部分訴之駁回而失所附麗，應不予准許。
八、本件事證已臻明確，兩造其餘攻擊、防禦方法及所提出之各項證據資料，核與判決結果不生影響，爰不逐一論述，附此敘明。
九、據上論結：本件原告之訴為一部有理由，一部無理由，依民事訴訟法第79條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。
中華民國103年2月6日
民事第二庭法官梁晉嘉以上為正本係照原本作成。
如不服本判決，應於送達後20日內，向本院提出上訴狀並表明上訴理由，如於本判決宣示後送達前提起上訴者，應於判決送達後20日內補提上訴理由書（須附繕本）。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
書記官林佩萱中華民國103年2月6日