裁判字號：臺灣臺中地方法院104年保險字第50號民事判決
裁判日期：民國105年11月25日
裁判案由：給付保險金
臺灣臺中地方法院民事判決104年度保險字第50號原告 姚明 被告美商安達產物保險股份有限公司台灣分公司法定代理人曾增成訴訟代理人 楊振裕 律師複代理人 陳柏宏 律師上列當事人間請求給付保險金事件，本院於民國105年10月28日言詞辯論終結，判決如下：
主文被告應給付原告新臺幣壹佰萬元，及自民國一百零三年九月二十六日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息。
訴訟費用由被告負擔。
本判決於原告以新臺幣參拾參萬參仟參佰參拾參元供擔保後，得假執行。但被告如以新臺幣壹佰萬元，為原告預供擔保後，得免為假執行。
事實及理由
一、原告起訴主張：原告之父親 姚全福 以自己為要保人兼被保險人，向被告公司投保新臺幣（下同）100萬元之意外險，並指定原告為受益人，而姚全福不幸於民國103年6月25日突然去世，而法醫鑑定報告認定為意外死亡。原告於103年9月11日檢具相驗屍體證明書、除戶戶籍謄本、保險單正本等文件向被告公司申請給付保險金，卻遭被告公司拒絕理賠，邇後多次向被告公司申訴，仍遭拒絕理賠，爰依保險契約關係，請求被告公司給付保險金。並聲明：被告公司應給付原告100萬元，及自103年9月26日起至清償日止，按年利百分之10計算之利息；原告願供擔保，請准宣告假執行。
二、對被告抗辯之陳述：倘被告公司要求被保險人生前一定要無任何疾病徵兆才能理賠，依一般經驗法則，無任何人願意買保險，因無任何人可預見其會死亡。再者，被告公司亦無法證明被保險人患有高血脂、高血壓之症狀與其死亡有關係。
三、被告則以：
(一)原告主張被保險人姚全福係因意外死亡，無非係以台灣臺中地方法院檢察署（下稱臺中地檢署）相驗屍體證明書上記載姚全福之死亡方式為「意外死」為據，然相驗屍體證明書中就死亡種類中所指稱之意外死亡與傷害意外保險契約中所指稱之意外傷害事故之定義不同。原告應就權利發生事實即被保險人姚全福之身故確係直接且單獨導因於「非由疾病引起之外來突發事故」之事實負舉證責任。
(二)被保險人姚全福於99年3月14日至中國醫藥大學附設醫院（下稱中國醫大醫院）急診之病歷顯示其血壓為180/94mmHG，99年3月15日之病歷顯示其血壓為150/93mmHG，101年1月17日之病歷顯示其血壓為168/88mmHG，均呈現高血壓之症狀，而其至 同濟 中醫聯合診所就診時亦主述高血脂為其病史，據此可知，被保險人確有高血壓及高血脂之症狀。且參相關醫療實務見解認為，病態性心臟肥大常見於高血壓病患。又依臺中地檢署103年度相字第1112號解剖報告書之解剖結果記載：由解剖發現，死者生前有心臟肥大之病變，尤其在右心室的厚度已超過一般正常人。死亡原因：心臟及呼吸衰竭等語。基上足證，被保險人因其罹患高血壓等病症，導致其心臟肥大，進而導致其心臟衰竭。是以被保險人姚全福之死亡原因係因自身疾病所引起，而非屬於外來性原因所致。
(三)再者，被保險人於100年間曾因服用酒類駕駛而遭判刑，且於死亡後經驗出血液內酒精濃度高達0.237％，足見被保險人姚全福有長期酗酒之習慣。又其生前似未經醫師開立處方箋，即逕自服用含有鎮靜安眠類藥物成分之7-aminoflunitrazepam，而前開藥物之原藥物乃是第三級毒品FM2，則被保險人姚全福極可能故意施用第三級毒品FM2及酗酒，以致發生死亡結果。然常人於施用第三級毒品FM2及酗酒之下，本會增加心臟及身體生理機能之負擔，並非屬突發事故，且施用第三級毒品FM2及酗酒為常人可得預料或防範之行為，自不具有偶然性及不可預見性。被保險人自身有心臟血管疾病，於飲酒及服用藥物後，當較常人容易導致心臟衰竭，其因心臟及呼吸衰竭致死，應有預見性，自與意外傷害事故應具「外來性、偶然性、不可預見性」等特性不合，自不能謂其死亡係因遭受意外傷害事故所致。
(四)設若被保險人姚全福之死亡果為飲酒及服用含有鎮靜安眠類藥物成分之7-aminoflunitrazepam所致，亦應為其長期故意酗酒及施用FM2而致死亡。而依醫學資料統計可知，吸食毒品在客觀上有危及生命並致死亡之危險，乃屬可預見之事，且其長期飲酒過量造成慢性酒精中毒，縱因此死亡亦屬自然死亡，是被告依保險法第29條第2項、兩造間之團體傷害保險第21條第1項第1款規定，自不負給付保險金之責。
(五)本件法務部法醫研究所（下稱法醫研究所）據以鑑定之資料究竟有無包含本件鈞院所調取之全部卷內資料？其所做成之鑑定結果能否客觀公正之研判，即值商榷。況據被保險人姚全福病歷資料顯示，姚全福自101年7月4日就診時即已診斷有高血脂之症狀，何以會無高血脂之積極證據？何以無法確定有高血壓之診斷？若高血壓之病症確實存在，於本件對被保險人之死亡是否有關連性？另據被告先前委託晉揚保險公證有限公司調查被保險人死亡案件之經過情形及其原因，經該公司調查後做成諮詢意見書。依前揭意見書調查經過㈡之事故地點查訪記載，堪認被保險人姚全福應係在凌晨回家睡覺前已有服用上開藥物，迨於中午12：20左右起床活動後，另再飲酒，才會在死亡後驗出血液內酒精濃度高達0.237％。據此，法醫研究所認為二者合用有明顯加成性，可為二者合用造成中毒性休克死亡之結果，恐與上揭查訪之事實過程不符，其結論亦難認客觀公允。
(六)綜上所述，被保險人姚全福既非因外來突發事故所致死亡，其請求被告給付本件保險金即屬無據。並聲明：原告之訴及其假執行之聲請均駁回；如受不利判決，願供擔保請准免為假執行。
四、得心證之理由：
一、原告主張其父親姚全福以自己為要保人兼被保險人，向被告公司投保100萬元之意外險，並指定原告為受益人，而姚全福於103年6月25日過世，經法醫鑑定報告認定為意外死亡，原告於103年9月11日檢具相驗屍體證明書、除戶戶籍謄本、保險單正本等文件向被告公司申請給付保險金，卻遭被告公司拒絕理賠等情，為兩造所不爭執，並有臺中地檢相驗屍體證明、被告公司拒絕理賠通知書、安達保險團體傷害保險條款（下稱系爭保險契約）等在卷可稽（見本院卷第9、10、30-33頁），應屬實在。而原告主張姚全福係意外死亡，被告應理賠原告保險金100萬元，則為被告拒絕，並以前情詞置辯，是本件首應審究者，厥為姚全福之死因，是否因外來突發意外事故所致？茲分述如下：
(一)查系爭保險契約，其中契約第2條第1項明確約定「本契約所稱『意外傷害事故』是指非由疾病引起的外來突發事故。」，第5條約定「被保險人於本契約有效期間內，因遭受意外傷害事故，致其身體蒙受傷害而致殘廢或死亡時，本公司依照本契約的約定，給付保險金」。次按保險法第131條第1、2項規定：「傷害保險人於被保險人遭受意外傷害及其所致殘廢或死亡時，負給付保險金額之責。前項意外傷害，指非由疾病引起之外來突發事故所致者」。且保險契約為定型化契約，鮮有依要保人要求變更契約約定之餘地；因社會變遷，各類保險推陳出新，保險契約之解釋，應本諸保險本質及機能為探求，並應注意誠信原則之適用，倘有疑義時，應為利於被保險人之解釋（保險法第54條第2項參照），以免保險人變相限縮保險範圍，獲取不當之保險費利益，致影響保險巿場之正常發展。而人之傷害或死亡之原因，其一來自內在原因，另一則為外在事故（意外事故）。前者係指被保險人因罹患疾病、細菌感染、器官老化衰竭等身體內部因素所致之傷害或死亡；後者則係指內在原因以外之一切事故而言，其事故發生為外來性、偶然性，而不可預見，除保險契約另有特約不保之事項外，均屬意外傷害保險所承保之範圍（最高法院92年度台上字第2710號、95年度台上字第327號判決意旨參照）。又按意外傷害保險契約之受益人，如證明事故確已發生，且依經驗法則，其發生通常係外來、偶然而不可預見者，應認已盡證明之責，保險人如抗辯非屬意外，應就其抗辯之事實負證明之責，始符合舉證責任分配之原則（參見最高法院96年度台上字第28號判決意旨）。
(二)經查：被保險人姚全福之死亡原因經臺中地檢法醫解剖結果：「…8、送毒化物檢驗之檢體，血液內有酒精濃度0.237％，已達酩酊狀態及中度中毒。有檢出鎮靜安眠類藥物7-aminoflunitrazepam0.07ug/ml。9、由解剖發現，死者生前有心臟肥大病變，尤其在右心室的厚度以超過一般正常人，另在死者肺內之小支氣管內有多量的黏液分佈，並造成呼吸道之部分阻塞，加上生前又有飲用不少的酒精性飲料及使用鎮靜安眠類藥物，為多因子之交互作用導致心臟及呼吸功能衰竭，由於有外來的原因而非只單純的疾病因素，死亡方式為意外死。死因的原因：甲、心臟及呼吸衰竭。乙、肥大性心肌病及酒精、鎮靜安眠類藥物作用。其他對死亡有影響之疾病或身體狀況：略。死亡方式：意外死。」，此有臺中地檢105年2月19日中檢秀芥103相1112字第016402號之解剖報告書在卷可稽（見本院卷第45-53頁）。又經兩造同意，本院調取姚全福生前曾至中國醫大醫院、同濟中醫聯合診所等就診之病歷資料，囑託法醫研究所就該等病歷資料予以分析鑑定姚全福之病症，以及姚全福生前之病症與其死亡之關連性，其鑑定結果：「㈠問題研判意見：1.依據 姚員 之病歷均為外傷性急診住院病歷，並無明顯抽取血脂生化反應之資料，即無高血脂之積極證據。亦無常見高血脂症引起冠狀動脈硬化之證據。2.依據解剖結果顯示的確有心肌肥大病變。3.姚員於中國醫藥大學附設醫院急診病歷記載…即在病歷診斷上並無明確指出有高血壓之診斷。4.依據法醫學理與經驗法則，在來函所示資料有限，尚無法得知姚員生前是否有高血脂，但若有高血脂、高血壓及心臟肥大病變，則有可能會增加酒精及鎮定安眠藥物合用之中毒風險。…㈡問題研判分析：1.若依據法醫論理計算姚員假設為60公斤（若重量重責服用量會大些），要約服用58度高梁酒約185毫升（西西）58度高梁酒。2.…研判姚員可能服用1-2顆或以上FM-2亦可達血中7-AF濃度之可能。3.酒精與FM-2，二者均為精神影響化學物質，且均有鎮靜安眠效果，並且二者合用會影響代謝速率，導致延長化學藥物在人體內作用時間。4.二者合用有明顯加成性，可為二者合用造成中毒性休克死亡之結果。」，此有法醫研究所105年8月15日法醫理字第10500039000號函檢送之法醫研究所(105)醫文字第1051102899號法醫文書審查鑑定書在卷可按（見本院卷第110-113頁），足證被保險人姚全福是因酒精與鎮靜安眠藥物合用造成中毒性休克死亡之結果，其於死亡時確有心肌肥大病變之狀，惟據現有病歷尚無法認定其生前罹患高血脂或高血壓病症，因而增加酒精與鎮靜安眠藥物合用之中毒風險。又同濟中醫聯合診於105年10月7日以函文回覆稱其診所有關姚全福病歷主述內容之「高血脂」為患者本人描述之「病史」，醫師則依當時詳問之工作型態、睡眠狀況、體能狀況、與舌診，診斷為「倦怠及疲勞」加以處方治療等（見本院卷第149頁），亦未確認姚全福生前患有高血脂病症。被告復未能就其所抗辯非意外事故之事實，舉證以實其說，是被告辯稱：姚全福罹患高血壓等病症，導致其心臟肥大，進而導致其心臟衰竭，其死亡原因係因自身疾病所引起，而非屬於外來性原因所致，被保險人姚全福極可能故意施用第三級毒品FM2及酗酒，以致發生本件死亡結果云云，即屬臆測，自不足取。準此，姚全福發生心臟及呼吸衰竭死亡結果，應可認因飲酒及服用鎮靜藥劑之外來、偶然而不可預見之「意外事故」所致。
(三)綜上，原告既已舉證證明被保險人姚全福死亡係因飲酒及服用鎮靜藥劑合用所致之「意外事故」，應認其已盡證明之責，被告又未能反證證明姚全福之死亡非屬意外，亦無從推論係有自殺等自為因素使保險事故成就，則原告依系爭保險契約約定，請求被告給付姚全福之「意外身故保險金」，洵屬有據。
(四)末查，系爭保險契約第6條第1項前段約定「被保險人於本契約有效期間內，因遭受第二條約定的意外傷害事故，自意外傷害事故發生之日起一百八十日以內死亡者，本公司按該被保險人保險金額給付身故保險金。」，第18條第2項明定「本公司應於收齊前項文件後十五日內給付之。但因可歸責於本公司之事由致未在前述約定期限內為給付者，應按年利一分加計利息給付。」等，又系爭保險契約保險證約定保險金額為100萬元，為兩造所不爭執，如前所述。是本件原告於系爭保險事故發生後，已於103年9月11日前即交齊證明文件，向被告請求給付保險金，惟被告未於接到通知後十五日內為給付，則原告自得依系爭契約規定，向被告請求給付保險金100萬元及自103年9月26日起至清償日止，按年息百分之十之遲延利息，洵屬有據，應予准許。
五、從而，原告基於系爭保險契約之法律關係，請求被告給付保險金100萬元，及自103年9月26日起至清償日止，按年息百分之十計算之利息，為有理由，應予准許。
六、本件判決事證已臻明確，兩造其餘攻擊防禦方法及舉證，均已無礙本院上開審認，自毋庸逐一論駁，附此敘明。
七、本件兩造分別陳明願供擔保，聲請宣告假執行或免為假執行，經核均無不合，爰分別酌定相當之擔保金准許之。
八、據上論結，本件原告之訴為有理由，依民事訴訟法第78條、第390條第2項、第392條第2項，判決如主文。
中華民國105年11月25日
民事第二庭法官王怡菁上正本係照原本作成。
如對本判決上訴，須於判決送達後20日內向本院提出上訴狀。如委任律師提起上訴者，應一併繳納上訴審裁判費。
中華民國105年11月25日
書記官鄭郁慈